Dislokacija: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Izpah (luxatio) je vztrajno premikanje sklepnih koncev sklepnih kosti preko njihove fiziološke gibljivosti z moteno funkcijo sklepa.

Ime izpaha dobimo po poškodovanem sklepu ali pa se spodaj ležeči segment šteje za izpahnjenega (razen ključnice in vretenc). Primer: izpah komolčnega sklepa ali izpah podlakti, ne pa izpah komolčnega sklepa.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Travmatske dislokacije so najpogostejša vrsta, saj predstavljajo 2–4 % vseh poškodb skeleta in 80–90 % vseh drugih dislokacij. Pojavljajo se v vseh starostnih skupinah, predvsem pa pri moških, starih od 20 do 50 let: predstavljajo 60–75 % poškodb.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kaj povzroča dislokacijo?

Najpogostejši vzrok za izpahe so poškodbe posrednega mehanizma - siloviti gibi, ki presegajo funkcionalne zmožnosti sklepov. V tem primeru se praviloma strga sklepna kapsula, delno ligamentni aparat in poškodujejo se okoliška mehka tkiva.

Simptomi dislokacije

Med sklepi okončin je ramenski sklep najbolj dovzeten za izpah. Poškodbe arterij in živcev med izpahi so redke, vendar obstaja tveganje za njihov nastanek (na primer pri izpahih v kolenu, komolčnih sklepih ali izpahu kolčnega sklepa), zlasti pri zapozneli repoziciji izpaha.

Travmatsko dislokacijo spremlja obsežna ruptura sklepne kapsule, ruptura ali natrganje tetiv, redkeje ruptura ali stiskanje krvnih žil in živcev. Klinične manifestacije poškodbe so značilne: bolečina; oteklina, modrice, disfunkcija okončine. Značilne značilnosti te vrste poškodbe so: sprememba oblike sklepa, njegove konture so zglajene; na mestu enega od sklepnih koncev se palpira vdolbina; poskus pasivnih gibov v sklepu povzroči močno povečanje bolečine, čuti se vzmetni upor.

V klinični praksi so najpogostejši izpahi kolka, ki so prirojeni, izpahi ramen, večinoma habitualni, in subluksacija glavice radialne kosti pri otrocih, ko otroku odrasla oseba, ki ga vodi, nenadoma potegne roko (Chassaignacov izpah).

Simptomi izpaha vključujejo bolečino, oteklino, deformacijo sklepa in nezmožnost gibanja. Diagnozo potrdimo z rentgenskim slikanjem. Zdravljenje običajno obsega čim prejšnjo zaprto repozicijo; to zahteva sedacijo in analgezijo ter včasih splošno anestezijo. Stanje žil in živcev se oceni pred in po repoziciji. Če zaprta repozicija ni uspešna, je indicirana odprta operacija.

Klasifikacija

Dislokacija je razvrščena na naslednji način:

1. Po izvoru se izpah deli na: akutni travmatični (prvi 3 izpahi v istem sklepu, dokumentirani z rentgenskimi slikami); habitualni travmatični izpah po treh akutnih travmatskih; prirojeni, kot posledica porodne travme; patološki izpah pri boleznih in onkoloških procesih v sklepnem predelu.
2. Po volumnu se dislokacija deli na: popolno, ko se oblikuje popolno neskladje v položaju sklepnih površin; delno (subluksacija), ko je stik omejen, vendar ostaja.
3. Po lokalizaciji: indiciran je spodnji segment okončine (na primer pri izpahu v ramenskem sklepu - izpah rame, v komolčnem sklepu - izpah podlakti, v kolčnem sklepu - izpah kolka itd.). Samo izpah vretenc je označen s strani nadležnega vretenca (na primer pri izpahu v predelu prvega vratnega vretenca je diagnoza opredeljena kot izpah glave; pri izpahu med 12. prsnim in 1. ledvenim vretencem - izpah 12. prsnega vretenca).
4. Glede na trajanje od trenutka poškodbe se dislokacije delijo na: sveže (do 3 dni); ustaljene (do 3-4 tedne); stare (več kot mesec dni).
5. Glede na poškodbo kože se dislokacije delijo na zaprte in odprte.

Posebej ločimo tako imenovane zlome-izpahe, pri katerih pride do zloma kosti v predelu znotrajsklepne kapsule in izpaha (ali subluksacije glavice kosti). Najpogosteje se ta izpah opazi v ramenskem, gleženjskem, komolčnem in zapestnem sklepu. Zlom-izpah v kolčnem sklepu je lahko dveh vrst: preprost, pri katerem pride do zloma vratu stegnenice in njegovega izpaha; in centralni zlom-izpah, pri katerem pride do zloma acetabuluma, skozi katerega se glavica stegnenice (lahko pride do zloma stegnenice ali pa tudi ne) zagozdi v medenično votlino.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Določene vrste dislokacij

Izpah ramenskega sklepa

Izpah rame je pri 95 % bolnikov anteriorni. Tipičen mehanizem je abdukcija in zunanja rotacija rame. Poškodba aksilarnega živca ali avulzija velikega tuberkula ni redka, zlasti pri bolnikih, starejših od 45 let. Akromialni odrastek pri izpahu rame protrudira, glava nadlahtnice je premaknjena naprej in navzdol ter se ne palpira na svojem običajnem mestu. Preveri se občutljivost aksilarnega živca, ki poteka vzdolž stranskega roba deltoidne mišice. Zdravljenje običajno obsega zaprto repozicijo s sedacijo, vendar z ohranjanjem zavesti. Najpogosteje se uporablja metoda zaprte repozicije Mukhin-Motta. Po repoziciji sklep takoj imobiliziramo s povojem ali zanko.

Redko opazimo posteriorno dislokacijo – običajno nediagnosticirano poškodbo ali spodnjo (luxatio erecta). Slednjo pogosto spremlja poškodba brahialnega pleteža in brahialne arterije.

Pri izpahu rame se lahko pojavi Pagenstecherjev sindrom - subluksacija glave nadlahtnice navzgor in navznoter s hkratno rupturo tetive bicepsa.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Izpahi komolca

Pogost mehanizem je padec na iztegnjeno in abducirano roko. Izpahi komolca so pogosti, pri čemer je posteriorna vrsta bolj tipična. Pridružene poškodbe lahko vključujejo zlome, nevritis ulnarnega in medianega živca ter morebitno poškodbo brahialne arterije. Ud je običajno upognjen v sklepu pod kotom približno 45°, olekranon močno štrli in se palpira za humeralnim kondilom in nad črto, ki povezuje humeralne epikondile; vendar je zaradi hudega edema včasih težko določiti odnos teh anatomskih struktur. Izpah se običajno zmanjša z dolgotrajno nežno vleko po sedaciji in analgeziji.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Subluksacija glave radialne kosti

Pri odraslih je glava radiusa širša od njenega vratu, kar preprečuje, da bi glava radiusa prodrla v vlakna obročastega ligamenta, ki tesno obdaja vrat. Vendar pa pri malčkih (starih približno 2-3 leta) glava radiusa ni širša od njenega vratu in lahko zlahka prodre v vlakna ligamenta, kar povzroči subluksacijo. To se lahko zgodi, ko otrok pade naprej z ostrim potegom iztegnjene roke, vendar večina staršev tega ne upošteva. Simptomi lahko vključujejo bolečino in občutljivost pri palpaciji; vendar v večini primerov otroci ne morejo jasno izraziti svojih težav in preprosto zaščitijo roko pred premikanjem komolca (psevdoparaliza). Navadni rentgenski posnetki so normalni; nekateri strokovnjaki menijo, da se jih ne bi smelo izvajati, razen če obstaja sum na alternativno diagnozo. Repozicija je lahko diagnostična ali terapevtska. Komolec je popolnoma iztegnjen in supiniran, nato upognjen, običajno brez sedacije ali analgezije. Pri otrocih se gibljivost sklepa povrne v približno 20 minutah. Imobilizacija ni potrebna.

Izpahi proksimalnega interfalangealnega sklepa

Tipična dislokacija. Dorzalna dislokacija srednje falange se pojavlja pogosteje kot ventralna, običajno s hiperekstenzijo, včasih s premikom intraartikularnih struktur. Palmarne dislokacije lahko spremlja ruptura osrednjega dela ekstenzorne tetive z nastankom deformacije tipa boutonniere. Takšna deformacija je pogosta pri dislokaciji proksimalnega interfalangealnega sklepa. V primeru vidne ločitve poškodovanega prsta od ostalih je treba narediti lateralno rentgensko sliko.

V večini primerov se zaprta repozicija izvede pod prevodno anestezijo. Pri dorzalni dislokaciji se uporabi aksialna trakcija in palmarna sila, pri palmarni dislokaciji pa dorzalna sila. Pri dorzalni dislokaciji se izvaja opornica s fleksijo pod kotom 15° 3 tedne. Po palmarnih dislokacijah se opornica izvaja v ekstenzijskem položaju 1-2 tedna. V nekaterih primerih je pri dorzalnih dislokacijah morda potrebna odprta repozicija.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Izpahi kolka

Večina primerov je posteriornih izpahov, ki nastanejo zaradi znatne posteriorne sile na koleno, medtem ko sta kolčni in kolenski sklep v fleksiji (npr. udarec v armaturno ploščo avtomobila). Zapleti lahko vključujejo arterijsko poškodbo (zlasti pri anteriornih izpahih), ki ji sledi avaskularna nekroza glave stegnenice in poškodba ishiadičnega živca. Zdravljenje obsega hitro repozicijo, ki ji sledi počitek v postelji in imobilizacija sklepa.

Prirojena dislokacija kolka je značilna po specifičnih simptomih: Allisov simptom - ko otrok leži na hrbtu z nogami, pokrčenimi v kolenih, se pokaže razlika v dolžini okončine; Malgenyev simptom - v položaju na zdravi strani se mora bolnik upogniti in prinesti dislocirani kolk k telesu, nato pa z njim izvajati rotacijske gibe, medtem ko se dislocirana glavica stegnenice zlahka palpira; Marxov simptom ("zdrs") - pri poskusu abdukcije upognjene noge otroka, ki leži na hrbtu, se v enem od trenutkov abdukcije glava z značilnim klikom pomakne v sklep, ko se noga združi, pa se ponovno dislocira; Trendelenburgov simptom - pri naslanjanju na bolečo nogo se medenica na zdravi strani spusti, glutealna guba pa se premakne navzgor. Pri pacientu, ki leži na hrbtu ali na rentgenskih slikah, je mogoče določiti Briantov trikotnik - od sprednje superiorne iliakalne hrbtenice do hrbta se nariše črta, nanjo se nariše črta pravokotno od velikega trohantra navzgor (Briantova črta), hipotenuza trikotnika je črta od superiorne hrbtenice do velikega trohantra - v primeru prirojene dislokacije kolka ali druge patologije glave in vratu stegnenice trikotnik ne postane enakokrak, temveč s skrajšano Briantovo črto.

[ 33 ], [ 34 ]

Izpahi kolenskega sklepa (femorotibialni)

Večina sprednjih izpahov je posledica hiperekstenzije; večina zadnjih izpahov je posledica neposredne posteriorne sile na proksimalno metafizo rahlo upognjene golenice. Številni izpahi se spontano upognejo, preden poiščejo zdravniško pomoč, kar lahko kasneje povzroči znatno nestabilnost. Poškodba poplitealne arterije je pogosta in jo je treba upoštevati tudi brez ishemije okončine. Angiografija je indicirana pri vseh bolnikih s hudo nestabilnimi izpahi kolena. Zdravljenje obsega takojšnjo repozicijo in kirurško popravilo.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Lateralna dislokacija pogačice

Pogost mehanizem je krčenje štiriglave stegenske mišice s fleksijo in zunanjo rotacijo golenice. Večina bolnikov ima v anamnezi patelofemoralno patologijo. Številne dislokacije se spontano upognejo, preden poiščejo zdravniško pomoč. Zdravljenje je z repozicijo; stegnenica je zmerno upognjena, pogačica pa se nežno premakne vstran z ekstenzijo kolenskega sklepa. Po repoziciji se na golenico namesti valjasti mavčni zavoj in po potrebi se izvede kirurško zdravljenje.

Diagnostika

Diagnoza izpaha se natančneje določi in dokumentira z rentgenskim slikanjem, po možnosti v dveh projekcijah, če pa ni pogojev, zadostuje ena. Rentgenski posnetki se dajo žrtvi ali shranijo v bolnišničnem arhivu, brez pravice do uničenja, izdati jih je treba na prvo zahtevo. To je potrebno za dokumentarno potrditev diagnoze habitualnega izpaha (več kot trikrat v enem sklepu), pri katerem obstajajo indikacije za kirurško zdravljenje in razlogi za oprostitev vojaške službe, včasih pa tudi za ugotavljanje invalidnosti. Patološki izpahi nastanejo pri degenerativnih boleznih sklepov: tuberkulozi, artropatijah različnega izvora, artrozi, artritisu, predvsem ob spremembi sklepne ovojnice.

[ 38 ], [ 39 ]

Inšpekcijski pregled in fizični pregled

Sklep je deformiran. Palpacija razkriva spremembe zunanjih mejnikov sklepa in bolečino. V sklepu ni aktivnih gibov. Poskus izvajanja pasivnih gibov povzroči ostro bolečino. Določen je simptom vzmetnega upora. Slednji je v tem, da zdravnik, ki izvaja pasivne gibe, čuti elastičen upor pri gibanju, in ko se napor ustavi, se segment okončine vrne v prejšnji položaj.

Če obstaja sum na dislokacijo, je treba preveriti pulzacijo arterij, občutljivost kože in motorično funkcijo distalnega dela okončine, saj je možna poškodba nevrovaskularnega snopa.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Laboratorijske in instrumentalne študije

Pri diagnosticiranju dislokacij je potrebno opraviti rentgenski pregled, brez katerega ni mogoče ugotoviti prisotnosti sočasnih zlomov brez premika in razpok kosti. V nasprotnem primeru lahko pri poskusu repozicije segmenta pride do zloma in premika fragmentov.

Zdravljenje dislokacije

Prva pomoč

Zdravljenje svežih izpahov je nujen ukrep; začeti ga je treba takoj po diagnozi. Pomoč se začne z uvedbo narkotikov proti bolečinam.

[ 45 ]

Konzervativno zdravljenje

Po anesteziji se izpahnjeni segment okončine repozicionira.

Najpogostejša je izpah rame. Med pregledom se poleg zgoraj omenjenih simptomov odkrije tudi vdolbina mehkega tkiva v zgornji tretjini rame, pod akromionom. Bolnik poskuša poškodovano roko držati z zdravo roko in telo nagne proti poškodbi.

Prva pomoč obsega uporabo povoja ali Desaultovega povoja in dajanje analgetikov. Poškodovane je treba nujno odpeljati v bolnišnico, kjer zdravnik glede na naravo poškodbe in bolnikovo stanje izbere določeno metodo repozicije.

Običajno zdravnik pri repoziciji izpaha potrebuje 1-2 asistenta. Najpogosteje se izpah rame odpravi z metodami Kocher, Mota-Mukhina in Hippocrates. Pri repoziciji izpaha rame po Kocherjevi metodi ločimo štiri zaporedne faze. 1. faza: kirurg z eno roko prime področje komolčnega sklepa od zadaj, z drugo pa podlaket v predelu zapestja. Roko v komolčnem sklepu upogne pod kotom 90°, izvede trakcijo vzdolž osi rame poškodovanega uda in ramo primakne k telesu. Zdravnikov asistent mora fiksirati telo žrtve in izvesti kontratrakcijo. II. faza: brez prekinitve trakcije vzdolž osi zdravnik obrne ramo navzven, tako da se notranja površina podlakti ujema s čelno površino telesa. III. faza: brez sproščanja trakcije kirurg počasi pripelje komolec proti sredini telesa, hkrati pa roko zavrti navzven, kar pogosto popravi izpah.

Če do zmanjšanja ne pride, nadaljujte s stopnjo IV: brez oslabitve vleke se podlaket in rama hitro obrneta navznoter in ostro vržeta nazaj na zdravo stran, tako da roka konča na zdravem ramenskem sklepu.

Repozicijo dislokacije spremlja klik, gibi v ramenskem sklepu pa postanejo možni. Ko pacient leži, preden pride iz anestezije, zdravnik in asistenti namestijo mehak Desaultov povoj z majhnim valjčkom v aksilarnem predelu.

Pri repoziciji izpaha rame po metodi Mota-Mukhina poškodovano ramo pokrijemo z brisačo ali prepognjeno rjuho, tako da so konci usmerjeni proti zdravi strani. En asistent potegne konce brisače proti zdravi rami, drugi pa upogne roko v komolcu pod pravim kotom in drži podlaket z obema rokama.

Trakcijo v nasprotnih smereh izvajamo postopoma, pri čemer se izogibamo sunkom. Zdravnik palpira premaknjeno glavico nadlahtnice v pazduhi in jo fiksira s prsti. Na zdravnikov ukaz asistent izvaja rotacijske gibe z ramo, ne da bi ustavil trakcijo. Nato zdravnik s prsti ali pestjo pritisne na glavico nadlahtnice v zgornjem notranjem smeri – to praviloma zmanjša dislokacijo.

Hipokratova metoda se uporablja za zmanjšanje dislokacij pri starejših bolnikih in v primerih, ko je dislokacija kombinirana z zlomom vratu humerusa.

Zdravnik z obema rokama drži podlaket in gladko iztegne ud. S peto stopala pritisne na premaknjeno glavico nadlahtnice. Hkrati gladko poveča izteg roke in obremenitev glave. Repozicija izpaha zahteva popolno sprostitev mišic, kar dosežemo s splošno anestezijo.

Pri popravljanju travmatske dislokacije je treba upoštevati naslednja pravila.

• Manipulacija se izvaja z uporabo lokalne ali splošne anestezije, saj je le v tem primeru mogoče doseči popolno sprostitev mišic.
• Izpahnjeni segment se namesti na najbolj nežen možen način, brez sunkov ali močne sile.
• Po korekciji dislokacije se ud imobilizira z mavčnim povojem.
• Po odstranitvi fiksirnega povoja se izvede rehabilitacijski tečaj (terapevtske vaje, fizioterapija, hidroterapija, mehanoterapija, katerih cilj je lajšanje bolečin, normalizacija krvnega obtoka in povečanje elastičnosti mehkih tkiv).

Zdravljenje starih in (zlasti) kroničnih izpahov se odloča individualno, saj prognoza ni vedno ugodna.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Kirurško zdravljenje

Bolnike s habitualnimi izpahi je treba napotiti v bolnišnico na kirurško zdravljenje izpaha.