Dislokacija rame: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Izpah rame (izpah v ramenskem sklepu) je vztrajna ločitev sklepnih površin glave nadlahtnice in glenoidne votline lopatice kot posledica fizičnega nasilja ali patološkega procesa. Kadar je kongruencija motena, vendar se stik sklepnih površin ohrani, govorimo o subluksaciji rame.

Koda MKB-10

S43.0. Izpah ramenskega sklepa.

Kaj povzroča izpah rame?

Mehanizem poškodbe je predvsem posreden: padec na abducirano roko v položaju anteriorne ali posteriorne deviacije, prekomerna rotacija rame v istem položaju itd.

Anatomija ramenskega sklepa

Ramenski sklep tvorita glavica nadlahtnice in glenoidna votlina lopatice. Sklepne površine so prekrite s hialinim hrustancem. Njihove stične površine so 3,5:1 ali 4:1. Ob robu glenoidne votline lopatice se nahaja glenoidni labrum, ki ima fibrohrustančno strukturo. Iz njega se začne sklepna kapsula, pritrjena na anatomski vrat nadlahtnice. Debelina kapsule je neenakomerna. V zgornjem delu je odebeljena zaradi prepletenih sklepno-glenohumeralnih in korakohumeralnih vezi, v anteromedialnem delu pa je bistveno tanjša; zato je tukaj 2-3-krat manj trpežna. V anteroinferiornem delu je sklepna kapsula pritrjena bistveno pod kirurškim vratom, s čimer se poveča njegova votlina in tvori aksilarno vdolbino (Riedelov žep). Slednja omogoča čim večjo abdukcijo rame, medtem ko se žilno-živčni snop približa sklepnim površinam, kar je treba upoštevati pri kirurških posegih. Snop vključuje živce brahialnega pleteža: medialni kožni živec rame in podlakti, mišično-kutani živec, medialni, radialni, ulnarni in aksilarni živec. Tu potekajo tudi žile: aksilarna arterija in vena z vejami (torakoakromialna, subskapularna, superiorna torakalna, sprednja in zadnja arterija, ki obkrožata nadlahtnico, z žilami, ki jih spremljajo).

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomi dislokacije rame

Bolniki se pritožujejo nad bolečinami in izgubo funkcije ramenskega sklepa po poškodbi. Bolnik drži roko na poškodovani strani z zdravo roko in jo poskuša fiksirati v položaju abdukcije in nekoliko naprej odklonjene.

Klasifikacija izpaha rame

1. Prirojeno.
2. Pridobljeno:
   • netravmatično:
     • samovoljno;
     • patološko (kronično);
   • travmatično:
     • nezapleteno;
     • zapleteno: odprto, s poškodbo žilno-živčnega snopa, s rupturo tetive, zlomi-izpahi, patološko ponavljajočimi se, starimi in habitualnimi izpahi rame.

Travmatske dislokacije rame predstavljajo 60 % vseh dislokacij. To je razloženo z anatomskimi in fiziološkimi značilnostmi sklepa (okrogla glava nadlahtnice in ravna glenoidna votlina lopatice, neskladje med njunima velikostma, velika votlina sklepa, šibkost ligamentno-kapsularnega aparata, zlasti v sprednjem delu, posebno delo mišic in številni drugi dejavniki, ki prispevajo k nastanku dislokacije).

Glede na lopatico ločimo sprednje (subkorakoidne, intrakorakoidne, aksilarne), spodnje (subartikularne) in zadnje (subakromialne, infraspinatusne) izpahe rame. Sprednji izpahi so najpogostejši (75 %), aksilarni izpahi predstavljajo 24 %, ostali pa 1 %.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnoza izpaha rame

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Anamneza

Anamneza kaže na travmo.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Inšpekcijski pregled in fizični pregled

Ramenski sklep je deformiran: sploščen v anteroposteriorni smeri, akromion štrli pod kožo, pod njim je vdolbina. Vse to daje sklepu značilen videz.

Palpacija razkrije kršitev zunanjih orientacijskih točk proksimalnega humerusa: glavica se palpira na nenavadnem mestu, najpogosteje navznoter ali navzven od glenoidne votline lopatice. Aktivni gibi so nemogoči, pri poskusu pasivnih gibov pa se pokaže pozitiven simptom vzmetnega upora. Rotacijski gibi rame se prenašajo na atipično locirano glavico. Palpacijo in določitev motorične funkcije ramenskega sklepa spremlja bolečina. Gibi v distalnih sklepih roke so v celoti ohranjeni. Kirurg mora določiti gibe, pa tudi občutljivost kože, saj lahko dislokacije spremlja poškodba živcev, najpogosteje aksilarnega živca. Možna je tudi poškodba glavnih žil, zato je treba preveriti pulzacijo v arterijah okončine in jo primerjati s pulzacijo na zdravi strani.

[ 15 ], [ 16 ]

Laboratorijske in instrumentalne študije

Glavna pomožna metoda pregleda za izpahe rame je radiografija. Brez nje je nemogoče postaviti končno diagnozo, poskus odprave izpaha pred radiografijo pa je treba šteti za zdravniško napako. Brez radiografije ni mogoče prepoznati zlomov proksimalnega konca nadlahtnice ali lopatice, zaradi česar se lahko med manipulacijo pacientu povzroči škoda.

Zdravljenje izpaha rame

Konzervativno zdravljenje izpaha rame

Izpahnjen segment je treba takoj po diagnozi reponirati. Anestezija je lahko splošna ali lokalna. Prednost je treba dati splošni anesteziji. Lokalna anestezija se izvede z vnosom 20-40 ml 1% raztopine prokaina v sklepno votlino po predhodni subkutani injekciji raztopine morfina ali kodeina + morfina + narkotina + papaverina + tebaina.

Repozicijo rame brez anestezije je treba šteti za napako. Preden odpravimo dislokacijo, je treba vzpostaviti stik s pacientom: ga pomiriti, ugotoviti njegovo vedenje v fazah repozicije, doseči maksimalno sprostitev mišic.

Kondukcijska anestezija brahialnega pleksusa se uporablja po metodi V. A. Meškova (1973). Izvaja se na naslednji način. Pacient sedi na stolu, naslonjen na hrbet, ali leži na toaletni mizici. Glava je obrnjena proti zdravi rami. Za anestezijo se določi točka pod spodnjim robom ključnice na meji njene zunanje in srednje tretjine nad vrhom tipnega korakoidnega odrastka lopatice, kjer se naredi "limonina lupina". Nato se igla vstavi pravokotno na površino kože do globine 2,5-3,5 cm (odvisno od resnosti podkožne maščobe in mišičnih plasti pacienta) in se injicira 20 ml 2% ali 40 ml 1% raztopine prokaina.

Raziskava V. A. Meškova je pokazala, da igla na tem mestu ne more poškodovati subklavijskih žil, raztopina, ki se črpa skozenj, pa izpira živčne veje, ki sodelujejo pri inervaciji kapsule in mišic ramenskega sklepa.

Po doseganju anestezije začnejo s premikom rame.

Obstaja več kot 50 načinov za odpravo izpaha rame. Vse jih lahko razdelimo v tri skupine:

• vzvodne metode;
• fiziološke metode, ki temeljijo na utrujenosti mišic z raztezanjem (trakcijo);
• metode, ki vključujejo potiskanje glave nadlahtnice v sklepno votlino (metode potiska).

Treba je opozoriti, da je ta delitev precej arbitrarna, saj številne metode združujejo različne elemente tehnike repozicioniranja ramen.

Najbolj znan primer vzvodnega principa redukcije ramen je Kocherjeva metoda (1870). Pacient sedi na stolu. Brisača v obliki zanke v obliki črke 8 je ovita okoli poškodovanega ramenskega sklepa, kar ustvarja protitrakcijo. Zdravnik položi svojo roko, enako kot izpahnjena roka žrtve, na vrh komolčnega pregiba in jo ovije, z drugo roko pa drži zapestni sklep in upogne pacientov ud v komolčnem sklepu pod pravim kotom. Nato zdravnikova dejanja sestavljajo štiri faze, ki se gladko izmenjujejo:

• izteg vzdolž osi okončine in pripeljevanje rame k telesu;
• Nadaljujte z gibi prve stopnje in zavrtite ramo navzven tako, da podlakti odklonite na isto stran;
• brez spreminjanja doseženega položaja in oprijema premaknite komolec naprej in navznoter, tako da ga približate srednji črti telesa;
• Izvedite notranjo rotacijo rame za podlakti, pri čemer roko te roke premaknite na zdravo ramo.

Kocherjeva metoda je ena najbolj travmatičnih, uporablja se lahko za premestitev rame pri mladih ljudeh z anteriornimi izpahi rame. Pri starejših je ni mogoče uporabiti zaradi tveganja zloma poroznih kosti rame in drugih zapletov.

Metoda F. F. Andrejeva (1943). Pacient leži na hrbtu na kavču. Kirurg, ki stoji na vzglavju postelje, prime poškodovano roko pacienta za podlakti, upognjeno pod pravim kotom, in jo dvigne v čelno ravnino, hkrati pa izvaja vleko vzdolž osi ramen. Roka se najprej zavrti navznoter, nato navzven in spusti navzdol.

Najštevilčnejša skupina metod je tista, ki temelji na zmanjšanju izpaha z vleko. Pogosto se vleka kombinira z rotacijskimi ali zibalnimi gibi. Najstarejša metoda v tej skupini je Hipokratova (IV. stoletje pr. n. št.). Pacient leži na hrbtu na kavču. Zdravnik položi peto svoje bose noge (iste noge kot bolnikova izpahnjena roka) v bolnikovo aksilarno področje. Prime bolnikovo roko in izvaja vleko vzdolž dolge osi roke, medtem ko postopoma potiska in pritiska peto na glavico nadlahtnice navzven in navzgor. Ko se glava potisne, se zmanjša.

Metoda E. O. Muhina (1805). Pacient leži na hrbtu ali sedi na stolu. Poškodovani ramenski sklep je od zadaj pokrit z zvito rjuho, katere konci so prekrižani na pacientovih prsih. Asistent jo uporablja za kontratrakcijo. Kirurg gladko, z naraščajočo silo, izvaja vleko na pacientovo ramo, jo postopoma premika pod pravim kotom in hkrati izvaja rotacijske gibe (slika 3-10).

Mothova metoda (1812). Pacient leži na mizi. Asistent dvigne bolečo roko, pri čemer nasloni nogo na ramo pacienta, kirurg pa s prsti poskuša namestiti glavico nadlahtnice.

Obstaja še več drugih metod za odpravo izpaha rame, ki temeljijo na vleki poškodovanega uda. To so metode Simona (1896), Hofmeisterja (1901) in A. A. Kudryavtseva (1937).

Po Simonovi metodi pacienta položimo na tla na zdravo stran. Asistent stoji na stolu in potegne zapestje izpahnjene roke navzgor, kirurg pa s prsti poskuša namestiti glavico nadlahtnice.

Metodi Hofmeisterja in A.A. Kudryavtseva se razlikujeta po tem, da se v prvem primeru vleka na okončino izvaja z utežjo, obešeno z roke, v drugem primeru pa z vrvico, vrženo čez blok.

Najbolj fiziološka in atravmatska metoda v tej skupini velja za metodo Yu.S. Dzhanelidzeja (1922). Temelji na sproščanju mišic z raztezanjem in silo gravitacije poškodovanega uda. Pacienta položimo na toaletno mizico na bok, tako da izpahnjena roka visi čez rob mize, pod glavo pa postavimo visoko mizico ali nočno omarico.

Pacientovo telo se fiksira z valjčki, zlasti v predelu lopatic, in se v tem položaju pusti 20–30 minut. Mišice se sprostijo. Kirurg, potem ko prime pacienta za upognjeno podlaket, izvede vleko navzdol vzdolž roke (navzven) z naknadno rotacijo navzven in navznoter. Zmanjšanje rame se lahko ugotovi z značilnim klikom in obnovitvijo gibov v sklepu.

Majhno število metod se zanaša na neposredno potiskanje glave humerusa v glenoidno votlino z malo ali brez oprijema.

Metoda V. D. Chaklina (1964). Pacienta položimo na hrbet. Kirurg prime zgornjo tretjino podlakti, upognjeno pod pravim kotom, rahlo abducira izpahnjeno roko in iztegne os rame. Hkrati z drugo roko, vstavljeno v pazduho, pritisne na glavico nadlahtnice, kar vodi do repozicije.

Metoda V. A. Meškova (1973) je razvrščena kot atravmatska; primerna je za odpravo sprednjih in (zlasti) spodnjih dislokacij.

Po subklavijski prevodni anesteziji, opisani prej, pacienta položimo na hrbet na mizo. Asistent premakne izpahnjeno okončino navzgor in naprej pod kotom 125-130° in jo v tem položaju drži brez kakršnih koli gibov 10-15 minut, da utruje in sprosti mišice. Kirurg z eno roko ustvari protioporo s pritiskom na akromion, z drugo pa potisne glavo nadlahtnice iz pazduhe navzgor in nazaj pri sprednjih izpahih in samo navzgor pri spodnjih izpahih.

Zgornje metode odprave izpaha rame niso enakovredne po tehniki in priljubljenosti, vendar lahko vsaka od njih obnovi anatomijo sklepa. Vendar to ne pomeni, da je kirurg dolžan pri svojem delu uporabljati vse metode in njihove modifikacije. Dovolj je, da obvlada tehniko redukcije glave na tri do pet načinov, kar bo povsem dovolj za odpravo vseh vrst travmatičnih izpahov. Izbrati je treba nežne, atravmatske metode redukcije. Metode Džanelidzeja, Kudryavtseva, Meškova, Čaklina, Hipokrata, Simona lahko štejemo za vredne široke uporabe v praksi. Vendar bodo uspešne le, če se manipulacija izvaja previdno in pod popolno anestezijo.

Treba je opozoriti, da včasih niti s klasično izvedbo tehnike ni mogoče obnoviti sklepa. To so tako imenovani ireponibilni izpahi Meškovljeve rame. Nastanejo, ko tkivo pride med sklepne površine. Interponatum najpogosteje sestavljajo poškodovane kite in mišice, robovi natrgane in zvite sklepne kapsule, zdrsnjena tetiva dolge glave bicepsove mišice, kostni fragmenti. Poleg tega so lahko ovira tudi kite mišic lopatice, odtrgane od velikega tuberkula, zraščene s sklepno kapsulo in ki jih kirurgi imenujejo rotatorna manšeta.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kirurško zdravljenje izpaha rame

Nereponibilne dislokacije veljajo za indikacijo za kirurško zdravljenje dislokacije rame - artrotomija ramenskega sklepa, odprava ovire, odprava dislokacije in vzpostavitev skladnosti sklepnih površin.

Po zaprti ali odprti repoziciji rame je treba ud imobilizirati s Turnerjevim mavčnim povojem od zdrave rame do glav metakarpalnih kosti poškodovanega uda. Obdobje imobilizacije mora biti pri mladih vsaj 4 tedne, pri starejših pa 3 tedne. Pri starejših in starih se namesto mavčnih povojev uporabljajo povoji za 10-14 dni.

Predpisani so analgetiki, UHF terapija za ramenski sklep, statična vadbena terapija in aktivni gibi v sklepih roke.

Po odpravi imobilizacije je predpisana vadbena terapija za ramenski sklep. Vaje naj bodo pasivne in aktivne, usmerjene v obnovitev krožnih gibov in abdukcije ramen. Med vadbeno terapijo je treba zagotoviti, da so gibi rame in lopatice ločeni, v prisotnosti skapulohumeralnega sindroma (rama se premika skupaj z lopatico) pa naj lopatico fiksira terapevt z rokami. Predpisana je tudi ritmična galvanizacija ramenskih in nadklavikularnih mišic, elektroforeza z prokainom, ozokerit, laserski žarek, magnetoterapija in vaje v bazenu.

Približno obdobje nezmožnosti za delo

Delovna sposobnost se obnovi v 4-6 tednih.

[ 22 ], [ 23 ]