Discirkulacijska encefalopatija - diagnoza

Diagnoza cerebrovaskularne insuficience

Za diagnozo kronične možganske cirkulacijske insuficience je treba vzpostaviti povezavo med kliničnimi manifestacijami in patologijo možganskih žil. Za pravilno interpretacijo odkritih sprememb je zelo pomembno skrbno zbiranje anamneze z oceno prejšnjega poteka bolezni in dinamično opazovanje bolnikov. Upoštevati je treba obratno sorazmerje med resnostjo težav in nevrološkimi simptomi ter vzporednost kliničnih in parakliničnih znakov med napredovanjem možganske žilne insuficience.

Priporočljivo je uporabljati klinične teste in lestvice ob upoštevanju najpogostejših kliničnih manifestacij te patologije (ocena ravnotežja in hoje, prepoznavanje čustvenih in osebnostnih motenj, nevropsihološko testiranje).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anamneza

Pri zbiranju anamneze pri bolnikih z določenimi žilnimi boleznimi je treba biti pozoren na napredovanje kognitivnih motenj, čustvene in osebne spremembe, žariščne nevrološke simptome s postopnim nastajanjem razširjenih sindromov. Identifikacija teh podatkov pri bolnikih s tveganjem za razvoj cerebrovaskularne nesreče ali tistih, ki so že doživeli možgansko kap in prehodne ishemične napade, z veliko verjetnostjo omogoča sum na kronično cerebrovaskularno insuficienco, zlasti pri starejših.

Iz anamneze je pomembno omeniti prisotnost ishemične bolezni srca, miokardnega infarkta, angine pektoris, ateroskleroze perifernih arterij okončin, arterijske hipertenzije z okvaro ciljnih organov (srce, ledvice, možgani, mrežnica), sprememb v zaklopnem aparatu srčnih prekatov, motenj srčnega ritma, sladkorne bolezni in drugih bolezni.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fizični pregled

Fizični pregled nam omogoča, da ugotovimo patologijo srčno-žilnega sistema. Treba je ugotoviti integriteto in simetrijo pulzacije v glavnih in perifernih žilah okončin in glave, pa tudi pogostost in ritem nihanj pulza. Krvni tlak je treba izmeriti na vseh 4 okončinah. Za odkrivanje šumov in motenj srčnega ritma je potrebna avskultacija srca in trebušne aorte ter glavnih arterij glave (žile vratu), kar nam omogoča, da ugotovimo šum nad temi žilami, kar kaže na prisotnost stenotičnega procesa.

Aterosklerotične stenoze se običajno razvijejo v začetnih odsekih notranje karotidne arterije in na območju bifurkacije skupne karotidne arterije. Takšna lokalizacija stenoz omogoča slišanje sistoličnega šuma med avskultacijo vratnih žil. Če je nad žilo prisoten šum, je treba bolnika napotiti na dupleksno skeniranje glavnih arterij glave.

Laboratorijske raziskave

Glavna smer laboratorijskih raziskav je razjasniti vzroke kronične možganske odpovedi krvnega obtoka in njene patogenetske mehanizme. Pregleduje se klinična krvna preiskava, ki odraža vsebnost trombocitov, eritrocitov, hemoglobina, hematokrita, levkocitov z razširjeno levkocitno formulo. Preučujejo se reološke lastnosti krvi, lipidni spekter, sistem strjevanja krvi in vsebnost glukoze v krvi. Po potrebi se izvedejo dodatni testi za izključitev specifičnega vaskulitisa itd.

Instrumentalne raziskave

Naloga instrumentalnih metod je razjasniti stopnjo in stopnjo poškodbe žil in možganske snovi ter prepoznati osnovne bolezni. Te naloge se rešujejo s ponavljajočimi se EKG posnetki, oftalmoskopijo, ehokardiografijo (po potrebi), cervikalno spondilografijo (če obstaja sum na patologijo v vertebrobazilarnem sistemu), ultrazvočnimi preglednimi metodami (ultrazvočna dopplerografija glavnih arterij glave, dupleksno in tripleksno skeniranje ekstra- in intrakranialnih žil).

Strukturna ocena možganske snovi in poti cerebrospinalne tekočine se izvaja z uporabo slikovnih metod (MRI). Za identifikacijo redkih etioloških dejavnikov se izvaja neinvazivna angiografija, ki omogoča prepoznavanje žilnih anomalij in določanje stanja kolateralnega krvnega obtoka.

Pomembno mesto imajo ultrazvočne pregledne metode, ki omogočajo odkrivanje tako motenj možganskega pretoka krvi kot strukturnih sprememb v žilni steni, ki lahko povzročijo stenozo. Stenoze običajno delimo na hemodinamsko pomembne in nepomembne. Če se distalno od stenotičnega procesa zmanjša perfuzijski tlak, to kaže na kritično ali hemodinamsko pomembno zoženje žile, ki se razvije z zmanjšanjem lumna arterije za 70-75 %. V prisotnosti nestabilnih plakov, ki jih pogosto odkrijemo pri sočasni sladkorni bolezni, bo okluzija lumna žile za manj kot 70 % hemodinamsko pomembna. To je posledica dejstva, da so pri nestabilnem plaku možne arterioarterijska embolija in krvavitve v plak s povečanjem njegovega volumna in povečanjem stopnje stenoze.

Bolnike s takimi plaki, pa tudi s hemodinamsko pomembnimi stenozami, je treba napotiti na posvet k žilnemu kirurgu, da se odloči o vprašanju kirurške obnove pretoka krvi v glavnih arterijah glave.

Ne smemo pozabiti na asimptomatske ishemične cerebrovaskularne dogodke, ki jih odkrijemo le z uporabo dodatnih preiskovalnih metod pri bolnikih brez pritožb in kliničnih manifestacij. Za to obliko kronične cerebrovaskularne insuficience so značilne aterosklerotične lezije glavnih arterij glave (z plaki, stenozo), "tihi" možganski infarkti, difuzne ali lakunarne spremembe v beli snovi možganov in atrofija možganskega tkiva pri posameznikih z žilnimi lezijami.

Domneva se, da kronična možganska odpoved krvnega obtoka obstaja pri 80 % bolnikov s stenotičnimi lezijami glavnih arterij glave. Očitno lahko ta kazalnik doseže absolutno vrednost, če se opravi ustrezen klinični in instrumentalni pregled za ugotavljanje znakov kronične možganske ishemije.

Glede na to, da kronična cerebrovaskularna insuficienca prizadene predvsem belo snov možganov, se daje prednost slikanju z magnetno resonanco (MRI) pred CT. MRI pri bolnikih s kronično cerebrovaskularno insuficienco razkriva difuzne spremembe v beli snovi, možgansko atrofijo in žariščne spremembe v možganih.

MRI pokažejo periventrikularno levkoaraiozo (redkost, zmanjšana gostota tkiva), ki odraža ishemijo bele snovi možganov; notranji in zunanji hidrocefalus (razširitev prekatov in subarahnoidnega prostora), ki ga povzroča atrofija možganskega tkiva. Odkrijejo se lahko majhne ciste (laknune), velike ciste in glioza, kar kaže na predhodne možganske infarkte, vključno s klinično "tihimi".

Treba je opozoriti, da vsi našteti znaki niso specifični; napačno je diagnosticirati cerebrovaskularno insuficienco samo na podlagi slikovnih preiskav.

Diferencialna diagnostika cerebrovaskularne insuficience

Zgoraj omenjene težave, značilne za začetne faze kronične možganske cirkulacijske insuficience, se lahko pojavijo tudi pri onkoloških procesih, različnih somatskih boleznih, so odraz prodromalnega obdobja ali asteničnega "repa" nalezljivih bolezni, so del simptomskega kompleksa mejnih duševnih motenj (nevroze, psihopatije) ali endogenih duševnih procesov (shizofrenija, depresija).

Znaki encefalopatije v obliki difuzne multifokalne možganske poškodbe prav tako veljajo za nespecifične. Encefalopatije so običajno opredeljene z glavnim etiopatogenetskim znakom (posthipoksična, posttravmatska, toksična, infekcijsko-alergijska, paraneoplastična, dismetabolna itd.). Diskirkulatorno encefalopatijo je najpogosteje treba razlikovati od dismetabolnih, vključno z degenerativnimi procesi.

Dismetabolna encefalopatija, ki jo povzročajo motnje možganskega metabolizma, je lahko primarna, ki nastane kot posledica prirojene ali pridobljene presnovne okvare v nevronih (levkodistrofija, degenerativni procesi itd.), ali sekundarna, ko se motnje možganskega metabolizma razvijejo na ozadju zunajmožganskega procesa. Razlikujemo naslednje različice sekundarne presnovne (ali dismetabolne) encefalopatije: jetrna, ledvična, respiratorna, diabetična, encefalopatija s hudo odpovedjo več organov.

Diferencialna diagnostika cerebrovaskularne insuficience z različnimi nevrodegenerativnimi boleznimi, ki običajno vključujejo kognitivne motnje in žariščne nevrološke manifestacije, predstavlja velike težave. Te bolezni vključujejo multiplo sistemsko atrofijo, progresivno supranuklearno paralizo, kortikobazalno degeneracijo, Parkinsonovo bolezen, difuzno Lewyjevo bolezen, frontotemporalno demenco in Alzheimerjevo bolezen. Razlikovanje med Alzheimerjevo boleznijo in cerebrovaskularno insuficienco pogosto ni preprosta naloga: cerebrovaskularna insuficienca pogosto sproži subklinično Alzheimerjevo bolezen. V več kot 20 % primerov je demenca pri starejših mešanega tipa (vaskularno-degenerativna).

Diskirkulatorno encefalopatijo je treba razlikovati od nozoloških oblik, kot so možganski tumor (primarni ali metastatski), normotenzivni hidrocefalus, ki se kaže z ataksijo, kognitivnimi motnjami, oslabljenim nadzorom nad medeničnimi funkcijami, idiopatsko disbazijo z oslabljeno hojo in stabilnostjo.

Upoštevati je treba prisotnost psevdodemence (sindrom demence izgine ob ozadju zdravljenja osnovne bolezni). Praviloma se ta izraz uporablja pri bolnikih s hudo endogeno depresijo, ko se ne poslabša le razpoloženje, temveč oslabita tudi motorična in intelektualna aktivnost. Prav to dejstvo je dalo podlago za vključitev časovnega dejavnika v diagnozo demence (vztrajanje simptomov več kot 6 mesecev), saj se simptomi depresije do takrat olajšajo. Verjetno se ta izraz lahko uporablja tudi za druge bolezni z reverzibilnimi kognitivnimi motnjami, zlasti pri sekundarni dismetabolni encefalopatiji.

[ 9 ], [ 10 ]