Študija o ledvicah

Pregled (diagnoza) ledvic je precej težka naloga, saj ima večina tako imenovanih nefroloških bolezni dolgo časa latenten potek, se ne kažejo s subjektivnimi znaki (neprijetni občutki in predvsem bolečina), zaradi česar je treba obiskati zdravnika, zato jih odkrijemo kot po naključju med zdravniškim pregledom iz drugega razloga: na primer med nosečnostjo ali ob začetnem odkritju visokega krvnega tlaka je preprost test urina zelo pomemben za prepoznavanje latentne bolezni ledvic. Mnogi znani kliniki so bili pozorni na pregled bolnika z boleznijo ledvic. Najprej je treba omeniti R. Brighta (1789–1858), s čigar imenom je še posebej tesno povezan razvoj nefrologije.

Klinični opisi različnih manifestacij bolezni ledvic, ki jih je pred več kot 150 leti podal R. Bright, so zelo nazorni: »Sčasoma zdrava polt zbledi, šibkost ali bolečine v hrbtu se stopnjujejo, splošnemu nelagodju se pridružijo glavoboli, ki jih pogosto spremlja bruhanje: utrujenost, letargija in depresija postopoma prevzamejo duha in telo... Če se posumi na naravo bolezni, se opravi skrbna analiza urina, pri skoraj vsakem pregledu pa se najde albumin.«

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Spraševanje pacienta o bolezni ledvic

Poznavanje osnov kliničnega pregleda ledvic je pomembno ne le za bodočega nefrologa, temveč tudi za zdravnika katere koli druge specialnosti, da ne omenjamo splošnega zdravnika. Začne se z zaslišanjem pacienta, predvsem s preučevanjem njegovih pritožb.

Pritožbe

Zdravstveno stanje ledvičnega bolnika kljub obstoječi bolezni pogosto ostane zadovoljivo dlje časa. Pogosto je potrebno aktivno ciljno zaslišanje z razjasnitvijo pritožb in anamneze bolezni.

Glede na to, da je okvara ledvic pogosto glavni vzrok za številne splošne in sistemske bolezni ( protin, sladkorna bolezen, sistemski eritematozni lupus itd.), so lahko znaki slednjih glavni v sliki bolezni.

Zelo pogosto bolnika moti splošna šibkost, hitra utrujenost, zmanjšana delovna sposobnost, kar opazijo bolniki vseh starosti, najpogosteje v obdobju poslabšanja ledvične bolezni: običajno v obdobju naraščajočega ledvičnega edema ali arterijske hipertenzije, torej med stopnjevanjem aktivnosti patološkega procesa. Takšne težave, kot so slabost, bruhanje, driska, pa tudi srbenje kože, so lahko znaki že napredovale ledvične odpovedi (uremije), terminalne faze ledvične bolezni (dolgotrajne in latentne), za katero bolnik ni vedel.

Številne težave so lahko povezane z motnjami homeostaze, katere vzdrževanje je, kot je dobro znano, v veliki meri odvisno od delovanja ledvic, tega najpomembnejšega "arbitra" homeostaze. Tako so nekateri simptomi povezani z veliko izgubo albumina z urinom in z njim drugih snovi - elementov v sledovih, encimov itd. Na primer, izločanje železa vodi do razvoja anemije in s tem povezanih težav, izguba cinka povzroči zmanjšanje okusa itd. Simptom, ki je skupen mnogim boleznim - vročina - pri boleznih ledvic se v nekaterih primerih razvije kot posledica okužbe sečil (vročina z mrzlico in obilnim potenjem pri pielonefritisu ), pogosto pa tudi kot posledica splošne okužbe, sepse (na primer pri subakutnem infekcijskem endokarditisu ), pri kateri pogosto pride do okvare ledvic. Včasih je vročina neinfekcijska (imunska), kar se pojavlja pri številnih sistemskih boleznih (sistemski eritematozni lupus, revmatoidni artritis itd.), ki se pojavljajo z nefropatijo. Za te sistemske bolezni je značilna prizadetost sklepov, kože in mišic, zaradi česar so simptomi ledvičnega procesa, ki ga povzročajo, bolj raznoliki. Pri tako pogostih splošnih boleznih, kot sta protin in sladkorna bolezen, lahko klinične simptome ledvičnega procesa prikrijejo znaki splošne bolezni: sklepni sindrom pri protinu, huda žeja pri sladkorni bolezni itd.

V nekaterih primerih se lahko pri bolniku pojavijo simptomi, ki so neposredno povezani z boleznijo ledvic, vendar se kažejo atipično: na primer nenadna slepota zaradi hude ledvične hipertenzije prisili bolnika, da poišče pomoč pri oftalmologu, ali pa ga zlomi kosti zaradi nefrogene narave osteopatije pripeljejo v kirurško bolnišnico. Glavobol, omotica, palpitacije z bolečinami v srcu, zasoplost se pogosto pojavijo pri nefrogenem hipertenzivnem sindromu, ki se zmotno razlaga kot znak hipertenzije in ne bolezni ledvic.

Obstaja več težav, ki so tradicionalno neposredno povezane z okvaro ledvic. Najprej so to edemi, ki so pogosto znak bolezni drugih organov in sistemov: kardiovaskularnih (dekompenzirane srčne napake, pogosteje pa kongestivno srčno popuščanje pri bolnikih z ishemičnimi in hipertenzivnimi boleznimi, kardiomiopatija), pa tudi endokrinih ( miksedem ) itd.

R. Bright je prvi povezal glavno manifestacijo bolezni ledvic - edem (vodenico) - z obvezno izrazito albuminurijo in z anatomskimi spremembami ledvic, odkritimi med obdukcijo. Zapisal je: "Še nikoli nisem opravil obdukcije velikega trupla z edemom in strjevanjem urina, pri katerem ne bi našli očitne patologije ledvic."

Pri boleznih ledvic se edem razlikuje po resnosti, lokaciji in trajanju. Najpogosteje se odkrije na obrazu, običajno zjutraj. Hud edem povzroča bolniku z ledvičnim obolenjem številne neprijetne subjektivne občutke in nevšečnosti - kozmetično napako, nezmožnost nošenja čevljev, težave pri hoji zaradi otekanja mošnje itd. Pri anasarki (popolni edem), ko se opazi razširjeno otekanje podkožnega maščobnega tkiva, vodenica votlin (hidrotoraks, ascites, hidroperikard ), pa se pojavijo dodatne resnejše težave, kot je kratka sapa. Najpogosteje se edem razvija postopoma, včasih pa se lahko pojavi akutno, v nekaj urah (akutni nefritis). Edem se običajno kombinira z zmanjšanjem nastajanja in izločanja urina (zmanjšanje diureze) - oligurija (diureza manjša od 500 ml/dan), anurija (diureza manjša od 200 ml/dan). Poseben klinični pomen ima prava anurija - prenehanje pretoka urina v mehur, običajno zaradi prenehanja njegovega nastajanja, kar je posledica akutne okvare ledvic zaradi nefrotoksičnih dejavnikov (različne zastrupitve, huda zastrupitev) ali motene oskrbe z njimi (šok različnih etiologij, vključno s kardiogenim šokom pri akutnem miokardnem infarktu), pa tudi akutnega vnetja ledvičnega parenhima (akutni nefritis). Najpogosteje je prava anurija znak akutne ledvične odpovedi. Upoštevati je treba, da je lahko močno zmanjšanje diureze posledica ne le prave anurije, temveč je lahko povezano tudi z akutnim zadrževanjem urina, ki ga normalno tvorijo ledvice, v mehurju (akutna retencija urina ), ki se najpogosteje pojavi pri adenomu ali raku prostate, paraproktitisu, boleznih osrednjega živčnega sistema, uporabi narkotikov, atropina, ganglijskih blokatorjev in drugih zdravil.

Povečana diureza - poliurija (diureza nad 2000 ml/dan) je lahko povezana z določenimi značilnostmi prehrane, režima pitja in uporabe diuretikov. Vendar pa se kombinacija poliurije z nokturijo (prevlada nočne diureze nad dnevno) pogosto odkrije pri bolniku s kronično ledvično boleznijo kot znak kronične ledvične odpovedi in lahko dolgo časa ostane njena edina manifestacija.

Bolečina, ki se pogosto pojavlja pri velikem številu bolezni notranjih organov, je običajno odsotna pri najpogostejših boleznih ledvic (predvsem kroničnem nefritisu).

Dvostranske bolečine v ledvenem predelu, običajno tope narave, včasih pa hujše, motijo bolnike z akutnim nefritisom. Ostro bolečino v ledvenem predelu, pogosto enostransko, povzročata ledvični infarkt in akutni pielonefritis. Posebno pozornost zahteva tako imenovana ledvična kolika - paroksizmalna, huda bolečina, lokalizirana v eni od polovic ledvenega predela, ki se širi v predel prepone, vzdolž sečevoda, v sečnico, presredek, stegno. Bolečino pogosto spremljajo slabost in bruhanje, pojav krvi v urinu (makrohematurija, pogosteje mikrohematurija) in tesnoba bolnika, ki zaradi bolečine ne najde svojega prostora.

Te bolečine očitno povzročajo spastične kontrakcije ledvične medenice, ki jih povzroči njeno raztezanje zaradi blokade sečevoda s kamnom, gnojem ali krvnimi strdki, redkeje pa s tkivnimi ostanki (razpadanje tumorja). Tapkanje po ledvenem predelu (kot tudi nenadni gibi), vožnja z avtomobilom ali kolesarjenje povzročajo povečano bolečino. Bolečino v ledvenem predelu lahko povzroči gibljiva, premikajoča se, zlasti pri nenadnih gibih, tako imenovana lutajoča ledvica. Huda bolečina v ledvenem predelu stalne narave se pojavi pri akutnem vnetju perirenalnega tkiva - akutnem paranefritisu, te bolečine se okrepijo z iztegnjeno nogo.

Obstajajo tudi druge lokalizacije bolečinskih občutkov - v spodnjem delu trebuha (z akutnim vnetjem mehurja - akutnim cistitisom), v predelu sečnice z njenim vnetjem (akutni uretritis); v teh primerih se bolečina pogosto kombinira z neprijetnimi občutki med uriniranjem.

Na splošno so motnje uriniranja – disurija – običajno znak uroloških bolezni. Pogosto uriniranje – polakisurija – je posledica povečane občutljivosti živčnih končičev v sluznici mehurja, katerih draženje vodi do pogostih pozivov k uriniranju, ki se pojavijo že pri majhni količini urina v mehurju.

Pogosto uriniranje pogosto spremljajo bolečina, občutek zbadanja in pekočega občutka. Običajno zgoraj omenjene disurične pojave povzročajo cistitis, uretritis, pielonefritis in urolitiaza.

Bolniki se lahko pritožujejo nad spremembo videza urina, kar je predvsem posledica makrohematurije - primesi velikega števila rdečih krvničk. Rdeč urin se običajno pojavi po ledvični koliki (kamni). Posebej govorijo o urinu, ki je videti kot "mesne pomije", ko poleg rdečih krvničk vsebuje veliko levkocitov, sluzi, epitelija, kar je običajno značilno za akutni nefritis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zdravstvena anamneza

Skrbno zbrana anamneza ni nič manj pomembna za razumevanje bistva nefropatije kot pri diagnosticiranju bolezni srca, pljuč itd.

Okvara ledvic se pogosto razvije po izpostavljenosti prehladom, prehladom, streptokoknim okužbam (tonzilitis, škrlatinka), alergijskim reakcijam (zdravilne, po cepljenju (redkeje alergije na hrano), toksikozi nosečnosti, zdravljenju z zlatimi pripravki, penicilaminom, antiepileptiki; posebej je treba omeniti zlorabo analgetikov, alkohola, drog (heroin).

Seveda je treba pri preučevanju anamneze upoštevati dejstvo, da se lahko okvara ledvic razvije pri sistemskih boleznih (sistemski eritematozni lupus, revmatoidni artritis), cirozi jeter in lahko zaplete sladkorno bolezen, protin, hipertenzijo in aterosklerozo, kronične gnojne (osteomielitis, bronhiektazije) in onkološke bolezni.

Pri preučevanju poklicne anamneze je treba pozornost nameniti stiku z ionizirajočim sevanjem, ogljikovodiki in organskimi topili, težkimi in redkimi kovinami (živo srebro, svinec, krom, kadmij, baker, uran), aminoazo spojinami (benzen), hemolitičnimi strupi (arzenov vodik, fenilhidrazin, nitrobenzen).

Pomembni so znaki razvoja anurije (oligurije) po šoku ali kolapsu, transfuziji krvi, septičnem splavu in uporabi nefrotoksičnih zdravil (aminoglikozidnih antibiotikov).

Treba je pojasniti, ali ima bolnik v anamnezi tuberkulozo, virusni hepatitis, sifilis ali pa je bil na endemičnih območjih leptospiroze, hemoragične mrzlice, šistosomiaze, malarije, ki lahko povzročijo okvaro ledvic.

Poznavanje bolnikove družinske anamneze je potrebno za izključitev dednega nefritisa, genetske (predvsem pri periodični bolezni) amiloidoze, tubulopatij in encimopatij. Vsi ti podatki se morajo odražati v kartoteki anamneze bolezni, na primer mladega mornarja, ki je zbolel za akutnim nefritisom s hitro napredujočim potekom in umrl zaradi akutnega srčnega popuščanja, ki ga je opazoval R. Bright.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]