Diagnoza poškodbe jeter, ki jo povzročajo zdravila

Poškodbe jeter, ki jih povzročijo zdravila, najpogosteje povzročajo antibiotiki, nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), kardiovaskularna, nevro- in psihotropna zdravila, torej praktično vsa sodobna zdravila. Treba je predpostaviti, da lahko katero koli zdravilo povzroči poškodbo jeter, in se po potrebi obrniti na proizvajalce in organizacije, odgovorne za varnost uporabljenih zdravil.

Pri intervjuju s pacientom ali njegovimi sorodniki je treba ugotoviti odmerek, način in trajanje jemanja zdravil ter njihovo uporabo v preteklosti.

Poškodba jeter, ki jo povzroči zdravilo, se običajno pojavi 5–90 dni po začetku jemanja zdravila. Pozitiven učinek odtegnitve zdravila se kaže, ko se aktivnost transaminaz v 8 dneh po odtegnitvi zdravila zmanjša za 50 %. Ponavljajoča se uporaba zdravila ni sprejemljiva. Vendar pa ponavljajoča se poškodba jeter zaradi nenamerne uporabe služi kot dokaz hepatotoksičnosti zdravila.

Izključene so bolezni jeter drugih etiologij: hepatitis (A, B, C) in avtoimunska bolezen jeter, pa tudi obstrukcija žolčnih poti.

V težkih primerih lahko biopsija jeter pomaga pri diagnozi. Za okvaro jeter, ki jo povzročijo zdravila, so značilni zamaščenost jeter, granulomi, poškodba žolčevoda, conska nekroza in nespecifične spremembe hepatocitih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Območje nekroze hepatocitov 3

Poškodbe jetrnih celic redko povzroči samo zdravilo; običajno jih povzroči toksični presnovek. Encimi, ki presnavljajo zdravila, aktivirajo kemično stabilno obliko zdravila in jo pretvorijo v polarne presnovke. Ti presnovki, ki so močna alkilirajoča, arilirajoča ali acetilirajoča sredstva, se kovalentno vežejo na molekule jeter, bistvene za delovanje hepatocitov, kar povzroči nekrozo. Sledi izčrpavanje znotrajceličnih razstrupljevalnih snovi, zlasti glutationa. Poleg tega oksidativne reakcije, ki vključujejo citokrom P450, proizvajajo presnovke z neparnim elektronom, tako imenovane proste radikale. Ti se lahko kovalentno vežejo na beljakovine in nenasičene maščobne kisline v celičnih membranah ter s povzročanjem lipidne peroksidacije (LPO) povzročijo njihovo poškodbo. Zaradi prekomerne koncentracije kalcija v citosolu in zaviranja delovanja mitohondrijev hepatocit umre. Nekroza je najbolj izrazita v coni 3, kjer je opaziti najvišjo koncentracijo encimov, ki presnavljajo zdravila, tlak kisika v sinusoidni krvi pa je minimalen. Razvije se zamaščenost jeter hepatocitov, vendar je vnetna reakcija neznatna.

Taktike za poškodbe jeter, povzročene z zdravili

	Opombe
Sum na katero koli zdravilo	Obrniti se je treba na proizvajalca in organizacije, odgovorne za varnost uporabljenih zdravil.
Zgodovina drog	Ugotovite vsa zdravila, ki jih jemljete, njihov odmerek, trajanje in prejšnjo uporabo
Ustavitev sprejema	Hitro znižanje ravni transaminaz
Nadaljnji pregled	Običajno nenamerno zaužitje; namerno zaužitje je redko
Izključitev drugih bolezni jeter	Hepatitis A, B, C in avtoimunski hepatitis; obstrukcija žolčevoda
Biopsija jeter	Če je potrebno; značilni so zamaščenost jeter, granulomi, zonski hepatitis, poškodba žolčevoda

Jetrna nekroza je odvisna od odmerka. To stanje je mogoče reproducirati v poskusih na živalih. Prizadeti so tudi drugi organi, najpomembnejša pa je pogosto okvara ledvic. V blagih primerih opazimo blago prehodno zlatenico. Biokemični pregled pokaže znatno povečanje aktivnosti transaminaz. PV se hitro poveča. Svetlobna mikroskopija jeter kaže jasno omejeno nekrozo cone 3, difuzne maščobne spremembe in blago vnetno reakcijo. Včasih se odkrije izrazita periportalna fibroza. Tipičen primer takšne reakcije je zastrupitev s paracetamolom.

Resnost nekroze cone 3 je lahko nesorazmerna z odmerkom zaužitega zdravila. Mehanizma nekroze v takih primerih ni mogoče razložiti z neposrednim citotoksičnim učinkom zdravila; domneva se idiosinkrazija do njegovih presnovkov. Halotan včasih povzroči združevanje zonskih ali masivnih nekroz, pa tudi vnetno reakcijo. Produkti zmanjšane presnove, ki nastanejo tako pri oksidaciji kot redukciji zdravila, imajo lahko visoko reaktivno sposobnost. Ne glede na način nastanka se lahko vsi presnovki vežejo na celične makromolekule in povzročijo lipidno peroksidacijo ter inaktivacijo encimov, tako tistih, ki sodelujejo pri presnovi zdravil, kot tistih, ki vanjo niso vključeni.