Diagnoza sindroma vztrajne galaktoreje-amenoreje

Če se diagnoza tipičnih oblik sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje danes zdi precej preprosta, je diferencialna diagnoza "izbrisanih", "nepopolnih" oblik od simptomatskih oblik sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje, pa tudi od različnih nejasno opredeljenih in slabo preučenih kliničnih sindromov, pri katerih se galaktoreja razvije v ozadju normalne ravni prolaktina v serumu in njena korekcija ne spremeni poteka osnovne bolezni in ne olajša bolnikovega stanja, zelo zapletena.

Laboratorijski in instrumentalni pregled, potreben za potrditev prisotnosti sindroma persistentne galaktoreje-amenoreje, je sestavljen iz 4 faz:

1. potrditev prisotnosti hiperprolaktinemije z določitvijo ravni prolaktina v serumu;
2. izključitev simptomatskih oblik sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje (določitev funkcionalnega stanja ščitnice, izključitev Stein-Leventhalovega sindroma, odpoved jeter in ledvic, nevrorefleksni in zdravilni učinki itd.);
3. razjasnitev stanja adenohipofize in hipotalamusa (rentgensko slikanje lobanje, računalniška tomografija ali magnetna resonanca glave, po potrebi z dodatnim kontrastom), karotidna angiografija;
4. razjasnitev stanja različnih organov in sistemov v ozadju kronične hiperprolaktinemije (določanje ravni gonadotropinov, estrogenov, DHEA sulfata, preučevanje stanja presnove ogljikovih hidratov in maščob, skeletnega sistema itd.).

Pri ocenjevanju ravni prolaktina v primeru manjših odstopanj od norme je priporočljivo izvesti tri do pet študij, da se izognemo napačnim sklepom, saj je prav manipulacija z odvzemom krvi pogosto vzrok za zmerno hiperprolaktinemijo.

Posebno skupino je treba uvrstiti bolnice z galaktorejo v ozadju normalnega ovulacijskega in menstrualnega cikla, ki imajo klinične manifestacije astenonevrotičnega sindroma, včasih z elementi kancerofobije, ki nenehno preverjajo izcedek iz mlečnih žlez in refleksno vzdržujejo galaktorejo s to samopalpacijo. Pri teh bolnicah je v nasprotju z bolnicami s sindromom persistentne galaktoreje-amenoreje z visokimi ravnmi prolaktina galaktoreja glavna pritožba, ki se vztrajno pojavlja pri zdravniku v kombinaciji z drugimi pritožbami nevrastenične narave. Prenehanje samopalpacije pri mnogih od teh bolnic pomaga odpraviti galaktorejo.

Določanje ravni prolaktina v serumu nima le diagnostične, temveč tudi diferencialno diagnostične vrednosti. Zmerno zvišanje je pogostejše pri "idiopatskih" oblikah, znatno zvišana raven hormona pa pri prolaktinomih. Na splošno velja, da prolaktinemija nad 200 mcg/l zanesljivo kaže na prisotnost prolaktinoma tudi pri radiološko intaktni sella turcica. Za odkrivanje "latentne", "prehodne" hiperprolaktinemije se uporablja dinamično določanje prolaktina čez dan in v različnih fazah menstrualnega cikla. Značilni so "pretirano", hiperergično nočno zvišanje ravni prolaktina, ki presega normalni maksimum, ter periovulatorna hiperprolaktinemija.

Do nedavnega so bili strokovnjaki zmedeni zaradi neskladja, ki so ga pri številnih bolnicah opazili med dokaj visokimi ravnmi prolaktina v serumu in izjemno slabo izraženimi kliničnimi simptomi HG, skupaj z odpornostjo na zdravljenje z agonisti dopamina. Nedavne študije, namenjene preučevanju izooblik prolaktina, so omogočile odgovor na to vprašanje. Izkazalo se je, da celotni bazen imunoreaktivnega prolaktina vključuje oblike z različnimi molekulskimi masami. Pri bolnicah s klasičnimi simptomi HG se v krvnem serumu z gelsko filtracijo zazna prolaktin z molekulsko maso 23 kDa, medtem ko je pri ženskah brez tipičnega simptomskega kompleksa perzistentne galaktoreje-amenoreje prevladujoča oblika (80–90 % celotnega bazena) prolaktin z molekulsko maso nad 100 kDa (veliki-veliki-prolaktin), ki ima nizko biološko aktivnost (pojav makroprolaktinemije). Domneva se, da je izvor visokomolekularnega prolaktina heterogen. Ta oblika hormona je lahko posledica agregacije monomernega prolaktina ali njegove povezave z drugimi beljakovinami, kot je imunoglobulin. Možno je, da big-big-prolaktin neposredno predstavlja specifični imunoglobulin, ki kaže sposobnost posnemanja prisotnosti prolaktina v imunokemijskih analiznih sistemih. Makroprolaktinemija predstavlja do 20 % vseh primerov hiperprolaktinemije.

Predlaganih je bilo več testov za preučevanje izločanja prolaktina v stimulacijskih pogojih (s tirotropin sproščujočim hormonom, klorpromazinom, insulinom, sulpiridom, cerukalom, cimetidinom, domperidonom). Za mikro- in makroprolaktinome je značilno zmanjšanje odziva na stimulativne učinke, ki je pri večini bolnikov neposredno povezano z velikostjo adenoma. Vendar pa je verjetnost lažno pozitivnega ali lažno negativnega sklepa o obliki bolezni na podlagi rezultatov stimulacijskih testov pri vsakem posameznem bolniku do 20 %.

Raven drugih hormonov pri sindromu perzistentne galaktoreje-amenoreje je precej značilna: nespremenjene ali znižane ravni LH in FSH z dobrim odzivom na luliberin, znižane ravni estrogenov in progesterona, povečane ravni dehidroepiandrosteron (DHEA) sulfata.

Kljub številnim eksperimentalnim podatkom o vplivu prolaktina na različne vrste presnove niso bile ugotovljene nobene biokemične spremembe, specifične za sindrom perzistentne galaktoreje-amenoreje. Pogosto so prisotni le znaki motene presnove lipidov, povečane ravni NEFA in trigliceridov.

Ravni elektrolitov v serumu so običajno normalne. EKG lahko kaže znake miokardne distrofije: negativni ali dvofazni val T v prsnih odvodih. Hiperventilacija, ortostatski in kalijev ali obsidanski obremenitveni testi razkrivajo nekoronarno naravo teh motenj. Kronična nekorigirana hiperprolaktinemija vodi v razvoj osteoporoze. Vodilna vloga v patogenezi osteoporoze pri sindromu persistentne galaktoreje-amenoreje pripada upočasnitvi tvorbe kosti, kar potrjuje znižanje ravni osteokalcina v krvi.

Bolniki s tem sindromom imajo povišane ravni insulina v serumu. Glede na normalne ravni glukoze velja, da imajo določeno stopnjo odpornosti na inzulin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]