Dodatne metode pregleda ledvic

Splošni klinični pregled bolnika podpirajo posebne, vključno z instrumentalnimi, raziskovalne metode, ki omogočajo odkrivanje predvsem latentnih oblik bolezni ledvic, oceno stopnje aktivnosti procesa, anatomskih značilnosti (predvsem velikosti ledvic, kar je pomembno vedeti v primeru dolgotrajne bolezni, asimetrije velikosti in oblike ledvic, ki jo lahko povzroči prisotnost ciste, tumorja), pa tudi stanja žilnega sistema. Ključno mesto imajo raziskovalne metode, ki pojasnjujejo funkcionalno stanje ledvic.

Analiza urina. Analiza urina je še posebej pomembna za diagnosticiranje bolezni ledvic. Sveže izločen urin je običajno prozoren, slamnato rumene barve (predvsem zaradi urokromov). Razredčeni urin je svetlo rumen, koncentriran urin pa rumeno-rjav. Pri kronični ledvični odpovedi je urin zelo svetel (urokromi se ne sproščajo). Pri stanjih, ki povzročajo povečano razgradnjo beljakovin (vročina, hipertiroidizem, hude bolezni - okužbe, tumorji), pa tudi med nosečnostjo je lahko urin temno rjav. Barva urina se lahko spremeni, če vsebuje kri, hemoglobin in zdravila. Tako klorokin, tako kot akrikin, obarva urin svetlo rumeno; furadonin, furagin, rifampicin - oranžno; fenilin - rožnato; metronidazol (trihopol) - temno rjavo. Moten urin je lahko posledica visoke vsebnosti soli, levkocitov, bakterij. Pri veliki količini uratov je urinska usedlina oranžno-rdeča, pri fosfatih pa rjavo-rdeča.

Reakcija urina je običajno kisla. Alkalni urin opazimo pri prehrani, bogati s sadjem in zelenjavo, vendar revni z mesom.

Izločanje beljakovin z urinom (albuminurija oziroma pravilneje proteinurija) velja že od časa R. Brighta za najpomembnejši znak okvare ledvic, čeprav se proteinurija včasih pojavi tudi brez bolezni ledvic kot take (vročina, dolgotrajen navpičen položaj telesa - ortostatska proteinurija in hoja - marčevska proteinurija). Kvalitativne reakcije za beljakovine postanejo pozitivne pri koncentraciji beljakovin 0,033 g/l. Precej natančne rezultate pri kvantitativnem določanju beljakovin daje metoda s sulfosalicilno kislino (z obvezno predhodno filtracijo urina) z določanjem optične gostote na fotoelektrokolorimetru (PEC). Roberts-Stolnikov metoda (z nanosom urina na dušikovo kislino) je enostavnejša, vendar ne vedno zanesljiva. Najbolj natančne rezultate dobimo z biuretno metodo.

V zadnjem času se veliko pozornosti posveča odkrivanju mikroalbuminurije (izločanje albumina od 25 do 200 μg/min) z uporabo imunokemičnih ali radioimunskih metod kot označevalca zgodnjih stopenj okvare ledvic, ko še ni mogoče zaznati drugih kliničnih ali laboratorijskih znakov bolezni. Odkrivanje mikroalbuminurije omogoča diagnozo najzgodnejših stopenj (v bistvu predkliničnih) različnih okvar ledvic, kot je diabetična nefropatija.

Posebej pomembno je določanje dnevne proteinurije. Domneva se, da sproščanje beljakovin več kot 3,0-3,5 g na dan praviloma hitro povzroči kršitev beljakovinskega spektra krvi, kar je še posebej značilno za nefrotski sindrom.

Dinamični nadzor ravni proteinurije, zlasti dnevne proteinurije, je zelo pomemben. Njeno povečanje, zlasti do stopnje nefrotične proteinurije (3,0–3,5 g/dan in več), je v veliki večini primerov pomemben znak aktivnosti poslabšanja kroničnega ledvičnega procesa. Prav tako je zmanjšanje tega kazalnika praviloma spodbuden znak, ki kaže na začetek spontane remisije ali učinkovitost patogenetskega zdravljenja (glukokortikosteroidi, citostatiki itd.), z izjemo situacij, povezanih z nastopom kronične ledvične odpovedi (v večini primerov gre za kronične ledvične bolezni: razvoj kronične ledvične odpovedi spremlja zmanjšanje proteinurije in z njo povezan edematični sindrom).

Kvalitativne značilnosti beljakovin, izločenih z urinom, imajo določeno diagnostično vrednost. Beljakovino lahko predstavlja le albumin, pogosteje pa se izločajo tudi velikomolekularni globulini, Tamm-Horsfallova tubularna beljakovina, druge tubularne beljakovine, pa tudi mioglobin in hemoglobin. Zelo pomembno je odkriti monoklonske beljakovine (paraproteine) v urinu, ki jih predstavljajo predvsem lahke verige imunoglobulinov, ki jih izločajo ledvice, na primer pri mielomu, kar lahko odkrijemo z Bence-Jonesovo reakcijo, še bolj zanesljivo pa z elektroforezo, ki nam omogoča, da ugotovimo prisotnost dodatne komponente v različnih frakcijah izločenih globulinov (običajno v gama frakciji) (za več informacij o proteinuriji glejte opis nefroloških sindromov).

Mikroskopski pregled urinskega sedimenta lahko razkrije eritrocite, levkocite, cilindre in epitelijske celice, eritrociti in levkociti pa lahko v urin vstopijo iz katerega koli dela sečil.

Če v jutranjem urinu na vidno polje mikroskopa najdemo več kot 2 eritrocita, se to imenuje eritrociturija. Spremenjene in nespremenjene eritrocite je bolje določiti s faznokontrastno mikroskopijo. Pogosto eritrociturija (hematurija) prevladuje nad levkociturijo, včasih pa tudi nad proteinurijo.

V urinu zdravih ljudi je lahko v vidnem polju mikroskopa do 5 levkocitov, povečanje števila levkocitov v urinu pa se imenuje levkociturija. Pri izraziti levkocituriji lahko celice tvorijo skupke. Piurija je makroskopsko zaznavna prisotnost gnoja v urinu.

Morfološki pregled levkocitov v urinu, opravljen z mikroskopijo tankih razmazov usedline urina, obarvanih po metodi Romanovsky-Giemsa, nam omogoča, da razjasnimo naravo levkociturije in ločimo nevtrofilce (znak infekcijskega vnetja) od limfocitov (označevalec imunskega vnetja).

Cilindrurija je povezana z odlaganjem beljakovin v lumnu tubulov. Beljakovinska osnova valjev je Tamm-Horsfallov uroprotein, ki ga proizvaja epitelij zavitih ledvičnih tubulov, pa tudi agregirane serumske beljakovine. Valji so lahko čisto beljakovinski (hialinski in voskasti) in celični (eritrocitni, levkocitni in epitelijski valji). V granularnih valji je beljakovinska osnova prekrita z delci razpadajočih celic.

Najpogosteje odkrijemo hialinske valjaste oblike, ki so sestavljene iz prozornega homogenega materiala brez celičnih komponent. Hialinske valjaste oblike najdemo tudi pri zdravih ljudeh po fizičnem naporu. Nimajo velike diagnostične vrednosti. Pojav zrnatih in voskastih valjastih oblik kaže na resno poškodbo ledvičnega parenhima.

Kvantitativne metode so za razliko od splošne analize urina standardizirane: število levkocitov se določi v določenem volumnu (v 1 ml urina - po Nechiporenku) ali za določen čas (na dan - metoda Kakovsky-Addis, na minuto - metoda Amburger). Pri zdravih posameznikih 1 ml urina vsebuje do 1000 eritrocitov in do 2000 levkocitov (metoda Nechiporenko); na dan je do 1 milijon eritrocitov, levkocitov pa do 2 milijona (metoda Kakovsky-Addis).

Urin lahko vsebuje ploščatocelične epitelijske celice (poligonalne) in ledvične epitelijske celice (okrogle), ki jih ni vedno mogoče razločiti po morfoloških značilnostih. Urinarni sediment lahko vsebuje tudi atipične epitelijske celice, značilne za tumorje sečil.

Bakterioskopski pregled urinarne usedline je indikativni test, ki ima določeno vrednost le za identifikacijo gliv, pa tudi za diagnosticiranje tuberkuloze sečil (mikroskopija razmazov usedline z Ziehl-Neelsenovim barvanjem).

Urinokultura je izjemnega pomena za kvantitativno oceno stopnje bakteriurije (Gouldova metoda). Prisotnost bakteriurije se pokaže z odkritjem več kot 100.000 bakterij v 1 ml urina. Urinokultura omogoča identifikacijo vrste patogena in njegove občutljivosti na antibakterijska zdravila. Posebne papirnate plošče se lahko uporabljajo za množične preglede različnih kontingentov (pregled v ambulanti, epidemiološke študije). Metode, ki omogočajo oceno anatomskega, morfološkega in funkcionalnega stanja ledvic (velikost, oblika ledvične medenice, prisotnost cist ali tumorjev, žilna arhitektura, fina mikroskopska struktura, številni funkcionalni kazalniki), vključujejo rentgenske, radiološke, ultrazvočne preiskave in biopsijo ledvic.

Rentgenske in radiološke metode pregleda. Splošna slika ledvic omogoča prepoznavanje velikosti ledvic, njihove lokacije in kontur ter senc kamnov.

S pomočjo intravenske (izločevalne) urografije z uvedbo urotrasta, verografina je mogoče kontrastirati sence ledvic, čašično-medenični sistem in sečila, pa tudi oceniti funkcionalno stanje ledvic, njihovo velikost in konture. Običajno se sence ledvic pri odraslih nahajajo na ravni XI torakalnega - III ledvenega vretenca, medenice pa na ravni II ledvenega vretenca. Desna ledvica je bolj gibljiva in se nahaja nekoliko nižje od leve. Običajno so konture ledvic gladke, debelina parenhima (razdalja od zunanje konture do papil piramid) v srednjem delu ledvic (2,5 cm) je nekoliko manjša kot na polih (3-4 cm). Spremembo konture ledvice (tuberoznost) lahko povzročijo brazgotine, tumorske tvorbe.

Hodsonov znak (neenakomerna debelina parenhima: tanjši na polih v primerjavi s srednjim delom) je značilen za kronični pielonefritis. Pri zdravih posameznikih so vse čašice enako kontrastne.

Opazne spremembe v ledvični medenici in čašicah so najbolj izrazite pri kroničnem pielonefritisu, papilarni nekrozi, obstruktivni nefropatiji in ledvični tuberkulozi.

Metoda radioizotopske renografije temelji na lastnosti tubularnega epitelija ledvic, da selektivno izloča ^131I -hipuran iz krvnega obtoka z naknadnim izločanjem z urinom. Kopičenje in izločanje hipurana se beleži s scintilacijskimi senzorji, nameščenimi nad ledvičnim območjem, in se predstavi (povzame) v obliki dveh krivulj - renogramov desne in leve ledvice. Pomembne prednosti metode so ločena ocena delovanja desne in leve ledvice, primerjava krivulj in karakterizacija njihove simetrije. Z napredovanjem nefropatije se izločanje hipurana vse bolj poslabša, amplituda krivulj se zmanjšuje, raztezajo in sploščijo.

Angiografija je izdelava rentgensko kontrastne slike ledvičnega žilnega sistema po vnosu kontrastnega sredstva v trebušno aorto skozi kateter, nameščen v femoralni arteriji (po Seldingerju), ali redkeje translumbalno. Pri selektivni ledvični angiografiji se rentgensko kontrastno sredstvo vnese neposredno v ledvično arterijo, kar omogoča jasnejšo sliko ledvičnih žil. Serija slik prikaže sliko ledvičnih arterij in njihovih vej (arteriogram), nato senco ledvice (nefrogram) in na koncu odtok kontrastne tekočine skozi vene (venogram).

Ultrazvočni pregled. Ultrazvočno skeniranje je neinvazivna metoda, ki omogoča določanje velikosti in lokacije ledvice: indicirano je, kadar obstaja sum na žariščni patološki proces v ledvici (tumor, cista, policistična bolezen, absces, tuberkuloza, nefrolitiaza).

Biopsija ledvice. Najpogosteje se izvede perkutana punkcijska biopsija s posebno iglo, redkeje - polodprta biopsija (skozi kirurški rez) s skalpelom ali iglo. Biopsija ledvice se v nefrološki praksi uporablja za pojasnitev diagnoze glomerulonefritisa, amiloidoze (slednjo je mogoče redkeje dokazati z biopsijo submukoze rektuma in dlesni).

Glede na najpogostejšo morfološko klasifikacijo v naši državi, ki jo je pripravil V. V. Serov in sodelavci (1978), ločimo naslednje različice glomerulonefritisa:

1. proliferativni (eksudativno-proliferativni);
2. lipoidna nefroza (minimalne spremembe);
3. membranski;
4. mezangialni, vključno z:
   • mezangiomembranski,
   • mezangioproliferativni,
   • mezangiokapilarno,
   • lobularno;
5. ekstrakapilarna proliferacija;
6. fibroplastična (kot možnost - fokalna segmentna hialinoza).

Biopsija ledvic omogoča, da se ena od navedenih vrst glomerulonefritisa določi med življenjem, pomaga pa tudi pri reševanju vprašanj zdravljenja in prognoze.

Kontraindikacije za biopsijo ledvic vključujejo motnje strjevanja krvi (nagnjenost h krvavitvam, trombocitopenija, zdravljenje z antikoagulanti); nezmožnost bolnikove komunikacije (koma, psihoza); huda hipertenzija, ki se ne odziva na zdravljenje; prisotnost ene delujoče ledvice, skrčene ledvice.

Ocena funkcionalnega stanja ledvic. Določitev funkcionalnega stanja ledvic je najpomembnejša faza pregleda bolnika.

V vsakdanji klinični praksi se uporabljajo preproste metode kvantitativne ocene ledvičnih funkcij - ocena funkcije izločanja dušika (vsebnost kreatinina in sečnine v serumu, hitrost glomerulne filtracije), osmo- in ionoregulacijske funkcije. Poudariti je treba dva kazalnika primarnega pomena - določitev ravni kreatinina v krvi in relativne gostote urina v enkratni analizi in v Zimnitskyjevem testu.

Raven kreatinina v serumu jasno odraža funkcionalno stanje ledvic. Poudariti je treba, da je pomembno določiti vsebnost kreatinina v serumu in ne sečnine oziroma tako imenovanega preostalega (na beljakovine nevezanega) dušika, katerega raven se lahko poveča tudi pri ohranjenem delovanju ledvic (povečan katabolizem med okužbami, razgradnjo tkiv, zdravljenjem s steroidi, obremenitvijo z beljakovinami). Poleg tega lahko pri progresivnem zmanjševanju delovanja ledvic povečanje kreatinina (normalno 88–132 μmol/l) znatno preseže povečanje vsebnosti sečnine.

Najpomembnejši funkcionalni test je določanje relativne gostote urina, katerega velik klinični pomen je že dolgo zelo cenjen. Če je gostota urina višja od 1,020 (in po mnenju nekaterih avtorjev celo višja od 1,018), drugih kazalnikov delovanja ledvic v praksi morda ni mogoče določiti. Če relativna gostota jutranjih porcij urina ne presega 1,018, je treba opraviti nadaljnje študije.

Najpogostejši test je predlagal S. S. Zimnitsky, ki je njegovo fiziološko osnovo opisal takole: »Samo koncentracija je pravzaprav čisto ledvično delo, to je v polnem pomenu besede ledvična funkcija... Koncentracija nam določa metodo in način ledvičnega dela.«

Zimnitskijev test vključuje zbiranje osmih 3-urnih porcij urina med prostovoljnim uriniranjem in vodnim režimom, ki ne presega 1500 ml na dan, z določitvijo relativne gostote urina v vsaki od njih. Če je v Zimnitskevem testu največja vrednost relativne gostote urina 1,012 ali manj ali če obstaja omejitev nihanja relativne gostote v območju 1,008-1,010, potem to kaže na izrazito okvaro koncentracijske funkcije ledvic. To stanje delovanja ledvic se imenuje izostenurija, kar pomeni izgubo sposobnosti ledvic za izločanje urina z osmolarnostjo, ki ni enaka (iz grščine isos - enaka) osmolarnosti filtrata plazme brez beljakovin, tj. izgubo sposobnosti ledvic za osmotsko koncentracijo urina (stari izraz "astenurija").

To stanje zmanjšanega delovanja ledvic običajno ustreza njihovemu nepovratnemu gubanju, za katerega je vedno veljalo, da ga zaznamuje nenehno izločanje vodenega, brezbarvnega (bledega) in brezvonjnega urina.

Majhna amplituda ekstremnih vrednosti relativne gostote urina v Zimnitskyjevem testu z nihanji od 1,009 do 1,016 kaže tudi na okvarjeno delovanje ledvic. Poleg nihanj relativne gostote urina Zimnitskyjev test določa razmerje med dnevno in nočno diurezo. Pri zdravi osebi dnevna diureza znatno presega nočno diurezo in znaša 2/3 - 3/4 celotne količine dnevnega urina.

Bolj subtilne metode ocenjevanja delovanja ledvic temeljijo na načelu očistka. Očistek (čiščenje, depuracija) je konvencionalen koncept, ki ga zaznamuje hitrost čiščenja krvi, določena pa je z volumnom plazme, ki ga ledvice v 1 minuti popolnoma očistijo določene snovi po formuli:

Sx=Ux*V/Px

Kjer je Cx očistek; Ux in Px sta koncentraciji preskusne snovi (x-snovi) v urinu oziroma plazmi; V pa je vrednost minutne diureze.

Določanje očistka v sodobni nefrologiji je vodilna metoda za pridobitev kvantitativne značilnosti delovanja ledvic - vrednosti glomerularne filtracije (GF). V kliniki se za karakterizacijo vrednosti GF uporabljajo različne snovi (inulin itd.), vendar je najpogosteje uporabljena metoda določanje endogenega očistka kreatinina (Rebergov test), ki ne zahteva dodatnega vnosa markerja v telo. Metoda za določanje endogenega očistka kreatinina je podana v sodobnih nefroloških priročnikih.

V zadnjih letih se veliko pozornosti posveča stanju hiperfiltracije – izjemno visoki vrednosti hitrosti CF za določenega posameznika, ki je običajno povezana z aktivacijo rezerv ledvične filtracije. Domneva se, da lahko dolgotrajna hiperfiltracija (CF > 150 ml/min) povzroči izčrpavanje rezerv ledvične filtracije (ledvične funkcionalne rezerve), kar je nekakšna "obraba" organa, tj. nezmožnost ledvice, da bi povečala hitrost CF kot odziv na različne dražljaje. Hiperfiltracija temelji na hemodinamskih mehanizmih – dilataciji aferentnih arteriol ob nespremenjenem ali povečanem tonusu eferentnih arteriol, kar ustvari visok intraglomerularni hidrostatični gradient tlaka. Vztrajna intraglomerularna hipertenzija poškoduje glomerularno bazalno membrano (GBM), ki izgubi negativni naboj in zato postane zelo prepustna za beljakovine (vključno z albuminom), ki se odlagajo v mezangiju, kar vodi do njene ekspanzije, proliferacije in na koncu do fokalne in segmentne hialinoze in skleroze. Zgodnji klinični znaki tega ledvičnega stanja so glomerularna hiperfiltracija in izčrpavanje ledvične funkcionalne rezerve. Pojav mikroalbuminurije, ki predhodi proteinuriji, običajno sovpada z zmanjšanjem ledvične funkcionalne rezerve.

Številni učinki (dajanje dopamina, obremenitve z beljakovinami v hrani) lahko povzročijo pojav hiperfiltracije, ki se uporablja za oceno rezervne funkcionalne sposobnosti ledvic. Za isti namen se uporabljajo testi suhega prehranjevanja (povečanje relativne gostote urina na 1,022-1,040 po 36 urah deprivacije - izključitev vnosa tekočine) in testi redčenja (zmanjšanje relativne gostote urina na 1,001-1,002 v prvih 4 urah po zaužitju 1,5 litra vode).

Zmanjšanje stopnje CF v patoloških stanjih je lahko povezano z dvema razlogoma:

1. s hemodinamskimi motnjami (hipovolemija, šok, dehidracija, srčno popuščanje);
2. z organskimi spremembami v ledvicah (vnetje, skleroza, druge strukturne spremembe v nefronih).

Vrednost očistka kreatinina (OČK) torej jasno ustreza določeni ravni serumskega kreatinina, kar grafično dobro odraža karakteristična krivulja. Zato lahko v praksi Rebergov test nadomestimo z določanjem ravni kreatinina v krvi. Vendar pa je pri dinamičnem opazovanju, zlasti v obdobjih poslabšanja ledvične bolezni, pomemben kazalnik OČK - uspešno zdravljenje poveča očistek kreatinina. V zadnjem času je pozornost pritegnila dinamika sprememb kazalnika pri določenem bolniku, ki predstavlja vrednost, obratno vrednosti kreatinina v krvi. Običajno pri počasi napredujoči okvari ledvic grafična slika takšne dinamike ustreza ravni črti. Če smer (naklon) te črte postane strmejša, je treba predvideti potrebo po hemodializi (ali presaditvi ledvic) v bližnji prihodnosti ali izključiti sočasne vzroke za naraščajočo odpoved ledvic (okužba sečil, povečan zunajcelični volumen, obstrukcija sečil, izpostavljenost nefrotoksinom, nenadzorovana arterijska hipertenzija), ki lahko pospešijo razvoj kronične odpovedi ledvic. Hkrati zmanjšanje naklona krivulje kaže na upočasnitev hitrosti napredovanja bolezni in uspešnost zdravljenja.

Študija nekaterih biokemijskih in imunoloških parametrov. V nekaterih primerih se izvede študija kislinsko-baznega ravnovesja, katerega vzdrževanje stabilnosti je neposredno povezano z ledvicami (določanje pH urina, titrabilna kislost urina, izločanje bikarbonatov, izločanje amoniaka).

Biokemijsko določanje drugih indeksov homeostaze je zelo klinično pomembno. Tako hipoproteinemija (predvsem hipoalbuminemija) kaže na prisotnost nefrotskega sindroma, medtem ko je znatno znižanje teh indeksov (raven albumina v krvi manjša od 1 g/l) znak resnega stanja bolnika zaradi grožnje hipovolemičnega šoka (močan padec volumna krvi v krvnem obtoku, ki mu sledi nenadzorovana akutna žilna insuficienca in arterijska hipotenzija, oligurija). Biokemična potrditev nefrotskega sindroma je tudi hiperlipidemija (hiperholesterolemija).

Hiper-α2-globulinemija, pa tudi povečanje ESR, potrjujeta prisotnost vnetnega procesa pri boleznih ledvic, kar dokazujejo nekateri imunološki kazalniki. Slednji so lahko pomembni pri razjasnitvi etiologije bolezni ledvic (na primer, odkrivanje visokega titra antinuklearnega faktorja in "lupusnih" celic je pogostejše pri lupusnem nefritisu; protitelesa proti glomerularni bazalni membrani ledvic - pri Goodpasturejevem pljučno-ledvičnem sindromu; protitelesa proti citoplazmi nevtrofilcev (ANCA) - pri nefritisu, povezanem z Wegenerjevo granulomatozo; markerji virusa hepatitisa B - pri okvari ledvic zaradi virusnega hepatitisa ali ciroze jeter). Preučevanje elektrolitske sestave krvi je zelo pomembno. Tako se hiperfosfatemija v kombinaciji s hipokalcemijo odkrije v začetni fazi kronične ledvične odpovedi; hiperkaliemija je najpomembnejši kazalnik hude ledvične odpovedi; ta kazalnik se pogosto uporablja kot vodilo pri odločanju o izvajanju hemodialize.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]