Eksostoza palca na nogi

Eksostoza je pogosta patologija, ki se kaže s prekomerno rastjo kostnega tkiva na površini kosti. Eksostoza palca na nogi je najpogostejša na stopalu. Rast ima lahko linearno, okroglo ali rebrasto obliko, lahko se pojavi v skoraj katerem koli segmentu kosti, tudi pod nohtom.

Epidemiologija

Eksostoza ali osteohondrom je najpogostejša tumorska entiteta skeleta. Kostno-hrustančne izrastke predstavljajo približno 20 % vseh primerov kostnih neoplazem in skoraj 40 % vseh benignih kostnih tumorjev. Večina takšnih patologij se odkrije pri bolnikih, mlajših od 20 let – in to po naključju med rentgenskim slikanjem, saj se izrastki najpogosteje v mladosti razvijejo asimptomatsko. Bolečina se pojavi šele, ko izrastki rastejo, ko jih začnejo stiskati čevlji.

Pri majhnih otrocih je lahko pojav eksostome palca na nogi povezan z neupoštevanjem pravil preprečevanja rahitisa, prekomernim vnosom pripravkov, ki vsebujejo vitamin D.

Težava se najpogosteje pojavlja pri ženskah (približno 20–40 % pogosteje kot pri moških).

Vzroki eksostoza palca na nogi

Glavni vzrok za to vrsto eksostoze je redna travmatična obremenitev področja palca na nogi. Do travme lahko pride:

• Redno trenje zaradi nošenja tesnih, ozkih čevljev;
• Pri hoji na dolge razdalje ali teku dlje časa;
• V profesionalnem plesu (baletu), kolesarstvu;
• Za ponavljajoče se mehanske poškodbe palca;
• Po kirurški odstranitvi nohtne plošče zaradi vraščanja;
• Ko se noht tanjša zaradi mikoze ali drugih patoloških procesov.

Eksostoza palca na nogi se pogosto pojavlja pri debelih ljudeh, profesionalnih športnikih, plesalcih in tistih, katerih poklicna dejavnost vključuje povečano obremenitev stopala in spodnjih okončin na splošno. Zaradi poškodb stopala se obremenitev palca na nogi poveča - predvsem med motorično aktivnostjo, hojo, tekom. To prispeva k nastanku kostnih in hrustančnih izrastkov - eksostoze. [ 1 ]

Tudi dedni dejavnik je precejšen pomen. Translokacija t(X;6) (q22;q13-14) je reproducibilno povezana z eksostozo pod stopalom, [ 2 ], [ 3 ] kar pomeni, da gre za pravo neoplazmo in ne za reaktivni proces kot odziv na travmo. Eksostoze palca pogosto "preganjajo" sorodnike več kot ene generacije.

Dejavniki tveganja

Eksostoza palca na nogi je v mnogih primerih dedna motnja. To pomeni, da ima oseba nagnjenost k pojavu takšnih formacij, ki se aktivira pod vplivom ustreznih dejavnikov:

• Nošenje ozkih, tesnih in neudobnih čevljev;
• Presnovne motnje, endokrine funkcije, debelost;
• Stalni vnos hormonskih zdravil, hormonske motnje v telesu;
• Nalezljive in vnetne bolezni;
• Povišane ravni kalcija v telesu;
• Razvojne napake periosteuma.

V rizične skupine spadajo profesionalni športniki (tekači, kolesarji, nogometaši), plesalci (balet), pa tudi ljudje, katerih poklic vključuje dolgotrajno bivanje "na nogah" in ga spremljajo pogoste hipotermije ali poškodbe okončin.

Patogeneza

Eksostoza palca na nogi je osteohondralni tumor benigne narave, katerega pojav povzročajo travmatične ali vnetne spremembe v tkivih, še posebej pogosto - nošenje neudobnih, neprimernih čevljev.

Eksostoza se lahko pojavi kot posamezna (solitarna) ali večkratna rast. Posamezna izolirana eksostoza palca na nogi je redka. Večina bolnikov ima podobne rasti na drugih kostnih strukturah, kot so ključnica, hrbtenica, nadlahtnica, stegnenica in golenica.

Celoten patogenetski mehanizem nastanka eksostoze še ni znan in je v preiskavi. Domnevno so lahko samotne izrastke posledica premika lamine epifize, kar pa je mogoče pojasniti z okvarami v embrionalnem razvoju, obsevanjem in izpostavljenostjo ionizirajočim žarkom. Epifiza je hrustančno tkivo, lokalizirano pod kostno glavo. Epifizne celice se nenehno mitotično delijo, kar zagotavlja povečanje dolžine človeške kosti, ko okostje raste in se razvija. Čez nekaj časa distalne strukture epifize okostenijo in nastane kostno tkivo. Če se na tej stopnji pod vplivom katerega koli provokativnega dejavnika del epifizne plošče premakne na ozadju nadaljnje delitve celic, se oblikuje nova okostenitev v obliki eksostoze. To pomeni, da je sprva hrustančno tkivo, ki se z leti zgosti, otrdi, hrustančni vrh pa se ohrani. Eksostoza palca na nogi se povečuje s povečanjem splošne rasti kosti.

Geni sodelujejo pri razvoju multiple eksostoze: patologijo običajno pripisujemo številnim dednim boleznim. Masivne izrastke, ki prizadenejo ne le palec na nogi, temveč tudi druge kosti okostja, pogosto odkrijemo že v otroštvu. Takšna težava zahteva zdravniški nadzor v dinamiki, saj obstaja tveganje za malignost takšnih formacij. Tveganje za malignost posamezne eksostoze palca na nogi je relativno nizko in znaša manj kot 1 %.

Simptomi eksostoza palca na nogi

Pri mnogih bolnikih, zlasti v začetni fazi bolezni, eksostoza palca na nogi ne kaže bolečih simptomov. Ko se oblikuje na zunanji stranski površini kosti palca, se lahko pojavijo znaki hiperkeratoze mehkih tkiv, čeprav se polnopravni kalus ne tvori. Pri poskusu odstranitve kožnega tesnila občutek nelagodja ne izgine in območje keratinizacije se ponovno oblikuje.

Sčasoma, ko se eksostoza poveča, začne rast travmatizirati mehka tkiva in razvijejo se kronični vnetni procesi sklepov. Od te točke naprej se pojavi izrazito nelagodje in bolečinski sindrom, še posebej opazen pri hoji v čevljih. Če poskušate palpirati območje eksostoze, lahko na palcu zaznate štrleče kostno tesnilo z grobo ali gladko površino.

Med aktivno rastjo eksostoze se palec na nogi ukrivi, kar se lahko kaže kot tako imenovana valgusna deformacija: prst odstopa od svoje normalne osi proti drugim prstom. Posledično se deformirajo tudi prsti, ki so mu najbližje – zlasti dobijo kladivasto obliko. To je resna estetska in fizična napaka.

Pojavi se otekanje stopala in prstov (zlasti popoldne), občutek otrplosti in "plaziva kurja polt".

Za subnohtno eksostozo je značilen pojav izbokline na koncu falange palca. Vizualno izrastek spominja na stisnjen nohtni valjček. Dodatni simptomi vključujejo:

• Bolečina pri hoji ali pritisku na območje izrastka;
• Nenormalna rast nohtne plošče, odstop ali vraščanja nohta;
• Oteklina, rdečina palca na nogi;
• Nastanek omosolov.

Zapleti in posledice

Eksostoza palca na nogi je nagnjena k napredovanju. Še posebej pogosto se pojavi, če obstajajo dejavniki, ki negativno vplivajo na predel stopala:

• Prekomerna telesna teža;
• Redno nošenje/dvigovanje uteži;
• Dolgotrajno "na nogah".
• Slaba kakovost ali neprimerno prileganje čevljev.
• Možnosti malignosti kostne rasti ni mogoče izključiti.

Tveganje za ponovitev rasti neoplazme ostaja tudi po kirurški odstranitvi. Glavni način za preprečevanje ponovitve je skrbno upoštevanje zdravnikovih priporočil po posegu:

• Nošenje udobnih in kakovostnih čevljev;
• Izogibanje preobremenitvi operiranega področja prsta;
• Omejevanje obremenitve nog;
• Nadzor telesne teže;
• Preprečevanje hipotermije stopal.

Če se upoštevajo zgornja pravila in se prilagodi življenjski slog, se verjetnost ponovitve eksostoze palca zmanjša na minimum.

Diagnostika eksostoza palca na nogi

Če se pojavijo prvi znaki eksostoze palca na nogi, je treba nemudoma obiskati ortopeda. Najpogosteje specialistu ni težko diagnosticirati eksostoze med pregledom. Vendar pa je za razjasnitev nekaterih točk potrebno zbiranje dodatnih informacij. Zdravnik zbira podatke o poklicnih značilnostih, življenjskem slogu pacienta in splošnem stanju telesa. Pridobljene informacije pomagajo določiti optimalni režim zdravljenja.

Poleg tega specialist določi naravo sindroma bolečine, lokalizacijo, trajanje, znake nevroloških motenj, omejeno telesno aktivnost itd.

V okviru ortopedskega pregleda zdravnik oceni stopnjo gibljivosti sklepov, sposobnost izvajanja aktivnih in pasivnih gibov. Poleg tega določi stanje žilnega omrežja, kože stopal in goleni ter občutljivost in tonus mišic. Te manipulacije pomagajo razjasniti verjetne vzroke za nastanek eksostoze in kombiniranih patologij.

Sledi instrumentalna diagnoza:

• Radiografija je glavna tehnika, ki se uporablja za diagnosticiranje eksostoze palca na nogi. Rentgenski žarki pomagajo vizualizirati kosti in sklepe, območje eksostoze pa ima neposredno na sliki videz štrlečega kostnega dela. Radiografijo je mogoče izvesti v več projekcijah (2 ali 3).
• Ultrazvok je standardni postopek, ki ga je mogoče naročiti za nadaljnjo oceno stanja tkiva.
• Računalniška tomografija lahko razjasni in dopolni informacije, pridobljene med konvencionalno radiografijo, ter določi notranjo strukturo eksostoze.
• Slikanje z magnetno resonanco bo koristno, če obstaja sum na malignost kostno-hrustančne rasti.

Diagnoza je predpisana glede na specifično situacijo in domnevno patologijo.

Diferencialna diagnoza

Med začetno diagnozo lahko eksostozo palca na nogi zamenjamo za drugo patologijo. V aktivnih fazah razvoja ima rast, ki jo spremlja bolečina in rdečina, veliko podobnosti z vnetnim in protinskim artritisom. Pomembno je omeniti, da se bolečina zaradi protina pojavi nenadoma, medtem ko se bolečina pri eksostozi pojavi postopoma, pogosto po dolgotrajnem nošenju čevljev. Poleg tega je za diferencialno diagnozo pomembno določiti raven sečne kisline (ta raven je pri bolnikih s protinom povišana).

Številne oblike artritisa so podobne eksostozam. Na primer, pri septičnem artritisu se pojavi oteklina in rdečina.

Upoštevati je treba tudi možnost kirurške in travmatske artropatije ter valgusne ukrivljenosti stopala.

Če je v anamnezi prejšnja travma, izpah palca, je treba razlikovati med zlomom (vključno s zlomom z nepravilnim zaraščanjem).

Zdravljenje eksostoza palca na nogi

Za lajšanje bolečin in odpravo vnetja je pacientu predpisano konzervativno zdravljenje. Izbere se individualno, pri čemer se upošteva resnost eksostoze in splošno stanje pacienta. V večini primerov je primerna uporaba zunanjih pripravkov (mazil, krem) na osnovi nesteroidnih protivnetnih zdravil, pa tudi podobnih zdravil za peroralno uporabo. Pomembno je razumeti, da takšna zdravila ne bodo mogla odpraviti eksostoze palca, temveč bodo le pomagala ublažiti simptome.

Edina metoda za popolno odpravo eksostoze je kirurško zdravljenje, ki je indicirano:

• Za velike eksostoze;
• Očitna deformacija palca;
• Sindrom vztrajne bolečine;
• Pojav zapletov (vključno z malignomi).

Poseg je tehnično nezahteven in ga je mogoče izvesti z lokalno anestezijo. V večini primerov se uporablja tehnika marginalne resekcije izrastka. Na območju projekcije neoplazme se naredi prečni rez. Dolžina reza je odvisna od velikosti eksostoze in je najpogosteje nekaj milimetrov. Mehko tkivo se skrbno loči od kosti za boljšo vizualizacijo neoplazme in določitev njenih meja.

Zdravnik s kirurškimi instrumenti previdno odstrani kostno maso znotraj nespremenjenega tkiva. Odstraniti je treba celotno zaraščeno tkivo skupaj s hrustančnim vrhom. Če se to ne stori, se lahko težava čez nekaj časa ponovi. Operacijo zaključimo z aktivnim izpiranjem rane s fiziološko in antiseptično raztopino, šivanjem in namestitvijo sterilnega povoja.

Če poleg eksostoze pride tudi do ukrivljenosti falange palca na nogi, se izvede korektivna osteotomija. Med to operacijo se ne odstrani le kostna, temveč tudi hrustančna tvorba. Poleg tega se izvede žaganje kosti z nadaljnjim ujemanjem fragmentov v anatomsko pravilni konfiguraciji. Kost se s posebnim kovinskim okvirjem pritrdi v želenem položaju. Rana se zašije in nanese sterilni povoj.

Operacija za odstranitev eksostoze palca na nogi se ne izvaja:

• Če so na stopalu aktivni gnojno-vnetni procesi;
• Če se pri bolniku ugotovi vročina, akutne okužbe, dekompenzirana stanja.

Trajanje in potek okrevanja sta odvisna od obsega in posebnosti kirurškega posega. Če je bila opravljena marginalna resekcija, se bolnika odpusti isti dan, pri čemer se priporoča omejitev motorične aktivnosti za več dni. Poleg tega se predpiše zdravljenje z zdravili (analgetiki, protivnetna zdravila, antibiotiki). Šivi se praviloma odstranijo 5. do 7. dan.

Če je šlo za korektivno osteotomijo, je v tem primeru rehabilitacija bolj zapletena in dolgotrajna. Operirani palec se imobilizira, dokler se kostni fragmenti popolnoma ne zrastejo.

Preprečevanje

Pomembno je skrbno izbrati čevlje za vsakodnevno nošenje. Čevljev z visoko peto ne smete nositi redno, temveč jih izmenjujte z modeli s platformo ali nizko peto. Na splošno morajo biti čevlji udobni in priročni, izdelani iz kakovostnih materialov.

Telesna aktivnost spodnjih okončin mora biti dozirana, zmerna, brez preobremenitve. Hipodinamija tudi ni dobrodošla. Enako pomemben je nadzor telesne teže. To je koristno tako za zdravje okončin kot za celotno telo.

Pravočasen obisk ortopeda je lahko ključna povezava za preprečevanje pojava eksostoze palca na nogi. Navsezadnje se v začetni fazi razvoja morebitne kršitve lažje odpravijo. Če obstaja dedna predispozicija, je priporočljivo posvetovati se z ortopedom in v odsotnosti kakršnih koli zgodnjih znakov zaraščanja kosti in hrustanca.

Ne prezrite zdravniških receptov. Na primer, če obstajajo indikacije, je treba nositi ortopedske čevlje ali posebne pripomočke (vložke, supinatorje itd.), izvajati posebne vaje itd.

Poleg tega je treba jesti kakovostno in hranljivo prehrano, da telesu zagotovimo vse potrebne vitamine in elemente v sledovih. Posebej pomemben pri preprečevanju eksostoze je vnos kalcija in fosforja s hrano.

Med drugimi preventivnimi priporočili:

• Spoštovanje režima dela in počitka;
• Preprečevanje domačih, poklicnih in športnih poškodb;
• Uporaba zaščitne opreme, če je potrebno.

Preventivne metode niso težke, vendar pomagajo znatno zmanjšati tveganje za nastanek eksostoze palca na nogi.

Napoved

Prognozo lahko štejemo za pogojno pozitivno, kar še posebej velja za eno samo eksostozo palca na nogi. Malignacija rasti je možna z verjetnostjo približno 1%. Če govorimo o več lezijah, so tukaj tveganja za malignozo nekoliko višja in znašajo 5%. Da bi se izognili neugodnemu razvoju dogodkov, se bolnikom z eksostozami priporoča kirurško zdravljenje.

Bolezen diagnosticirajo in zdravijo specialisti, kot sta travmatolog in ortoped. Da bi preprečili razvoj zapletov, je treba redno obiskovati zdravnika, vsaj enkrat letno. Poseben pristop je potreben, ko se neoplazma začne hitro povečevati, se pojavijo bolečine ali znaki vnetja.

Na splošno eksostoze palca na nogi ni mogoče opredeliti kot življenjsko nevarno stanje. Dolgo časa je tvorba asimptomatska, zato bolnika praktično ne moti. Izrastek odstranite, ko se bolečina pojavi na ozadju njenega povečanja. Po kirurškem posegu težava izgine in se oseba vrne v normalen način življenja.