Diagnoza zamude v puberteti

Ugotovite prisotnost stigme dednih in prirojenih sindromov ter posebnosti pubertete obeh staršev in bližnjih sorodnikov (I in II stopnja sorodstva). Družinsko anamnezo je treba zbirati med pogovorom s pacientovimi sorodniki, predvsem z materjo. Oceniti značilnosti intrauterinega razvoja, obdobje novorojenčkov, stopnjo rasti in psihosomatski razvoj; ugotoviti življenjske razmere in značilnosti prehrane deklice od trenutka rojstva, podatke o telesnih, psiholoških in čustvenih obremenitvah; določiti starost in naravo operacij, potek in obravnavo bolezni, ki se prenesejo skozi leta življenja. Posebno pozornost je treba posvetiti obveščanju o prisotnosti neplodnosti in endokrinih bolezni pri sorodnikih. Kot tudi nalezljivih in somatskih bolezni na otroka v prvem letu življenja, motnje centralnega živčevja, travmatske poškodbe možganov, kot tudi prisotnost deklic ti pogoji in bolezni bistveno poveča verjetnost slabo prognozo obnoviti reproduktivne funkcije. Večina deklet z družinsko obliko zapoznele pubertete ima zgodovino menarhe od mame in drugih bližnjih sorodnikov ter odložila in odložila spolno pilozo ali razvoj zunanjih genitalij pri očetih. Pri bolnikih s Callmanovim sindromom je treba pojasniti prisotnost sorodnikov z zmanjšanim občutkom vonja ali popolne anosmije.

Mati deklice z žlez spolnih žlez pogosto opozarjajo na vpliv na njih v času nosečnosti škodljivih kemikalij in fizičnih dejavnikov, visoko ali pogostega izpostavljanja sevanju (X-ray, za mikrovalovno pečico, laserske in ultrazvočne obsevanja), metabolne in hormonske motnje, zastrupitve na podlagi sprejemnih embriotoksični drog in narkotike, prenašajo akutne nalezljive bolezni, zlasti virusne.

Do pubertete se razvoj otrok s XY-disgenezo gonad se ne razlikuje od vrstnikov. V mladosti, kljub pravočasni spolni embryologiji, razvoj mlečnih žlez ni prisoten, menarča se ne pojavi.

Fizični pregled

Vključuje splošni pregled, merjenje višine in telesne mase. Hkrati se zabeležijo značilnosti porazdelitve in stopnje razvoja podkožnega maščobnega tkiva, višina in telesna masa se primerjajo z regionalnimi starostnimi standardi; opažati znake dednih sindromov, brazgotine po prenesenih operacijah, vključno na lobanji.

Faze pubertete deklice se ovrednotijo ob upoštevanju stopnje razvoja mlečnih žlez in spolne (pubične) lasavosti (Tannerjeva merila iz leta 1969 s sodobnimi spremembami).

Pri preučevanju zunanjih genitalij skupaj z linijo rasti sramnih dlak ocenjujemo obliko in velikost klitorisa, velikih in majhnih ustnic, strukturo himena in zunanjo odprtino sečnice. Bodite pozorni na obarvanje kože v ustih, barvo sluznice v preddverju, naravo izločkov iz genitalnega trakta. Preverjanje sten vagine in materničnega vratu (vaginoskopija) je treba opraviti z uporabo posebnih cevi ali otroških ogledal različnih velikosti z osvetlitvijo. Da bi zmanjšali verjetnost diagnostičnih napak, je priporočljivo opraviti rekto-abdominalni pregled po čiščenju na predvečer preizkusa.

Laboratorijske raziskave

Določitev ravni hormonov v krvi.

• Določitev nivoja FSH, LH, estradiol, in dehidroepiandrosteron sulfata (kot tudi indikacije. - Testosteron kortizola, 17-hidroksiprogesteron, pregnenolona, progesteron, somatotropina, prolaktin, TSH, prosti tiroksin protiteles proti ščitnice peroksidazo) omogoča določiti hormonskih motenj osnovne zakasnitev pubertete. Ko je ustavno zamude pubertete, hipogonadotropen hipogonadizem, in opazovana zmanjšanje koncentracije LH in FSH. V primarnem lezije spolnih žlez pri dekletih, starih 11-12 let, na ravni gonadotropinov večkrat zgornjo mejo normalnega za ženske v rodni dobi. Pri vseh bolnikih z zapoznelim ravni puberteta estradiola ustreza vrednosti dopubertatnogo (manj kot 60 pmol / l). Vsebnost dehidroepiandrosteron sulfata pri dekletih s hipogonadizem hypergonadotropic starost ujema z hipogonadotropen hipogonadizem, vključno funkcionalna, da je mlajši normi.

• Preizkus z agonisti (analogi) GnRH (pri bolnikih s kostno starost manj kot 11 let, ni informativno). Študija se izvaja zjutraj po polnem spanju. Ker je izločanje gonadotropinov impulzno značaj, morajo začetne vrednosti LH in FSH doloći dvakrat - 15 min in neposredno pred dajanjem GnRH. Bazalna koncentracija se izračuna kot aritmetična sredina obeh meritev. Priprava za vsakdanjo uporabo, ki obsega GnRH analog, ki se daje enkrat na hitro intravensko v odmerku 25-50 mg / m ² (tipično 100 g) z vensko odvzemom krvi v izhodišču, 30, 45, 60 in 90 minut. Primerjajte osnovno raven gonadotropinov s katero koli izmed treh najvišjih stimuliranih vrednosti. Povečanje stopnje LH določimo, običajno 30 minut po dajanju, FSH - po 60-90 min. Okrepitev gonadotropinov (enakih proti LH in FSH) do vrednosti, večje od 5 IU / L označuje zadostno rezervo in funkcionalnost pri bolnikih z hipofize funkcionalno nezrelosti in bolezni hipotalamusa. Da bi povečali raven FSH in 10 ie / l ali več, in njegovo prevlado nad raven PH lahko ugotovimo kmalu menarche (letne raziskave). Po drugi strani pa je razširjenost stimulirane ravni LH nad vsebino FSH je pogost simptom delnih napak encimatske sinteze spolnih steroidov pri bolnikih z zapoznele pubertete. Odsotnost zvočnikov ali rahlo povečanje stopnje gonadotropina stimulirano (puberteto vrednosti pod 5 IU / L) kažejo zmanjšanje možnosti hipofize rezervo pri bolnikih s kongenitalno hipopituitarizmom ali organske narave. Negativni test ne omogoča razlikovanja patologije hipotalamusa in hipofize. Hiperreaktivnost (30-krat ali več) povečanje ravni LH kot odgovor na dajanje GnRH slabo prognozo predlaga zmanjšanje nehormonske zdravljenje deklet zapoznele pubertete. Hkrati hipersekrecije gonadotropinov za dajanje agonista (analognim) GnRH (povišane ravni LH in FSH in 50 IU / L ali več), vključno bolnikov z sprva dopubertatnogo ravni gonadotropinov značilnost zapoznele pubertete zaradi prirojene ali pridobljene pomanjkljivosti jajčniki.
• Določitev ravni estradiola v venski krvi po 4 urah in 5-7 dni po uvedbi analoga GnRH. Pomembno povečanje estradiola najdemo pri dekletih s funkcijsko zaostajanjem pubertete in prirojenih okvar v receptorjih GnRH.
• Določitev ravni LH vsakih 20-30 minut ponoči ali celotnega dnevnega izločanja urina. Izboljšanje noč izločanje LH pri bolnikih z gonadotropini, ki vsebuje serum na ravni dopubertatnogo diagnosticirati ustavno možnost VSL, in ni razlike med nočno in dnevno LH ravni - hipogonadotropen hipogonadizem.
• Citogenetska študija (določitev kariotipa) se izvaja za pravočasno odkrivanje Y-kromosoma ali njegovih fragmentov pri bolnikih s hipergonadotropno zakasnitvijo v puberteti. V molekularni genetski študiji so mutacije SRY gena najdene pri približno 20% bolnikov.
• Določitev avtoprotiteles proti jajčnikovim antigenom v primeru domnevne avtoimunske narave odpovedi jajčnikov.

Instrumentalne metode

• Ultrazvok za medenične organe pri dekletih s funkcionalno zapoznele pubertete zagotavlja ukrep maternice in jajčnikov, vključno z opredelitvijo povečanja premera trebušnih foliklov v odgovor na testu z GnRH agonistov. Če ustavno oblika zapoznele pubertete maternice in spolnih žlez in vizualizira, imajo dopubertatnogo velikosti, večina bolnikov v ovarijskih foliklov je odločen posameznika. V hipogonadotropen hipogonadizem, jajčniki in maternico so premalo razviti močno, medtem hypergonadotropic hipogonadizem namesto jajčnikov ali testisi kažejo trakovi, odvzeta foliklov velikosti aparati anteroposteriornega manj kot 1 cm (odsotnost tumorjev v Gonadni).
• Echografija ščitnice in notranjih organov (glede na indikacije) pri bolnikih s kroničnimi somatskimi in endokrinimi boleznimi.
• Ehografija mlečnih žlez. Slika ustreza obdobju relativnega mirovanja, značilnega za dekleta v starosti pred pridevnim obdobjem.
• Radiografijo levega zapestja in zapestja, da določite starost kosti in napoved rasti. Z ustavno zakasnitvijo v puberteti, kostna starost, rast in puberteta ustrezajo drug drugemu. Z izolirano gonadotropno ali gonadalno zakasnitvijo v puberteti starost kosti znatno zaostaja za koledarsko starostjo, ki ne presega 11,5-12 let do fiziološkega dokončanja obdobja puberteta.
• MRI možganov omogoča, da pojasni stanje hipotalamus-hipofiza regije z hipogonadotropen obliki zapoznele pubertete. Skeniranje hipofize regijo in hipotalamusa majhen nagib, vključno razširjeni kontrastnega vaskulature omogoča detekcijo premer tumorja večji od 5 mm, prirojene in pridobljene hipoplazijo ali aplazijo iz hipofize in hipotalamusa, nenormalnosti možganskih žil ectopia neurohypophysis, odsotnost ali označeni hipoplazija v vohalnih žarnice pri bolnikih z sindrom Callman.
• Radiografijo lobanje - informacije tumorji zanesljiva metoda za diagnozo hipotalamus-hipofiza območje deformiranje ephippium (širitev vstopnega, uničenja hrbta, povečanje velikosti, deformacije in tanjšanje sten in dna sredino).
• Denzitometriji (rentgenska absorptiometrija) so pokazali vsem dekletom z zamudo v puberteti z namenom zgodnje diagnoze pomanjkanja mineralne gostote kosti.
• Oftalmoskopom ima diagnostično vrednost za diagnozo določenega pigmentnim retinitisa pri bolnikih s sindromom Laurence-mun-Bardet-Biedl, pomanjkljivosti barvnega vida in mrežnice coloboma pri bolnikih s sindromom Kallmann, retinopatije pri bolnikih z zapoznele pubertete in sladkorno boleznijo, kronično jetrno in ledvično odpovedjo, in opredelitev področij namenom - da se oceni stopnjo poškodbe možganskih tumorjev na optičnih chiasma.
• Preskus sluha za domnevno izolirano gonadotropinsko pomanjkljivost ali Turnerov sindrom z minimalnimi kliničnimi manifestacijami.
• Preiskava občutka za vonj po sumu Callmanovega sindroma pri bolnikih s hipogonadotropnim hipogonadizmom.

Diferencialna diagnostika

Ustavna oblika ZPS

Starši deklet z zamudo v puberteti imajo podobne stopnje pubertete in rasti (dvakrat toliko kot mati). Pri bolnikih je od 3 do 6 mesecev življenja opazen zaostanek rasti in telesne mase, kar vodi v zmerno zakasnitev fizičnega razvoja v starosti 2-3 let. V času ankete rast deklic praviloma ustreza 3-25-centilnim indikatorjem zdravih deklet. Zmanjšanje razmerja zgornjih in spodnjih delov telesa je mogoče zaradi daljše rasti spodnjih okončin z zakasnjeno okostenitvijo epifiz v tubusnih kosteh. Stopnja linearne rasti s to obliko zamude v puberteti ni manjša od 3,7 cm / g. Pubertalen razvoj je manj izrazit in se pojavi pri starosti od 14 do 18 let. Telesna masa bolnikov ustreza starostnim standardom, vendar številka ostaja infantilna zaradi šibke kopičenja podkožne maščobe na bokih in zadnjici. Biološka starost je zadaj na 1,6-4 kronološko odsotnosti somatskih nepravilnosti, razvoj vseh organov in sistemov, ki stojijo za enako število let (zaostalost). Značilnost konstitutivnega obliki zapoznele pubertete - ustreza fizično (rast) in spolnih (dojk in sramnih dlak) pred zorenja biološko zapadlosti (kostna starost) ter z enakim zamikom teh parametrov na koledarskem starosti. Ginekološki pregled določi nezadosten razvoj velikih in malih sramnih ustnic, na tanko sluznico vulve, vagine in materničnega vratu, maternice hipoplazije.

Hipogonadotropni hipogonadizem

• Klinični znaki znatnega odloga pubertete kombinaciji z znaki motenj kromosomskih, nevroloških simptomov (za razsuti tovor, posttravmatskih in po vnetnih bolezni centralnega živčnega sistema), značilne spremembe duševnega stanja (anoreksija in bulimija), posebni znaki endokrine in hudih kroničnih somatskih bolezni.
• Pri dekletih s Kallmannovim sindromom se fizični razvoj ne razlikuje od standardov regionalne starosti. Zakasnitev v puberteti ima izrazit značaj. Najpogostejši znak sindroma je anosmija ali hipospija. Obstajajo sluha, cerebralna ataksija, nistagmus, epilepsija in malformacije (heiloshiza ali žrelo, neparni maksilarni sekalec, aplazija ali hipoplazija žarnica optičnega živca in ledvic, skrajšanje metakarpalnem kosti).
• Bolniki s Prader-Willi sindrom v zgodnjem otroštvu kažejo s simptomi, kot mišična hipotonija dojenčke, letargija napadi, hiperfagija, pritlikavost, zmanjšanje velikosti roke in noge, in skrajšanje prstov, bulimija in morbid debelosti, blage duševno prizadetih, izražena trma in tediousness. Dekleta imajo značilne obrazne poteze (mandljevimi blizu iz oči, ozek obraz, trikotni usta).
• V Lorenz-Muna-Barde-Biddleovem sindromu je najpomembnejši znak, poleg patulosti in zgodnje debelosti, pigmentoza retinitisa in mrežna mreža. Med drugimi simptomi bolezni, spastične paraplegije novorojenčkov, polydactyly, cistične displazije ledvic, duševne retardacije, diabetes mellitus.
• Dekleta s sindromom opombe Russell je izrazil zaostanek fizičnega razvoja (majhnost) in pomanjkanje pubertete, skeletne asimetrije, vključno obraznih kosti lobanje, značilno trikotno obraza zaradi nerazvitosti spodnje čeljusti (gipognatii) in temne lise na kavo barve kože prtljažniku.
• Sindrom Henda-Shyullera-Christian s številnimi ectopia in orožja histiocytes v možganih, vključno hipotalamusa povzročil, pecljev in zadnji reženj hipofize, kože, notranjih organov in kosti, in je sestavljena iz rasti zaostankov in zapoznele pubertete, diabetes insipidus in simptomi sodi na področje ustreznih organov in tkiv. Ko infiltracijo exophthalmos opazili orbito, kosti čeljusti - izgubo zob, časovna in mastoida kosti - kronično vnetje srednjega ušesa in izgubo sluha, udov kosti in rebra - eozinofilni granulom in zlomljenih kosti, notranje organe označiti več simptomov tumorja.
• Prisotnost prirojeno GnRH genske receptor mutacije se lahko domneva, pri dekletih, ki nimajo drugih vzrokov zapoznele pubertete, vendar je raziskava, ki je pokazala izrazite znake pomanjkanja estrogena vplivov. Normalne ali zmerno zmanjšane ravni LH in FSH (običajno pod 5 IU / L) z vsebnostjo drugih hipofiznih hormonov v normi in odsotnosti razvojnih nepravilnosti.
• V nasprotju z ustavno zakasnitvijo pubertete znaki hipogonadotropnega hipogonadizma ne izginejo s starostjo.

Hipogonadotropni hipogonadizem

• Turnerjev sindrom in njenih variant najbolj obremenjena patološke znake bolnikih s tako imenovano tipične oblike gonadne dysgenesis imajo strukturne anomalije samo X kromosom (monosomijo X), zlasti njeni kratki ročici. Ob rojstvu, ti otroci imajo nizko porodno težo in limfni edem v rokah in nogah (Bonnevie-Ullriha sindrom). Stopnje rasti do 3 letih razmeroma stabilna in nekoliko drugačen od povprečja, vendar je starost kosti pri bolnikih, 3 leta za 1 leto. V prihodnosti se upočasnjuje stopnja rasti in kostna starost zaostaja. Puberteto Izbruh rast premaknilo 15-16 let in ne več kot 3 cm Tipični simptomi Turnerjev sindrom: nesorazmerno velik-ščita v obliki prsi s široko razmaknjenih bradavic nerazvitih mlečnimi žlezami ;. Valgus odstopanje komolcev in kolen; več matičnih znamk ali vitiligo; hipoplazija terminalnih falangov IV in V prstov in nohtov; kratki "nastavek Sfinge" z ALAR nagubanost teče iz ušesa do ramen grebena ( "fliper" vratu); deformacija ušes in nizka rast las na vratu. Potez spremeni zaradi strabizma, Mongoloid oči rezom (epicanthus), ptoze zgornjega veke (ptoza), deformacije zob, mandibular hipoplazije (mikro- in retrognatiya) ima gotsko okus. Bolniki s Turnerjevim sindromom pogosto poročajo, vnetja ušes in izgubo sluha, slepoto, prirojene okvare srca, aorto (koarktacija in stenozo) in sečil (podkev ledvic, sečevoda retrokavalnoe lokacije, njihovo podvojitev, enostransko ledvic aplazija). Opaženi so tudi hipotiroidizem, avtoimunski tiroiditis in diabetes mellitus. Ko izbrisani večina oblik stigme ne proyavlyaetsya.Odnako skrbno pregled celo normalno rast bolnikov lahko zazna nepravilno obliko ušes, gotike in visoko okus, nizka rast dlak na vratu in hipoplazija terminalnih falang IV in V prstov na rokah in nogah. Struktura zunanjih in notranjih spolnih organov je žensko, vendar so velike in majhne sramne, vagine in maternice močno nerazvite. Na začetku meje majhnega območja določena nezrela spolnih žlez kot ehonegativnoe pramenov. Približno 25% deklet s Turnerjevim sindromom imajo spontano puberteto in menarche, zaradi ohranjanja času rojstva zadostnega števila jajčnih celic. V obdobju puberteta je za menstruacijo bolnikov značilna krvavitev maternice.
• "Čista" oblika gonadalne disgeneze se kaže v izrazitem seksualnem infantilizmu, v odsotnosti abnormalnosti pri razvoju mišičnih, kostnih in drugih sistemov. Običajno imajo bolniki normalno rast in ženski fenotip kot pri kariotipu 46.XX. Kostna starost bolnikov s "čisto" obliko gonadne disgeneze zaostaja za koledarsko dobo, vendar je ta zaostanek manj izrazit kot Turnerov sindrom.
• 46, je treba XY dysgenesis spolne žleze se razlikuje od osrednji plesni zapoznele pubertete, gonadne dysgenesis čisti obliki z ženskim nizom spolnih kromosomov in druge oblike XY-povratne tal. Iz osrednje oblike zapoznele bolnikih pubertete z XY-dysgenesis označen z visoko vsebnostjo gonadotropin sproščujočega hormona v krvi, manjše velikosti spolne žleze (odvisno echographic študije) in odsotnosti folikularne enote v njih, velikih zaostankov biološke starosti koledar (3 leta ali več) odsotnost patologije CNS. Z "čista" oblika žlez dysgenesis, ne spremlja spola preobrat, bolnikih z žlez različnimi XY-negativna spolnega kromatina in prisotnosti Y kromosomov v kariotip. Pri takih bolnikih je možna virilizacija zunanjih genitalij. Od bolnikih z lažnimi moško hermafroditizem v kateri in žlez in hormonov spola moškega pacienta z XY-gonadne derivati razlikujejo po prisotnosti Müllerian, locirano disgenetichnyh spolne žleze trebuhu gipergonadotropinemiey pri nizkih ravni prisotnosti estradiola in testosterona.

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

Posvetovanje z genetikom v hipergonadotropni obliki odložene pubertete za genealoške in citogenetske študije.

Pri bolnikih z zamudo puberteti se posvetovati z endokrinolog za nadaljnjo diagnostiko, značilnosti toka in zdravljenju sladkorne bolezni, Cushingov sindrom, bolezni ščitnice, debelost, pa tudi, da pojasni vzroke nizke rasti in odločitev o možnosti zdravljenja z rekombinantnim rastnega hormona.

Za bolnike s hipogonadotropnim hipogonadizmom svetuje nevrokirurg, da reši vprašanje kirurškega zdravljenja pri odkrivanju volumetričnih oblik v možganih.

Posvetovanje z ozkimi pediatričnimi specialisti ob upoštevanju sistemskih bolezni, ki so povzročile zamudo v puberteti.

Posvetovanje s psihoterapevtom za zdravljenje živčne in psihogene anoreksije in bulimije.

Posvetovanje s psihologom za izboljšanje psihosocialne prilagoditve deklet z zamudo v puberteti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],