Zamujena puberteta pri otrocih

Zapoznela puberteta je odsotnost povečanja prsi pri deklicah, ki so dopolnile 13 let, ali odsotnost sekundarnih spolnih značilnosti v smislu, ki presega zgornjo mejo starostne norme za 2,5 standardnega odklona. Zapoznela puberteta se šteje tudi odsotnost menarhe pri starosti 15,5-16 let, prenehanje razvoja sekundarnih spolnih značilnosti več kot 18 mesecev, zamuda menarhe 5 let ali več po pravočasnem začetku rasti prsi. Treba je opozoriti, da pojav spolnih dlak (sramnih in aksilarnih) ne sme veljati za znak pubertete.

Koda MKB-10

• E30.0 Zapoznela puberteta.
• E30.9 Motnja pubertete, neopredeljena.
• E45 Zapoznela puberteta zaradi pomanjkanja beljakovin in energije.
• E23.0 Hipopituitarizem (hipogonadotropni hipogonadizem, izolirano pomanjkanje gonadotropina, Kallmannov sindrom, panhipopituitarizem, hipofizna kaheksija, hipofizna insuficienca, nekvalificirana po nujnih primerih).
• E23.1 Hipopituitarizem, povzročen z zdravili.
• E23.3 Disfunkcija hipotalamusa, ki ni uvrščena drugje.
• E89.3 Hipopituitarizem po medicinskih posegih.
• E89.4 Odpoved jajčnikov po medicinskih posegih.
• N91.0 Primarna amenoreja (menstrualne nepravilnosti med puberteto).
• E28.3 Primarna odpoved jajčnikov (nizek estrogen, perzistentni sindrom jajčnikov).
• Q50.0 Prirojena odsotnost jajčnikov (razen Turnerjevega sindroma).
• E34.5 Sindrom testikularne feminizacije, sindrom androgene rezistence.
• Q56.0 Hermafroditizem, ki ni uvrščen drugje (spolna žleza, ki vsebuje tkivne komponente jajčnika in moda - ovotestis).
• Q87.1 Sindromi prirojenih anomalij, za katere je pretežno značilna pritlikavost (Russellov sindrom).
• Q96 Turnerjev sindrom in njegove različice.
• Q96.0 Kariotip 45.HO.
• Q96.1 Kariotip 46.X izo (Xq).
• Q96.0 Kariotip 46.X z nenormalnim spolnim kromosomom, razen izo (Xq).
• Q96.3 Mozaicizem 45.X/46.XX ali XY.
• Q96.4 Mozaicizem 45,X/druge celične linije z nenormalnim spolnim kromosomom.
• Q96.8 Druge različice Turnerjevega sindroma.
• Q97 Druge nepravilnosti spolnih kromosomov in ženskega fenotipa, ki niso uvrščene drugje (vključno z ženskami s kariotipom 46.XY).
• Q99.0 Mozaik (himera) 46XX/46XY, pravi hermafrodit.
• Q99.1 46XX - pravi hermafrodit (s progastimi gonadami, 46XY s progastimi gonadami, čista gonadna disgeneza - Swyerjev sindrom).

Epidemiologija

Med belo populacijo približno 2–3 % 12-letnih deklic in 0,4 % 13-letnih deklic nima znakov pubertete. Glavni vzrok za zapoznelo puberteto je gonadna insuficienca (48,5 %), manj pogosti so hipotalamična insuficienca (29 %), encimska okvara sinteze hormonov (15 %), izolirana insuficienca sprednjega režnja hipofize (4 %), tumorji hipofize (0,5 %), od tega je 85 % prolaktinomov. Incidenca gonadne disgeneze s kariotipom 46.XY (Swyerjev sindrom) je 1 na 100.000 novorojenih deklic.

Presejanje

Kot del neonatalnega presejanja - določanje spolnega kromatina pri vseh novorojenčkih (laboratorijska potrditev spola otroka). Spremljanje dinamike rasti je potrebno pri deklicah z znaki prirojenih sindromov za pravočasno korekcijo stopnje pubertete.

Med zdravljenjem zapoznele pubertete je treba določiti letno dinamiko rasti deklet, njihovo puberteto, kostno starost, raven gonadotropinov (LH in FSH) in estradiola v venski krvi.

Klasifikacija zapoznele pubertete

Trenutno se glede na stopnjo poškodbe reproduktivnega sistema razlikujejo tri oblike zapoznele pubertete.

Ustavna oblika zapoznele pubertete se izraža v zaostanku rasti mlečnih žlez in odsotnosti menarhe pri somatsko zdravem dekletu, starem 13 let, ki ima enakovreden zaostanek v fizičnem (dolžina in telesna teža) in biološkem (kostna starost) razvoju.

Hipogonadotropni hipogonadizem je zakasnitev pubertete, ki jo povzroča izrazita pomanjkljivost v sintezi gonadotropnih hormonov zaradi aplazije ali hipoplazije, poškodbe, dedne, sporadične ali funkcionalne insuficience hipotalamusa in hipofize.

Hipergonadotropni hipogonadizem je zakasnitev pubertete, ki jo povzroča prirojeno ali pridobljeno pomanjkanje izločanja hormonov spolnih žlez. Prirojene oblike so disgeneza ali ageneza jajčnikov ali testisov. Obstajata dve obliki disgeneze jajčnikov: tipična - Turnerjev sindrom (pri nas Šereševski-Turnerjev sindrom) in "čista" s kariotipom 46.XX; ter tri oblike disgeneze testisov: tipična (45.XO / 46.XY), "čista" (Swyerjev sindrom) in mešana ali asimetrična. Pri tipični obliki imajo bolniki več stigm embriogeneze, značilnih za Turnerjev sindrom. Za "čisto obliko" so značilne trakaste gonade ob odsotnosti somatskih razvojnih anomalij. Za mešano obliko je značilna asimetrija v razvoju notranjih gonad (nediferencirana vrvica na eni strani in testis ali tumor na nasprotni strani; odsotnost gonade na eni strani in tumor, vrvica ali testis na nasprotni strani). Vendar pa je v zadnjih letih v tuji literaturi vse pogostejša delitev disgeneze XY (razen Turnerjevega sindroma) na popolne in nepopolne oblike (popolna in delna disgeneza gonad). Takšen pristop poudarja dejstvo, da so vse vrste disgeneze gonad različne povezave v enem patogenetskem mehanizmu kršitve spolne diferenciacije. Zato se ta patologija obravnava kot ena bolezen, torej kot različne različice disgeneze XY gonad.

Vzroki in patogeneza zapoznele pubertete

Ustavna oblika

Konstitucionalna zakasnitev pubertete je običajno dedna. Razvoj tega sindroma povzročajo etiološki dejavniki, ki vodijo do pozne aktivacije hipotalamično-hipofizne funkcije in zavirajo pulzatilno izločanje hipotalamičnega GnRH. Patogenetski mehanizmi njihovega delovanja ostajajo nejasni. Številne študije so bile posvečene preučevanju monoaminskega nadzora hipotalamično-hipofizne funkcije pri otrocih z zakasnjeno puberteto. Ugotovljen je bil splošen trend sprememb ravni kateholaminov: znižanje ravni noradrenalina in adrenalina ter povečanje koncentracije serotonina. Drug domnevni vzrok za zakasnjeno puberteto je funkcionalna hiperprolaktinemija, ki je lahko povezana z zmanjšanjem dopaminergičnega tonusa, kar vodi do zmanjšanja pulzatilnega izločanja gonadotropnih hormonov in rastnega hormona.

Zapoznela puberteta pri hipogonadotropnem hipogonadizmu (centralna geneza)

Osnova zapoznele pubertete pri hipogonadotropnem hipogonadizmu je pomanjkanje izločanja gonadotropnih hormonov kot posledica prirojenih ali pridobljenih motenj centralnega živčnega sistema.

Vzroki in patogeneza zapoznele pubertete

Simptomi zapoznele pubertete

Glavni znaki zapoznele pubertete pri deklicah v ozadju hipofunkcije centralnih regulatornih oddelkov reproduktivnega sistema (centralna oblika zapoznele pubertete):

• odsotnost ali nerazvitost sekundarnih spolnih značilnosti pri starosti 13-14 let;
• odsotnost menstruacije pri starosti 15-16 let;
• hipoplazija zunanjih in notranjih genitalij v kombinaciji z zaostankom v rasti.

Kombinacija naštetih znakov hipoestrogenizma z izrazitim primanjkljajem telesne teže, zmanjšanim vidom, oslabljeno termoregulacijo, dolgotrajnimi glavoboli ali drugimi manifestacijami nevrološke patologije lahko kaže na kršitev centralnih regulativnih mehanizmov.

Simptomi zapoznele pubertete

Diagnoza zapoznele pubertete

Ugotavlja se prisotnost stigm dednih in prirojenih sindromov ter značilnosti pubertete obeh staršev in neposrednih sorodnikov (I. in II. stopnja sorodstva). Družinsko anamnezo je treba zbrati med pogovorom s sorodniki pacientke, predvsem z materjo. Ocenijo se značilnosti intrauterinega razvoja, potek neonatalnega obdobja, stopnje rasti in psihosomatski razvoj; določijo se življenjski pogoji in prehranske značilnosti deklice od trenutka rojstva, podatki o fizičnem, psihičnem in čustvenem stresu; navede se starost in narava operacij, potek in zdravljenje bolezni, ki jih je prebolela po letih življenja. Posebno pozornost je treba nameniti informacijam o prisotnosti neplodnosti in endokrinih bolezni pri sorodnikih, pa tudi o nalezljivih in somatskih boleznih pri otroku v prvem letu življenja, boleznih osrednjega živčevja, travmatskih poškodbah možganov, saj prisotnost teh stanj in bolezni pri deklicah znatno poveča verjetnost neugodne prognoze za obnovitev funkcije reproduktivnega sistema. Večina deklic z družinsko zapoznelo puberteto ima v anamnezi pozno menarho pri materi in drugih bližnjih sorodnicah ženskega spola ter zapoznelo in zaostalostno rast spolnih dlak ali razvoj zunanjih spolovil pri očetu. Pri bolnikih s Kallmannovim sindromom je treba razjasniti prisotnost sorodnikov z zmanjšano vohalno funkcijo ali popolno anosmijo.

Diagnoza zapoznele pubertete

Zdravljenje zapoznele pubertete

• Preprečevanje malignosti disgenetskih gonad, ki se nahajajo v trebušni votlini.
• Spodbujanje pubertetnega rastnega sunka pri bolnikih z zaostankom v rasti.
• Obnavljanje pomanjkanja ženskih spolnih hormonov.
• Spodbujanje in vzdrževanje razvoja sekundarnih spolnih značilnosti za oblikovanje ženske postave.
• Aktivacija procesov osteosinteze.
• Preprečevanje morebitnih akutnih in kroničnih psiholoških in socialnih težav.
• Preprečevanje neplodnosti in priprava na porod z oploditvijo in vitro darovanih jajčec in prenosom zarodkov.

Zdravljenje zapoznele pubertete

Napoved

Prognoza plodnosti pri bolnicah s konstitucionalno zapoznelo puberteto je ugodna.

Pri hipogonadotropnem hipogonadizmu in neučinkoviti terapiji, ki jo sestavljajo individualno izbrana antihomotoksična zdravila ali zdravila, ki izboljšujejo delovanje osrednjega živčevja, je mogoče plodnost začasno obnoviti z eksogenim dajanjem analogov LH in FSH (pri sekundarnem hipogonadizmu) ter analogov GnRH v krvnem obtoku (pri terciarnem hipogonadizmu).

Preprečevanje

Ni podatkov, ki bi potrjevali obstoj razvitih ukrepov za preprečevanje zapoznele pubertete pri deklicah. Pri centralnih oblikah bolezni, ki jih povzroča prehranska pomanjkljivost ali nezadostna telesna dejavnost, je pred začetkom pubertete priporočljivo upoštevati režim dela in počitka ob ozadju racionalne prehrane. V družinah s konstitucionalnimi oblikami zapoznele pubertete je od otroštva potrebno opazovanje endokrinologa in ginekologa. Preventive za disgenezo gonad in testisov ni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]