Diagnoza biliarnih diskinezij

Diagnoza biliarne diskinezije pri otrocih je težka; potreben je celovit pregled.

Za diagnosticiranje žolčne diskinezije se uporabljajo naslednje metode.

• Klinično.
• Laboratorij.
• Instrumental:
  • ultrazvočna holeografija;
  • radiokontrastna holeografija;
  • duodenalna intubacija;
  • radioizotopska preiskava, vključno s hepatobiliarno scintigrafijo.

Ultrazvočne metode so najpomembnejše pri diagnosticiranju žolčne diskinezije pri otrocih. Omogočajo oceno oblike, velikosti žolčnika, trajanja njegovega krčenja, učinkovitosti izločanja žolča in stanja Oddijevega sfinktra ob uvedbi stimulansov izločanja žolča. Med holecistografijo (tako ultrazvočno kot radiokontrastno) se oblika, položaj in praznjenje žolčnika spreminjajo glede na vrsto diskinezije.

Pri hipertenzivni obliki se odkrije dobro kontrastiran zmanjšan mehur, njegovo praznjenje je pospešeno. Pri hipotonični obliki je žolčnik povečan, praznjenje je počasno tudi po večkratnem dajanju stimulansov. Rezultati ultrazvočnih in rentgenskih preiskav potrjujejo prisotnost funkcionalnih sprememb v žolčnem sistemu, omogočajo izključitev razvojnih anomalij, holelitiaze in vnetnega procesa. Za oceno tonusa in motorične funkcije žolčnega sistema je duodenalno sondiranje manj informativno, saj je vnos kovinske olive v dvanajstnik sam po sebi močan dražljaj in ne more odražati pravega funkcionalnega stanja žolčnih poti. Vendar pa je laboratorijska študija delov pridobljene vsebine koristna, zlasti če obstaja sum na vnetni proces.

[ 1 ]

Ultrazvočni pregled

Prednosti:

• neinvazivno;
• varnost;
• visoka specifičnost (99 %);
• ni potrebe po posebni pripravi subjekta;
• hitri rezultati.

Indikacije za študijo:

• trebušni sindrom;
• zlatenica;
• otipljiva masa v zgornjem delu trebuha;
• hepatosplenomegalija.

Ultrazvočni znaki bolezni žolčnih poti

Ehografski znak	Interpretacija
Povečan žolčnik	Hipomotorna diskinezija, "stagnirajoči" žolčnik
Zmanjšanje žolčnika	Zmanjšan žolčnik, hipoplazija
Zgostitev sten žolčnika (plastenje, zbijanje)	Akutni holecistitis, aktivni kronični holecistitis
Deformacija sten žolčnika	Prirojena anomalija, periholecistitis
Žarišne lezije, povezane s steno žolčnika	Tumor, holestaza
Mobilne žariščne formacije žolčnika	Žolčni kamni
Fokalne fiksne formacije žolčnika z ultrazvočno sledjo	"Udarjeni" beton
Razširitev skupnega žolčevoda	Diskinezija žolčnih vodov, druge bolezni
Žolčni sediment v votlini žolčnika	"Kongestivni" žolčnik, hipomotorna diskinezija, empiem žolčnika
Diagnostični testi s sorbitolom, magnezijevim sulfatom, ksilitolom in jajčnimi rumenjaki za oceno gibljivosti žolčnika	Intenzivnejše krčenje kaže na hipermotilnost, šibko krčenje pa na hipomotilnost (normalno se mora volumen žolčnika po 45 minutah zmanjšati za 50 %).

Rentgenski pregledi

To so vodilne študije pri diagnosticiranju bolezni žolčnika in žolčnih vodov.

V pediatrični praksi se pogosto uporabljata dve metodi:

1. izločevalna intravenska holecisto- in holecistoholangiografija;
2. izločevalna oralna holecisto- in holecistoholangiografija.

Metode temeljijo na sposobnosti jeter, da izločajo določene radiopaktne snovi, vnesene v telo, in jih koncentrirajo v žolčniku. Radiopaktne snovi se lahko injicirajo v veno ali jemljejo peroralno. Pri peroralnem zaužitju se kontrastno sredstvo absorbira v črevesju, nato pa skozi sistem portalne vene vstopi v jetra, kjer ga hepatociti izločijo v žolč in nato v žolčnik. Pri intravenski holegrafiji kontrastno sredstvo neposredno vstopi v krvni obtok, doseže jetrne celice in se izloči z žolčem.

Prednosti rentgenskih metod

Oralna holeografija:

• metoda je fiziološka;
• omogoča preučevanje morfologije in funkcij žolčnega sistema (motorične in koncentracijske funkcije, raztegljivost žolčnika).

Intravenska holeografija:

• enostaven za izvedbo in ne zahteva posebnega usposabljanja;
• skrajša čas diagnoze;
• zagotavlja bolj kontrastno sliko žolčnega sistema.

Kontraindikacije za holegrafijo:

• parenhimske bolezni jeter; hipertiroidizem;
• srčne napake v fazi dekompenzacije;
• nefritis;
• preobčutljivost na jod;
• akutni holangitis; zlatenica.

Pri mehanski zlatenici se uporablja transhepatična holangiografija. Izvede se transabdominalna punkcija razširjenega intrahepatičnega kanala, pod nadzorom ultrazvoka ali fluoroskopije se vnese vodotopna kontrastna suspenzija in izvede se serijska radiografija. Metoda se lahko uporablja v terapevtske namene za razbremenitev žolčnega sistema.

Retrogradna endoskopska holangiopankreatografija je najzanesljivejša metoda za pregled trebušne slinavke in žolčevoda, ki združuje duodenoskopijo in rentgensko kontrastno preiskavo. Metoda se lahko uporablja tudi v terapevtske namene za izvedbo sfinkterotomije z ekstrakcijo in spontanim odvajanjem kamnov (redko se uporablja pri otrocih).

Računalniška tomografija je zelo informativna napredna rentgenska metoda, ki omogoča pridobitev velikega števila presekov pregledanega organa ter oceno njegove velikosti, oblike in strukture.

Radionuklidna holescintigrafija je diagnostična metoda, ki temelji na oslabitvi scintigrafske slike žolčnika zaradi absorpcije radioaktivne snovi s strani jetrnih celic. Kinetika radiofarmacevtika (RP) omogoča reševanje naslednjih diagnostičnih nalog:

• ocena anatomskega in funkcionalnega stanja jeter in portalnega krvnega pretoka;
• ocena anatomskega in funkcionalnega stanja žolčnega sistema;
• ocena stanja retikuloendotelijskega sistema jeter.

Pri otrocih se ta metoda uporablja za sindrom bolečine v trebuhu in hepatomegalijo, kadar intravenske holegrafije ni mogoče izvesti zaradi intolerance na zdravila, ki vsebujejo jod.

Termovizijsko slikanje temelji na snemanju infrardečega sevanja s pacientove telesne površine v črno-belih ali barvnih slikah z uporabo elektronsko-optičnega skeniranja. Metoda je neškodljiva, neinvazivna, nima kontraindikacij in je enostavna za uporabo.

Laparoskopska diagnostika se uporablja v primerih, ko je treba pridobiti informacije o stanju žolčnika in njegovi vaskularizaciji, ugotoviti izliv v trebušni votlini, znake periholecistitisa in poškodbe jetrnega parenhima.

Magnetnoresonančna holangiografija (MRI holangiografija) nam omogoča oceno stanja žolčnika in žolčnih vodov.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Duodenalna intubacija

Duodenalna sonda je bila v zadnjih letih deležna kritik zaradi vpliva na čustveno sfero otroka. Vendar pa mikroskopska, bakteriološka in biokemična preiskava žolča omogoča natančnejšo določitev narave sprememb v žolčnem sistemu in oceno nagnjenosti k holelitiazi. Z duodenalno sondo je mogoče oceniti tudi gibljivost žolčnih poti. Študija se izvaja zjutraj na tešče. Po vstavitvi sonde se bolnik uleže na levo stran in se aspirira želodčna vsebina. Nato se ob napredovanju sonde bolnik položi na desno stran. Sondiranje se izvaja frakcionirano.

• Prva faza je faza skupnega žolčevoda. Od trenutka vstavitve sonde do vstavitve stimulatorja (del A) se pridobi del žolča. V 10–20 minutah se izloči 15–20 ml rumenega žolča. To je mešanica dvanajstnične vsebine in izločka trebušne slinavke.
• Druga faza je faza zaprtega Oddijevega sfinktra. To je obdobje od trenutka uvedbe choleretičnega stimulansa do pojava naslednjega dela žolča. Kot stimulans se uporabi 25-30 ml 33% raztopine magnezijevega sulfata (0,5-1,0 ml/kg). Trajanje faze je 3~6 min.
• Tretja faza je faza cističnega kanala. V 3-5 minutah se izloči 3-5 ml izcedka.
• Četrta faza je faza žolčnika. V 15-25 minutah se iz žolčnika (del B) sprosti žolč v količini 30-50 ml.
• Peta faza je jetrna. Žolč se izloča iz jetrnih kanalov (del C) svetlo rumene barve.

Nato se analizirajo rezultati odvzema žolča: določi se dinamika izločanja žolča in hitrost dotoka žolča v vsaki fazi sondiranja. Z mikroskopskim pregledom se določi količina kristalov holesterola, kalcijevega bilirubinata, prisotnost levkocitov, epitelija in parazitov. Porcije žolča se zasejejo na posebna gojišča. V primeru rasti mikrobne flore se določi njena občutljivost na protimikrobna zdravila. V porcij žolča B in C se z biokemijsko preiskavo določi koncentracija celotnega holesterola, prostih žolčnih kislin in njihovih konjugatov, bilirubina, sialične kisline, C-reaktivnega proteina, celotnih beljakovin, lizocima, lipidov in encimske aktivnosti (laktat dehidrogenaza, alkalna fosfataza, kreatin kinaza itd.). Spremembe teh kazalnikov so zelo diagnostičnega pomena. Povečanje koncentracije celotnega bilirubina in holesterola kaže na holestazo; povečanje holesterola s hkratnim zmanjšanjem žolčnih kislin - na kršitev koloidne stabilnosti žolča. Ko je koncentracijska sposobnost žolčnika kršena, se lipoproteinski kompleks žolča zmanjša. Povečanje koncentracije celotnih beljakovin v žolču kaže na vnetni proces v žolčnem sistemu. Kristalografska metoda temelji na sposobnosti številnih snovi, da v vnetnih pogojih porušijo kristalizacijske centre s pojavom razvejanih kristalov (ocena se izvaja v delih žolča B in C).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Algoritem za določanje narave motenj motilitete žolčnih poti

Možnost 1.

Med duodenalno intubacijo se oceni naslednje:

1. narava motoričnih sposobnosti;
2. tonus sfinktra.

Če rezultati duodenalnega sondiranja ne dajo jasnega odgovora o naravi motilitete, se opravi ultrazvok žolčnika s funkcionalnim testom. •

Možnost 2.

1. Ultrazvok, oralna holecistografija:
2. oceniti gibljivost žolčnika;
3. Stanje tonusa sfinktra ostaja neznano.

Če stimulacijo žolčnika in njegovo hipermotilnost spremlja pojav bolečine, ki jo lajšajo spazmolitiki, lahko sklepamo na hipertenzijo sfinktrov.

Počasno praznjenje žolčnika se lahko pojavi:

1. s hipokinezijo v kombinaciji z normalnim ali zmanjšanim tonusom sfinktrov;
2. z normalno gibljivostjo ali hiperkinezijo v kombinaciji s povečanim tonusom sfinktra (kar se kaže kot bolečina, ki jo lajša antispazmodik).

Pospešeno praznjenje žolčnika je možno:

1. s hiperkinezijo v kombinaciji z normalnim ali zmanjšanim tonusom sfinktra;
2. s hiperkinezijo v kombinaciji s povečanim tonusom sfinktra (ki se kaže kot bolečina, ki jo lajša antispazmodik).

V primeru disfunkcionalnih motenj žolčnih poti ni sprememb v splošnih in biokemijskih krvnih preiskavah.

Sekundarne disfunkcije žolčnika opazimo v naslednjih primerih:

1. somatostatinom in zdravljenje s somatostatinom;
2. stroga dolgotrajna dieta za bolezni želodca in dvanajstnika (gastritis, peptični ulkus), ki vodi v razvoj "lenega" žolčnika;
3. distrofija ali atrofija sluznice dvanajstnika (atrofični duodenitis), kar vodi do zmanjšanja sinteze holecistokinina;
4. sedeči način življenja, debelost, neredni obroki, dolgi intervali med obroki;
5. sistemske bolezni - sladkorna bolezen, ciroza jeter, celiakija, miotonija, distrofija;
6. vnetne bolezni žolčnika in kamni v njegovi votlini;
7. visoka koncentracija estrogenov v krvnem serumu (v drugi fazi menstrualnega cikla);
8. pooperativnih razmerah.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]