Umska zaostalost - zdravljenje

Zdravljenje duševne zaostalosti

Psihofarmakoterapija duševne zaostalosti vstopa v novo dobo, za katero so značilni izboljšana diagnostika, razumevanje njenih patogenetskih mehanizmov in širitev terapevtskih možnosti.

Pregled in zdravljenje otrok in odraslih z duševno zaostalostjo morata biti celovita in upoštevati, kako se posameznik uči, dela in kako se razvijajo njegovi odnosi z drugimi. Možnosti zdravljenja vključujejo širok spekter intervencij: individualno, skupinsko, družinsko, vedenjsko, fizioterapijo, delovno terapijo in druge vrste terapije. Ena od komponent zdravljenja je psihofarmakoterapija.

Uporaba psihotropnih zdravil pri duševno zaostalih osebah zahteva posebno pozornost pravnim in etičnim vidikom. V sedemdesetih letih prejšnjega stoletja je mednarodna skupnost razglasila pravice duševno zaostalih oseb do ustrezne zdravstvene oskrbe. Te pravice so bile določene v "Deklaraciji o pravicah invalidov". Deklaracija je razglasila "pravico do ustrezne zdravstvene oskrbe" in "enake državljanske pravice kot drugi ljudje". V skladu z deklaracijo je treba "invalidom zagotoviti usposobljeno pravno pomoč, če je to potrebno za zaščito teh oseb".

Razglasitev pravice duševno zaostalih oseb do ustrezne zdravstvene oskrbe je pomenila strog nadzor nad morebitnimi ekscesi pri uporabi omejevalnih ukrepov, vključno z uporabo psihotropnih zdravil za zatiranje neželene dejavnosti. Sodišča se običajno ravnajo po določbi, da se fizični ali kemični omejevalni ukrepi uporabijo pri osebi le, če "pride do nasilnega vedenja, poškodbe ali poskusa samomora ali če obstaja resna grožnja". Poleg tega sodišča običajno zahtevajo "individualno oceno možnosti in narave nasilnega vedenja, verjetnega učinka drog na posameznika in možnosti alternativnih ukrepov manj restriktivne narave" - da se potrdi, da je bila izvedena "najmanj restriktivna alternativa". Zato je treba pri odločanju o uporabi psihotropnih zdravil pri duševno zaostalih osebah skrbno pretehtati možna tveganja in pričakovane koristi takega predpisovanja. Zaščita interesov duševno zaostalega pacienta se izvaja z uporabo "alternativnega mnenja" (če anamnestični podatki kažejo na odsotnost kritike in pacientove preference) ali s tako imenovanim "nadomestnim mnenjem" (če obstajajo informacije o posameznikovih preferencah v sedanjosti ali preteklosti).

V zadnjih dveh desetletjih je doktrina "najmanj restriktivne alternative" postala aktualna v povezavi s podatki študij o uporabi psihotropnih zdravil pri duševno zaostalih bolnikih. Izkazalo se je, da so psihotropna zdravila predpisana 30–50 % bolnikov, nameščenih v psihiatričnih ustanovah, 20–35 % odraslih bolnikov in 2–7 % otrok z duševno zaostalostjo, ki so opazovani ambulantno. Ugotovljeno je bilo, da so psihotropna zdravila pogosteje predpisana starejšim bolnikom, osebam, pri katerih se uporabljajo strožji omejevalni ukrepi, pa tudi bolnikom s socialnimi, vedenjskimi težavami in motnjami spanja. Spol, raven inteligence in narava vedenjskih motenj niso vplivali na pogostost uporabe psihotropnih zdravil pri duševno zaostalih posameznikih. Treba je opozoriti, da čeprav 90 % duševno zaostalih posameznikov živi zunaj psihiatričnih ustanov, so sistematične študije tega kontingenta bolnikov izjemno redke.

Psihotropna zdravila in duševna zaostalost

Ker se ljudem z duševno zaostalostjo pogosto predpisujejo psihotropna zdravila, pogosto pa tudi njihova kombinacija, da bi nadzorovali svoje vedenje v daljšem obdobju, je izjemno pomembno upoštevati kratkoročne in dolgoročne učinke teh zdravil, da bi izbrali najvarnejša. Najprej to velja za nevroleptike, ki se pri tej kategoriji bolnikov še posebej pogosto uporabljajo in pogosto povzročajo resne stranske učinke, vključno z ireverzibilno tardivno diskinezijo. Čeprav nevroleptiki omogočajo nadzor nad neprimernim vedenjem z zaviranjem vedenjske aktivnosti na splošno, so sposobni tudi selektivno zavirati stereotipe in avtoagresivna dejanja. Za zmanjšanje avtoagresivnih dejanj in stereotipov se uporabljajo tudi opioidni antagonisti in zaviralci ponovnega privzema serotonina. Normotimična zdravila - litijeve soli, valprojska kislina (depakin), karbamazepin (finlepsin) - so koristna pri odpravljanju cikličnih afektivnih motenj in izbruhov besa. Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, kot je propranolol (Anaprilin), so lahko učinkoviti pri zdravljenju agresije in motečega vedenja. Psihostimulansi - metilfenidat (Ritalin), dekstramfetamin (deksedrin), pemolin (Cylert) - in agonisti alfa2-adrenergičnih receptorjev, kot sta klonidin (klonidin) in gvanfacin (Estulic), imajo pozitiven učinek pri zdravljenju motnje pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo pri ljudeh z duševno zaostalostjo.

Kombinirano zdravljenje z nevroleptiki, antikonvulzivi, antidepresivi in normotimiki je polno težav, povezanih s farmakokinetičnimi in farmakodinamičnimi interakcijami. Zato se mora zdravnik pred predpisovanjem kombinacije zdravil pozanimati o možnosti interakcij zdravil v priročnikih ali drugih virih informacij. Poudariti je treba, da bolniki pogosto dlje časa jemljejo nepotrebna zdravila, katerih odtegnitev nima negativnega vpliva na njihovo stanje, vendar jim omogoča, da se izognejo stranskim učinkom teh zdravil.

Nevroleptiki. Za zatiranje destruktivnih dejanj se uporablja veliko psihotropnih zdravil, vendar nobeno od njih ni bilo tako učinkovito kot nevroleptiki. Učinkovitost nevroleptikov je mogoče pojasniti z vlogo hiperaktivnosti možganskih dopaminergičnih sistemov pri patogenezi avtoagresivnih dejanj. Klinična preskušanja klorpromazina (klorpromazin), tioridazina (sonapax) in risperidona (rispolept) so pokazala sposobnost vseh teh zdravil, da zavirajo destruktivna dejanja. Odprta preskušanja flufenazina (moditen) in haloperidola so prav tako pokazala njuno učinkovitost pri popravljanju avtoagresivnih (samopoškodovalnih) in agresivnih dejanj. Vendar pa se agresivnost morda ne odziva na nevroleptično zdravljenje v enaki meri kot samopoškodovalna dejanja. Morda so pri avtoagresivnih dejanjih pomembnejši notranji, nevrobiološki dejavniki, medtem ko je agresivnost bolj odvisna od zunanjih dejavnikov.

Glavna nevarnost pri uporabi nevroleptikov je relativno visoka pogostost ekstrapiramidnih stranskih učinkov. Glede na različne študije približno ena ali dve tretjini bolnikov z duševno zaostalostjo kaže znake tardivne diskinezije - kronične, včasih ireverzibilne orofacialne diskinezije, običajno povezane z dolgotrajno uporabo nevroleptikov. Hkrati je bilo dokazano, da se pri znatnem deležu (v nekaterih študijah pri tretjini) bolnikov z duševno zaostalostjo pojavijo nasilni gibi, ki spominjajo na tardivno diskinezijo, brez nevroleptične terapije. To kaže, da je za to kategorijo bolnikov značilna visoka nagnjenost k razvoju tardivne diskinezije. Verjetnost razvoja tardivne diskinezije je odvisna od trajanja zdravljenja, odmerka nevroleptika in starosti bolnika. Ta problem je še posebej pomemben zaradi dejstva, da približno 33 % otrok in odraslih z duševno zaostalostjo jemlje nevroleptike. Parkinsonizem in drugi zgodnji ekstrapiramidni stranski učinki (tremor, akutna distonija, akatizija) so odkriti pri približno tretjini bolnikov, ki jemljejo nevroleptike. Za akatizijo je značilno notranje nelagodje, ki bolnika sili v nenehno gibanje. Pojavi se pri približno 15 % bolnikov, ki jemljejo nevroleptike. Uporaba nevroleptikov prinaša tveganje za razvoj nevroleptičnega malignega sindroma (NMS), ki je redek, vendar lahko povzroči smrt. Dejavniki tveganja za NMS so moški spol in uporaba visoko potentnih nevroleptikov. Glede na nedavno študijo je stopnja umrljivosti med duševno zaostalimi posamezniki z razvojem NMS 21 %. V primerih, ko so bolnikom z duševno zaostalostjo predpisani nevroleptiki, je pred in med zdravljenjem obvezna dinamična ocena morebitnih ekstrapiramidnih motenj z uporabo posebnih lestvic: lestvice nenormalnih nehotnih gibov (AIMS), lestvice sistema za identifikacijo diskinezije (DISCUS) in lestvice akatizije (AS). Atipični nevroleptiki, kot sta klozapin in olanzapin, manj verjetno povzročajo ekstrapiramidne neželene učinke, vendar je treba njihovo učinkovitost pri duševno zaostalih posameznikih potrditi v kontroliranih kliničnih preskušanjih. Prav tako je treba opozoriti, da je klozapin sicer učinkovit nevroleptik, vendar lahko povzroči agranulocitozo in epileptične napade. Olanzapin, sertindol, kvetiapin in ziprasidon so novi atipični nevroleptiki, ki se bodo v prihodnosti nedvomno uporabljali za zdravljenje duševno zaostalih bolnikov, saj so varnejši od tradicionalnih nevroleptikov.

Hkrati se je v zadnjem času pojavila alternativa nevroleptikom v obliki selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina in normotimičnih sredstev, vendar njihova uporaba zahteva natančnejšo identifikacijo strukture duševnih motenj. Ta zdravila lahko zmanjšajo potrebo po nevroleptikih pri zdravljenju samopoškodovalnih dejanj in agresije.

Normotimična sredstva. Normotimična sredstva vključujejo litij, karbamazepin (finlepsin) in valprojsko kislino (depakin). Huda agresija in samopoškodovalna dejanja se uspešno zdravijo z litijem tudi brez afektivnih motenj. Uporaba litija je v skoraj vseh kliničnih preskušanjih privedla do zmanjšanja agresivnih in avtoagresivnih dejanj, tako glede na klinične vtise kot glede na rezultate ocenjevalnih lestvic. Tudi druga normotimična sredstva (karbamazepin, valprojska kislina) lahko zavirajo samopoškodovalna dejanja in agresijo pri posameznikih z duševno zaostalostjo, vendar je treba njihovo učinkovitost preveriti v kliničnih preskušanjih.

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta. Propranolol (anaprilin), zaviralec adrenergičnih receptorjev beta, lahko zmanjša agresivno vedenje, povezano s povečanim adrenergičnim tonusom. Z zaviranjem aktivacije adrenoreceptorjev z noradrenalinom propranolol zmanjša kronotropne, inotropne in vazodilatacijske učinke tega nevrotransmiterja. Zaviranje fizioloških manifestacij stresa lahko samo po sebi zmanjša agresijo. Ker je bila raven propranolola v krvi pri bolnikih z Downovim sindromom višja kot običajno, se lahko biološka uporabnost zdravila pri teh bolnikih iz določenih razlogov poveča. Čeprav so poročali o sposobnosti propranolola, da uspešno zavira impulzivne izbruhe jeze pri nekaterih duševno zaostalih posameznikih, je treba ta učinek propranolola potrditi v kontroliranih preskušanjih.

Antagonisti opioidnih receptorjev. Naltrekson in nalokson sta antagonista opioidnih receptorjev, ki blokirata učinke endogenih opioidov in se uporabljata pri zdravljenju avtoagresije. Za razliko od naltreksona je nalokson na voljo v parenteralni obliki in ima krajši T1/2. Čeprav so zgodnje odprte študije antagonistov opioidnih receptorjev pokazale zmanjšanje avtoagresije, so poznejše kontrolirane študije pokazale, da njihova učinkovitost ni bila večja od placeba. Potencial za disforijo in negativni rezultati kontroliranih študij ne dovoljujejo, da bi se ta razred zdravil štel za zdravljenje izbire za avtoagresijo. Vendar pa klinične izkušnje kažejo, da so ta zdravila lahko v nekaterih primerih koristna.

Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina. Podobnost avtoagresivnih dejanj s stereotipnimi motnjami lahko pojasni pozitiven odziv nekaterih bolnikov na selektivne zaviralce ponovnega privzema serotonina, kot so klomipramin (Anafranil), fluoksetin (Prozac), fluvoksamin (Fevarin), sertralin (Zoloft), paroksetin (Paxil), citalopram (Cipramil). Samopoškodovanje, agresija, stereotipije in vedenjski rituali se lahko zmanjšajo pod vplivom fluoksetina, zlasti če se razvijejo v ozadju komorbidnih kompulzivnih dejanj. Podobni rezultati (zmanjšanje avtoagresivnih, ritualnih dejanj in perseveracij) so bili pridobljeni z uporabo klomipramina. Dvojno slepe študije bodo ugotovile, ali so ta sredstva uporabna pri vseh bolnikih z avtoagresivnimi dejanji ali pa pomagajo le ob prisotnosti komorbidnih kompulzivnih/perseverativnih dejanj. Ker so ta sredstva sposobna povzročiti vzbujanje, je njihova uporaba lahko omejena na zdravljenje tega sindroma.

Duševna zaostalost in afektivne motnje

Nedavni napredek v diagnosticiranju depresije in distimije pri duševno zaostalih posameznikih omogoča zdravljenje teh stanj z bolj specifičnimi zdravili. Vendar pa je odziv na antidepresive pri duševno zaostalih posameznikih spremenljiv. Pri antidepresivih se pogosto pojavijo disforija, hiperaktivnost in vedenjske spremembe. V retrospektivnem pregledu odziva na triciklične antidepresive pri duševno zaostalih odraslih je le 30 % bolnikov pokazalo pomemben pozitiven učinek, simptomi, kot so vznemirjenost, agresija, samopoškodovanje, hiperaktivnost in razdražljivost, pa so ostali večinoma nespremenjeni.

Odziv na normotimična zdravila pri cikličnih afektivnih motnjah pri bolnikih z duševno zaostalostjo je bil bolj predvidljiv. Čeprav je znano, da litij moti transport natrija v živčnih in mišičnih celicah ter vpliva na presnovo kateholaminov, mehanizem njegovega delovanja na afektivne funkcije ostaja nejasen. Pri zdravljenju z litijem je treba redno spremljati raven tega iona v krvi, opraviti klinični krvni test in študijo delovanja ščitnice. Ena s placebom nadzorovana in več odprtih študij o učinkovitosti litija pri bipolarni motnji pri posameznikih z duševno zaostalostjo so dale spodbudne rezultate. Med stranskimi učinki litijevih pripravkov so prebavne motnje, ekcem in tremor.

Valprojska kislina (Depakine) in natrijev divalproeks (Depakote) imata antikonvulzivne in normotimične učinke, kar je lahko posledica vpliva zdravila na raven GABA v možganih. Čeprav so poročali o primerih jetrne toksičnosti pri uporabi valprojske kisline, so se ti običajno pojavili v zgodnjem otroštvu, v prvih šestih mesecih zdravljenja. Vendar pa je treba delovanje jeter spremljati pred zdravljenjem in redno med njim. Pozitiven učinek valprojske kisline na afektivne motnje, agresijo in samopoškodovanje pri duševno zaostalih posameznikih se je pokazal v 80 % primerov. Karbamazepin (Finlepsin), še en antikonvulziv, ki se uporablja kot normotimično sredstvo, je lahko koristen tudi pri zdravljenju afektivnih motenj pri duševno zaostalih posameznikih. Ker se med jemanjem karbamazepina lahko razvijeta aplastična anemija in agranulocitoza, je treba pred predpisovanjem zdravila in med zdravljenjem spremljati klinične krvne preiskave. Bolnike je treba opozoriti na zgodnje znake toksičnosti in hematološke zaplete, kot so vročina, vneto grlo, izpuščaj, razjede v ustih, krvavitve, petehialne krvavitve ali purpura. Kljub antiepileptičnemu delovanju je treba karbamazepin uporabljati previdno pri bolnikih s polimorfnimi napadi, vključno z atipičnimi absenci, saj lahko zdravilo pri teh bolnikih izzove generalizirane tonično-klonične napade. Odziv na karbamazepin pri duševno zaostalih posameznikih z afektivnimi motnjami ni tako predvidljiv kot odziv na litij in valprojsko kislino.

Duševna zaostalost in anksiozne motnje

Buspiron (Buspar) je anksiolitik, ki se po svojih farmakoloških lastnostih razlikuje od benzodiazepinov, barbituratov in drugih sedativov ter hipnotikov. Predklinične študije kažejo, da ima buspiron visoko afiniteto za serotoninske receptorje 5-HT1D in zmerno afiniteto za dopaminske receptorje D2 v možganih. Slednji učinek lahko pojasni pojav sindroma nemirnih nog, ki se včasih pojavi kmalu po začetku zdravljenja z zdravilom. Drugi neželeni učinki vključujejo omotico, slabost, glavobol, razdražljivost in vznemirjenost. Učinkovitost buspirona pri zdravljenju anksioznosti pri duševno zaostalih posameznikih ni bila predmet kontroliranih preskušanj. Vendar pa je bilo dokazano, da je lahko koristen pri avtoagresivnih dejanjih.

Duševna zaostalost in stereotipi

Fluoksetin je selektivni zaviralec ponovnega privzema serotonina, učinkovit pri depresiji in obsesivno-kompulzivni motnji. Ker presnovki fluoksetina zavirajo aktivnost CYP2D6, lahko kombinacija z zdravili, ki jih presnavlja ta encim (npr. triciklični antidepresivi), povzroči neželene učinke. Študije so pokazale, da se koncentracija imipramina in desipramina v krvi v stanju dinamičnega ravnovesja po dodatku fluoksetina poveča za 2- do 10-krat. Poleg tega se lahko ta učinek, ker ima fluoksetin dolgo obdobje razpolovnega izločanja, pojavi v 3 tednih po njegovi prekinitvi. Pri jemanju fluoksetina so možni naslednji neželeni učinki: tesnoba (10-15 %), nespečnost (10-15 %), spremembe apetita in telesne teže (9 %), izbruh manije ali hipomanije (1 %), epileptični napadi (0,2 %). Poleg tega so možni astenija, tesnoba, povečano potenje, prebavne motnje, vključno z anoreksijo, slabostjo, drisko in omotico.

Drugi selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI) – sertralin, fluvoksamin, paroksetin in neselektivni zaviralec klomipramin – so lahko uporabni pri zdravljenju stereotipije, zlasti kadar je prisotna kompulzivna komponenta. Klomipramin je triciklični antidepresiv iz skupine dibenzazepinov s specifičnim antiobsesivnim delovanjem. Dokazano je, da je klomipramin učinkovit pri zdravljenju izbruhov besa in kompulzivnega ritualistčnega vedenja pri odraslih z avtizmom. Čeprav imajo lahko tudi drugi SSRI pozitiven učinek na stereotipijo pri duševno zaostalih bolnikih, so za potrditev njihove učinkovitosti potrebne kontrolirane študije.

Duševna zaostalost in motnja pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo

Čeprav je že nekaj časa znano, da ima skoraj 20 % otrok z duševno zaostalostjo motnjo pozornosti s hiperaktivnostjo, so se šele v zadnjih dveh desetletjih začeli ukvarjati s poskusi zdravljenja le-te.

Psihostimulanti. Metilfenidat (Ritalin) je blag stimulans centralnega živčnega sistema. Selektivno zmanjšuje manifestacije hiperaktivnosti in pomanjkanja pozornosti pri posameznikih z duševno zaostalostjo. Metilfenidat je zdravilo s kratkim delovanjem. Njegova največja aktivnost pri otrocih se pojavi po 1,3–8,2 urah (v povprečju po 4,7 urah) pri jemanju zdravila s počasnim sproščanjem ali po 0,3–4,4 urah (v povprečju po 1,9 urah) pri jemanju standardnega zdravila. Psihostimulanti pozitivno vplivajo na bolnike z blago do zmerno duševno zaostalostjo. Hkrati je njihova učinkovitost večja pri bolnikih z impulzivnostjo, pomanjkanjem pozornosti, vedenjskimi motnjami, okvarjeno motorično koordinacijo in perinatalnimi zapleti. Zaradi stimulativnega učinka je zdravilo kontraindicirano v primerih hude tesnobe, duševnega stresa in vznemirjenosti. Poleg tega je relativno kontraindicirano pri bolnikih z glavkomom, tiki in tistih z družinsko anamnezo Tourettovega sindroma. Metilfenidat lahko upočasni presnovo kumarinskih antikoagulantov, antikonvulzivov (kot so fenobarbital, fenitoin ali primidon), pa tudi fenilbutazona in tricikličnih antidepresivov. Zato je treba odmerek teh zdravil zmanjšati, če se predpisujejo skupaj z metilfenidatom. Najpogostejša neželena učinka metilfenidata sta anksioznost in nespečnost, ki sta odvisna od odmerka. Drugi neželeni učinki vključujejo alergijske reakcije, anoreksijo, slabost, omotico, palpitacije, glavobol, diskinezijo, tahikardijo, angino pektoris, srčno aritmijo, bolečine v trebuhu in izgubo telesne teže pri dolgotrajni uporabi.

Dekstramfetamin sulfat (d-amfetamin, deksedrin) je desnorotacijski izomer d,1-amfetamin sulfata. Periferno delovanje amfetaminov je značilno po zvišanju sistoličnega in diastoličnega krvnega tlaka, šibkem bronhodilatatornem učinku in stimulaciji dihalnega centra. Pri peroralnem jemanju koncentracija dekstramfetamina v krvi doseže vrh po 2 urah. Razpolovna doba izločanja je približno 10 ur. Zdravila, ki povečajo kislost, zmanjšajo absorpcijo dekstramfetamina, zdravila, ki zmanjšajo kislost, pa jo povečajo. Klinične študije so pokazale, da dekstramfetamin zmanjšuje manifestacije ADHD pri otrocih z duševno zaostalostjo.

Agonisti alfa-adrenergičnih receptorjev. Klonidin (klonidin) in gvanfacin (estulik) sta agonista alfa-adrenergičnih receptorjev, ki se uspešno uporabljata za zdravljenje hiperaktivnosti. Klonidin, derivat imidazolina, stimulira alfa-adrenergične receptorje v možganskem deblu, kar zmanjšuje aktivnost simpatičnega sistema, periferni upor, ledvični žilni upor, srčni utrip in krvni tlak. Klonidin deluje hitro: po peroralni uporabi se krvni tlak zniža v 30–60 minutah. Koncentracija zdravila v krvi doseže vrhunec v 2–4 urah. Pri dolgotrajni uporabi se razvije toleranca na zdravilo. Nenadna odtegnitev klonidina lahko povzroči razdražljivost, vznemirjenost, glavobol, tremor, ki jih spremlja hiter dvig krvnega tlaka in zvišanje ravni kateholaminov v krvi. Ker lahko klonidin izzove razvoj bradikardije in atrioventrikularnega bloka, je potrebna previdnost pri predpisovanju zdravila bolnikom, ki jemljejo pripravke digitalisa, kalcijeve antagoniste, zaviralce beta, ki zavirajo delovanje sinusnega vozla ali prevodnost skozi atrioventrikularni vozel. Najpogostejši neželeni učinki klonidina so suha usta (40 %), zaspanost (33 %), omotica (16 %), zaprtje (10 %), šibkost (10 %), sedacija (10 %).

Gvanfacin (Estulic) je še en agonist alfa2-adrenergičnih receptorjev, ki prav tako zmanjšuje periferni žilni upor in upočasnjuje srčni utrip. Gvanfacin učinkovito zmanjšuje manifestacije ADHD pri otrocih in lahko specifično izboljša delovanje prefrontalnih predelov možganov. Tako kot klonidin tudi gvanfacin okrepi sedativni učinek fenotiazinov, barbituratov in benzodiazepinov. V večini primerov so neželeni učinki, ki jih povzroča gvanfacin, blagi. Mednje spadajo suha usta, zaspanost, astenija, omotica, zaprtje in impotenca. Pri izbiri zdravila za zdravljenje ADHD pri otrocih z duševno zaostalostjo prisotnost tikov ni tako pogosto problem; pri tej kategoriji bolnikov jih je kasneje težje prepoznati kot pri normalno razvijajočih se otrocih. Če pa ima bolnik z intelektualno motnjo tike ali družinsko anamnezo Tourettovega sindroma, je treba agoniste alfa2-adrenergičnih receptorjev obravnavati kot zdravila izbire za zdravljenje ADHD.