Diagnoza anemije zaradi pomanjkanja železa

V skladu s priporočili SZO so bila standardizirana naslednja diagnostična merila za anemijo zaradi pomanjkanja železa pri otrocih:

• znižanje ravni SF na manj kot 12 μmol/l;
• povečanje TIBC za več kot 69 μmol/l;
• nasičenost transferina z železom manjša od 17 %;
• vsebnost hemoglobina pod 110 g/l pri starosti do 6 let in pod 120 g/l pri starosti nad 6 let.

SZO torej priporoča dokaj natančna merila za diagnosticiranje anemije zaradi pomanjkanja železa, vendar diagnostične metode zahtevajo odvzem krvi iz vene in izvajanje dokaj dragih biokemijskih študij, kar v ukrajinskih zdravstvenih ustanovah ni vedno mogoče. Obstajajo poskusi, da bi merila za diagnosticiranje anemije zaradi pomanjkanja železa čim bolj zmanjšali.

Centri za nadzor bolezni (CDC) zvezne vlade Združenih držav Amerike s sedežem v Atlanti v Georgii v ZDA priporočajo uporabo dveh razpoložljivih meril za diagnozo anemije zaradi pomanjkanja železa: znižane koncentracije hemoglobina in hematokrita (Ht) v odsotnosti drugih bolezni pri bolniku. Postavi se domnevna diagnoza anemije zaradi pomanjkanja železa in predpiše se zdravljenje z železovimi pripravki 4 tedne s hitrostjo 3 mg elementarnega železa na 1 kg bolnikove telesne teže na dan. Prednost teh priporočil je, da se odziv na terapijo z železom beleži po strogo določenih merilih. Do konca 4. tedna zdravljenja se mora koncentracija hemoglobina povečati za 10 g/l v primerjavi z začetno ravnjo, Ht pa za 3 %. Takšen odziv potrdi diagnozo anemije zaradi pomanjkanja železa in zdravljenje se nadaljuje več mesecev. Če ni odgovora, je priporočljivo prenehati z zdravljenjem z železovimi pripravki in pregledati primer z vidika diagnostike procesa. Preobremenitev telesa z železom v 4 tednih pri peroralnem jemanju železovih pripravkov ni verjetna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laboratorijska diagnostika anemije pomanjkanja železa pri otrocih

Laboratorijska diagnostika anemije zaradi pomanjkanja železa se izvaja z uporabo:

• splošni krvni test, opravljen z "ročno" metodo;
• krvni test, opravljen na avtomatskem analizatorju krvi;
• biokemijske raziskave.

Pri diagnosticiranju katere koli anemije je potrebno opraviti splošni krvni test z določitvijo števila retikulocitov. Zdravnik se osredotoči na hipokromno in mikrocitno naravo anemije. Pri splošnem krvnem testu, opravljenem z "ročno" metodo, se razkrije naslednje:

• zmanjšana koncentracija hemoglobina (<110 g/l);
• normalno ali zmanjšano (<3,8x1012 ^/ l) število eritrocitov;
• zmanjšanje barvnega indeksa (<0,76);
• normalno (redko rahlo povišano) število retikulocitov (0,2–1,2 %);
• povečana hitrost sedimentacije eritrocitov (ESR) (>12–16 mm/h);
• anizocitoza (za katero so značilni mikrociti) in poikilocitoza eritrocitov.

Napaka pri določanju parametrov lahko doseže 5 % ali več. Stroški enega splošnega krvnega testa znašajo približno 5 ameriških dolarjev.

Natančna in priročna metoda diagnostike in diferencialne diagnostike je metoda določanja parametrov eritrocitov na avtomatskih analizatorjih krvi. Študija se izvaja tako v venski kot v kapilarni krvi. Napaka pri določanju parametrov je bistveno manjša kot pri "ročni" metodi in je manjša od 1 %. Z razvojem pomanjkanja železa se najprej poveča kazalnik resnosti anizocitoze eritrocitov - RDW (norma je <14,5 %). Z določanjem MCV se zabeleži mikrocitoza (norma je 80-94 fl). Poleg tega se zmanjšata povprečna vsebnost hemoglobina v eritrocitu - MCH (norma je 27-31 pg) in povprečna koncentracija Hb v eritrocitu - MCHC (norma je 32-36 g/l). Stroški ene analize, opravljene na avtomatskem hematološkem analizatorju, znašajo približno 3 ameriške dolarje.

Biokemični kazalniki, ki potrjujejo pomanjkanje železa v telesu, so informativni, vendar zahtevajo odvzem krvi iz vene in so precej dragi (stroški enkratne določitve SF, TIBC, SF znašajo več kot 33 ameriških dolarjev). Najpomembnejše merilo za pomanjkanje železa velja za zmanjšanje koncentracije SF (<30 ng/ml). Vendar pa je feritin protein akutne faze vnetja, njegova koncentracija v ozadju vnetja ali nosečnosti se lahko poveča in "prikrije" obstoječe pomanjkanje železa. Upoštevati je treba, da je kazalnik SF nestabilen, saj je vsebnost železa v telesu podvržena nihanjem, ki imajo dnevni ritem in so odvisna od prehrane. Nasičenost transferina z železom je izračunani koeficient, določen s formulo:

(SJ/OZHSS) x 100 %.

Transferin zaradi svoje biokemične strukture ne more biti nasičen z železom za več kot 50 %; najpogosteje je nasičenost od 30 do 40 %. Ko nasičenost transferina z železom pade pod 16 %, je učinkovita eritropoeza nemogoča.

Načrt pregleda za bolnika z anemijo zaradi pomanjkanja železa

Testi za potrditev prisotnosti anemije zaradi pomanjkanja železa

1. Klinični krvni test z določitvijo števila retikulocitov in morfoloških značilnosti eritrocitov.
2. "Železov kompleks" krvi, vključno z določitvijo ravni železa v serumu, skupne vezavne sposobnosti seruma za železo, latentne vezavne sposobnosti seruma za železo in koeficienta nasičenosti transferina z železom.

Pri predpisovanju študije je treba upoštevati naslednje dejavnike, da se izognemo napakam pri interpretaciji rezultatov.

1. Test je treba opraviti pred začetkom zdravljenja z železovimi pripravki; če se test opravi po jemanju železovih pripravkov, četudi le za kratek čas, pridobljene vrednosti ne odražajo dejanske vsebnosti železa v serumu. Če je otrok začel jemati železove pripravke, se test lahko opravi najkasneje 10 dni po njihovi prekinitvi.
2. Transfuzije rdečih krvničk, ki se pogosto izvajajo, preden je bila ugotovljena narava anemije, na primer, ko je raven hemoglobina znatno znižana, prav tako izkrivljajo oceno dejanske vsebnosti železa v serumu.
3. Kri za študijo je treba odvzeti v jutranjih urah, saj so prisotna dnevna nihanja koncentracije železa v serumu (v jutranjih urah je raven železa višja). Poleg tega na vsebnost železa v krvnem serumu vplivajo faza menstrualnega cikla (tik pred in med menstruacijo je raven železa v serumu višja), akutni hepatitis in ciroza jeter (povečanje). Opazimo lahko naključna nihanja preučevanih parametrov.
4. Za testiranje vsebnosti železa v serumu je treba uporabiti posebne epruvete, ki jih dvakrat speremo z destilirano vodo, saj uporaba vode iz pipe za pranje, ki vsebuje majhne količine železa, vpliva na rezultate testa. Sušilnih omar se ne sme uporabljati za sušenje epruvet, saj majhna količina železa pri segrevanju iz njihovih sten pride v posode.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Raziskave za pojasnitev vzroka anemije zaradi pomanjkanja železa pri otrocih

1. Biokemični krvni test: ALT, AST, FMFA, bilirubin, sečnina, kreatinin, sladkor, holesterol, skupne beljakovine, proteinogram.
2. Splošna analiza urina, koprogram.
3. Analiza blata za prisotnost jajčec helmintov.
4. Analiza blata za Gregersenovo reakcijo.
5. Koagulogram z določitvijo dinamičnih lastnosti trombocitov (kot je navedeno).
6. RNGA s črevesno skupino (kot je navedeno).
7. Ultrazvok trebušnih organov, ledvic, mehurja, medenice.
8. Endoskopski pregled: fibrogastroduodenoskopija, rektoskopija, fibrokolonoskopija (po indikacijah).
9. Rentgensko slikanje požiralnika in želodca; irigografija, rentgensko slikanje prsnega koša (po indikacijah).
10. Pregled pri ORL zdravniku, endokrinologu, ginekologu in drugih specialistih (po potrebi).
11. Scintigrafija za izključitev Mecklovega divertikula (kot je indicirano).

Po ugotovitvi diagnoze anemije zaradi pomanjkanja železa je treba razjasniti njen vzrok. V ta namen se opravi celovit pregled. Najprej se izključi patologija prebavil, ki je lahko vzrok kronične izgube krvi in/ali motene absorpcije železa. Izvedejo se fibrogastroduodenoskopija, kolonoskopija, rektoskopija, test okultne krvi in rentgenski pregled prebavil. Potrebno je vztrajno iskati helmintsko invazijo z bičavci, glistami in kavljastimi črvi. Dekleta in ženske mora pregledati ginekolog in izključiti patologijo spolnih organov kot vzrok pomanjkanja železa v telesu. Poleg tega je treba razjasniti, ali bolnik trpi za hemoragično diatezo: trombocitopenijo, trombocitopatijo, koagulopatijo, telangiektazijo.

Čeprav hematurija redko vodi do razvoja anemije zaradi pomanjkanja železa, je treba vedeti, da stalna izguba rdečih krvničk z urinom ne more povzročiti drugega kot pomanjkanja železa. To velja za hemoglobinurijo. Pomanjkanje železa v telesu ni lahko le posledica povečane izgube krvi, temveč tudi posledica oslabljene absorpcije železa, torej je treba izključiti stanja, ki vodijo do sindroma malabsorpcije.

Anemijo zaradi pomanjkanja železa lahko povzroči stanje, pri katerem kri vstopi v zaprto votlino, iz katere se železo praktično ne izkorišča. To je mogoče pri glomusnih tumorjih, ki izvirajo iz arteriovenskih anastomoz. Glomusni tumorji so lokalizirani v želodcu, retroperitonealnem prostoru, mezenteriju tankega črevesa in debelini sprednje trebušne stene. Kronične okužbe, endokrine bolezni, tumorji in motnje transporta železa v telesu lahko prav tako povzročijo anemijo zaradi pomanjkanja železa. Zato bolnik z anemijo zaradi pomanjkanja železa potrebuje poglobljene in celovite klinične in laboratorijske preiskave.

V skladu s priporočili SZO je treba v primeru težav pri ugotavljanju vzroka pomanjkanja železa uporabiti izraz "anemija zaradi pomanjkanja železa nedoločenega izvora".

Diferencialna diagnoza anemije pomanjkanja železa pri otrocih

Diferencialno diagnozo anemije zaradi pomanjkanja železa je treba izvajati z anemijo pri kroničnih boleznih in anemijami, ki jih povzroča pomanjkanje folne kisline ali vitamina B12 _, torej znotraj skupine anemij zaradi "pomanjkanja".

Anemija pri kroničnih boleznih je neodvisna nozološka oblika s kodo ICD-10 D63.8. Glavni vzroki za anemijo pri kroničnih boleznih so:

• prisotnost osnovne kronične bolezni (običajno znane zdravnikom!);
• kronične okužbe (tuberkuloza, sepsa, osteomielitis);
• sistemske bolezni vezivnega tkiva (revmatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus);
• kronične bolezni jeter (hepatitis, ciroza);
• maligne neoplazme.

Patogeneza razvoja anemije pri kroničnih boleznih ni povsem jasna, vendar so znani naslednji mehanizmi:

• motnje v presnovi železa, ko je v telesu dovolj železa, zaradi česar je težko uporabiti železo in ga ponovno uporabiti iz makrofagov;
• hemoliza eritrocitov;
• zaviranje eritropoeze z inhibitorji (molekule medija, produkti lipidne peroksidacije, citokini, TNF, IL-1, nadomeščanje s tumorskimi celicami);
• Nezadostna proizvodnja eritropoetina: njegova proizvodnja se poveča kot odziv na anemijo, vendar njegova količina ne zadostuje za kompenzacijo anemije.

Laboratorijska merila za diagnozo anemije pri kroničnih boleznih:

• zmanjšanje koncentracije hemoglobina (blago);
• zmanjšanje števila rdečih krvničk (blago);
• mikrocitna narava anemije;
• normogenerativna narava anemije;
• zmanjšanje SJ;
• zmanjšanje TIBC (!);
• normalna ali povečana (!) vsebnost SF;
• povečana ESR.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]