Disfunkcionalna maternična krvavitev pri ženskah

Disfunkcionalna krvavitev iz maternice (DUK, nenormalna krvavitev iz maternice) je regulatorna krvavitev, ki jo povzroča disfunkcija ene od povezav v nevrohumoralni regulaciji menstrualne funkcije. Gre za patološko krvavitev iz genitalnega trakta, ki ni povezana z organskimi lezijami organov, vključenih v menstrualni cikel. Pozornost je treba nameniti relativni naravi te definicije, njeni določeni konvencionalnosti. Prvič, povsem mogoče je misliti, da organskih vzrokov za krvavitev iz maternice ni mogoče prepoznati z obstoječimi diagnostičnimi metodami, in drugič, lezij endometrija, opaženih pri DUK, ni mogoče šteti za nič drugega kot organske.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologija

Najpogosteje se pojavlja pri ženskah, starejših od 45 let (>50 % primerov), in pri mladostnikih (20 % primerov).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vzroki disfunkcionalna krvavitev iz maternice

Disfunkcionalna krvavitev iz maternice je najsplošnejši izraz za nenormalno krvavitev iz maternice.

Glavni razlog je povečana proizvodnja estrogenov in zmanjšana proizvodnja progesterona. Povečana proizvodnja estrogenov lahko povzroči hiperplazijo endometrija. V tem primeru se endometrij zavrne neenakomerno, kar vodi do obilne ali dolgotrajne krvavitve. Hiperplazija endometrija, zlasti atipična adenomatozna hiperplazija, predisponira k razvoju raka endometrija.

Pri večini žensk je disfunkcionalna krvavitev iz maternice anovulacijska. Anovulacija je običajno sekundarna, na primer pri sindromu policističnih jajčnikov, ali idiopatska; hipotiroidizem lahko občasno povzroči anovulacijo. Pri nekaterih ženskah je lahko disfunkcionalna krvavitev iz maternice anovulacijska kljub normalnim ravnem gonadotropinov; vzroki za takšno krvavitev so idiopatski. Približno 20 % žensk z endometriozo ima disfunkcionalno krvavitev iz maternice neznanega izvora.

[ 10 ]

Simptomi disfunkcionalna krvavitev iz maternice

Krvavitve se lahko pojavijo pogosteje kot tipična menstruacija (manj kot 21 dni - polimenoreja). Podaljšanje same menstruacije ali povečana izguba krvi (>7 dni ali >80 ml) se imenuje menoragija ali hipermenoreja, pojav pogostih, nerednih krvavitev med menstruacijami pa metroragija.

Disfunkcionalne krvavitve iz maternice se glede na čas nastanka delijo na juvenilne, reproduktivne in klimakterične. Disfunkcionalne krvavitve iz maternice so lahko ovulacijske in anovulacijske.

Za ovulacijsko krvavitev je značilno ohranjanje dvofaznega cikla, vendar z motnjo ritmične proizvodnje jajčnih hormonov tipa:

• Skrajšanje folikularne faze. Pogosteje se pojavi med puberteto in menopavzo. V reproduktivnem obdobju jih lahko povzročijo vnetne bolezni, sekundarne endokrine motnje in vegetativna nevroza. V tem primeru se interval med menstruacijami skrajša na 2-3 tedne, menstruacija pa se pojavi kot hiperpolimenoreja.

Pri pregledu TFD jajčnikov se dvig rektalne temperature (RT) nad 37°C začne 8.–10. dan cikla, citološki razmazi kažejo na skrajšanje 1. faze, histološki pregled endometrija pa daje sliko sekretornih transformacij njegovega tipa insuficience 2. faze.

Terapija je namenjena predvsem odpravi osnovne bolezni. Simptomatsko zdravljenje - hemostatično (vikasol, dicinon, sintocinon, kalcijevi pripravki, rutin, askorbinska kislina). V primeru močne krvavitve - peroralni kontraceptivi (neovlon, ovidon) po kontracepcijski (ali sprva hemostatični - do 3-5 tablet na dan) shemi - 2-3 cikli.

• Skrajšanje lutealne faze je pogosto značilno po pojavu običajno majhnega krvavega izcedka pred in po menstruaciji.

Glede na TFD jajčnikov se po ovulaciji opazi povišanje rektalne temperature le 2-7 dni; citološko in histološko se razkrije insuficienca sekretornih transformacij endometrija.

Zdravljenje obsega predpisovanje zdravil za rumeno telo - gestagenov (progesteron, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, noretisteron, norkolut).

• Podaljšanje lutealne faze (vztrajanje rumenega telesa). Pojavi se pri disfunkciji hipofize, pogosto je povezano s hiperprolaktinemijo. Klinično se lahko izrazi kot blaga zamuda pri menstruaciji, ki ji sledi hiperpolimenoreja (meno-, menometroragija).

TFD: podaljšanje dviga rektalne temperature po ovulaciji na 14 dni ali več; histološki pregled strganja maternice - nezadostna sekretorna transformacija endometrija, strganje je pogosto zmerno.

Zdravljenje se začne s strganjem maternične sluznice, kar ustavi krvavitev (prekinitev trenutnega cikla). Nato - patogenetska terapija z agonisti dopamina (parlodel), gestageni ali peroralnimi kontraceptivi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anovulacijska krvavitev

Pogostejša je anovulatorna disfunkcionalna krvavitev iz maternice, za katero je značilna odsotnost ovulacije. Cikel je enofazen, brez nastanka funkcionalno aktivnega rumenega telesa ali pa ni cikličnosti.

Med puberteto, dojenjem in predmenopavzo pogosto pojavljajoči se anovulacijski cikli morda ne spremljajo patološke krvavitve in ne zahtevajo patogenetske terapije.

Glede na raven estrogenov, ki jih proizvajajo jajčniki, ločimo anovulacijske cikle:

1. Z nezadostnim dozorevanjem folikla, ki se nato obrne v obratni smeri (atrezija). Zanj je značilen podaljšan cikel, ki mu sledi skromna, dolgotrajna krvavitev; pogosto se pojavlja pri mladoletnikih.
2. Dolgotrajna perzistencija folikla (hemoragična metropatija Schroederja). Zreli folikel ne ovulira, še naprej proizvaja estrogene v povečanih količinah, rumeno telo se ne tvori.

Za bolezen je pogosto značilna močna, dolgotrajna krvavitev, ki traja do tri mesece, čemur lahko predhodijo zamude pri menstruaciji do 2-3 mesece. Pogosteje se pojavlja pri ženskah, starejših od 30 let, s sočasnimi hiperplastičnimi procesi ciljnih organov reproduktivnega sistema ali v zgodnji predmenopavzi. Spremljajo jo anemija, hipotenzija ter disfunkcija živčnega in kardiovaskularnega sistema.

Diferencialna diagnostika: RT - enofazna, kolpocitologija - zmanjšan ali povečan estrogeni vpliv, raven E2 v serumu večsmerna, progesteron - močno znižan. Ultrazvok - linearen ali močno odebeljen (več kot 10 mm) heterogen endometrij. Histološki pregled razkrije skladnost endometrija z nastopom folikularne faze cikla ali njegovo izrazito proliferacijo brez sekretornih transformacij. Stopnja proliferacije endometrija se razlikuje od žlezne hiperplazije in endometrijskih polipov do atipične hiperplazije (strukturne ali celične). Huda celična atipija se šteje za preinvazivni rak endometrija (klinični stadij 0). Vse bolnice z disfunkcionalno krvavitvijo iz maternice v rodni dobi trpijo zaradi neplodnosti.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika disfunkcionalna krvavitev iz maternice

Diagnoza disfunkcionalne krvavitve iz maternice je izključitvena diagnoza in jo je mogoče upoštevati pri bolnicah z nepojasnjeno vaginalno krvavitvijo. Disfunkcionalno krvavitev iz maternice je treba razlikovati od motenj, ki povzročajo takšno krvavitev: nosečnost ali z nosečnostjo povezane motnje (npr. zunajmaternična nosečnost, spontani splav), anatomske ginekološke motnje (npr. fibroidi, rak, polipi), tujki v nožnici, vnetni procesi (npr. cervicitis) ali motnje hemostatskega sistema. Če imajo bolnice ovulacijsko krvavitev, je treba izključiti anatomske spremembe.

Anamneza in fizični pregled se osredotočata na odkrivanje znakov vnetja in tumorja. Pri ženskah v rodni dobi je potreben test nosečnosti. Če je prisotna obilna krvavitev, se določi hematokrit in hemoglobin. Preveri se tudi raven TGG. Za odkrivanje anatomskih sprememb se izvede transvaginalni ultrazvok. Za ugotavljanje anovulacijske ali ovulacijske krvavitve se določi raven progesterona v serumu; če je raven progesterona v lutealni fazi 3 ng/ml ali več (9,75 nmol/l), se domneva, da je krvavitev ovulacijska. Za izključitev hiperplazije endometrija ali raka je treba pri ženskah, starejših od 35 let, v primeru debelosti, v primeru sindroma policističnih jajčnikov, ob prisotnosti ovulacijske krvavitve, nerednih menstruacij, ki kažejo na prisotnost kronične anovulacijske krvavitve, z debelino endometrija več kot 4 mm, z vprašljivimi ultrazvočnimi podatki, opraviti biopsijo endometrija. Pri ženskah brez zgoraj navedenih stanj z debelino endometrija manj kot 4 mm, vključno z bolnicami z nerednim menstrualnim ciklom, ki imajo skrajšano obdobje anovulacije, nadaljnji pregled ni potreben. Pri bolnikih z atipično adenomatozno hiperplazijo je potrebna histeroskopija in ločena diagnostična kiretaža.

Testi, ki se uporabljajo za izključitev vzroka anovulacijske krvavitve:

• Humani horionski gonadotropin (hCG).
• Popolna krvna slika.
• Papa test.
• Pregled endometrija.
• Funkcionalni testi ščitnice in prolaktina.
• Testi delovanja jeter.
• Koagulogram.
• Druge hormonske študije.
• Histološke študije.
• Pri debelih bolnicah in s sumom na raka jajčnikov ali maternice, maternične fibrome se opravi ultrazvok medeničnih organov.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Zdravljenje disfunkcionalna krvavitev iz maternice

V prisotnosti anovulacijske disfunkcionalne krvavitve iz maternice je najučinkovitejša uporaba peroralnih kontraceptivov. Pri močnih krvavitvah se lahko peroralni kontraceptivi predpišejo po naslednjem režimu: 1 tableta 4-krat na dan 3 dni; nato 1 tableta 3-krat na dan 3 dni; nato 1 tableta 2-krat na dan 3 dni; nato 1 tableta 1-krat na dan. Pri zelo močnih krvavitvah se lahko estrogeni predpišejo po 25 mg intravensko vsakih 6–12 ur, dokler se krvavitev ne zmanjša. Po zmanjšanju krvavitve je treba 3 mesece predpisati kombinacijo peroralnih kontraceptivov, ki vsebujejo estrogen in progestin, da se prepreči ponovitev.

Če imajo bolnice kontraindikacije za uporabo estrogenov ali če se normalna menstruacija ne nadaljuje po 3 mesecih zdravljenja s peroralnimi kontraceptivi in nosečnost ni zaželena, se predpiše progestin (na primer medroksiprogesteron 510 mg enkrat na dan peroralno 10–14 dni v mesecu). Če bolnica želi zanositi in krvavitev ni močna, se od 5. do 9. dne menstrualnega cikla predpiše klomifen 50 mg peroralno za sprožitev ovulacije.

Če disfunkcionalna krvavitev iz maternice ne reagira na hormonsko zdravljenje, je potrebna histeroskopija z ločeno diagnostično kiretažo. Lahko se izvede histerektomija ali ablacija endometrija.

Ablacija endometrija je alternativa za bolnice, ki se želijo izogniti histerektomiji ali niso kandidatke za večji kirurški poseg.

V prisotnosti atipične adenomatozne hiperplazije endometrija se medroksiprogesteron acetat predpiše v odmerku 20–40 mg peroralno enkrat na dan 36 mesecev. Če ponovna intrauterina biopsija pokaže izboljšanje stanja endometrija pri hiperplaziji, se predpiše ciklični medroksiprogesteron acetat (5–10 mg peroralno enkrat na dan 10–14 dni v mesecu). Če je nosečnost zaželena, se lahko predpiše klomifen citrat. Če biopsija ne pokaže učinka zdravljenja hiperplazije ali če se opazi napredovanje atipične hiperplazije, je treba opraviti histerektomijo. Pri benigni cistični ali adenomatozni hiperplaziji endometrija je treba predpisati ciklični medroksiprogesteron acetat; biopsija se ponovi po približno 3 mesecih.