Disfunkcionalna maternična krvavitev - Vzroki in patogeneza

Vzroki za motnje menstrualnega cikla (pravilno ciklično delovanje reproduktivnega sistema) so lahko precej raznoliki, včasih se med seboj kombinirajo. Mesto uporabe škodljivega učinka se lahko nahaja na kateri koli ravni regulacije menstrualnega cikla, običajno pa je zaradi tesne povezanosti vseh členov reproduktivnega sistema v patološki proces vključena celotna veriga. Pogosto isti vzročni dejavnik vodi do disfunkcije več ravni nevroendokrinega sistema.

Med etiološkimi dejavniki, ki povzročajo motnje menstrualnega cikla, kot so disfunkcionalne krvavitve iz maternice, veliko mesto zasedajo akutne in kronične okužbe, zastrupitve, poklicne nevarnosti, pomanjkanje vitaminov, stresne situacije, fizična in duševna utrujenost, hude somatske bolezni, motnje perifernih endokrinih žlez (ščitnice, nadledvičnih žlez), vnetne lezije reproduktivnega sistema itd. Motnje menstrualnega cikla pri mladih ženskah so pogosto povezane z manjvrednostjo spolnih žlez in nestabilnostjo osrednjih členov reproduktivnega sistema zaradi neugodnih vplivov v prenatalnem obdobju njihovega obstoja.

Patogeneza disfunkcionalne krvavitve iz maternice je kompleksna in večplastna. Najbolj ranljiv trenutek v kompleksnem mehanizmu nevroendokrinega sistema, ki uravnava menstrualni cikel, je ovulacija. Zato se v večini primerov krvavitev iz maternice pojavi na ozadju anovulacije. Pri nekaterih bolnicah dominantni folikel doseže zadostno stopnjo zrelosti, vendar brez ovulacije še naprej obstaja (vztraja) in proizvaja estrogene v velikih količinah. Hiperestrogenizem vodi do hiperplazije endometrija. Pri drugi kategoriji bolnic se razvije več foliklov, vendar brez doseganja zrelosti doživijo atrezijo; na njihovem mestu zrastejo novi folikli, ki ponovno doživijo atrezijo. Dolgotrajno valovito delovanje zmernih količin estrogenov prav tako vodi do proliferacije ali hiperplazije endometrija. Disfunkcionalno krvavitev iz maternice v obeh primerih anovulacije lahko pojasnimo z dvema mehanizmoma: odtegnitvijo estrogena ali prebojem estrogena.

Pri nekaterih bolnicah se ob ohranjeni ovulaciji opazi disfunkcionalna krvavitev iz maternice. Krvavitev se lahko pojavi sredi menstrualnega cikla zaradi zavrnitve endometrija zaradi kratkotrajnega zmanjšanja proizvodnje estrogena. Majhen izcedek krvi pred menstruacijo lahko kaže na nezadostno delujoče rumeno telo, dolgotrajna menstrualna krvavitev pa lahko kaže na okvarjen folikel. Dolgotrajna prisotnost (vztrajanje) rumenega telesa, ki proizvaja progesteron in estrogen v zadostnih količinah, začasno odloži zavrnitev endometrija in nato povzroči vmesno krvavitev.

Glede na značilnosti patogeneze je disfunkcionalna krvavitev iz maternice razvrščena na naslednji način (tabela)

Klasifikacija disfunkcionalne krvavitve iz maternice

Narava krvavitve	Ovulacijska krvavitev	Anovulacijska krvavitev
Ciklično Aciklični	Odpoved foliklov Insuficienca rumenega telesa Medmenstrualno Obstojnost rumenega telesa	Kratkotrajna ritmična perzistencija folikla Vztrajnost foliklov Folikularna atrezija

Anovulatorna disfunkcionalna krvavitev iz maternice. Za anovulacijske menstrualne cikle je značilna nadaljnja proizvodnja 17beta-estradiola brez tvorbe rumenega telesca in tvorbe progesterona. Prekomerna proliferacija endometrija zaradi nadaljnje izpostavljenosti estrogenu sčasoma prehiti rast krvnih žil, kar vodi do nepredvidljivega in necikličnega luščenja endometrija.

Cikel je enofazen, brez nastanka funkcionalno aktivnega rumenega telesa oziroma ni cikličnosti.

Med puberteto, dojenjem in predmenopavzo pogosto pojavljajoči se anovulacijski cikli morda ne spremljajo patološke krvavitve in ne zahtevajo patogenetske terapije.

Glede na raven estrogenov, ki jih proizvajajo jajčniki, ločimo anovulacijske cikle:

1. Z nezadostnim dozorevanjem folikla, ki se nato obrne v obratni smeri (atrezija). Zanj je značilen podaljšan cikel, ki mu sledi skromna, dolgotrajna krvavitev; pogosto se pojavlja pri mladoletnikih.
2. Dolgotrajna perzistencija folikla (hemoragična metropatija Schroederja). Zreli folikel ne ovulira, še naprej proizvaja estrogene v povečanih količinah, rumeno telo se ne tvori.

Za bolezen je pogosto značilna močna, dolgotrajna krvavitev, ki traja do tri mesece, čemur lahko predhodijo zamude pri menstruaciji do 2-3 mesece. Pogosteje se pojavlja pri ženskah, starejših od 30 let, s sočasnimi hiperplastičnimi procesi ciljnih organov reproduktivnega sistema ali v zgodnji predmenopavzi. Spremljajo jo anemija, hipotenzija ter disfunkcija živčnega in kardiovaskularnega sistema.

Ovulacijska disfunkcionalna krvavitev iz maternice. Pikanten krvav izcedek iz genitalnega trakta sredi menstrualnega cikla, ki se pojavi po povečanju koncentracije luteinizirajočega hormona, je običajno fiziološki. Polimenoreja se najpogosteje pojavi zaradi skrajšanja folikularne faze menstrualnega cikla. Po drugi strani pa lahko polimenorejo povzroči podaljšanje lutealne faze ob vztrajnosti rumenega telesa.

Za ovulacijsko krvavitev je značilno ohranjanje dvofaznega cikla, vendar z motnjo ritmične proizvodnje jajčnih hormonov tipa:

• Skrajšanje folikularne faze. Pogosteje se pojavi med puberteto in menopavzo. V reproduktivnem obdobju jih lahko povzročijo vnetne bolezni, sekundarne endokrine motnje in vegetativna nevroza. V tem primeru se interval med menstruacijami skrajša na 2-3 tedne, menstruacije pa se pojavljajo kot hiperpolimenoreja.

Pri preučevanju TFD jajčnikov se dvig rektalne temperature nad 37° C začne na 8.-10. dan cikla, citološki razmazi kažejo na skrajšanje 1. faze, histološki pregled endometrija pa daje sliko sekretornih transformacij njegove vrste insuficience 2. faze.

Zdravljenje je namenjeno predvsem odpravi osnovne bolezni. Simptomatsko zdravljenje - hemostatično (Vikasol, Dicynone, Syntocinon, kalcijevi pripravki, rutin, askorbinska kislina). V primeru močne krvavitve - peroralni kontraceptivi (Non-Ovlon, Ovidon) po kontracepcijski (ali sprva hemostatični - do 3-5 tablet na dan) shemi - 2-3 cikli.

• Skrajšanje lutealne faze je pogosto značilno po pojavu običajno majhnega krvavega izcedka pred in po menstruaciji.

Glede na TFD jajčnikov se po ovulaciji opazi povišanje rektalne temperature le 2-7 dni; citološko in histološko se razkrije insuficienca sekretornih transformacij endometrija.

Zdravljenje obsega predpisovanje zdravil za rumeno telo - gestagenov (progesteron, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, noretisteron, norkolut).

• Podaljšanje lutealne faze (vztrajanje rumenega telesa). Pojavi se pri disfunkciji hipofize, pogosto je povezano s hiperprolaktinemijo. Klinično se lahko izrazi kot blaga zamuda pri menstruaciji, ki ji sledi hiperpolimenoreja (meno-, menometroragija).

TFD: podaljšanje dviga rektalne temperature po ovulaciji na 14 dni ali več; histološki pregled strganja maternice - nezadostna sekretorna transformacija endometrija, strganje je pogosto zmerno.

Disfunkcionalne krvavitve iz maternice pri sistemskih boleznih. Patologija menstrualnega cikla je lahko prva manifestacija bolezni, kot sta hipertiroidizem in hipotiroidizem. Krvne bolezni (von Willebrandova bolezen) se pogosto kažejo z obilnimi krvavitvami iz maternice v adolescenci. Hude poškodbe različnih organov (ledvična ali jetrna odpoved) lahko včasih spremljajo hude nepravilne krvavitve.

Jatrogena disfunkcionalna krvavitev iz maternice. Peroralni kontraceptivi (ORP) pogosto povzročijo neredne krvavitve v prvih 3 mesecih uporabe, če je odmerek neustrezen ali če ženska kadi. Neredne krvavitve pogosto povzročajo tudi dolgotrajno delujoči kontraceptivi, ki vsebujejo samo progestine (Depo-Provera) in levonorgestrel (Nornlant). V nekaterih primerih lahko disfunkcionalno krvavitev iz maternice povzroči jemanje zeliščnih zdravil, ki vplivajo na endometrij.

Vsako obdobje ženskega življenja pusti svoj pečat na poteku disfunkcionalne krvavitve iz maternice, kar zahteva poseben pristop k diagnostičnim ukrepom in terapiji. Zato je v klinični praksi običajno razlikovati:

1. disfunkcionalna krvavitev iz maternice med puberteto (juvenilna krvavitev) pri dekletih, mlajših od 18 let;
2. disfunkcionalna krvavitev iz maternice v reproduktivnem obdobju;
3. disfunkcionalna krvavitev iz maternice v predmenopavznem obdobju (klimakterična krvavitev) pri ženskah, starejših od 40 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]