Disfunkcionalna maternična krvavitev - zdravljenje

Pri zdravljenju disfunkcionalne krvavitve iz maternice sta zastavljeni dve nalogi:

1. ustaviti krvavitev;
2. preprečiti njegovo ponovitev.

Pri reševanju teh težav se ne more ravnati po standardu, stereotipno. Pristop k zdravljenju mora biti strogo individualen, pri čemer je treba upoštevati naravo krvavitve, starost bolnice, njeno zdravstveno stanje (stopnjo anemije, prisotnost sočasnih somatskih bolezni).

Paleta možnosti zdravljenja, ki so na voljo splošnemu zdravniku, je precej raznolika. Vključuje tako kirurške kot konzervativne metode zdravljenja. Kirurške metode zaustavitve krvavitve vključujejo strganje maternične sluznice, vakuumsko aspiracijo endometrija, kriodestrukcijo, lasersko fotokoagulacijo sluznice in končno ekstirpacijo maternice. Tudi paleta konzervativnih metod zdravljenja je precej široka. Vključuje nehormonske (medicinske, predoblikovani fizikalni dejavniki, različne vrste refleksoterapije) in hormonske metode vplivanja.

Hitro ustavitev krvavitve je mogoče doseči le s strganjem sluznice.maternica. Poleg terapevtskega učinka ima ta manipulacija, kot je navedeno zgoraj, tudi veliko diagnostično vrednost. Zato se disfunkcionalna krvavitev iz maternice, ki se je prvič pojavila pri bolnicah v reproduktivnem in predmenopavzalnem obdobju, racionalno ustavi s to metodo. V primeru ponavljajočih se krvavitev se kiretaža uporabi le, če je konzervativno zdravljenje neučinkovito.

Juvenilna krvavitev zahteva drugačen pristop k zdravljenju. Strganje sluznice materničnega telesa pri deklicah se izvaja le iz vitalnih indikacij: v primeru močne krvavitve na ozadju hude anemije bolnic. Pri deklicah je priporočljivo uporabiti kiretažo endometrija ne le iz vitalnih indikacij. Onkološka budnost narekuje potrebo po diagnostični in terapevtski kiretaži maternice, če se krvavitev, tudi zmerna, pogosto ponavlja v 2 letih ali več.

Pri ženskah v poznem reproduktivnem in predmenopavzalnem obdobju s perzistentno disfunkcionalno krvavitvijo iz maternice se uspešno uporablja metoda kriodestrukcije sluznice telesa maternice. J. Lomano (1986) poroča o uspešni zaustavitvi krvavitve pri ženskah v rodni dobi s fotokoagulacijo endometrija z uporabo helij-neonskega laserja.

Kirurška odstranitev maternice zaradi disfunkcionalne krvavitve iz maternice je redka. LG Tumilovich (1987) meni, da je relativna indikacija za kirurško zdravljenje ponavljajoča se žlezno-cistična hiperplazija endometrija pri ženskah z debelostjo, sladkorno boleznijo, hipertenzijo, torej pri bolnicah iz "rizične" skupine za raka endometrija. Brezpogojno kirurško zdravljenje je podvrženo ženskam z atipično hiperplazijo endometrija v kombinaciji z miomom ali adenomiomom maternice, pa tudi s povečanjem velikosti jajčnikov, kar lahko kaže na njihovo tekamatozo.

Krvavitev je mogoče konzervativno ustaviti z vplivanjem na refleksogeno cono materničnega vratu ali posteriorni vaginalni forniks. Električna stimulacija določenih področij s pomočjo kompleksnega nevrohumoralnega refleksa vodi do povečanja nevrosekrecije Gn-RH v hipofiziotropni coni hipotalamusa, končni rezultat česar so sekretorne transformacije endometrija in zaustavitev krvavitve. Fizioterapevtski postopki, ki normalizirajo delovanje hipotalamo-hipofizne regije, prispevajo k povečanju učinka električne stimulacije materničnega vratu: posredna električna stimulacija z nizkofrekvenčnimi pulzirajočimi tokovi, vzdolžna induktotermija možganov, galvanski ovratnik po Shcherbaku, cervikofacialna galvanizacija po Kellatu.

Hemostazo je mogoče doseči z različnimi metodami refleksoterapije, vključno s tradicionalno akupunkturo, ali z izpostavljanjem akupunkturnih točk sevanju helija in neonskega laserja.

Hormonska hemostaza je zelo priljubljena med zdravniki ; uporablja se lahko pri bolnikih različnih starosti. Vendar je treba vedeti, da je treba obseg hormonske terapije v adolescenci čim bolj omejiti, saj lahko uvedba eksogenih spolnih steroidov povzroči zaustavitev delovanja bolnikovih lastnih endokrinih žlez in hipotalamičnih centrov. Le če ne pride do učinka nehormonskih metod zdravljenja pri dekletih in mladih ženskah v puberteti, je priporočljivo uporabljati sintetična kombinirana estrogensko-gestagenska zdravila (non-ovlon, ovidon, rigevidon, anovlar). Ta zdravila hitro povzročijo sekretorne spremembe v endometriju in nato razvoj tako imenovanega pojava žlezne regresije, zaradi česar odtegnitve zdravil ne spremlja znatna izguba krvi. Za razliko od odraslih žensk se jim za hemostazo predpiše največ 3 tablete katerega koli od zgoraj navedenih zdravil na dan. Krvavitev se ustavi v 1-2-3 dneh. Odmerek zdravila se ne zmanjša, dokler se krvavitev ne ustavi, nato pa se postopoma zmanjša na 1 tableto na dan. Trajanje jemanja hormonov je običajno 21 dni. Menstrualni krvavitvi se pojavita 2-4 dni po prekinitvi jemanja zdravila.

Hitro hemostazo lahko dosežemo z dajanjem estrogenih zdravil: 0,5-1 ml 10% raztopine sinestrola ali 5000-10.000 enot folikulina se daje intramuskularno vsaki 2 uri, dokler se krvavitev ne ustavi, kar se običajno pojavi prvi dan zdravljenja zaradi proliferacije endometrija. V naslednjih dneh se dnevni odmerek zdravila postopoma (za največ tretjino) zmanjša na 1 ml sinestrola pri 10.000 enotah folikulina, ki se daje najprej v 2, nato v 1 odmerku. Estrogenska zdravila se uporabljajo 2-3 tedne, hkrati pa se doseže odprava anemije, nato pa se preide na gestagene. Vsak dan 6-8 dni intramuskularno dajemo 1 ml 1% raztopine progesterona ali vsak drugi dan - 3-4 injekcije 1 ml 2,5% raztopine progesterona ali enkratno injekcijo 1 ml 12,5% raztopine 17a-hidroksiprogesteron kapronata. Menstrualni krvavitvi se pojavi 2-4 dni po zadnjem dajanju progesterona ali 8-10 dni po injiciranju 17a-OPC. Kot gestageno zdravilo je primerno uporabljati tablete norcolut (10 mg na dan), turinal (v enakem odmerku) ali acetomepreginal (0,5 mg na dan) 8-10 dni.

Pri ženskah v rodni dobi z ugodnimi rezultati histološke preiskave endometrija, opravljenega pred 1-3 meseci, je v primeru ponavljajočih se krvavitev lahko potrebna hormonska hemostaza, če bolnica ni prejela ustrezne terapije proti recidivom. V ta namen se lahko uporabijo sintetična estrogeno-gestagenska zdravila (non-ovlon, rigevidon, ovidon, anovlar itd.). Hemostatski učinek se običajno pojavi pri velikih odmerkih zdravila (6 in celo 8 tablet na dan). Postopoma se dnevni odmerek zmanjša na 1 tableto. Z jemanjem se lahko nadaljuje skupno do 21 dni. Pri izbiri takšne metode hemostaze ne smemo pozabiti na morebitne kontraindikacije: bolezni jeter in žolčevodov, tromboflebitis, hipertenzija, sladkorna bolezen, maternični fibroidi, žlezno-cistična mastopatija.

Če se ponavljajoče se krvavitve pojavijo na visokem estrogenskem ozadju in so kratkotrajne, se za hormonsko hemostazo lahko uporabijo čisti gestageni: 1 ml 1% raztopine progesterona intramuskularno 6-8 dni. 1 % raztopino progesterona lahko nadomestimo z 2,5% raztopino in injekcije dajemo vsak drugi dan ali pa se uporabi zdravilo s podaljšanim sproščanjem - 12,5% raztopina 17a-OPK enkrat v količini 1-2 ml, možno je tudi enteralno dajanje norkoluta v odmerku 10 mg ali acetomepregenola A v odmerku 0,5 mg 10 dni. Pri izbiri takšnih metod zaustavitve krvavitve je treba izključiti morebitno anemijo bolnice, saj se ob prekinitvi zdravljenja pojavijo znatne menstrualne krvavitve.

V primeru potrjenega hipoestrogenizma in vztrajnosti rumenega telesa se lahko za zaustavitev krvavitve uporabijo estrogeni, ki jim sledi prehod na gestagene po shemi, navedeni za zdravljenje juvenilne krvavitve.

Če je bolnica po kiretaži maternične sluznice prejela ustrezno terapijo, potem ponavljajoča se krvavitev zahteva pojasnitev diagnoze in ne hormonske hemostaze.

V predmenopavzi se estrogena in kombinirana zdravila ne smejo uporabljati. Čiste gestagene je priporočljivo uporabljati po zgornjih shemah ali takoj začeti s terapijo v neprekinjenem načinu: 250 mg 17a-OPK (2 ml 12,5% raztopine) 2-krat na teden 3 mesece.

Vsaka metoda zaustavitve krvavitve mora biti celovita in usmerjena v lajšanje negativnih čustev, telesne in duševne utrujenosti, odpravo okužbe in/ali zastrupitve ter zdravljenje sočasnih bolezni. Psihoterapija, pomirjevala, vitamini (C, B1, B6, B12, K, E, folna kislina) in sredstva za krčenje maternice so sestavni deli celovitega zdravljenja. Vključiti je treba hemostimulirajoča (hemostimulin, ferrum Lek, ferropleks) in hemostatična zdravila (dicinon, natrijev etamsilat, vikasol).

Z zaustavitvijo krvavitve se zaključi prva faza zdravljenja. Naloga druge faze je preprečiti ponovno krvavitev. Pri ženskah, mlajših od 48 let, se to doseže z normalizacijo menstrualnega cikla, pri starejših bolnicah pa z zaviranjem menstrualne funkcije.

Dekletom v puberteti z zmerno ali povišano stopnjo nasičenosti estrogena v telesu, določeno s funkcionalnimi diagnostičnimi testi, se predpišejo gestageni (turinal ali norkolut 5-10 mg od 16. do 25. dne cikla, acetomepregenol 0,5 mg na iste dni) tri cikle s 3-mesečnim premorom in ponovitvijo treh ciklov. Kombinirana estrogensko-gestagenska zdravila se lahko predpišejo v istem režimu. Dekletom z nizko ravnjo estrogena je treba predpisati spolne hormone v cikličnem režimu. Na primer, etinilestradiol (mikrofodlin) 0,05 mg od 3. do 15. dne cikla, nato čisti gestageni v prej navedenem režimu. Vzporedno s hormonsko terapijo je priporočljivo jemati vitamine v ciklu (v fazi I - vitamina B1 in B6, folna in glutaminska kislina, v fazi II - vitamini C, E, A), desenzibilizirajoča in hepatotropna zdravila.

Pri dekletih in mladostnicah hormonska terapija ni primarna metoda preprečevanja ponavljajočih se krvavitev. Prednost je treba dati refleksnim metodam delovanja, kot je električna stimulacija sluznice zadnjega vaginalnega forniksa 10., 11., 12., 14., 16. in 18. dan cikla ali različne akupunkturne metode.

Ženske v rodni dobi se lahko podvržejo hormonskemu zdravljenju po shemah, predlaganih za dekleta, ki trpijo zaradi juvenilne krvavitve. Nekateri avtorji predlagajo, da se kot gestagena komponenta intramuskularno predpiše 2 ml 12,5% raztopine 17a-oksiprogesteron kapronata 18. dan cikla. Ženske iz skupine z "rizikom" za raka endometrija to zdravilo prejemajo neprekinjeno 3 mesece po 2 ml 2-krat na teden, nato pa preidejo na ciklični režim. Kot kontracepcijsko sredstvo se lahko uporabljajo kombinirana estrogensko-gestagena zdravila. E. M. Vikhlyaeva in sodelavci (1987) predlagajo, da se bolnicam v poznem reproduktivnem obdobju življenja, ki imajo kombinacijo hiperplastičnih sprememb endometrija z miomom ali notranjo endometriozo, predpiše testosteron (25 mg 7., 14. in 21. dan cikla) in norkolut (10 mg od 16. do 25. dne cikla).

Obnova menstrualnega cikla.

Po izključitvi (klinične, instrumentalne, histološke) vnetne, anatomske (tumorji maternice in jajčnikov), onkološke narave krvavitve iz maternice, taktiko za hormonsko genezo DUB določimo glede na starost bolnice in patogenetski mehanizem motnje.

V adolescenci in reproduktivni dobi mora pred imenovanjem hormonske terapije obvezno določiti raven prolaktina v krvnem serumu, pa tudi (če je indicirano) hormone drugih endokrinih žlez v telesu. Hormonsko testiranje je treba opraviti v specializiranih centrih 1-2 meseca po prekinitvi predhodne hormonske terapije. Odvzem krvi za prolaktin se opravi z ohranjenim ciklom 2-3 dni pred pričakovano menstruacijo ali v primeru anovulacije ob ozadju njihove zamude. Določanje ravni hormonov drugih endokrinih žlez ni povezano s ciklom.

Uporaba zdravljenja s spolnimi hormoni je odvisna od ravni estrogena, ki ga proizvajajo jajčniki.

V primeru nezadostne ravni estrogena: endometrij ustreza zgodnji folikularni fazi - je priporočljivo uporabljati peroralne kontraceptive s povečano estrogensko komponento (anteovin, non-ovlon, ovidon, demulen) v skladu s kontracepcijsko shemo; če endometrij ustreza srednji folikularni fazi - so predpisani samo gestageni (progesteron, 17-OPK, uterozhestan, duphaston, nor-colut) ali peroralni kontraceptivi.

Pri povišanih ravneh estrogena (proliferirajoči endometrij, zlasti v kombinaciji z njegovo hiperplazijo različnih stopenj) je konvencionalna obnova menstrualnega cikla (gestageni, kombinirani peroralni kontraceptivi, parlodel itd.) učinkovita le v zgodnjih fazah procesa. Sodoben pristop k zdravljenju hiperplastičnih procesov v ciljnih organih reproduktivnega sistema (endometrijska hiperplazija, endometrioza in adenomioza, miom maternice, fibromatoza mlečnih žlez) zahteva obvezno fazo izklopa menstrualne funkcije (učinek začasne menopavze za obratni razvoj hiperplazije) za obdobje 6-8 mesecev. V ta namen se v neprekinjenem načinu uporabljajo: gestageni (norkolut, 17-OPK, depo-provera), analogi testosterona (danazol) in luliberin (zoladex). Takoj po fazi supresije je tem bolnicam prikazana patogenetska obnova polnega menstrualnega cikla, da se prepreči ponovitev hiperplastičnega procesa.

Pri bolnicah v rodni dobi z neplodnostjo se v odsotnosti učinka terapije s spolnimi hormoni dodatno uporabljajo stimulansi ovulacije.

1. V klimakteričnem obdobju (perimenopavzi) je narava hormonske terapije odvisna od trajanja slednje, ravni proizvodnje estrogena v jajčnikih in prisotnosti sočasnih hiperplastičnih procesov.
2. V pozni premenopavzi in postmenopavzi se zdravljenje izvaja s posebnimi HRT sredstvi za klimakterične in postmenopavzne motnje (klimonorm, cikloproginova, femoston, klimen itd.).

Poleg hormonskega zdravljenja disfunkcionalnih krvavitev iz maternice se uporabljajo splošno krepilna in antianemična terapija, imunomodulatorna in vitaminska terapija, pomirjevala in nevroleptiki, ki normalizirajo odnos med kortikalnimi in subkortikalnimi strukturami možganov, fizioterapija (galvanski ovratnik po Shcherbaku). Za zmanjšanje učinka hormonskih zdravil na delovanje jeter se uporabljajo hepatoprotektorji (Essentiale-forte, Wobenzym, Festal, Chofitol).

Pristop k preprečevanju disfunkcionalnih krvavitev iz maternice pri ženskah v predmenopavzalnem obdobju je dvojen: do 48. leta starosti se menstrualni cikel obnovi, po 48. letu pa je priporočljivo zaviranje menstrualne funkcije. Pri začetku uravnavanja cikla je treba upoštevati, da je v tej starosti jemanje estrogenov in kombiniranih zdravil nezaželeno, dajanje čistih gestagenov v drugi fazi cikla pa je zaželeno v daljših tečajih - vsaj 6 mesecev. Za zaviranje menstrualne funkcije pri ženskah, mlajših od 50 let, in pri starejših ženskah - z izrazito hiperplazijo endometrija, je priporočljivo jemati gestagene: 250 mg 17a-OPK 2-krat na teden šest mesecev.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]