Diferencialna diagnoza pljučnice

Pljučna tuberkuloza

Ne glede na klinično varianto pljučnice in obliko pljučne tuberkuloze je pri diferencialni diagnostiki med temi boleznimi treba najprej uporabiti dobro znane metode za diagnosticiranje pljučne tuberkuloze kot nozološke enote.

Analiza anamneznih podatkov

Naslednji anamnestični podatki nam omogočajo domnevo, da ima bolnik tuberkulozo:

• prisotnost tuberkuloze v bolnikovi družini;
• bolnik je že prej trpel za tuberkulozo katere koli lokalizacije;
• razjasnitev poteka bolezni. Akutni začetek in hud potek opazimo pri akutni miliarni tuberkulozi pljuč in kazeozni pljučnici, pri drugih oblikah tuberkuloze je začetek bolezni običajno postopen, pogosto popolnoma neopazen. Akutna lobarna pljučnica ima akutni začetek, fokalna pljučnica se začne postopoma, vendar je trajanje začetnega obdobja seveda bistveno krajše kot pri tuberkulozi pljuč;
• informacije o predhodnih boleznih. Bolezni, kot so eksudativni plevritis, pogosto ponavljajoči se fibrinozni (suhi) plevritis, dolgotrajna subfebrilna temperatura neznanega izvora in nepojasnjeno slabo počutje, potenje, izguba teže, dolgotrajen kašelj (zlasti če bolnik ne kadi) s hemoptizo, so lahko manifestacije pljučne tuberkuloze.

Analiza podatkov zunanjega pregleda bolnikov

Na predhodno tuberkulozo lahko kažejo uvlečene, nepravilno oblikovane brazgotine na območju predhodno prizadetih vratnih bezgavk, na predhodno tuberkulozo hrbtenice pa kifoza.

Hitro razvijajoča se huda zastrupitev in hudo stanje bolnika sta bolj značilna za lobarno ali totalno pljučnico in nista značilna za tuberkulozo, z izjemo akutne miliarne tuberkuloze in kazeozne pljučnice.

Analiza fizikalnih podatkov, pridobljenih med pregledom pljuč

Žal ni fizičnih simptomov, ki bi bili absolutno patognomonični za pljučno tuberkulozo. Podatke, kot so spremembe v vokalnem fremitusa, bronhofoniji, bronhialnem dihanju, krepitaciji, mokrem in suhem sopenju ter plevralnem trenju, lahko opazimo tako pri pljučni tuberkulozi kot pri nespecifičnih pljučnih boleznih, vključno s pljučnico.

Vendar pa imajo lahko naslednje fizikalne ugotovitve, značilne za pljučno tuberkulozo, določeno diagnostično vrednost:

• lokalizacija patoloških tolkalnih in avskultatornih pojavov predvsem v zgornjih delih pljuč (seveda to ni absolutno pravilo);
• pomanjkanje fizikalnih podatkov v primerjavi z rentgenskimi podatki (star zdravniški aforizem: "pri pljučni tuberkulozi se sliši malo, a vidi veliko, pri netuberkulozni pljučnici pa se sliši veliko, a vidi malo"). Seveda ta vzorec ne velja za vse oblike tuberkuloze, lahko pa ga opazimo pri fokalni, miliarni tuberkulozi, tuberkulomi.

Priprava tuberkulinskih testov

Izvajanje tuberkulinskih testov (tuberkulinska diagnostika) temelji na določanju alergije na tuberkulin - povečane občutljivosti telesa na tuberkulin, ki se pojavi kot posledica okužbe z virulentnimi mikobakterijami tuberkuloze ali cepljenja BCG.

Najpogosteje uporabljen intradermalni Mantouxov test vključuje injiciranje 0,1 ml tuberkulina v kožo notranje površine srednje tretjine podlakti. Rezultate testa ocenimo po 72 urah z merjenjem premera papule s prozornim milimetrskim ravnilom. Zabeleži se prečni (glede na os roke) premer papule; reakcija se šteje za negativno, če je premer papule od 0 do 1 mm, vprašljivo, če je premer 2-4 mm, pozitivno, če je premer 5 mm ali več, hiperergično, če je premer 17 mm ali več pri otrocih in mladostnikih ter 21 mm ali več pri odraslih. Vezikularno-nekrotične reakcije se prav tako štejejo za hiperergične, ne glede na velikost infiltrata.

Pozitiven in še posebej hiperergični tuberkulinski test lahko kaže na prisotnost pljučne tuberkuloze. Vendar pa se končna diagnoza pljučne tuberkuloze postavi le na podlagi celovitega kliničnega, laboratorijskega in radiološkega pregleda bolnika, seveda ob upoštevanju rezultatov tuberkulinskih testov.

Mikrobiološka diagnostika tuberkuloze

Določanje bakterije Mycobacterium tuberculosis v sputumu, bronhialnih izpirkih in plevralnem eksudatu je najpomembnejša metoda za diagnosticiranje tuberkuloze. Uporabljajo se klasične mikrobiološke metode: bakterioskopija, gojenje ali sejanje ter biološko testiranje na laboratorijskih živalih, občutljivih na tuberkulozno okužbo.

Analiza sputuma je ena glavnih in najpogostejših metod. Za povečanje občutljivosti metode se uporablja flotacijska metoda, pri kateri se mikobakterije ekstrahirajo iz vodne suspenzije sputuma z uporabo tekočin z relativno gostoto, nižjo od gostote vode (ksilen, toluen, bencin, benzen). V tem primeru se pogostost odkrivanja mikobakterij poveča za vsaj 10 % v primerjavi s konvencionalno mikroskopijo.

Razmazi se pripravijo iz nativnega sputuma. Barvanje se izvede po Ziehl-Neelsonovi metodi. Mikobakterije se v pripravku zaznajo kot tanke, ravne ali rahlo ukrivljene, svetlo rdeče paličice.

V zadnjih letih se uporablja metoda luminiscentne mikroskopije. Metoda temelji na sposobnosti lipidov mikobakterij, da zaznavajo luminiscentna barvila in nato svetijo, ko so obsevani z ultravijoličnimi žarki. Mycobacterium tuberculosis daje svetlo rdeč ali luminiscentno rumen sij na zelenem ozadju (odvisno od vrste barvila), ko ga pregledamo z luminiscentno mikroskopijo. Luminiscentna mikroskopija znatno poveča učinkovitost bakterioskopske metode za odkrivanje Mycobacterium tuberculosis.

Metoda sejanja (kulturna metoda odkrivanja Mycobacterium tuberculosis) je občutljivejša od bakterioskopske. Mycobacterium tuberculosis v sputumu odkrije, če je v 1 litru več deset živih osebkov. Za gojenje Mycobacterium tuberculosis se uporabljajo različni hranilni mediji. Strokovnjaki SZO priporočajo Lowenstein-Jensenov medij (gosto jajčno gojišče) kot standardni medij za primarno izolacijo povzročitelja, na katerem se dobra rast Mycobacterium tuberculosis doseže 15.–25. dan po sejanju bakterioskopsko pozitivnega materiala.

Ko se bakterioskopsko negativen material (sputum) seje na gosto hranilno gojišče, je povprečno trajanje rasti mikobakterij 20–46 dni, vendar lahko posamezni sevi rastejo do 60–90 dni. Zato je treba kulture sputuma hraniti v termostatu vsaj 3 mesece. Nato se mikroskopsko pregleda razmaz vzgojenih kolonij, obarvan po Ziehl-Neelsenu. Mycobacterium tuberculosis se odkrije kot svetlo rdeče ali temno rdeče paličice.

Biološki test je najobčutljivejša metoda za odkrivanje Mycobacterium tuberculosis. Uporablja se, kadar so rezultati bakterioskopije in kulture sputuma negativni, vendar še vedno obstaja sum na tuberkulozo. Test vključuje vnos posebej obdelanega sputuma bolnika v morskega prašička. Prašiča nato po 3 mesecih zakoljejo in če je biološki test pozitiven, v organih in tkivih ugotovijo morfološke znake tuberkuloze. Med obdukcijo se iz organov odvzamejo brisi za bakterioskopski pregled. Če v organih ni makroskopskih znakov tuberkuloze, se iz bezgavk, vranice, jeter, pljuč in posebej obdelanega materiala naredi kultura na gostih hranilnih gojiščih.

Zaradi svoje delovne intenzivnosti se biološka metoda uporablja relativno redko.

Rentgenski pregled pljuč

Pri diagnozi pljučne tuberkuloze imajo vodilno vlogo rentgenske metode pregleda. L. I. Dmitrieva (1996) predlaga njihovo uporabo na naslednji način:

• obvezni radiološki diagnostični minimum (fluorografija z velikim slikovnim okvirjem, pregledna radiografija);
• poglobljen radiološki pregled (rentgensko slikanje v dveh medsebojno pravokotnih projekcijah; fluoroskopija; standardna tomografija);
• dodatni rentgenski pregled (različne metode rentgenskega slikanja in tomografije, vključno z računalniško tomografijo in slikanjem z magnetno resonanco).

Značilne radiološke manifestacije posameznih oblik pljučne tuberkuloze so predstavljene spodaj.

Fokalna pljučna tuberkuloza

Fokalna pljučna tuberkuloza je klinična oblika, za katero je značilen omejen vnetni proces (velikost žarišč približno 10 mm) in klinični potek z malo simptomi. Glavne klinične značilnosti fokalne pljučne tuberkuloze so naslednje:

• dolgotrajen kroničen valovit potek z izmeničnimi fazami poslabšanja in slabljenja. Takšen potek ni značilen za akutno pljučnico;
• odsotnost očitnih kliničnih manifestacij tudi v akutni fazi, še bolj pa v fazi konsolidacije; pri pljučnici je praviloma simptom zastrupitve izrazit, zlasti pri lobarni pljučnici;
• za katerega je značilen dolgotrajen kašelj brez izločanja ali z izločanjem majhne količine sputuma (tudi če bolnik ni kadilec);
• poslušanje drobnih mehurčkastih hripov na omejenem območju pljuč in praviloma po kašljanju;
• značilna rentgenska slika.

Radiološke manifestacije fokalne pljučne tuberkuloze lahko razdelimo v tri glavne skupine):

• sveže oblike odlikujejo slabo definirane lezije različnih oblik in velikosti, ki se včasih združujejo na ozadju izrazitega limfangitisa;
• za subakutne oblike so značilna bolj ostro definirana žarišča zaradi izrazitih produktivnih sprememb;
• vlaknasto-indurativne spremembe s prevlado linearnih pramenov nad fokalnimi sencami.

Med poslabšanjem fokalne tuberkuloze se okoli starih žarišč pojavi območje perifokalnega vnetja, na ozadju gostih starih žarišč pa se lahko razvijejo nova žarišča.

Infiltrativna pljučna tuberkuloza

Infiltrativna pljučna tuberkuloza je klinična oblika, za katero je značilen pretežno eksudativni tip vnetnega procesa s težnjo k hitremu nastanku kazeozne nekroze in uničenja.

Glede na velikost so tuberkulozni infiltrati lahko majhni (od 1,5 do 3 cm v premeru), srednji (od 3 do 5 cm) in veliki (več kot 5 cm).

Klinične simptome infiltrativne pljučne tuberkuloze določata velikost lezije in faza procesa.

Razlikujemo naslednje klinične in radiološke različice infiltrativne pljučne tuberkuloze:

• oblaku podobna varianta - zanjo je značilna nežna, neintenzivna homogena senca z nejasnimi konturami. V tem primeru je možen hiter nastanek gnilobe in sveže votline;
• okrogla varianta - kaže se z zaobljenim, homogenim, nizkointenzivnim senco z jasnimi konturami, premer sence je večji od 10 mm;
• lobit - infiltrativni proces prizadene celoten reženj, senca je nehomogena s prisotnostjo razpadnih votlin;
• periscissuritis - obsežen infiltrat, lokaliziran v interlobarnih razpokah in pogosto povzroča razvoj interlobarnega plevritisa, medtem ko ima senca na eni strani jasen obris, na drugi strani pa so njene konture zamegljene;
• lobularno varianto - za katero je značilna nehomogena senca, ki nastane kot posledica zlitja velikih in majhnih žarišč.

Zelo težko je razlikovati med infiltrativno pljučno tuberkulozo in akutno pljučnico po kliničnih znakih, saj obstaja velika podobnost v kliničnih manifestacijah obeh bolezni. Praviloma se infiltrativna tuberkuloza, tako kot akutna pljučnica, pojavi z visoko telesno temperaturo, izrazitimi simptomi zastrupitve, podobni pa so tudi fizični podatki. Vendar pa je za razliko od pljučnice hemoptiza pri infiltrativni tuberkulozi veliko pogostejša. Zelo redko je tuberkulozni infiltrat asimptomatski ali ima malo simptomov. Pri diagnosticiranju infiltrativne pljučne tuberkuloze imajo vodilno vlogo rentgenski pregled pljuč, močno pozitiven tuberkulinski test, odkrivanje mikobakterij v sputumu in jasen pozitiven učinek protituberkulozne terapije.

Poleg tega je treba upoštevati, da so vse klinične in radiološke različice infiltrativne tuberkuloze značilne ne le po prisotnosti infiltrativne sence, temveč tudi po bronhogenem zasejanju v obliki svežih žarišč tako v pljučih, kjer je infiltrat, kot tudi v drugem pljuču. Pogosto pri tuberkuloznem infiltratu obstaja "pot", ki poteka od infiltrata do korena pljuč, ki jo povzročajo vnetne peribronhialne in perivaskularne spremembe (to je jasno vidno na rentgenskih slikah). Nenazadnje je treba upoštevati, da je kljub temu, da se tuberkulozni infiltrat lahko nahaja v katerem koli delu pljuč, najpogosteje lokaliziran v predelu drugega bronhopulmonalnega segmenta, na sprednji rentgenski sliki pa ga najpogosteje zaznamo v lateralnem območju subklavijskega predela.

Kazeozna pljučnica

Kazeozna pljučnica je klinična oblika pljučne tuberkuloze, za katero je značilno izrazito eksudativno vnetje celotnega pljučnega režnja ali njegovega večine, ki se hitro spremeni v kazeozno-nekrotične spremembe ("sirast" razpad) s poznejšim nastankom votlin. Potek kazeozne pljučnice je hud.

Miliarna pljučna tuberkuloza

Miliarna pljučna tuberkuloza je diseminacija tuberkuloznega procesa z nastankom majhnih žarišč (1-2 mm) s pretežno produktivno reakcijo, možne pa so tudi kazeozno-nekrotične spremembe. Bolezen se začne akutno, telesna temperatura se dvigne na 39-40 °C, sindrom zastrupitve je izrazit, bolnike moti izrazita šibkost, potenje (možno je izčrpavajoče nočno potenje), anoreksija, izguba teže, dispneja, vztrajen suh kašelj. Med tolkanjem pljuč ni pomembnih sprememb tolkala, med avskultacijo pljuč se sliši rahlo suho piskanje zaradi razvoja bronhiolitisa. Tako obstaja določena podobnost v kliničnih manifestacijah hude pljučnice in miliarne pljučne tuberkuloze.

Diseminirana pljučna tuberkuloza

Diseminirana pljučna tuberkuloza je klinična oblika, za katero je značilno nastanek več tuberkuloznih žarišč. Glede na potek ločimo akutno, subakutno in kronično obliko diseminirane pljučne tuberkuloze. Za akutno in subakutno obliko je značilen hud potek, bolniki imajo visoko telesno temperaturo, mrzlico, nočno potenje, zelo izrazit sindrom zastrupitve, kašelj je moteč, običajno suh, redkeje - z izkašljevanjem. Lahko se razvije huda dispneja. Pri avskultaciji pljuč se slišijo drobni mehurčkasti hripi, krepitacije v zgornjem in srednjem delu. Glavna diagnostična metoda je radiološka.

Pri akutni diseminirani tuberkulozi se v pljučih določijo žariščne sence, enakomerno porazdeljene od vrhov do diafragme - slika goste diseminacije majhnih in srednje velikih mehkih žarišč.

Za subakutno diseminirano tuberkulozo je značilen pojav večjih mehkih žarišč, ki se med seboj zlivajo. Žarišča se nagibajo k razpadanju in hitro tvorijo votline.

Kronična diseminirana pljučna tuberkuloza se običajno razvije neopaženo, njen klinični potek je dolg, periodična razširjanja procesa v pljučih morda ne dajejo jasne klinične slike ali pa potekajo pod krinko pljučnice, poslabšanja kroničnega bronhitisa. Pogosto se razvije fibrinozni ali eksudativni plevritis. Fizični podatki pri kronični diseminirani pljučni tuberkulozi so redki: zazna se lahko skrajšanje tolkala, predvsem v zgornjih delih pljuč, pod območji zadušitve, sliši se težko vezikularno dihanje, včasih drobnomehurčkasto ali izolirano suho piskanje (zaradi poškodbe bronhijev). Kronična diseminirana pljučna tuberkuloza, tako akutna kot subakutna, se lahko zaplete z razpadanjem in nastankom votlin. V tem primeru je značilna tetrada simptomov: kašelj z izpljunkom, hemoptiza, vlažni hripi in Mycobacterium tuberculosis v izpljunku.

Napredovanje procesa pri kronični diseminirani pljučni tuberkulozi vodi do povečanega razvoja fibroze in ciroze pljuč.

Tako je diseminirano pljučno tuberkulozo precej težko ločiti od pljučnice. Odločilno vlogo pri diagnostiki ima rentgenska metoda pregleda.

Glavni radiološki znaki diseminirane pljučne tuberkuloze so (MN Lomako, 1978):

• bilateralnost lezije;
• polimorfizem žariščnih senc;
• menjavanje jasno definiranih lezij s svežimi, slabo definiranimi lezijami;
• lokalizacija žarišč v zgornjih posteriornih rebrnih predelih (1-2 segmenta);
• različne velikosti lezij v različnih delih pljuč: v zgornjih delih so lezije večje, z jasnimi konturami in celo prisotnostjo apnenčastih vključkov; v spodnjih delih so lezije manjše velikosti z bolj zamegljenimi konturami;
• simetrična lokacija žarišč v obeh pljučih pri akutni, asimetrični - pri kronični diseminirani pljučni tuberkulozi;
• pojav razpadajočih votlin med napredovanjem procesa;
• progresivni razvoj fibroze in ciroze.

Diferencialna diagnoza pljučnice, pljučnega tuberkuloma, kavernozne in fibro-kavernozne pljučne tuberkuloze ni težka, saj imajo imenovane oblike tuberkuloze jasne radiološke manifestacije.

Tuberkulom je izolirana, kazeozno-nekrotična lezija, obdana z vezivnim tkivom, okrogle oblike, premera več kot 1 cm.

Na rentgenskem slikanju je tuberkulom videti kot jasno definirana tvorba homogene ali heterogene strukture na ozadju nepoškodovanih pljuč. Lokaliziran je predvsem v segmentih 1-2, 6. Njegova oblika je okrogla, robovi so gladki. Večinoma ima tuberkulom homogeno strukturo. Vendar pa je v nekaterih primerih njegova struktura heterogena, kar je posledica kalcifikacij, žarišč razsvetljenja in vlaknatih sprememb.

Najpomembnejši diferencialno-diagnostični znak, ki ni značilen za pljučnico, je prisotnost dvojne poti pri tuberkulomi, ki poteka od tuberkuloma do korena pljuč. To pot povzroča gosta peribronhialna in perivaskularna infiltracija. Okoli tuberkuloma se pogosto nahaja kapsula. V pljučnem tkivu okoli tuberkuloma lahko najdemo žariščne sence. Med poslabšanjem tuberkuloznega procesa je rentgenska slika tuberkuloma manj jasna kot v fazi remisije, lahko se celo začrta žarišče razpadanja. Pri progresivnem poteku tuberkuloma, z razvojem komunikacije med njim in drenažnim bronhusom, se v sputumu lahko pojavijo mikobakterije tuberkuloze.

Tuberkulom je včasih težko ločiti od perifernega pljučnega raka. Najbolj zanesljiva metoda za diagnosticiranje tuberkuloma je bronhoskopija z biopsijo, ki ji sledi citološka in bakteriološka preiskava.

Eksudativni plevritis

Potreba po diferencialni diagnostiki pljučnice z eksudativnim plevritisom je posledica določene podobnosti simptomov obeh bolezni - prisotnosti kratke sape, simptomov zastrupitve, povišane telesne temperature, tupega tolkala na prizadeti strani. Glavne značilnosti so naslednje:

• bistveno bolj izrazit zaostanek pri dihanju v ustrezni polovici prsnega koša pri eksudativnem plevritisu kot pri pljučnici;
• večja intenzivnost tolkalnega zvoka pri eksudativnem plevritisu kot pri lobarni pljučnici. Tolkalni zvok pri eksudativnem plevritisu velja za absolutno ("femoralno"), navzdol se znatno poveča, prstni pleksimeter pa pri tolkalnem zvoku čuti upor. Pri pljučnici je intenzivnost tolkalnega zvoka nižja;
• odsotnost avskultatornih pojavov nad območjem zadušitve (odsotnost vezikularnega in bronhialnega dihanja, vokalni fremitus, bronhofonija);
• intenzivno gosto homogeno zatemnitev z zgornjo poševno mejo med rentgenskim pregledom pljuč, premik mediastinuma na zdravo stran;
• odkrivanje tekočine v plevralni votlini z ultrazvokom in plevralno punkcijo.

Pljučni infarkt

Pljučni infarkt se pojavi kot posledica pljučne embolije. Glavni znaki, ki ga ločijo od pljučnice, so:

• pojav na začetku bolezni intenzivne bolečine v prsih in zasoplost, nato - zvišanje telesne temperature; pri lobarni pljučnici je razmerje med bolečino in zvišanjem telesne temperature obratno: praviloma opazimo nenadno zvišanje telesne temperature in mrzlico; po tem se pojavi bolečina v prsih, včasih pri pljučnici pa je možno sočasno zvišanje telesne temperature in bolečine v prsih;
• odsotnost hude zastrupitve na začetku pljučne embolije;
• hemoptiza je pogost simptom pljučnega infarkta, vendar jo lahko opazimo tudi pri pljučnici, vendar se pri pljučnem infarktu izloča skoraj čista škrlatna kri, pri pljučnici pa se izkašljuje mukopurulentni sputum, pomešan s krvjo (ali "zarjast sputum");
• manjše območje poškodbe pljuč (običajno manjše od velikosti režnja), v nasprotju na primer z režnjevo poškodbo pri pnevmokokni pljučnici;
• močno zmanjšanje kopičenja izotopa v območju infarkta (zaradi ostre motnje kapilarnega pretoka krvi) med radioizotopskim skeniranjem pljuč;
• značilne EKG spremembe, ki se pojavijo nenadoma - odstopanje električne osi srca v desno, preobremenitev desnega preddvora (visok koničast val P v II in III standardnih odvodih, v odvodu aVF), rotacija srca okoli vzdolžne osi v smeri urinega kazalca z desnim prekatom naprej (pojav globokega vala 5 v vseh prsnih odvodih). Zgornje EKG spremembe lahko opazimo tudi pri akutni lobarni pljučnici, vendar so veliko manj izrazite in jih opazimo manj pogosto;
• prisotnost tromboflebitisa ven spodnjih okončin;
• značilne radiološke spremembe - izboklina stožca a.pulmonalis, temnenje ima obliko traku, redkeje - trikotnika z vrhom, usmerjenim proti korenu pljuč.

Rak pljuč

Pljučni rak je pogosta bolezen. Med letoma 1985 in 2000 se je število bolnikov z rakom pljuč povečalo za 44 %, umrljivost pa za 34,4 %. Za diagnosticiranje pljučnega raka se uporabljajo naslednje metode.

Analiza anamneznih podatkov

Pljučni rak je pogostejši pri moških, zlasti pri tistih, starejših od 50 let. Praviloma že dolgo zlorabljajo kajenje. Mnogi bolniki imajo poklicne nevarnosti, ki prispevajo k razvoju pljučnega raka: delo z rakotvornimi kemikalijami, nikljem, kobaltom, kromovimi spojinami, železovimi oksidi, žveplovimi spojinami, radioaktivnimi snovmi, azbestom, radonom itd. Pri diagnozi pljučnega raka so zelo pomembni simptomi, kot so vztrajen kašelj, sprememba barve glasu, pojav krvi v izpljunku, povišana telesna temperatura, izguba apetita, izguba teže, bolečine v prsih. Pomen teh anamnestičnih podatkov se še bolj poveča, če so kombinirani z deformacijo ali zamegljenostjo pljučnega korena, ki se prvič odkrije med rentgenskim pregledom.

Rentgenski pregled pljuč

Periferni pljučni rak se razvije iz epitelija majhnih bronhijev ali iz epitelija alveolov in se lahko nahaja v katerem koli predelu (segmentu) pljuč. Vendar pa je najpogosteje lokaliziran v sprednjih segmentih zgornjih pljučnih režnjev.

Radiografske manifestacije perifernega raka so v veliki meri odvisne od velikosti tumorja. Radiografske znake perifernega pljučnega raka lahko opišemo na naslednji način:

• majhen tumor (do 1-2 cm v premeru) se običajno kaže kot temneče središče nepravilne okrogle, poligonalne oblike; rak srednje in velike velikosti ima bolj pravilno okroglo obliko;
• Intenzivnost sence rakavega tumorja je odvisna od njegove velikosti. Pri premeru vozlišča do 2 cm ima senca nizko intenzivnost, pri večjem premeru tumorja pa se njena intenzivnost znatno poveča;
• zelo pogosto ima tumorska senca nehomogen značaj, kar je posledica neenakomerne rasti tumorja, prisotnosti več tumorskih vozličkov v njem. To je še posebej opazno pri velikih tumorjih;
• Konture potemnitve tumorja so odvisne od faze razvoja tumorja. Tumor velikosti do 2 cm ima nepravilno poligonalno obliko in nejasne konture. Ko je tumor velik do 2,5-3 cm, ima potemnitev kroglasto obliko, konture postanejo sijoče. Ko je tumor premera 3-3,5 cm, konture tumorja postanejo jasnejše, vendar z nadaljnjo rastjo perifernega raka jasnost kontur izgine, tuberkuloza tumorja je jasno vidna, včasih se v njem določijo votline razpadanja;
• značilna lastnost je Riglerjev simptom - prisotnost zareze vzdolž obrisa tumorja, ki jo povzroča neenakomerna rast raka;
• precej pogosto je pri perifernem pljučnem raku vidna "pot" do korena pljuč, ki jo povzroča limfangitis, peribronhialna in perivaskularna rast tumorja;
• Rentgenski pregled v dinamiki razkriva progresivno rast tumorja. Po podatkih V. A. Normantovicha (1998) se pri 37 % bolnikov podvojitev tumorja pojavi v 17–80 dneh; pri 43 % bolnikov - v 81–160 dneh, v 20 % primerov - v 161–256 dneh;
• V napredovalih primerih tumor stisne ustrezni bronhus in razvije se atelektaza pljučnega režnja.

Podrobnejši radiografski znaki raka in bronhialne kompresije so razkriti z rentgensko tomografijo in računalniško tomografijo pljuč.

Pri diferencialni diagnozi akutne pljučnice in perifernega pljučnega raka je treba upoštevati naslednje okoliščine:

• pri akutni pljučnici se pod vplivom racionalne antibakterijske terapije precej hitro pojavi pozitivna dinamika - zmanjšanje resnosti in nato popolno izginotje temnečega žarišča; pri raku takšne dinamike ne opazimo;
• Za akutno pljučnico je značilen pozitiven Fleischnerjev simptom - dobra vidljivost majhnih bronhijev na temnem ozadju; tega znaka pri pljučnem raku ne opazimo;

Osrednji rak zgornjih in srednjih bronhijev se kaže s potemnitvijo celotnega režnja ali segmenta z zmanjšanjem volumna pljučnega režnja. Rentgenska tomografija razkriva simptom štrcelja lobarnega bronha. Za raka glavnega bronha je značilna različna stopnja stenoze do popolne stenoze z razvojem atelektaze celotnega pljučnega režnja. Stenozo velikih bronhijev dobro zazna rentgenska tomografija in računalniška tomografija.

Pomembna diagnostična metoda je bronhografski pregled, ki razkrije rupturo ("amputacijo") bronhija, ko tumor blokira njegov lumen.

Bronhoskopija

Bronhoskopija z večkratnimi biopsijami bronhialne sluznice je zelo pomembna pri diagnozi pljučnega raka. Med bronhoskopijo lahko odkrijemo neposredne znake pljučnega raka: endobronhialno, endofitsko ali eksofitsko rast tumorja, infiltrativne spremembe v bronhialni steni. Tumor, ki raste peribronhialno, se kaže s posrednimi znaki: izboklina, togost bronhialne stene, ohlapnost sluznice, nejasnost vzorca hrustančnih obročev lobarnih in segmentnih bronhijev. Vzporedno z biopsijo bronhialne sluznice se opravi tudi izpiranje bronhijev s poznejšim citološkim pregledom izpira.

Leta 1982 so Kinsley in sodelavci opisali metodo fiberoptične bronhoskopije s sočasnim ultravijoličnim obsevanjem bronhialne sluznice. Metoda temelji na dejstvu, da imajo bronhogene rakave celice sposobnost selektivnega kopičenja derivata hematoporfirina v primerjavi z zdravimi tkivi in nato fluoresciranja v ultravijoličnih žarkih. Pri uporabi te tehnike je fiberoptični bronhoskop opremljen s posebnim virom ultravijoličnega obsevanja, svetlobnim vodnikom, filtrom in ojačevalnikom fokusirane slike.

V nekaterih primerih se med bronhoskopijo izvede transbronhialna punkcijska biopsija bezgavke, za katero obstaja sum na metastaze.

Citološka preiskava sputuma

Sputum je treba testirati na prisotnost rakavih celic vsaj 5-krat. Rakave celice je mogoče v sputumu odkriti pri 50–85 % bolnikov s centralnim in 30–60 % bolnikov s perifernim pljučnim rakom.

Citološka preiskava plevralnega izliva

Pojav eksudativnega plevritisa pri pljučnem raku kaže na napredovali tumorski proces. V tem primeru ima plevralna tekočina pogosto hemoragični značaj, tumorske celice pa se odkrijejo med citološkim pregledom.

Tankoigelna biopsija tipljivih perifernih bezgavk

Palpabilne periferne bezgavke (vratne, aksilarne itd.) kažejo na metastaze pljučnega raka. Punkcijska biopsija teh bezgavk potrdi metastaze raka pri 60–70 % bolnikov.

Imunološke diagnostične metode

Imunološke metode diagnostike raka še niso dobile široke klinične uporabe. Vendar pa ima lahko po podatkih iz literature v kompleksni diagnostiki pljučnega raka odkrivanje tumorskih markerjev v krvi določeno diagnostično vrednost: rak-embrionalni antigen, tkivni polipeptidni antigen, lipidno vezane sialične kisline. Upoštevati je treba nespecifičnost teh tumorskih markerjev, saj jih je mogoče odkriti v krvi tudi pri raku drugih organov (jeter, želodca itd.).

Transtorakalna punkcija

Transtorakalna punkcija se izvaja pod rentgensko-televizijskim nadzorom in je glavna metoda za potrditev diagnoze perifernega raka, ki potrdi diagnozo v 65-70 % primerov.

Akutno vnetje slepiča

Potreba po diferencialni diagnozi akutnega apendicitisa in pljučnice se pojavi, kadar je lokalizirana v spodnjem režnju desnega pljuča. To se pogosteje opazi pri otrocih. Desnostransko pljučnico spodnjega režnja pogosto spremlja bolečina in napetost mišic v desni polovici trebuha, vključno z desnim iliakalnim predelom.

Glavne diferencialno-diagnostične razlike med pljučnico spodnjega režnja desne strani in akutnim apendicitisom so naslednje:

• pri pljučnici se bolečina v desnem iliakalnem predelu ne poveča, ko med palpacijo trebuha roko premaknemo globlje; pri akutnem apendicitisu se bolečina močno poveča, poveča pa se tudi napetost v trebušnih mišicah;
• pri pljučnici se bolečina stopnjuje z dihanjem, pri akutnem apendicitisu ta povezava ni značilna ali je slabo izražena; vendar se pri kašljanju bolečine v trebuhu stopnjujejo tako pri pljučnici kot pri akutnem apendicitisu;
• pri akutnem apendicitisu je temperatura v danki bistveno višja od temperature v aksilarni regiji (razlika presega GS), pri akutni pljučnici takšnega vzorca ni;
• Skrbna tolkala in avskultacija, rentgenski pregled pljuč razkrivajo simptome akutne pljučnice v spodnjem režnju desnega pljuča, kar služi kot glavno merilo za diferencialno diagnozo.

Kardiogeni pljučni edem

Potreba po diferencialni diagnostiki pljučnice in kardiogenega pljučnega edema ("kongestivna pljuča") je pojasnjena s prisotnostjo podobnih simptomov: kašelj z izmečkom (včasih s krvjo), zasoplost, krepitacije in drobno mehurčkasto hripanje v spodnjih delih pljuč. Naslednje okoliščine služijo kot diferencialno diagnostične razlike:

• prisotnost simptomov dekompenziranih srčnih bolezni (srčne napake, postinfarktna kardioskleroza, huda arterijska hipertenzija, difuzni miokarditis, eksudativni perikarditis itd.) pri bolnikih s "kongestivnimi pljuči";
• pri "kongestivnih pljučih" se praviloma odkrije povečanje velikosti srca, pogosteje se odkrije atrijska fibrilacija, opazijo se epizode srčne astme in pljučnega edema (klinična slika teh stanj je opisana v poglavju "Akutna odpoved krvnega obtoka");
• pljučni edem se skoraj vedno pojavi kot dvostranski proces; med avskultacijo pljuč se v spodnjih delih obeh pljuč slišijo krepitacije in drobno mehurčkasto hripanje;
• Rentgenske spremembe v pljučih med zastojem so odvisne od stopnje izraženosti procesa zastoja. V fazi intersticijskega edema se zaradi senc vzdolžnih projekcij prenapolnjenih majhnih žil pokaže povečanje in deformacija pljučnega vzorca. Z nadaljnjim napredovanjem zastoja in polnjenjem alveolov s transudatom se pojavi dvostransko potemnenje (pogosto zaobljeno) brez jasnih meja, predvsem v medialnih predelih srednjega in spodnjega polja. Pri izrazito izraženem zastoju se ugotovi povečanje korenin pljuč - pridobijo obliko metulja;
• zastoji v pljučih se praviloma razvijejo v ozadju drugih kliničnih manifestacij odpovedi krvnega obtoka (izrazit periferni edem, ascites, povečana boleča jetra);
• v odsotnosti sočasne pljučnice zastojev v pljučih ne spremljajo izraziti laboratorijski znaki vnetja;
• spremembe na rentgenskem posnetku kongestivne narave se znatno zmanjšajo in lahko po uspešnem zdravljenju srčnega popuščanja celo popolnoma izginejo;
• Včasih v sputumu bolnikov z zastojem v pljučih najdemo alveolarne epitelijske celice, katerih protoplazma vsebuje presežek fagocitiziranih zrn derivata hemoglobina - hemosiderina.

Zgornji znaki omogočajo razlikovanje pljučnice od zastojev v pljučih. Vendar je treba upoštevati, da se pljučnica lahko razvije na ozadju zastojev v pljučih. V tem primeru se radiološko najpogosteje v spodnjem režnju desnega pljuča odkrije asimetrično potemnitev, pojavijo pa se tudi laboratorijski znaki vnetnega procesa.

Pnevmonitis pri sistemskem vaskulitisu in difuznih boleznih vezivnega tkiva

Pri sistemskem vaskulitisu in difuznih boleznih vezivnega tkiva lahko opazimo fokalno zatemnitev v spodnjih delih pljuč ali peribronhialno, perivaskularno infiltracijo in povečan pljučni vzorec. Pri diferencialni diagnostiki s pljučnico je treba biti pozoren na značilne klinične manifestacije sistemskega vaskulitisa in sistemskih bolezni vezivnega tkiva (sistemskost lezije, sklepni sindrom, običajno vključenost ledvic v patološki proces, eritematozni kožni, hemoragični izpuščaji itd.), ustrezne laboratorijske manifestacije, neučinkovitost antibakterijske terapije in pozitiven učinek zdravljenja z glukokortikosteroidi.

Etiološka diagnoza

Trenutno je problem pravočasne in uspešne etiološke diagnostike postal izjemno pereč. Natančna etiološka diagnoza je ključ do pravilnega in uspešnega zdravljenja pljučnice.

Glavne metode za postavitev etiološke diagnoze pljučnice so:

• Temeljita analiza kliničnih, radioloških in laboratorijskih značilnosti pljučnice glede na njeno etiologijo.
• Mikrobiološki pregled sputuma, včasih bronhialne lavaže, plevralnega izliva s kvantitativno oceno vsebnosti mikroflore. Sputum je treba zbrati v sterilno posodo po predhodnem izpiranju ustne votline. Za povečanje učinkovitosti študije je priporočljivo, da sputum najprej obdelamo po Mulderjevi metodi. V ta namen vzamemo gnojni košček sputuma in ga temeljito speremo v sterilni izotonični raztopini natrijevega klorida zaporedoma v treh petrijevkah po 1 minuto v vsaki. To pomaga odstraniti sluz s površine grudice sputuma, ki vsebuje mikrofloro zgornjih dihal in ustne votline. Priporočljivo je, da vzamemo vsaj tri grudice iz različnih delov sputuma. Po tem se sputum poseje na elektivna biološka gojišča. Prešteje se tudi število mikrobnih teles v 1 ml sputuma.

Povzročitelji pljučnice pri tem bolniku veljajo za tiste mikroorganizme, ki so izolirani iz sputuma v količini 1.000.000 ali več mikrobnih teles v 1 ml.

Hkrati s sejanjem sputuma na elektivna biološka gojišča se opravijo tudi razmazi sputuma, ki jim sledi bakterioskopija. En razmaz se obarva po Romanovsky-Giemsi za citološko analizo (določi se vrsta in število levkocitov, prisotnost bronhialnega, alveolarnega epitelija, eritrocitov, atipičnih celic itd.). Drugi razmaz se obarva po Gramu in se oceni številčnost mikroflore, prisotnost grampozitivnih in gramnegativnih mikroorganizmov ter njihova intra- ali ekstracelularna lokalizacija. Najprej pa je treba ugotoviti, ali preparati pripadajo sputumu in ne ustni sluznici. Merila za to, da po Gramu obarvani preparati pripadajo sputumu, so:

• število epitelijskih celic, katerih glavni vir je orofarinks, je manjše od 10 na skupno število preštetih celic;
• prevlada nevtrofilnih levkocitov nad epitelijskimi celicami;
• razširjenost mikroorganizmov enega morfološkega tipa. Bakterioskopija razmazov sputuma, obarvanih po Gramu, omogoča okvirno domnevo o povzročitelju pljučnice. Če torej odkrijemo grampozitivne diplokoke, je treba pomisliti na pnevmokoke; verige grampozitivnih kokov so značilne za streptokoke, skupki grampozitivnih kokov - za stafilokoke; kratke gramnegativne paličice - za Haemophilus influenzae; poleg tega med gramnegativne mikroorganizme spadajo Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Imunološke študije. Imunološke metode, ki omogočajo preverjanje povzročitelja pljučnice, vključujejo odkrivanje bakterijskih povzročiteljev z uporabo imunskih serumov v reakciji kontraimunoelektroforeze; določanje titrov specifičnih protiteles (z uporabo encimskega imunološkega testa, indirektne hemaglutinacijske reakcije, reakcije fiksacije komplementa). Vloga določanja specifičnih protiteles v krvnem serumu je še posebej pomembna pri uporabi metode parnih serumov (znatno povečanje titra protiteles med ponovljeno študijo po 10-14 dneh v primerjavi s titri, pridobljenimi na začetku bolezni).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]