Dodatne metode študije ledvic

Splošni klinični pregled bolnika podpira posebno, vključno z merilnimi napravami, raziskovalnih metod, ki identificirajo predvsem skritih pojavljajo (latentne) oblike bolezni ledvic, bi ocenila stopnjo aktivnosti procesa, se anatomske značilnosti (predvsem ledvic velikost, da vem, ko je dolgotrajna bolezen, asimetrija velikost in obliko ledvic, kar je lahko posledica prisotnosti cist, tumorjev), pa tudi stanje vaskularnega sistema. Najpomembnejše mesto zasedajo metode raziskovanja, ki določajo funkcijsko stanje ledvic.

Pregled urina. Še posebej pomembno za diagnozo bolezni ledvic je študija urina. Sveže sproščen urin je navadno jasen, slamno rumene barve (predvsem zaradi urochromov). Razredčen urin je svetlo rumen, koncentriran - rumeno-rjav. Pri kronični ledvični odpovedi je urina zelo lahka (urokrom se ne izloča). V pogojih, ki povzročajo večjo razgradnjo beljakovin (zvišana telesna temperatura, hipertiroidizem, hude bolezni - okužbe, tumorji), pa tudi med nosečnostjo je lahko urin temno rjave barve. Barva urina se lahko spreminja glede na vsebnost krvi, hemoglobina, zdravil. Torej, klorokin, kot je acrichin, madeži urin v svetlo rumeni barvi; furadonin, furagin, rifampicin - v oranžni barvi; fenilin - v roza; Metronidazol (Trichopolum) - v temno rjavi barvi. Obloga urina je lahko posledica visoke vsebnosti soli, levkocitov, bakterij. Z veliko količino urata je sediment v urinu oranžno rdeč, fosfat je rjavkasto rdeč.

Reakcija urina je navadno kisla. Alkalni urin je opazen z dieto, bogato s sadjem in zelenjavo, a slaba v mesu.

Izločanje beljakovin v urinu (albuminurija pravilno - proteinurijo) v času od R. Bright velja za najbolj pomemben znak poškodbe ledvic, čeprav je včasih proteinurija in brez ledvične bolezni kot take (povišana telesna temperatura, daljšo pokončno držo - ortostatska proteinurijo in peš - Marching proteinurijo). Kvalitativne reakcije na protein postanejo pozitivne pri koncentraciji beljakovin 0,033 g / l. Dovolj točno rezultati v načinu kvantitativno določanje proteinov daje sulfosalicilno kisline (obvezna predhodna filtracija urina) z določitvijo optične gostote pri photoelectrocolorimeter (FEC). Roberts-Stolnikova Postopek (layering z dušikovo kislino v urinu) je bolj preprosta, vendar ni vedno zanesljiv. Najbolj natančni rezultati so pridobljeni z uporabo biuretske metode.

V zadnjem času je veliko pozornosti namenjene odkrivanju preko immunoassay ali radioimunski metode mikroalbuminurijo (urina albumin med 25-200 ug / min) kot označevalec zgodnjih fazah bolezni ledvic, ko še vedno ne more odkriti nobenih drugih kliničnih in laboratorijskih znakov bolezni. Odkrivanje mikroalbuminurijo lahko diagnosticirati začetni fazi (predklinične bistvu) različne spremembe na ledvicah, na primer diabetična nefropatija.

Posebno pomembna je definicija dnevne proteinurije. Menijo, da sproščanje beljakovin več kot 3,0-3,5 gramov na dan, praviloma hitro vodi do krvavitve beljakovinskega krvnega spektra, kar je še posebej značilno za nefrotični sindrom.

Dinamičen nadzor nad nivojem proteinurije, predvsem dnevno, je zelo pomemben. To povečanje, zlasti v obsegu, nefrotskega proteinurijo (3,0-3,5 g / dan ali več), v večini primerov, je pomembna značilnost delovanja poslabšanja kronične ledvične procesa. Podobno zmanjšanje tega indeksa je na splošno spodbuja znak, ki označuje začetek spontanega odpust ali učinkovitosti patogenetske zdravljenje (kortikosteroidi, citostatična sredstva in podobno. P.), razen za primere, ki se začne s kronično ledvično odpovedjo (v večini primerov je to kronično ledvična bolezen: razvoj kronične ledvične odpovedi spremlja zmanjšanje proteinurije in povezanega edematoznega sindroma).

Določena diagnostična vrednost je kvalitativna lastnost beljakovin, izločenih z urinom. Protein je lahko predstavljen s samo albumina, ampak tudi poudarili več in krupnomolekulyarnyh globuline, cevasto Tamm-Horsfall protein, druga cevasta beljakovin mioglobin in hemoglobin. Pomembno je, da se prepoznajo v urinu monoklonskim proteinom (paraprotein) predstavljal predvsem lahkih verig imunoglobulinov izloči preko ledvic, kot je multipli mielom, ki se lahko ugotovijo s presnovo Bence-Jones, ampak bolj zanesljivo z elektroforezo, ki omogoča, da ugotovi prisotnost dodatnih komponent v različnih frakcije izoliranih globulinov (pogosteje v gama frakciji) (za več podrobnosti o proteinurii glejte opis nefroloških sindromov).

Mikroskopska preiskava urinskega sedimenta zazna eritrocitov, levkocitov, valji, epitelijske celice eritrocitov in levkocitov v urinu so lahko iz kateregakoli dela sečil.

Če je v zutnem urinu na področju mikroskopa več kot 2 eritrocitov, govorijo o eritrocituriji. Spremenjeni in nespremenjeni eritrociti so bolje določeni z metodo mikroskopije faznega kontrasta. Pogosto se prepreči eritrociturija (hematurija) pred levkociturijo in včasih nad proteinurijo.

V urinu zdravih ljudi je lahko na področju mikroskopa do 5 levkocitov, povečanje števila levkocitov v urinu se imenuje levkociturija. Z izrazito levkociturijo lahko celice tvorijo skupine. Piuria je makroskopsko zaznaven pojav gnoj v urinu.

Morfološki pregled levkocitov v urinu, ki ga proizvaja mikroskopijo tanko usedline madeži urina obarvajo Romanowsky-Giemsa metoda omogoča, da določite znakov leukocyturia, diferencirane nevtrofilcev (podpis nalezljivo vnetje) limfocitov (imunski označevalne vnetja).

Cilindrarium je povezan z obarjanjem beljakovin v lumenu tubule. Beljakovinska baza jeklenk je uroprotein Tamm-Horsfall, ki ga proizvaja epitel brušenega ledvičnega tubusa, in tudi agregirani serumski proteini. Cilindri so lahko čisti beljakovinski (hialinski in voski) in celični (eritrocitni, levkocitni in epitelijski cilindri). V zrnatih jeklenkah je proteinska baza prekrita z delci razgradnih celic.

Najpogosteje najdemo hialinske cilindre, ki so sestavljeni iz prozornega homogenega materiala brez celičnih komponent. Hyaline jeklenke najdemo tudi pri zdravih ljudeh po vadbi. Nimajo velike diagnostične vrednosti. Pojav zrnatih in voskastih jeklenk kaže na resno poškodbo ledvičnega parenhima.

Kvantitativne metode za razliko od glavnega analize standardiziran urina: levkocitov je določena v določenem volumnu (v 1 ml urina - nechyporenko o) ali za določen čas (en dan - Postopek Kakovskogo-Adis, na minuto - s hamburgerji metoda). Pri zdravih posameznikih 1 ml urina vsebuje do 1000 eritrocitov in do 2000 levkocitov (metoda Nechiporenko); za dan je do 1 milijon eritrocitov, levkociti - do 2 milijona (metoda Kakovsky-Addis).

V urinu se lahko odkrijejo ravne epitelijske celice (poligonalne) in ledvične epitelije (okrogle), ki jih ni vedno mogoče ločiti po njihovih morfoloških značilnostih. V sedimentu se lahko odkrije tudi atipične epitelijske celice, značilne za tumorje urinarnega trakta.

Mikroskopska preiskava sedimenta urina - okvirni preskus s predhodno določeno vrednost le za detekcijo gliv, temveč tudi za diagnosticiranje tuberkuloze urinarnega trakta (nečistoč mikroskopijo blata pri barvanju Ziehl-Neelsen).

Najbolj pomembna je kultura urin količinsko stopnjo bakteriurije (Gould metoda). Prisotnost odkrivanje bakteriurije rekli v 1 ml urina nad 100.000 bakterij. Sejalni urini omogočajo prepoznavanje vrste patogena, njegove občutljivosti na antibakterijska zdravila. V masa presejalnih različnih kontingentov (klinični pregled, epidemiološke študije) se lahko uporablja poseben papir ploščo. Metode omogoči, da oceni anatomske in morfološke in funkcionalne stanje ledvic (velikost, obliko sistema ledvic, prisotnost cist ali nastanka tumorjev, vaskularnih arhitektonike, tanko mikroskopsko strukturo, določeno število funkcionalnih kazalnikov) so rentgensko slikanje radiologijo, ultrazvok, biopsija ledvic.

Rentgenske in radiološke metode raziskav. Pregled ledvic lahko razkrije velikost ledvic, njihovo lokacijo in konture, pa tudi sence kamnov.

Z intravensko (izločanja), ki ga je uprava urotrasta urografijom, verografin ledvice ne uspe kontrast senc pyelocaliceal in sečil, kot tudi, da presodi o funkcionalnem stanju ledvic, in njihovo velikost in obrisov. Normalna odtenek razporejen v ledvicah odraslega na nivoju torakalnih XI - III ledvenih vretenc, medenice - na nivoju II ledvenega vretenca. Desna ledvica je bolj mobilna in se nahaja nekoliko nižja levo. Značilno je, ledvičnih konture gladka, debelina parenhim (razdalja od zunanjega obrisa na papil piramid) v srednjem odseku ledvic (2,5 cm) je nekoliko manjši od polov (3-4 cm). Sprememba konture ledvic (tuberozity) je lahko posledica brazgotin, tumorskih oblik.

Hodsonov simptom (neenakomerna debelina parenhima: tanjša na polovici v primerjavi s srednjim delom) je značilna za kronični pielonefritis. Pri zdravih posameznikih so vsi kozarci enako kontrastirani.

Pri kroničnem pijelonefritisu, papilarni nekrozi, obstruktivni nefropatiji, tuberkulozi ledvic so najbolj opazne spremembe v črevesju in medeničnem sistemu.

Metoda radioizotopne renografije temelji na lastnostih cevastega epitelija ledvic, da selektivno ekstrahira ¹³¹ I-hipuran iz krvnega toka, ki mu sledi izločanje z urinom. Kopičenje in izolacija hipupana se zabeleži z uporabo scintilacijskih senzorjev, nameščenih nad območjem ledvic, in je (povzeto) v obliki dveh krivulj - renogramov desnega in levega ledvica. Pomembne prednosti metode so ločeno ovrednotenje funkcije desnega in levega ledvice, primerjava krivulj in značilnost njihove simetrije. Z napredovanjem nefropatije se izliv hippurana vse bolj moti, amplituda krivulj se zmanjša, raztegnejo in sploščijo.

Angiografija - pridobitev rentgenske žarke podobo žilja ledvic po aplikaciji kontrasta (snovi v abdominalne aorte skozi kateter nameščen v stegenske arterije (Seldinger) ali manj translyumbalno Selektivni ledvic angiografijo, je rentgenske žarke barvilo injiciramo neposredno v ledvične arterije, ki omogoča zaračunavanje jasne slike. Ledvični plovila. Skozi serijo slik zazna podobo ledvičnih arterij in njihovih podružnic (arteriografijo), nato pa v senci ledvic (renogram) in na koncu otto kontrast tekočine skozi žile (venograms).

Ultrazvočni pregled. Ultrazvočne skeniranje je: - neinvazivna metoda, ki omogoča, da se določi velikost in lokacijo ledvice: prikazano na suma goriščni-pato logičnega procesa v ledvicah (tumor, cista, policistično absces, tuberkuloza, ledvičnih kamnov).

Biopsija ledvice. Perkutana biopsija s punkti se pogosteje izvaja s posebno iglo, manj pogosto z polobno biopsijo (s kirurškim rezom) s skalpelom ali iglo. Ledvične biopsije se uporablja za nefrologijo praksi izboljšati diagnozo glomerulonefritis, amiloidoze (slednji manj pogosto mogoče dokazano z biopsijo Submukozno rektuma in dlesni).

Glede na najpogostejšo morfološko razvrstitev v naši državi, V. V. Serov et al. (1978) razlikujejo naslednje variante glomerulonefritisa:

1. proliferativno (eksudativno-proliferativno);
2. Lipofna nefroza (minimalne spremembe);
3. membrano;
4. Mesangial, ki vključuje:
   • mesangiomembranozni,
   • mezangioproliferativno,
   • mesangiocapillary,
   • lobular;
5. ekstrakapilarno proliferativno;
6. fibroplastična (kot možnost - osrednja segmentna hialinoza).

Biopsija ledvic omogoča, da med življenjem določi eno od teh vrst glomerulonefritisa in pomaga pri reševanju težav pri zdravljenju, prognozi.

Kontraindikacije na biopsijo ledvic so krvavitve strjevanja krvi (nagnjenost k krvavitvi, trombocitopenija, zdravljenje z antikoagulanti); nezmožnost pacienta, da pride v stik (koma, psihoza); huda hipertenzija, ki ni primerna za zdravljenje; prisotnost ene delujoče ledvice, nagubane ledvice.

Ocena funkcionalnega stanja ledvic. Določanje funkcionalnega stanja ledvic je najpomembnejša faza pri pregledu bolnika.

V rutinski klinični praksi uporablja enostaven način ovrednotiti ledvično funkcijo - azotovydelitelnoy naloga vrednotenja (vsebnost kreatinina v serumu in sečnine, glomerularne filtracije), in deluje ionoregulyatsii osmo-. Upoštevati je treba dva kazalca, ki sta izrednega pomena - določitev ravni kreatinina v krvi in relativne gostote urina v eni sami analizi in v poskusu Zimnitsky.

Raven serumskega kreatinina jasno odraža funkcionalno stanje ledvic. Pomen določanje vsebnosti je v serumskega kreatinina in brez sečnine ali ti ostanki (brez vezanega proteina) dušika in katerih raven se lahko dviga in ohranjenim delovanjem ledvic (povečano razgradnjo okužb, razčlenitev tkiva, steroidna zdravila protein obremenitvijo). Poleg tega je na zemljo zmanjšuje delovanje ledvic izboljšanje serumski kreatinin (normalna 88-132 mikromolov / l) lahko znatno poveča pred vsebnosti sečnine.

Najpomembnejši funkcionalni test je določitev relativne gostote urina, katere velik klinični pomen je že dolgo cenjen. Če je gostota urina večja od 1.020 (in po nekaterih avtorjih, celo višjih od 1.018), v praksi drugih indikatorjev delovanja ledvic ni mogoče določiti. Če relativna gostota urnih porcij urina ne presega 1.018, je treba izvesti nadaljnje raziskave.

Najpogostejši test, predlagala SS Zimnitsky, ki ga je opisal kot fiziološko podlago, "je koncentracija le dejansko zgolj ledvic delovnih mest, je v polnem pomenu delovanja ledvic ... Koncentracija nam opredeljuje način in metode ledvic dela."

Zimnitsky vzorec obsega osem zbiranje odseka 3-urni urin pri uriniranju in vodno poljubna način ni več kot 1500 ml na dan, za določanje relativne gostote urina v vsaki izmed njih. Če vzorec Zimnitsky največja vrednost relativne gostote urina je 1012 ali manj, ali obstaja omejitev relativnih nihanja gostote v 1,008-1,010, to priča o izraženo kršitev koncentracije ledvic. To stanje delovanja ledvic je bil imenovan izostenurii, ki pomeni izgubo ledvice sposobnost izločajo urina drugačno osmolarnost, vendar bi (iz grške ISOs -. Enake) osmolarnost beljakovin brez plazme filtrata, sicer izgubi sposobnost ledvice k osmotsko koncentracijo urina (stari izraz ".. Astenuria ").

To stanje zmanjševanja delovanja ledvic običajno ustreza nepopravljivemu gubanju, za katero je bilo vedno značilno, da trajno izloča vodo, brezbarven (bledo) in brez vonja.

Majhna amplituda ekstremnih vrednosti relativne gostote urina v poskusu Zimnitsky z nihanji od 1.009 do 1.016 kaže tudi na kršitev delovanja ledvic. Poleg nihanj relativne gostote urina se razmerje dnevne in nočne diureze določi v preskušanju Zimnitsky. Pri zdravi osebi je dnevna diureza znatno večja od nočne diureze in je 2/3 -3/4 skupnega dnevnega urina.

Bolj subtilne metode za ocenjevanje delovanja ledvic temeljijo na uporabi načela očistka. Potrditev (čiščenje, očiščenja) - konvencionalnih koncept, označen s stopnjo čiščenja krvi se določi volumen plazme, ki popolnoma očisti iz ledvic snovi na 1 minuto po formuli:

Sh = Uh * V / Ph

Kjer je Cx očistek; Ux in Px sta koncentracija preskusne snovi (x-snov) v urinu in plazmi; V - vrednost minutnega izločanja urina.

Določanje očistka v sodobni nefrologiji je vodilna metoda za pridobivanje količinske lastnosti ledvične aktivnosti - vrednost glomerularne filtracije (CF). V kliniki, različnih snovi (inulin in sod.) Se uporabljajo za karakterizacijo velikosti KF, vendar je najbolj razširjena metoda za določanje pred endogenega kreatinina (Rehberg vzorec), ki ne zahteva dodatnih dajanje snovi marker. Metodologija za določanje očistka endogenega kreatinina je podana v sodobnih smernicah o nefrologiji.

V zadnjih letih se je veliko pozornosti namenjene stanju hiperfiltracija - izjemno visoko stopnjo KF vrednost za določeno posameznika, ki se običajno povezuje s filtriranje povezava rezerv ledvic na. Menijo, da lahko podaljšamo hiperfiltracija (CF> 150 ml / min) tanjšajo pridržuje filtracijsko ledvice (renalna funkcijska rezerva) značilne "obrabi" nekega organa, m. E. Izboljšanje ledvična odpoved manj hitrost glomerulne filtracije kot odgovor na različne dražljaje. V središču hiperfiltracija so hemodinamične mehanizmi - dovodni arteriolar dilatacija z nespremenjeno ali povečano tonom efferent arteriol, ki ustvarja visoko gradientu hidrostatskega tlaka intraglomerular. Stalna intraglomerular hipertenzija škoduje bazalna membrana glomerula (GCB), ki izgubi svoj negativni naboj in tako postane povyshenno prepusten proteine (vključno albumina), ki se odlagajo na mezangiju ki vodi do ekspanzijskim, proliferacijo nenazadnje - osrednja in segmentno hialinozo in sklerozo. Zgodnji klinični znaki tega stanja ledvic so glomerularna hiperfiltracija in izčrpanost ledvične funkcionalne rezerve. Pojav mikroalbuminurije, ki ji sledi proteinurija, običajno sovpada z zmanjšanjem funkcionalne rezerve ledvic.

Številni učinki (dajanje dopamina, obremenitve z beljakovinami beljakovin) lahko privedejo do pojava hiperfiltracije, ki se uporablja za oceno funkcionalne rezerve ledvic. Za isti namen se uporabljajo skupaj s xerophagy vzorca (povečanje relativne gostote urinu 1,022-1,040 po 36 h odvzema - izključitev potrošnjo tekočina) in razredčitvi (zmanjšanje relativne gostote urinu 1,001-1,002 v prvih 4 urah po dajanju 1,5 l vode) .

Zmanjšanje stopnje CF v patoloških razmerah je lahko posledica dveh razlogov:

1. s hemodinamskimi motnjami (hipovolemija, šok, dehidracija, srčno popuščanje);
2. z organskimi spremembami ledvic (vnetja, skleroze, drugih strukturnih sprememb v nefronih).

Tako je vrednost očistka kreatinina (ES) očitno ustreza določeni ravni kreatinina v serumu, ki grafično dobro odraža karakteristike. Zato je v praksi lahko Reberga vzorec se nadomesti z določanje kreatinina v krvi. Vendar pa je za dinamično spremljanje, zlasti v obdobjih poslabšanja ledvične bolezni, je pomemben pokazatelj CF - uspešno zdravljenje poveča očistek kreatinina. V zadnjih letih je pritegnil pozornost dinamike sprememb v posameznih bolnikov metričnih, ki je recipročna vrednost kreatinina v serumu. Ponavadi je počasi napredujoče ledvične lezij takšne dinamike grafična podoba, ki ustreza poševno črto. Če smer (naklon) te vrstice postane bolj strma, bi morala prevzeti potrebo po dializi (ali presaditvi ledvic) v bližnji prihodnosti ali izključi sočasna vzroke za povečanje ledvično okvaro (okužbe sečil, povečan zunajcelični obseg, oviranje urinarnega trakta, so nephrotoxins učinka, nenadzorovana hipertenzija ), ki lahko pospešijo razvoj kronične ledvične odpovedi. Tako znižanje krivulje nagib kaže stopnjo pojemka napredovanja bolezni in uspeha zdravljenja.

Raziskava nekaterih biokemičnih in imunoloških parametrov. V več primerih se proučuje stanje kisline-bazne snovi, da se ohrani stabilnost, katere ledvice imajo neposredno razmerje (pH urina, titrirano kislost urina, izločanje bikarbonatov, izločanje amonijaka).

Biokemijsko določanje drugih parametrov homeostaze je velik klinični pomen. Tako hypoproteinemia (predvsem hypoalbuminemia) označuje prisotnost nefrotskega sindroma, je občutno zmanjšanje teh parametrov (nivo krvnega albumina manj kot 1 g / l), kaže na hudo bolnikovega stanja na nevarnost, hipovolemični šok (nenaden padec krožečega volumna krvi, naslednji ki ji sledi nenadzorovana akutna vaskularna insuficienca in arterijska hipotenzija, oligurija). Biokemijska dokaz nefrotskega sindroma tudi hiperlipidemije (visok holesterol).

Hiper-a2-globulinemiya pri povečani hitrosti sedimentacije eritrocitov, potrditev prisotnosti vnetja pri bolezni ledvic, kot je razvidno iz nekaterih imunoloških parametrov. Slednji je lahko pomembna za prečiščevanje etiologije ledvičnih bolezni (npr odkrivanje visoke titre protijedrna faktorja in celic "SLE" je pogostejša pri lupus nefritis: protitelesa proti bazalne membrane ledvičnih glomerulov - s pljučno-ledvičnim sindromom, Goodpasturov; protitelesa proti citoplazemskega nevtrofilcev (ANCA, ANCA ) - nefritis povezana z granulomatoza, virusa hepatitisa B markerjev Wegenerjeva - s okvare ledvic zaradi virusnega hepatitisa ali ciroze). Pomembno je študija elektrolitov sestavi krvi. Tako je v kombinaciji z hiperfosfatemije hipokalcemije zazna v zgodnji fazi kronično odpovedjo ledvic; hiperkaliemija - ključni pokazatelj ledvične odpovedi, pogosto na tej stopnji so vodene pri odločanju na hemodializi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]