Diagnoza pljučnice

Diagnoza pljučnice temelji na identifikaciji 5 najpreprostejših in najbolj informativnih kliničnih, laboratorijskih in instrumentalnih znakov, imenovanih "zlati standard" diagnoze:

1. Akutni začetek bolezni, ki ga spremlja zvišanje telesne temperature nad 38 °C.
2. Nenaden pojav ali opazno povečanje kašlja z izločanjem sputuma, pretežno gnojne in/ali hemoragične narave.
3. Pojav prej odsotne lokalne tuposti (skrajšanja) tolkala in zgoraj opisanih avskultatornih pojavov, značilnih za lobarno (krupozno) ali fokalno pljučnico (oslabitev dihanja, bronhialno dihanje, krepitacija, vlažno finomehurčno sonozno piskanje, plevralni trenje).
4. Levkocitoza ali (redkeje) levkopenija v kombinaciji z nevtrofilnim premikom.
5. Radiološki znaki pljučnice - žariščni vnetni infiltrati v pljučih, ki prej niso bili odkriti.

Diferencialna diagnoza pljučnice

Vendar pa sodobni pristopi k etiotropnemu zdravljenju bolnikov s pljučnico zahtevajo številne dodatne laboratorijske in instrumentalne preiskave za morebitno identifikacijo povzročitelja, diferencialno diagnozo pljučne okvare, oceno funkcionalnega stanja dihalnega sistema in pravočasno diagnozo zapletov bolezni. V ta namen se poleg rentgenskega slikanja prsnega koša, splošnih in biokemijskih krvnih preiskav izvajajo tudi naslednje dodatne preiskave:

• pregled sputuma (mikroskopija obarvanega pripravka in kultura za identifikacijo patogena);
• ocena zunanje dihalne funkcije;
• študija krvnih plinov in nasičenosti arterijske krvi s kisikom (v primerih
• huda pljučnica, ki zahteva zdravljenje na intenzivni negi;
• ponavljajoče se krvne preiskave "za sterilnost" (če obstaja sum na bakteriemijo in sepso);
• Rentgenska računalniška tomografija (če tradicionalni rentgenski pregled ni dovolj informativen);
• plevralna punkcija (če je prisoten izliv) in nekatere druge.

Izbira vsake od teh metod je individualna in mora temeljiti na analizi značilnosti klinične slike bolezni ter učinkovitosti diagnostike, diferencialne diagnostike in zdravljenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rentgenska diagnostika pljučnice

Rentgenske metode pregleda so ključnega pomena pri diagnosticiranju pljučnice. Trenutno se v kliniki pogosto uporabljajo metode, kot so fluoroskopija in rentgensko slikanje prsnega koša, tomografija in računalniška tomografija. Zdravnik mora dobro razumeti zmogljivosti teh metod, da lahko v vsakem posameznem primeru bolezni pravilno izbere najbolj informativno metodo in, če je mogoče, zmanjša sevalno obremenitev bolnika.

Rentgen

Upoštevati je treba, da ima ena najbolj dostopnih in razširjenih metod rentgenskega pregleda - rentgensko slikanje prsnega koša - številne pomembne pomanjkljivosti, in sicer:

1. je značilna določena subjektivnost pri interpretaciji rentgenske slike,
2. ne omogoča objektivne primerjave radioloških podatkov, pridobljenih med ponavljajočimi se študijami in
3. spremlja velika sevalna obremenitev pacienta in zdravstvenega osebja.

Zato bi moral biti obseg uporabe fluoroskopske metode v klinični praksi očitno omejen na preučevanje organov prsnega koša med njihovim gibanjem (na primer preučevanje gibljivosti diafragme, narave gibov srca med krčenjem itd.) in razjasnitev topografije patoloških sprememb v pljučih z uporabo različnih položajev pacienta.

Rentgen

Glavna metoda rentgenskega pregleda dihalnih organov je radiografija v dveh projekcijah - direktni in bočni, ki omogoča pridobitev objektivnih in dokumentiranih informacij o stanju prsnih organov. V tem primeru je treba, če je mogoče, ugotoviti ne le naravo patološkega procesa, temveč tudi natančno določiti njegovo lokalizacijo, ki ustreza projekciji določenega režnja pljuč in pljučnih segmentov.

Radiološka diagnoza pljučnice temelji na rezultatih študije pljučnih polj, vključno z oceno:

• značilnosti pljučnega vzorca;
• stanja korenin pljuč;
• prisotnost razširjenega ali omejenega zatemnitve pljučnih polj (zbijanje pljučnega tkiva);
• prisotnost omejene ali difuzne razsvetljenosti pljučnega tkiva (povečana zračnost).

Velikega pomena je tudi ocena stanja skeleta prsnega koša in določitev položaja diafragme.

Korenine pljuč, ki se nahajajo v srednjem območju pljučnih polj med sprednjima koncema 2. in 4. rebra, tvorijo sence vej pljučne arterije in pljučnih ven ter velikih bronhijev. Glede na njihovo lego glede na ravnino zaslona so na rentgenski sliki predstavljene kot razvejane črte ali prozorne okrogle ali ovalne tvorbe. Sence žil, ki tvorijo koren pljuč, se nadaljujejo onkraj njega v pljučnih poljih in tvorijo pljučni vzorec. Običajno je jasno viden v osrednjem območju korenine, na obrobju pa ga predstavlja le nekaj zelo majhnih žilnih vej.

Spodaj je kratek opis radiografske slike, značilne za dve klinični in morfološki različici pljučnice (lobarna in fokalna), ter nekatere značilnosti radiografskih sprememb pri pljučnici različnih etiologij.

Tomografija

Tomografija je dodatna metoda "plastnega" rentgenskega pregleda organov, ki se uporablja pri bolnikih s pljučnico za podrobnejšo preučitev pljučnega vzorca, narave patološkega procesa v pljučnem parenhimu in intersticiju, stanja traheobronhialnega drevesa, korenin pljuč, mediastinuma itd.

Načelo metode je, da se zaradi sinhronega gibanja rentgenske cevi in filmske kasete v nasprotni smeri na filmu dobi dovolj jasna slika le tistih delov organa (njegovih "plasti"), ki se nahajajo na ravni središča oziroma osi vrtenja cevi in kasete. Vsi drugi deli ("slon"), ki se nahajajo zunaj te ravnine, so "razmazani", njihova slika postane zamegljena.

Za pridobitev večplastne slike se uporabljajo posebne kasete, v katerih je več filmov nameščenih na zahtevani razdalji drug od drugega. Pogosteje se uporablja tako imenovana longitudinalna tomografija, ko so plasti, ki jih je treba izolirati, v vzdolžni smeri. "Kot nihanja" cevi (in kasete) je običajno 30-45°. Ta metoda se uporablja za preučevanje pljučnih žil. Za oceno aorte, pljučne arterije, spodnje in zgornje votle vene je bolje uporabiti transverzalno tomografijo.

V vseh primerih se izbira globine tomografskega pregleda, vrednosti osvetlitve, kota nihanja in drugih tehničnih parametrov pregleda izvede šele po analizi predhodno posnete rentgenske slike.

Pri boleznih dihal se tomografija uporablja za razjasnitev narave in posameznih podrobnosti patološkega procesa v pljučih, pa tudi za oceno morfoloških sprememb v sapniku, bronhih, bezgavkah, žilah itd. Ta metoda je še posebej pomembna pri pregledu bolnikov, pri katerih obstaja sum na tumorski proces v pljučih, bronhih in plevri.

Presejalni program za sum pljučnice

Glede na soglasje Ruskega kongresa pulmologov (1995) je za pljučnico priporočen naslednji obseg raziskav.

1. Raziskave so obvezne za vse paciente
   • klinični pregled bolnikov;
   • klinični krvni test;
   • Rentgenska slika pljuč v dveh projekcijah;
   • bakterioskopija sputuma, obarvanega po Gramu;
   • kultura sputuma s kvantitativno oceno flore in določitvijo njene občutljivosti na antibiotike;
   • splošna analiza urina.
2. Raziskave, opravljene po indikacijah
   • preučevanje funkcije zunanjega dihanja pri motnjah prezračevanja;
   • študija krvnih plinov in kislinsko-baznega ravnovesja pri hudih bolnikih z respiratorno odpovedjo;
   • plevralna punkcija s poznejšim pregledom plevralne tekočine pri bolnikih s prisotnostjo tekočine v plevralni votlini;
   • tomografija pljuč, če obstaja sum na uničenje pljučnega tkiva ali pljučne neoplazme;
   • serološki testi (odkrivanje protiteles proti povzročitelju) - za atipično pljučnico;
   • biokemični krvni test za hudo pljučnico pri posameznikih, starejših od 60 let;
   • fibrobronhoskopija - če obstaja sum na tumor, če obstaja hemoptiza ali če je pljučnica dolgotrajna;
   • preučevanje imunološkega statusa - v primeru dolgotrajne pljučnice in pri posameznikih z znaki imunske pomanjkljivosti;
   • scintigrafija pljuč - če obstaja sum na pljučno embolijo.

Rentgenski znaki lobarne pljučnice

Stopnja plime

Najzgodnejša radiografska sprememba, ki se pojavi prvi dan lobarne pljučnice (faza rdečice), je povečanje pljučnega vzorca v prizadetem režnju, ki ga povzroča povečana prekrvavitev pljučnih žil, pa tudi vnetni edem pljučnega tkiva. Tako v fazi rdečice opazimo povečanje tako žilne kot intersticijske komponente pljučnega vzorca.

Na prizadeti strani se rahlo razširi tudi koren pljuč, njegova struktura postane manj izrazita. Hkrati ostane prosojnost pljučnega polja praktično nespremenjena ali pa se nekoliko zmanjša.

Če se žarišče razvijajoče se lobarne pljučnice nahaja v spodnjem režnju, se opazi zmanjšanje gibljivosti ustrezne kupole diafragme.

Faza hepatizacije

Za fazo hepatizacije je značilen pojav intenzivnega homogenega potemnitvenega madeža, ki ustreza projekciji prizadetega pljučnega režnja, 2. do 3. dan od začetka bolezni. Intenzivnost sence je bolj izrazita na obrobju. Velikost prizadetega režnja se nekoliko poveča ali ostane nespremenjena; zmanjšanje volumna režnja opazimo relativno redko. Na strani lezije pride do razširitve pljučnega korena, koren postane nestrukturiran. Pleura je zbita. Lumen velikih bronhijev pri lobarni pljučnici ostane prost.

Faza reševanja

Za fazo ločljivosti je značilno postopno zmanjšanje intenzivnosti sence in njena fragmentacija. Pri nezapleteni pljučnici se popolna resorpcija infiltrata pojavi v 2,5-3 tednih. V drugih primerih na mestu prizadetega režnja ostane povečanje pljučnega vzorca z območji njegove deformacije, kar je radiološki znak pnevmofibroze. Hkrati ostane rahlo odebelitev plevre.

Rentgenski znaki fokalne pljučnice

Za fokalno bronhopnevmonijo je značilna infiltracija alveolarnega in intersticijskega tkiva ter vpletenost pljučne korenine na prizadeti strani v vnetni proces. V začetnih fazah bolezni opazimo lokalizirano povečanje pljučnega vzorca in rahlo širjenje pljučne korenine. Čez nekaj časa se v pljučnem polju začnejo pojavljati relativno majhna (od 0,3 do 1,5 cm v premeru) in različnih oblik žarišča infiltracije (potemnitve). Zanje je značilna množičnost, različna velikost, nizka intenzivnost sence, zamegljeni obrisi in jih praviloma spremlja povečanje pljučnega vzorca. Pljučne korenine postanejo razširjene, slabo strukturirane, z nejasnimi konturami.

Pogosto se najdejo rahlo povečane peribronhialne bezgavke. Opažena je tudi omejena gibljivost kupole diafragme.

V nezapletenih primerih se pod vplivom protivnetnega zdravljenja običajno opazi pozitivna dinamika rentgenske slike in po 1,5-2 tednih se pljučni infiltrati absorbirajo. Včasih je bronhopnevmonija lahko zapletena z reaktivnim plevritisom ali uničenjem pljučnega tkiva.

Rentgenski znaki stafilokokove pljučnice

Rentgenska slika stafilokokne pljučnice je značilna po prisotnosti več vnetnih infiltratov, najpogosteje lokaliziranih v obeh pljučih. Vnetni infiltrati se pogosto združujejo. Obstaja nagnjenost k njihovemu razpadu z nastankom omejene razsvetljenosti z vodoravno gladino tekočine na ozadju senc. Pri "bulozni obliki" pljučnice lahko votline na nekaterih mestih izginejo brez sledu, na drugih pa se pojavijo. Pogosto opazimo izliv v plevralni votlini.

Po razrešitvi stafilokokne pljučnice povečan pljučni vzorec vztraja dlje časa, v nekaterih primerih pa se oblikujejo območja plevralne skleroze, namesto votlin ostanejo ciste, zbijanje plevralnih listov (adhezije) pa se nadaljuje.

Rentgenski znaki pljučnice, ki jo povzroča Klebsiella

Značilnost Friedlanderjeve pljučnice, ki jo povzroča Klebsiella, je obsežnost poškodbe pljučnega tkiva, kar je radiološko očitno že od prvih dni bolezni. Več velikih ali manjših vnetnih infiltratov se hitro združi med seboj in zajame velika območja pljuč, kar pogosto ustreza projekciji celotnega pljučnega režnja ("psevdo-lobarna" pljučnica). V infiltratu se precej hitro pojavijo več razpadnih votlin, ki se prav tako nagibajo k združitvi in tvorijo veliko votlino z vodoravno gladino tekočine. Bolezen pogosto zaplete razvoj eksudativnega plevritisa.

Potek Friedlanderjeve pljučnice je dolg (do 2-3 mesece). Po okrevanju praviloma ostanejo območja izrazite plevralne skleroze in karnifikacije pljuč. Pogosto se oblikujejo bronhiektazije, plevralna votlina pa je delno obliterirana.

Rentgenski znaki pljučnice, ki jih povzročajo znotrajcelični patogeni

Pri legionelni pljučnici so radiografske spremembe raznolike. Najpogosteje se v obeh pljučih odkrijejo več infiltratov, ki se kasneje združijo v obsežno lobarno potemnitev. Razpadanje tkiva in nastanek abscesov sta precej redka. Resorpcija infiltratov in normalizacija radiografske slike pri nezapletenih primerih bolezni se pojavita po 8-10 tednih.

Pri mikoplazemski pljučnici lahko rentgenski posnetki pokažejo le lokalizirano povečanje in deformacijo pljučnega vzorca, kar odraža infiltracijo intersticijskega tkiva. Pri nekaterih bolnikih se v tem preddverju pojavijo nizkointenzivne žariščne sence, ki se ponavadi združijo. Normalizacija rentgenske slike nastopi po 2–4 tednih.

Pri klamidijski pljučnici se sprva ugotovijo tudi žariščno ojačanje in deformacija pljučnega vzorca, razširitev pljučnega korena in plevralna reakcija v obliki njegovega zbijanja. Nato se na tem ozadju lahko pojavijo številna vnetna žarišča nizke intenzivnosti z nejasnimi konturami. Po njihovem izginotju med zdravljenjem ojačanje pljučnega vzorca traja dolgo časa, včasih so vidne diskoidne atelektaze. Normalizacija rentgenske slike se pojavi po 3-5 tednih.

Računalniška tomografija za pljučnico

Računalniška tomografija (CT) je zelo informativna metoda rentgenskega pregleda pacienta, ki se vse bolj širi v klinični praksi. Metodo zaznamuje visoka ločljivost, ki omogoča vizualizacijo žarišč velikosti do 1-2 mm, možnost pridobivanja kvantitativnih informacij o gostoti tkiva in udobje predstavitve rentgenske slike v obliki tankih (do 1 mm) zaporednih prečnih ali vzdolžnih "presekov" pregledanih organov.

Vsaka plast tkiva se osvetli v pulznem načinu z rentgensko cevjo s špranjskim kolimatorjem, ki se vrti okoli vzdolžne osi pacientovega telesa. Število takšnih osvetlitev pod različnimi koti doseže 360 ali 720. Vsakič, ko rentgenski žarki preidejo skozi plast tkiva, se sevanje oslabi, odvisno od gostote posameznih struktur pregledane plasti. Stopnja oslabitve rentgenskih žarkov se meri z velikim številom posebnih visoko občutljivih detektorjev, nato pa vse prejete informacije obdela hitri računalnik. Posledično se dobi slika odseka organa, pri kateri svetlost vsake koordinatne točke ustreza gostoti tkiva. Analiza slike se izvaja tako samodejno z uporabo računalnika in posebnih programov kot tudi vizualno.

Glede na specifične cilje študije in naravo patološkega procesa v pljučih lahko operater izbere debelino aksialnih rezin in smer tomografije ter enega od treh načinov študije.

1. Neprekinjeni CT, ko se zaporedno pridobi slika vseh delov organa brez izjeme. Ta metoda tomografije omogoča pridobitev maksimalnih informacij o morfoloških spremembah, vendar jo zaznamuje visoka sevalna obremenitev in stroški študije.
2. Diskretni CT z danim relativno velikim intervalom med rezinami, kar znatno zmanjša sevalno obremenitev, vendar vodi do izgube nekaterih informacij.
3. Ciljni CT vključuje temeljit pregled enega ali več področij organa, ki zanima zdravnika, po plasteh, običajno na območju predhodno ugotovljene patološke tvorbe.

Kontinuirani CT pljuč omogoča pridobitev maksimalnih informacij o patoloških spremembah v organu in je indiciran predvsem za volumetrične procese v pljučih, kadar ni izključena prisotnost pljučnega raka ali metastatskih lezij organov. V teh primerih CT omogoča podrobno preučevanje strukture in velikosti samega tumorja ter razjasnitev prisotnosti metastatskih lezij plevre, mediastinalnih bezgavk, pljučnih korenin in retroperitonealnega prostora (pri CT trebušnih organov in retroperitonealnega prostora).

Diskretni CT je bolj indiciran pri difuznih patoloških procesih v pljučih (pievmokonioza, alveolitis, kronični bronhitis itd.), kadar se predvideva kirurško zdravljenje.

Ciljni CT se uporablja predvsem pri bolnikih z ugotovljeno diagnozo in uveljavljeno naravo patološkega procesa, na primer za razjasnitev obrisa volumetrične tvorbe, prisotnosti nekroze v njej, stanja okoliškega pljučnega tkiva itd.

Računalniška tomografija ima pomembne prednosti pred konvencionalno rentgensko preiskavo, saj omogoča zaznavanje natančnejših podrobnosti patološkega procesa. Zato so indikacije za uporabo metode CT v klinični praksi načeloma precej široke. Edini pomemben dejavnik, ki omejuje uporabo metode, so njeni visoki stroški in nizka dostopnost za nekatere zdravstvene ustanove. Glede na to se lahko strinjamo z mnenjem številnih raziskovalcev, da "se najbolj splošne indikacije za CT pljuč pojavijo v primerih, ko informativna vsebina konvencionalne rentgenske preiskave ni zadostna za postavitev dokončne diagnoze in so rezultati CT sposobni vplivati na taktiko zdravljenja."

Pri bolnikih s pljučnico je potreba po CT približno 10 %. S CT se infiltrativne spremembe v pljučih odkrijejo v zgodnejših fazah bolezni.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Splošni klinični krvni test za pljučnico

Splošna klinična preiskava krvi je vključena v obvezni načrt pregleda za vse hospitalizirane in ambulantne bolnike s pljučnico. Največjo diagnostično vrednost ima število levkocitov, določitev levkocitne formule in ESR.

Število belih krvničk

Normalno je skupno število levkocitov (4,0-8,8) x 10 ⁹ /l.

Levkocitoza je značilna za večino bolnikov z bakterijsko pljučnico. Kaže na pospešeno zorenje levkocitov v hematopoetskih organih pod vplivom številnih naravnih stimulansov levkopoeze: fizikalnih in kemičnih dejavnikov vnetja, vključno z mediatorji vnetja, produkti razpadanja tkiv, hipoksemijo, nastalimi imunskimi kompleksi, nekaterimi strupenimi snovmi, povečano funkcijo hipofizno-nadledvičnega sistema, ki nadzoruje proces zorenja levkocitov, in drugimi. Večina teh dejavnikov so naravni signali za aktivacijo zaščitnih funkcij levkocitov.

Levkocitoza pri bolnikih s pljučnico v večini primerov odraža zadovoljivo reaktivnost hematopoetskega sistema kostnega mozga kot odziv na zunanje in notranje stimulanse levkopoeze. Hkrati je levkocitoza precej občutljiv označevalec resnosti vnetnega procesa v pljučih.

Hkrati je treba vedeti, da pri pljučnicah, ki jih povzroča klamidija, v večini primerov opazimo zmerno levkopenijo (zmanjšanje števila levkocitov na manj kot 4,0 x 10°/l). Pri mikoplazemskih pljučnicah skupno število levkocitov običajno ostane normalno (približno 8,0 x 10 ⁹ /l), čeprav se levkocitoza ali levkopenija ugotovi v 10–15 % primerov. Nazadnje virusne okužbe običajno spremlja povečanje sedimentacije eritrocitov (ESR) in normalno ali zmanjšano število levkocitov (levkopenija).

V vseh drugih primerih bakterijske pljučnice, ki jo povzročajo pnevmokoki, streptokoki, stafilokoki, Haemophilus influenzae, Legionella, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa itd., pojav levkopenije praviloma kaže na znatno zaviranje levkopoeze v hematopoetskih organih in je zelo neugoden prognostični znak. To pogosteje opazimo pri starejših, izčrpanih in oslabljenih bolnikih, kar je povezano z zmanjšanjem imunosti in splošne odpornosti telesa. Poleg tega je treba vedeti, da je levkopenija lahko povezana z uporabo nekaterih zdravil (antibiotikov, citostatikov, nesteroidnih protivnetnih zdravil itd.) in avtoimunskimi procesi, ki otežujejo zlasti potek pljučnice.

Levkocitoza je značilna za večino bolnikov z bakterijsko pljučnico. Izjeme so pljučnica, ki jo povzročata klamidija in mikoplazma, ter večina virusnih okužb, pri katerih lahko opazimo zmerno levkopenijo ali normalno število levkocitov.

Pojav levkopenije pri bolnikih z bakterijsko pljučnico lahko kaže na znatno zaviranje levkopoeze in je zelo neugoden prognostični znak, ki kaže na zmanjšanje imunosti in splošne odpornosti telesa. Poleg tega se lahko levkopenija razvije ob ozadju zdravljenja z antibiotiki, citostatiki in nesteroidnimi protivnetnimi zdravili.

Formula levkocitov

Število belih krvničk je odstotno razmerje različnih vrst belih krvničk v periferni krvi. Število belih krvničk se izračuna z imerzijsko mikroskopijo obarvanih razmazov, obarvanih po Romanovsky-Giemsi ali drugih metodah.

Diferenciacija različnih vrst levkocitov in izračun levkocitne formule zahteva dobro poznavanje morfoloških značilnosti različnih levkocitov in splošne sheme hematopoeze. Mieloidno serijo hematopoeze predstavljajo celice granulocitne, megakariocitne, monocitne in eritrocitne hematopoetske linije.

Granulociti so krvne celice, katerih najbolj značilna morfološka značilnost je izrazita granularnost citoplazme (nevtrofilna, eozinofilna ali bazofilna). Te celice imajo skupnega prednika in enoten razvoj do stopnje promielocita, po kateri pride do postopne diferenciacije granulocitov v nevtrofilce, eozinofile in bazofile, ki se med seboj bistveno razlikujejo po svoji strukturi in funkciji.

Neutrofili imajo obilno, fino, prašnato zrnatost rožnato-vijolične barve. Zreli eozinofili se odlikujejo po veliki zrnatosti, ki zaseda celotno citoplazmo in ima škrlatno barvo ("kitov kaviar"). Zrnatost bazofilov je velika, heterogena, temno vijolična ali črna.

Mlade nezrele granulocitne celice (mieloblast, promielociti, nevtrofilni, eozinofilni in bazofilni mielociti ter megamielociti) so večje velikosti, imajo veliko okroglo ali rahlo konkavno jedro z bolj nežnim in finim vzorcem ter svetle barve. Njihova jedra pogosto vsebujejo nukleole.

Zreli granulociti (pasasti in segmentirani) so manjši, njihova jedra so temnejše barve in so videti kot ukrivljene paličice ali ločeni segmenti, povezani z "nitjo" jedrne snovi. Jedra ne vsebujejo nukleolov.

Celice monocitne linije so značilne po bledo modri ali sivkasti barvi citoplazme, brez izrazite granularnosti, ki je značilna za granulocite. V citoplazmi lahko najdemo le posamezne majhne azurofilne granule, pa tudi vakuole. V nezrelih celicah monocitne serije (monoblast, promonocit) je jedro veliko in zaseda večino celice. Jedro zrelega monocita je manjše in ima videz metulja ali gobe, čeprav lahko pogosto dobi precej bizarne oblike.

Celice limfoidnega hematopoetskega klica (limfoblast, prolimfocit in limfocit) so značilne po zelo velikem, okroglem, včasih fižolastem jedru goste strukture, ki zaseda skoraj celotno celico. Citoplazma modre ali svetlo modre barve se nahaja v ozkem pasu okoli jedra. Nima specifične granularnosti, zaradi česar se limfociti skupaj z monociti imenujejo agranulociti. Običajno se, kot je znano, v periferni krvi nahajajo le zrele levkocitne celice:

• segmentirani nevtrofilci, eozinofili in bazofilci;
• pasovni nevtrofilci (včasih eozinofilci);
• monociti;
• limfociti.

Degenerativne oblike levkocitov

Poleg zgoraj opisanih celic se pri pljučnici, okužbah in gnojno-vnetnih boleznih pojavljajo tudi tako imenovane predgenerativne oblike levkocitov. Najpogosteje so odkrite naslednje oblike.

1. Nevtrofilci s toksično granularnostjo in vakuolizacijo citoplazme. Toksična granularnost nevtrofilcev nastane kot posledica koagulacije citoplazemskih beljakovin pod vplivom infekcijskega ali strupenega povzročitelja. V teh primerih se poleg fine, nežne granularnosti, značilne za nevtrofilce, v citoplazmi pojavijo tudi velike, grobe, bazofilno obarvane granule in vakuole. Toksična granularnost in vakuolizacija citoplazme nevtrofilcev in monocitov se pogosto pojavljata pri hudi pljučnici, kot je huda pnevmokokna lobarna pljučnica in druge gnojno-vnetne bolezni, ki jih spremlja huda zastrupitev.
2. Hipersegmentirani nevtrofilci, katerih jedro je sestavljeno iz 6 ali več segmentov, se nahajajo pri anemiji zaradi pomanjkanja B12-folata, levkemiji, pa tudi pri nekaterih okužbah in gnojno-vnetnih boleznih, kar odraža tako imenovani jedrni premik nevtrofilcev v desno.
3. Degenerativne spremembe limfocitov v obliki piknotičnega jedra, včasih z dvokrilno strukturo, in šibkim razvojem ali odsotnostjo citoplazme.
4. Atipične mononuklearne celice so celice, ki združujejo nekatere morfološke značilnosti limfocitov in monocitov: so večje od normalnih limfocitov, vendar ne dosegajo velikosti monocitov, čeprav vsebujejo monocitno jedro. Po morfologiji so limfomonociti podobni blastnim celicam in jih pogosto najdemo pri infekcijski mononukleozi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Interpretacija rezultatov

Formula levkocitov pri zdravih ljudeh

	Granulociti				Agranulociti
	Nevtrofilci		Eozinofili	Bazofili	Limfociti	Monociti
	Palično-jedrni	Segmentirano-jedrno
% celotnega števila levkocitov	1–6 %	47–72 %	0,5–5 %	0–1 %	19–37 %	3–11 %
Absolutna količina (nx 10 9 /l)	0,04–0,3	2,0–5,5	0,02–0,3	0–0,65	1,2–3,0	0,09–0,6

Pri različnih patoloških stanjih, vključno s pljučnico, se lahko pojavi naslednje:

• sprememba levkocitne formule (povečanje ali zmanjšanje katere koli vrste levkocitov);
• pojav različnih degenerativnih sprememb v jedru in citoplazmi zrelih levkocitnih celic (nevtrofilcev, limfocitov in monocitov);
• pojav mladih nezrelih levkocitov v periferni krvi.

Za pravilno razlago sprememb v levkocitni formuli je treba oceniti ne le odstotna razmerja različnih vrst levkocitov, temveč tudi njihovo absolutno vsebnost v 1 litru krvi. To je posledica dejstva, da sprememba odstotka posameznih vrst levkocitov ne ustreza vedno njihovemu dejanskemu povečanju ali zmanjšanju. Na primer, pri levkopeniji, ki jo povzroča zmanjšanje števila nevtrofilcev, se lahko v krvi odkrije relativno povečanje odstotka limfocitov in monocitov, medtem ko bo njihovo absolutno število dejansko normalno.

Če se ob odstotnem povečanju ali zmanjšanju posameznih vrst levkocitov opazi tudi ustrezna sprememba njihove absolutne vsebnosti v 1 litru krvi, govorimo o njihovi absolutni spremembi. Povečanje ali zmanjšanje odstotka celic z njihovo normalno absolutno vsebnostjo v krvi ustreza pojmu relativne spremembe.

Razmislimo o diagnostičnem pomenu nekaterih sprememb v levkocitni formuli, ki se najpogosteje pojavljajo v klinični praksi, vključno s bolniki s pljučnico.

Nevtrofilija – povečanje števila nevtrofilcev nad 6,0 x 10 ⁹ /l – je odraz edinstvene obrambe telesa kot odziv na številne eksogene in endogene dejavnike. Najpogostejši (vendar ne edini) vzroki za nevtrofilijo, v večini primerov v kombinaciji z levkocitozo, so:

1. Akutne okužbe (bakterijske, parazitske, glivične, rikeciozne itd.).
2. Akutni vnetni in gnojni procesi (pljučnica, sepsa, absces, eksudativni plevritis, plevralni empiem in mnogi drugi).
3. Bolezni, ki jih spremlja nekroza, razpadanje in poškodba tkiv.
4. Zastrupitev.

Pri ocenjevanju diagnostičnega in prognostičnega pomena premika nevtrofilcev je pomembno določiti odstotno razmerje med nezrelimi in zrelimi oblikami nevtrofilcev. V ta namen se izračuna jedrni indeks premika nevtrofilcev - razmerje med vsebnostjo mielocitov, metamielocitov in pasovnih nevtrofilcev ter segmentiranimi nevtrofilci.

Indeks jedrnega premika = mielociti + metamielociti + pas/segmentirani

Običajno je indeks jedrnega premika 0,05-0,1.

• Premik krvne formule v levo je povečanje števila pasovnih nevtrofilcev v periferni krvi in (redkeje) pojav majhnega števila nezrelih granulocitov (metamielocitov, mielocitov in celo posameznih mieloblastov), kar kaže na znatno draženje kostnega mozga in pospešitev levkopoeze. Jedrni indeks premika nevtrofilcev v tem primeru presega 0,1.
• Premik krvne formule v desno pomeni povečanje števila zrelih segmentiranih nevtrofilcev v periferni krvi, pojav hipersegmentiranih nevtrofilcev in zmanjšanje ali izginotje pasovnih nevtrofilcev. Indeks jedrnega premika je manjši od 0,05.

Pri večini bolnikov s pljučnico, akutnimi okužbami, gnojno-vnetnimi in drugimi boleznimi, ki jih spremlja nevtrofilija, je premik krvne formule v levo omejen le na povečanje števila pasovnih nevtrofilcev (hiporegenerativni jedrni premik), kar v kombinaciji z zmerno levkocitozo praviloma kaže na relativno blago okužbo ali omejen gnojno-vnetni proces in dobro odpornost telesa.

V hujših primerih bolezni in ohranjeni odpornosti telesa opazimo premik krvne formule k metamielocitom, mielocitom in (redkeje) k mieloblastu (hiperregenerativni premik jedra v levo), kar v kombinaciji z visoko levkocitozo in nevtrofilijo označujemo kot levkemoidno reakcijo mieloidnega tipa, saj spominja na krvno sliko pri mielolevkemiji. Te spremembe običajno spremljajo hipo- in aneozinofilija, relativna limfopenija in monocitopenija.

Nevtrofilija z degenerativnim premikom jedra v levo, ki se kaže v povečanju nezrelih oblik nevtrofilcev in pojavu degenerativno spremenjenih segmentiranih nevtrofilcev v periferni krvi (toksična granularnost, piknoza jeder, vakuolizacija citoplazme), se opazi tudi pri hudi pljučnici, gnojno-vnetnih boleznih in endogenih zastrupitvah ter kaže na zaviranje funkcionalne aktivnosti kostnega mozga.

Nevtrofilija z izrazitim premikom krvne formule v levo v kombinaciji z rahlo levkocitozo ali levkopenijo praviloma kaže na hud potek patološkega procesa in slabo odpornost telesa. Pogosto takšno krvno sliko opazimo pri starejših in senilnih ljudeh ter pri oslabljenih in izčrpanih bolnikih.

Nevtrofilija z jedrnim premikom v desno (povečanje segmentiranih in hiperpigmentiranih nevtrofilcev, zmanjšanje ali izginotje pasovnih nevtrofilcev) praviloma kaže na dobro, ustrezno zaščitno reakcijo hematopoeze kostnega mozga na okužbo ali vnetje in ugoden potek bolezni.

Hud potek številnih pljučnic, pa tudi infekcijskih, generaliziranih gnojno-vnetnih, degenerativnih in drugih bolezni z ohranjeno telesno odpornostjo, pogosto spremlja izrazita nevtrofilija, levkocitoza in hiperregenerativni premik krvne formule v levo.

Pojav degenerativnih oblik nevtrofilcev v periferni krvi (toksična granularnost, piknoza jeder in druge spremembe), pa tudi izrazita nevtrofilija in premik jedra v levo v kombinaciji z rahlo levkocitozo ali levkopenijo v večini primerov kažejo na zaviranje funkcionalne aktivnosti kostnega mozga, zmanjšanje telesne odpornosti in so zelo neugodni znaki.

Nevtropenija – zmanjšanje števila nevtrofilcev pod 1,5 x 10 ⁹ /l – kaže na funkcionalno ali organsko zaviranje hematopoeze v kostnem mozgu ali intenzivno uničenje nevtrofilcev pod vplivom protiteles proti levkocitom, imunskih kompleksov v krvnem obtoku ali toksičnih dejavnikov (avtoimunske bolezni, tumorji, aleukemične oblike levkemije, učinek nekaterih zdravil, hipersplenizem itd.). Upoštevati je treba tudi možnost začasne prerazporeditve nevtrofilcev znotraj žilnega dna, kar lahko opazimo na primer pri šoku. Nevtropenija je običajno kombinirana z zmanjšanjem skupnega števila levkocitov – levkopenijo.

Najpogostejši vzroki nevtropenije so:

1. Okužbe: virusne (gripa, ošpice, rdečke, norice, infekcijski hepatitis, AIDS), nekatere bakterijske (tifus, paratifus, bruceloza), rikeciozne (tifus), protozojske (malarija, toksoplazmoza).
2. Druge akutne in kronične okužbe ter vnetne bolezni, ki se pojavljajo v hudih oblikah in/ali pridobijo značaj generaliziranih okužb
3. Učinek nekaterih zdravil (citostatiki, sulfonamidi, analgetiki, antikonvulzivi, antitiroidna zdravila itd.).

Nevtropenija, zlasti v kombinaciji z nevtrofilnim premikom v levo in razvojem na ozadju gnojno-vnetnih procesov, za katere je značilna nevtrofilija, kaže na znatno zmanjšanje telesne odpornosti in neugodno prognozo bolezni. Takšna reakcija hematopoeze kostnega mozga pri bolnikih s pljučnico je najbolj značilna za izčrpane, oslabljene bolnike ter starejše in senilne posameznike.

Eozinofilija - povečanje števila eozinofilcev v periferni krvi za več kot 0,4 x 10 ^e / l - je najpogosteje posledica patoloških procesov, ki temeljijo na nastanku kompleksov antigen-protitelo ali bolezni, ki jih spremljajo avtoimunski procesi ali proliferacija kostnega mozga eozinofilnega hematopoetskega klica:

1. Alergijske bolezni (bronhialna astma, urtikarija, seneni nahod, angioedem, serumska bolezen, bolezen zaradi zdravil).
2. Parazitske okužbe (trihinoza, ehinokokoza, opisthorhiaza, askariaza, difilobotriaza, giardijaza, malarija itd.).
3. Bolezni vezivnega tkiva (periarteritis nodosa, revmatoidni artritis, skleroderma, sistemski eritematozni lupus).
4. Nespecifični ulcerozni kolitis.
5. Kožne bolezni (dermatitis, ekcem, pemfigus, lišaj itd.).
6. Bolezni krvi (limfogranulomatoza, eritremija, kronična mieloična levkemija).
7. Eozinofilni infiltrat pljuč.
8. Löfflerjev fibroplastični muralni endokarditis.

Zmerna eozinofilija se pogosto razvije v obdobju okrevanja bolnikov s pljučnico in drugimi akutnimi nalezljivimi in vnetnimi boleznimi ("škrlatna zora okrevanja"). V teh primerih se eozinofilija običajno kombinira z zmanjšanjem prej opažene nevtrofilije in levkocitoze.

Eozinopenija - zmanjšanje ali izginotje eozinofilcev v periferni krvi - se pogosto odkrije pri infekcijskih in gnojno-vnetnih boleznih in je skupaj z levkocitozo, nevtrofilijo in premikom jedrne krvne formule v levo pomemben laboratorijski znak aktivnega vnetnega procesa in normalnega (ustreznega) odziva hematopoeze kostnega mozga na vnetje.

Eozinopenija, odkrita pri bolnikih s pljučnico in gnojno-vnetnimi boleznimi, v kombinaciji z nevtropenijo, levkopenijo in premikom krvne formule v levo, običajno odraža zmanjšanje telesne odpornosti in je zelo neugoden prognostični znak.

Bazofilija - povečanje števila bazofilcev v krvi - je v klinični praksi precej redka, vključno s pljučnico. Med boleznimi, ki jih najpogosteje spremlja bazofilija, lahko ločimo naslednje:

1. Mieloproliferativne bolezni (kronična mielogena levkemija, mielofibroza z mieloidno metaplazijo, prava policitemija - Vaquezova bolezen);
2. Hipotiroidizem (miksedem);
3. Limfograiulomatoza;
4. Kronična hemolitična anemija.

Odsotnost bazofilcev v periferni krvi (bazopenija) nima diagnostične vrednosti. Včasih jo odkrijemo pri hipertiroidizmu, akutnih okužbah, po jemanju kortikosteroidov.

Limfocitoza je povečanje števila limfocitov v periferni krvi. V klinični praksi je pogostejša relativna limfocitoza, tj. povečanje odstotka limfocitov z normalnim (ali celo nekoliko zmanjšanim) absolutnim številom. Relativna limfocitoza se odkrije pri vseh boleznih, ki jih spremlja absolutna nevtropenija in levkopenija, vključno z virusnimi okužbami (gripa), gnojno-vnetnimi boleznimi, ki se pojavljajo v ozadju zmanjšane telesne odpornosti in nevtropenije, pa tudi pri tifusu, brucelozi, lišmaniozi, agranulocitozi itd.

Absolutno povečanje števila limfocitov v krvi za več kot 3,5 x 10 ⁹ /l (absolutna limfocitoza) je značilno za številne bolezni:

1. Akutne okužbe (vključno s tako imenovanimi otroškimi okužbami: oslovski kašelj, ošpice, rdečke, norice, škrlatinka, infekcijska mononukleoza, mumps, akutna infekcijska limfocitoza, akutni virusni hepatitis, okužba s citomegalovirusom itd.).
2. Tuberkuloza.
3. Hipertiroidizem.
4. Akutna in kronična limfocitna levkemija.
5. Limfosarkom.

V nasprotju s splošnim prepričanjem limfocitoze pri gnojno-vnetnih boleznih in pljučnici ni mogoče šteti za zanesljiv laboratorijski znak kompenzacijske reakcije imunskega sistema in začetka okrevanja. Limfocitopenija je zmanjšanje števila limfocitov v periferni krvi. Relativna limfocitopenija se opazi pri takšnih boleznih in v takšni fazi razvoja patološkega procesa, za katero je značilno absolutno povečanje števila nevtrofilcev (nevtrofilija): različne okužbe, gnojno-vnetne bolezni, pljučnica. Zato v večini primerov takšna relativna limfocitopenija nima neodvisne diagnostične in prognostične vrednosti.

Absolutna limfocitopenija z zmanjšanjem števila limfocitov pod 1,2 x 10 ⁹ /l lahko kaže na pomanjkanje T-sistema imunosti (imunsko pomanjkljivost) in zahteva temeljitejšo imunološko preiskavo krvi, vključno z oceno kazalnikov humoralne celične imunosti in fagocitne aktivnosti levkocitov.

Monocitoza je lahko tudi relativna in absolutna.

Relativna monocitoza se pogosto pojavlja pri boleznih, ki se pojavljajo z absolutno nevtropenijo in levkopenijo, njena neodvisna diagnostična vrednost pa je v teh primerih majhna.

Absolutno monocitozo, ki jo odkrijemo pri nekaterih okužbah in gnojno-vnetnih procesih, je treba najprej oceniti, pri čemer je treba upoštevati, da so glavne funkcije monocitno-makrofagne serije:

1. Zaščita pred določenimi vrstami mikroorganizmov.
2. Interakcija z antigeni in limfociti v posameznih fazah imunskega odziva.
3. Odstranjevanje poškodovanih ali starih celic.

Absolutna monocitoza se pojavi pri naslednjih boleznih:

1. Nekatere okužbe (infekcijska mononukleoza, subakutni septični endokarditis, virusne, glivične, rikeciozne in protozojske okužbe).
2. Dolgotrajne gnojno-vnetne bolezni.
3. Granulomatozne bolezni (aktivna tuberkuloza, bruceloza, sarkoidoza, ulcerozni kolitis itd.).
4. Bolezni krvi: akutna mieloična levkemija, kronična mieloična levkemija, mielom, limfogranulomatoza, drugi limfomi, aplastična anemija.

V prvih treh primerih (okužbe, gnojno-vnetne bolezni) lahko absolutna monocitoza kaže na razvoj izrazitih imunskih procesov v telesu.

Monocitonija - zmanjšanje ali celo popolna odsotnost monocitov v periferni krvi - se pogosto razvije v hudih primerih pljučnice, nalezljivih in gnojno-vnetnih bolezni.

Levkemoidne reakcije so patološke reakcije hematopoetskega sistema, ki jih spremlja pojav mladih nezrelih levkocitov v periferni krvi, kar kaže na znatno draženje kostnega mozga in pospešitev levkopoeze. V teh primerih krvna slika navzven spominja na spremembe, odkrite pri levkemiji. Levkemoidne reakcije so pogosto kombinirane z izrazito levkocitozo, čeprav se v redkejših primerih lahko razvijejo ob ozadju normalnega števila levkocitov ali celo levkopenije.

Razlikujemo med levkemoidnimi reakcijami 1) mieloidnega tipa, 2) limfatičnega (ali monocitno-limfatičnega) tipa in 3) eozinofilnega tipa.

Levkemoidno reakcijo mieloidnega tipa spremlja premik krvne formule v metamielocite, mielocite in mieloblaste ter jo opazimo pri hudih infekcijskih, gnojno-vnetnih, septičnih, degenerativnih in drugih boleznih ter zastrupitvah, za katere je značilen hiperregenerativni jedrni premik nevtrofilcev v levo. Posebej hud in prognostično neugoden znak pri teh boleznih je kombinacija levkemoidne reakcije z normalnim ali zmanjšanim številom levkocitov in nevtrofilcev (levkopenija in nevtropenija).

Hitrost sedimentacije eritrocitov (ESR)

Določanje ESR temelji na lastnosti eritrocitov, da se pod vplivom gravitacije usedejo na dno posode. V ta namen se običajno uporablja mikrometoda T. P. Pančenkova. ESR se določi 1 uro po začetku študije glede na velikost plazemskega stolpca nad usedlimi eritrociti. Normalno je ESR pri moških 2-10, pri ženskah pa 4-15 mm na uro.

Mehanizem aglomeracije eritrocitov in njihove sedimentacije je izjemno zapleten in odvisen od številnih dejavnikov, predvsem od kvalitativne in kvantitativne sestave krvne plazme ter od fizikalno-kemijskih lastnosti samih eritrocitov.

Kot je znano, je najpogostejši vzrok za povečano sedimentacijo eritrocitov (ESR) povečanje vsebnosti beljakovin z veliko dispergo v plazmi (fibrinogen, a-, beta- in gama-globulini, paraproteini), pa tudi zmanjšanje vsebnosti albuminov. Beljakovine z veliko dispergo imajo nižji negativni naboj. Z adsorpcijo na negativno nabite eritrocite zmanjšajo njihov površinski naboj in spodbujajo konvergenco eritrocitov ter njihovo hitrejšo aglomeracijo.

Povečanje ESR je eden od značilnih laboratorijskih znakov pljučnice, katere neposredni vzrok je kopičenje grobo dispergiranih frakcij globulinov (običajno a-, beta- in gama-frakcij), fibrinogena in drugih beljakovin akutne faze vnetja v krvi. V tem primeru opazimo določeno korelacijo med resnostjo vnetja pljučnega tkiva in stopnjo povečanja ESR.

Hkrati je treba vedeti, da je povečanje ESR, čeprav precej občutljivo, nespecifičen hematološki kazalnik, katerega povečanje je lahko povezano ne le z vnetjem, temveč tudi s katerim koli patološkim procesom, ki vodi do hude disproteinemije (bolezni vezivnega tkiva, hemoblastoze, tumorji, anemija, nekroza tkiva, bolezni jeter in ledvic itd.).

Po drugi strani pa se pri bolnikih s pljučnico ESR morda ne bo povečal, če se hkrati zgosti kri (povečana viskoznost) ali zniža pH (acidoza), za kar je znano, da povzročata zmanjšanje aglomeracije rdečih krvničk.

Poleg tega v zgodnjih fazah nekaterih virusnih okužb tudi ni povečanja ESR, kar lahko do neke mere izkrivlja rezultate študije pri bolnikih z virusno-bakterijsko pljučnico.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Biokemični krvni test za pljučnico

Vrednotenje rezultatov biokemijskih krvnih preiskav pri bolnikih s pljučnico, zlasti v dinamiki - v procesu razvoja bolezni, ima veliko diagnostično in prognostično vrednost. Spremembe različnih biokemijskih parametrov, ki so v večini primerov nespecifične, nam omogočajo, da presodimo naravo in stopnjo presnovnih motenj tako v celotnem organizmu kot v posameznih organih. Primerjava teh informacij s klinično sliko bolezni in rezultati drugih laboratorijskih in instrumentalnih raziskovalnih metod omogoča oceno funkcionalnega stanja jeter, ledvic, trebušne slinavke, endokrinih organov, sistema hemostaze in pogosto - oblikovanje predstave o naravi patološkega procesa, aktivnosti vnetja in pravočasno prepoznavanje številnih zapletov pljučnice.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Beljakovine in beljakovinske frakcije

Določanje beljakovin in beljakovinskih frakcij pri bolnikih s pljučnico je še posebej pomembno, predvsem za oceno aktivnosti vnetnega procesa. Koncentracija beljakovin v plazmi zdrave osebe se giblje od 65 do 85 g/l. Glavnino celotnih beljakovin v plazmi (približno 90 %) predstavljajo albumini, globulini in fibrinogen.

Albumini so najbolj homogena frakcija preprostih beljakovin, ki se skoraj izključno sintetizirajo v jetrih. Približno 40 % albuminov je v plazmi in 60 % v medcelični tekočini. Glavne funkcije albuminov so vzdrževanje koloidno-osmotskega (onkotičnega) tlaka ter sodelovanje pri transportu številnih endogenih in eksogenih snovi (proste maščobne kisline, bilirubin, steroidni hormoni, magnezijevi ioni, kalcij, antibiotiki in drugi).

Serumski globulini so predstavljeni s štirimi frakcijami (a1, a2, beta in gama), od katerih vsaka ni homogena in vsebuje več beljakovin, ki se razlikujejo po svojih funkcijah.

Sestava α1-globulinov običajno vključuje dve beljakovini, ki imata največji klinični pomen:

• α1-antitripsin, ki je zaviralec številnih proteaz (tripsin, himotripsin, kalikrein, plazmin);
• alfa1-glikoprotein, ki sodeluje pri transportu progesterona in testosterona, veže majhne količine teh hormonov.
• a2-globuline predstavljajo naslednji proteini:
• a2-makroglobulin je zaviralec številnih proteolitičnih encimov (tripsin, himotripsin, trombin, plazmin, kalikrein), sintetiziranih zunaj jeter;
• haptoglobin je beljakovina, ki veže in prenaša prosti hemoglobin A v celice retikuloendotelijskega sistema;
• ceruloplazmin - ima oksidazno aktivnost in oksidira dvovalentno železo v trivalentno železo, kar zagotavlja njegov transport s transferinom;
• apoproteini A, B in C, ki so del lipoproteinov.

Globulinska frakcija vsebuje tudi več beljakovin:

• transferin je beljakovina, ki sodeluje pri transportu trivalentnega železa;
• hemopeksin je nosilec prostega hema in porfirina, veže kromoproteine, ki vsebujejo hem (hemoglobin, mioglobin, katalaza), in jih dostavi celicam jeter RES;
• lipoproteini;
• del imunoglobulinov;
• nekatere beljakovinske komponente komplementa.

Gama globulini so imunoglobulini, ki delujejo kot protitelesa, ki se v telesu proizvajajo kot odgovor na vnos različnih snovi z antigensko aktivnostjo; sodobne metode omogočajo razlikovanje med več razredi imunoglobulinov (IgG, IgA, IgM, IgD in IgE).

Fibrinogen je ključna sestavina sistema strjevanja krvi (faktor I). Tvori osnovo krvnega strdka, tridimenzionalne mreže, v kateri so ujete krvne celice.

Vsebnost celotnih serumskih beljakovin pri zdravi osebi niha med 65 in 85 g/l, albumina pa od 35 do 50 g/l. Poudariti je treba, da se v različnih kliničnih laboratorijih, ki uporabljajo različne avtomatske analizatorje in metode za določanje beljakovinskih frakcij, standardi lahko nekoliko razlikujejo od tistih, navedenih v tabeli.

Normalne vrednosti beljakovinskih frakcij krvnega seruma (v %)

Beljakovinske frakcije	Elektroforeza na filmih celuloznega acetata		Elektroforeza na papirju
	Barvanje
	Crimson C	Bromofenol modro
Albumin	52 (46,9–61,4)	58 (53,9–62,1)	50–70
A1-globulini	3,3 (2,2–4,2)	3,9 (2,7–5,1)	3–6
A2-globulini	9,4 (7,9–10,9)	8,8 (7,4–10,2)	9–15
Beta globulini	14,3(10,2–18,3)	13,0(11,7–15,3)	8–18 let
Y-globulini	21,4 (17,6–25,4)	18,5 (15,6–21,4)	15–25

Razmerje albumin-globulin (A/G) je običajno 1,2–1,8.

Spremembe v vsebnosti globulinskih frakcij, ki so zelo značilne za katero koli akutno ali kronično vnetje, se običajno pojavijo tudi pri bolnikih s pljučnico,

Najpogosteje opazimo povečanje vsebnosti frakcij globulinov a1 in a2. To je posledica dejstva, da a-globulini vključujejo tako imenovane proteine akutne faze (a1 antitripsin, a1 glikoprotein, a2 makroglobulin, haptoglobulin, ceruloplazmin, seromukoid, C-reaktivni protein), ki se naravno povečajo pri vsakem vnetnem procesu v telesu. Poleg tega se povečanje vsebnosti a-globulinov opazi pri znatni poškodbi in razpadu tkiv (distrofični, nekrotični procesi), ki ga spremlja uničenje celic in sproščanje tkivnih proteaz, kalikreina, trombina, plazmina itd., kar naravno vodi do povečanja vsebnosti njihovih naravnih inhibitorjev (a1 antitripsin, a1 glikoprotein, a2 makroglobulin itd.). Poškodba tkiva vodi tudi do sproščanja patološkega C-reaktivnega proteina, ki je produkt razgradnje celic in je del a1-frakcije globulinov.

Povečanje deleža beta-globulinov običajno opazimo pri akutnih in kroničnih boleznih, ki jih spremlja povečanje vsebnosti imunoglobulinov v krvi (običajno hkrati s povečanjem vsebnosti γ-globulinov), vključno z okužbami, kroničnimi vnetnimi procesi v bronhih, cirozo jeter, boleznimi vezivnega tkiva, malignimi novotvorbami, avtoimunskimi in alergijskimi boleznimi.

Povečanje frakcije γ-globulina opazimo pri boleznih, ki jih spremlja okrepitev imunskih procesov, saj frakcijo γ-globulina sestavljajo predvsem imunoglobulini: pri kroničnih okužbah, kroničnih boleznih jeter (kronični hepatitis in ciroza jeter), avtoimunskih boleznih (vključno z boleznimi vezivnega tkiva - RA, SLE itd.), kroničnih alergijskih boleznih (bronhialna astma, ponavljajoča se urtikarija, bolezen zaradi zdravil, atopijski dermatitis in ekcem itd.). Povečanje frakcije γ-globulina je možno tudi pri pljučnici, zlasti dolgotrajni.

Beljakovine akutne faze

Poleg opisanih sprememb v beljakovinskih frakcijah je za bolnike s pljučnico značilno povečanje vsebnosti tako imenovanih beljakovin akutne faze vnetja: fibrinogena, ceruloplazmina, haptoglobulina, a2-makroglobulina, C-reaktivnega proteina itd., ki prav tako spadajo med nespecifične označevalce vnetnega procesa.

Glikoproteini

Med spojinami, ki vsebujejo ogljikove hidrate in so pomembne v diagnostiki, so glikoproteini – beljakovine, ki vsebujejo relativno kratke ogljikohidratne verige, sestavljene iz 10–20 monosaharidov. Njihova koncentracija v krvi se znatno poveča tudi med vnetnimi procesi in poškodbami tkiva (nekrozo).

Ogljikohidratne komponente glikoproteinov, katerih kvantitativna določitev je osnova večine diagnostičnih testov, vključujejo:

1. heksoze (galaktoza, manoza, redkeje glukoza);
2. pentoze (ksiloza in arabinoza);
3. deoksisladkorji (fukoza in ramnoza);
4. amino sladkorji (acetil glukozamin, acetil galaktozamin);
5. Sialične kisline so derivati nevramske kisline (acetilnevraminska in glikolilnevraminska kislina).

V klinični praksi se najpogosteje uporabljajo metode za določanje sialnih kislin in skupne količine heksoz, vezanih na beljakovine.

Velik diagnostični pomen ima tudi določanje heksoz, povezanih s tako imenovanimi seromukoidi. Seromukoidi so posebna skupina beljakovin, ki vsebujejo ogljikove hidrate in se od običajnih glikoproteinov razlikujejo po svoji sposobnosti, da se dobro raztopijo v perklorovi kislini. Slednja lastnost seromukoidov omogoča njihovo identifikacijo od drugih glikoproteinov, ki vsebujejo heksoze.

Normalno je skupna vsebnost heksoz, povezanih z beljakovinami, v plazmi ali serumu 5,8–6,6 mmol/l. Od tega seromukoidi predstavljajo 1,2–1,6 mmol/l. Koncentracija sialnih kislin v krvi zdrave osebe ne presega 2,0–2,33 mmol/l. Vsebnost skupnih heksoz, povezanih z beljakovinami, seromukoidov in sialnih kislin se znatno poveča pri vseh vnetnih procesih in poškodbah tkiv (pljučnica, miokardni infarkt, tumorji itd.).

Laktat dehidrogenaza (LDH)

Laktat dehidrogenaza (LDH) (EC 1.1.1.27) je eden najpomembnejših celičnih encimov, ki sodelujejo v procesu glikolize in katalizira reverzibilno reakcijo redukcije piruvične kisline (piruvata) v mlečno kislino (laktat).

Kot je znano, je piruvat končni produkt glikolize. V aerobnih pogojih se piruvat oksidativno dekarboksilira, pretvori v acetil-CoA in nato oksidira v ciklu trikarboksilne kisline (Krebsov cikel), pri čemer se sprosti znatna količina energije. V anaerobnih pogojih se piruvat reducira v laktat (mlečno kislino). Slednjo reakcijo katalizira laktat dehidrogenaza. Reakcija je reverzibilna: v prisotnosti O2 se laktat ponovno oksidira v piruvat.

Z elektroforezo ali kromatografijo lahko zaznamo 5 izoencimov LDH, ki se razlikujejo po svojih fizikalno-kemijskih lastnostih. Najpomembnejša izoencima sta LDH1 in LDH5. Večina organov vsebuje celoten nabor izoencimov LDH, vključno s frakcijami LDH2, 3 in 4.

Običajno aktivnost LDH v krvnem serumu ne presega 0,8–4,0 mmol/hxl. Vsaka poškodba tkivnih celic, ki vsebujejo veliko količino LDH, vključno s poškodbami, opaženimi med pljučnico, vodi do povečanja aktivnosti LDH in njegovih izoencimov v krvnem serumu.

Nespecifična biokemična merila vnetnega procesa pri bolnikih s pljučnico so:

• povečanje vsebnosti alfa in beta globulinov v krvnem serumu, ob večji aktivaciji imunskega sistema in/ali kroničnosti procesa pa povečanje vsebnosti gama globulinov;
• povečane ravni beljakovin akutne faze v krvi: fibrinogena, ceruloplazmina, haptoglobulina, C-reaktivnega proteina itd.;
• povečanje vsebnosti skupnih beljakovinsko povezanih heksoz, seromukoidnih in sialičnih kislin;
• povečana aktivnost laktat dehidrogenaze (LDH) in njenih izoencimov - LDH3.

Testiranje občutljivosti na antibiotike

Določanje občutljivosti na antibiotike temelji na oceni rasti mikroorganizmov, gojenih na trdnih ali tekočih hranilnih medijih v prisotnosti antibiotikov. Najenostavnejša metoda je, da suspenzijo mikroorganizmov izolirane kulture posejemo na površino trdnega hranilnega medija (agarja) v petrijevkah. Diske z antibiotiki v standardnih koncentracijah položimo na površino petrijevk in jih inkubiramo pri 37,5 °C 18 ur. Rezultate ocenimo z merjenjem premera območja zaviranja rasti mikrobov z ravnilom.

Natančnejše podatke je mogoče pridobiti z uporabo kvantitativnih metod z določitvijo minimalne inhibitorne koncentracije (MIK) antibiotikov. V ta namen se pripravi serija dvakratnih razredčitev antibiotikov v tekočem hranilnem mediju (brozgi) in doda 0,2 ml suspenzije kulture preučevanih mikroorganizmov v koncentraciji 105 ^-106 mt ^/ ml. Vse vzorce, vključno s kontrolnim, ki ne vsebuje antibiotikov, inkubiramo pri 37,5 °C 24 ur. Minimalna koncentracija antibiotika v zadnji epruveti, v kateri je bila opažena popolna inhibicija rasti kulture, ustreza MIK zdravila in odraža stopnjo občutljivosti mikroorganizmov na antibiotik.

Glede na stopnjo občutljivosti na antibiotike so mikroorganizmi razdeljeni v tri skupine:

1. Občutljivi - mikroorganizmi, katerih rast je potlačena pri MIC, ki ustreza koncentraciji zdravila v krvnem serumu, pri uporabi običajnih terapevtskih odmerkov zdravila.
2. Zmerno odporni - tisti sevi mikroorganizmov, katerih MIC je dosežen pri predpisovanju največjih terapevtskih odmerkov antibiotikov.
3. Odporni mikroorganizmi, katerih rast ne zavirajo največji dovoljeni odmerki zdravil.

Takšna določitev stopnje občutljivosti na antibiotike je mogoča z uporabo kvantitativnih metod redčenja v tekočih hranilnih medijih. Kljub temu obstaja določena korelacija med vrednostmi MIC in velikostjo con zaviranja rasti mikrobov pri uporabi papirnatih diskov z antibiotiki, kar daje podlago za uporabo te preproste in priročne metode za približen kvantitativni opis stopnje občutljivosti.

Vendar je treba vedeti, da rezultati testiranja občutljivosti na antibiotike in vitro ne ustrezajo vedno dejanski klinični situaciji, zlasti v primeru mešanih okužb, zmanjšane imunološke reaktivnosti telesa, težav, ki se pojavijo pri poskusu izolacije kulture glavnega patogena itd.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Formulacija diagnoze

Pri postavljanju diagnoze pljučnice je treba upoštevati:

• etiološka varianta;
• lokalizacija in razširjenost vnetnega procesa (segment, reženj, enostranska ali dvostranska lezija);
• resnost pljučnice;
• prisotnost zapletov;
• faza bolezni (vrhunec, razrešitev, okrevanje, dolgotrajen potek);
• sočasne bolezni.

Primeri formulacije diagnoze

1. Pnevmokokna lobarna pljučnica v spodnjem režnju desnega pljuča, hud potek, akutna faza. Akutna subkompenzirana respiratorna odpoved.
2. Streptokokna pljučnica v segmentih 6, 8, 10 desnega pljuča, zmerne resnosti, akutna faza. Začetna faza akutne respiratorne odpovedi. Eksudativni plevritis.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]