Poškodbe ekstenzorjev III-VII vratnih vretenc: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Pri zdravljenju poškodovancev s poškodbami vratne hrbtenice se pogosto srečujemo s pacienti, ki imajo hude motnje hrbtenjače, vse do popolne fiziološke motnje hrbtenjače na ravni poškodbe, ki se pojavljajo z manjšimi, minimalnimi izpahi vretenc, pogosto omejenimi na rahlo anteriorno premikanje telesa nadležnega vretenca.

Nenavadnost opažene klinične slike še poslabša dejstvo, da imajo številni poškodovanci s poškodbami vratne hrbtenice, pri katerih radiološko odkrijejo veliko hujše anteriorne premike do 1/2 ali 3/4 anteroposteriornega premera telesa, minimalne ali nobene nevrološke motnje. Dolgo časa so te hude poškodbe hrbtenjače z na videz neškodljivimi poškodbami z minimalnimi radiološkimi spremembami ostale skrivnost in niso našle nobene razlage. Simptome s strani hrbtenjače pri teh poškodovancih so pojasnjevali z izoliranimi poškodbami, hematomielijo itd. Zaveso skrivnosti o izvoru teh hudih poškodb vratne hrbtenjače sta dvignila Taylor in Blackwood (1948), ki sta opisala mehanizem posteriornega premika vratnih vretenc, in Forsyth (1964), ki je podrobno opisal spremembe, ki nastanejo pri ekstenzijskih poškodbah vratne hrbtenice.

Na splošno velja, da so ekstenzijske poškodbe hrbtenice, vključno s srednjim in spodnjim delom vratne hrbtenice, redke.

Leta 1964 je Forsyth poročal, da se je v retrospektivni analizi 159 bolnikov s poškodbami vratne hrbtenice, ki so jih opazovali v 12-letnem obdobju, ekstenzijski mehanizem nasilja pojavil v polovici primerov. Zato so ekstenzijske poškodbe vratne hrbtenice pogoste in jih pogosto spremljajo hude poškodbe hrbtenjače.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki za poškodbe pri ekstenziji III-VII vratnih vretenc

Do ekstenzijskih poškodb vratnih vretenc pride, ko sila, ki deluje na brado, obraz ali čelo žrtve, nenadoma in močno iztegne nepodprto vratno hrbtenico. Mehanizem ekstenzije poškodb vratnih vretenc se v zadnjem času vse pogosteje opaža pri voznikih motornih vozil med nenadnim sunkovitim zaviranjem pri visoki hitrosti, ko se glava močno nagne nazaj. Sila loma deluje na hrbtenico v smeri nazaj in navzdol. Glava in vrat se hkrati in močno iztegneta, kar vodi do prisilne konvergence sklepnih in trnastih odrastkov. Glava in zgornji del vratu se še naprej vrtita nazaj okoli čelne osi, ki poteka skozi te sklepne odrastke, kar vodi do pretrganja sprednje vzdolžne vezi. Nato se bodisi pretrga medvretenčna ploščica bodisi pride do zloma telesa zgornjega vretenca nad njegovo kaudalno končno ploščo. Zgornji del hrbtenice, ki se nahaja nad mestom te pretrganja, se premakne posteriorno, pri čemer se nepoškodovana zadnja vzdolžna vez odtrga od zadnje površine telesa spodnjega vretenca. Na ravni poškodbe je hrbtenjača ujeta med loki in zadnjim kotom kaudalne končne plošče posteriorno premaknjenega telesa nadležnega vretenca v primeru rupture medvretenčne ploščice ali posteroinferiornim kotom telesa v primeru rupture gobaste kosti blizu kaudalne končne plošče in vzporedno z njo. Odtrgana posteriorna vzdolžna vez prav tako prispeva k stiskanju in celo zdrobljenju hrbtenjače.

Tako pride do ekstenzijske "dislokacije" ali zloma-dislokacije vratnih vretenc.

Kako lahko razložimo anteriorni premik vretenca, ki se nahaja nad mestom poškodbe, pri ekstenzijskem nasilju? Navsezadnje je tak premik običajno značilen za fleksijsko nasilje. Forsyth (1964) to pojasnjuje s smerjo in naravo lomne sile. Ekstenzijsko nasilje na hrbtenico ne deluje strogo nazaj, temveč nazaj in navzdol. Njegov takojšnji učinek povzroči zgoraj opisane poškodbe. Z nadaljnjim delovanjem nasilje povzroči, da se glava in zgornji del vratu še naprej premikata vzdolž eliptične krivulje, ki vrača glavo in zgornji del hrbtenice nazaj.

To pojasnjuje situacijo, ko je huda poškodba hrbtenjače kombinirana z minimalnimi radiografskimi ugotovitvami, saj se spondilografija opravi po koncu nasilja, poškodba hrbtenjače pa se je zgodila v trenutku njegovega največjega udarca.

V trenutku največjega vpliva ekstenzijske sile ob dovolj močni sprednji vzdolžni vezi lahko pride do zloma v predelu korenin lokov, sklepnih odrastkov, v predelu lokov in trnastih odrastkov. Z nadaljnjim delovanjem sile, ki premaga moč sprednje vzdolžne vezi, skupaj s poškodbo zadnjih elementov vretenc pride do prej opisane poškodbe in premika. V teh primerih tako v sprednjih kot v zadnjih elementih vretenc pride do najhujše poškodbe v obliki kompleksnega zloma-izpaha, katerega resnost se poslabša s popolno nestabilnostjo na območju poškodbe, medtem ko so ekstenzijske poškodbe brez zloma zadnjih elementov vretenc stabilne v fleksijskem položaju.

Če sila ekstenzije ne more premagati trdnosti sprednje vzdolžne vezi, je poškodba omejena na zlom zgoraj omenjenih zadnjih elementov vretenc.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi ekstenzijskih poškodb vratnih vretenc III-VII

Za simptome ekstenzijskih poškodb vratne hrbtenice je značilna manifestacija različnih stopenj intenzivnosti nevroloških motenj. Simptomi poškodbe hrbtenjače so lahko minimalni, pogosteje pa izjemno hudi, vse do takojšnjega razvoja tetraplegije. Pojavijo se tudi ekstenzijske poškodbe brez nevroloških motenj.

Pravilno prepoznavanje ekstenzijskih poškodb pomaga ugotoviti okoliščine poškodbe, prisotnost modric, odrgnin, kontuzij na bradi, obrazu, v predelu čela. Naravo poškodbe dokončno razjasni profilni spondilogram.

Ekstenzijsko poškodbo vratne hrbtenice lahko prepoznamo na podlagi: prisotnosti modric, odrgnin in drugih znakov kontuzije v predelu obraza, brade in čela, ki so bile posledica padca poškodovanca na glavo ali padca težkega predmeta na glavo poškodovanca; prisotnosti bolečine v zatilju, lokalne bolečine in otekline v posterolateralnih delih vratu; omejene gibljivosti vratu in glave, povečane bolečine pri gibanju in različnih stopenj nestabilnosti vratne hrbtenice.

Pri poškodbah vratne hrbtenice Kienbock razlikuje tri stopnje nestabilnosti: hudo, zmerno in blago.

Za hudo stopnjo je značilna prisotnost simptoma "giljotine", ki se izraža v nezmožnosti držanja glave in njenem padcu, podobno padcu glave osebe, ki ji je bila odrezana z giljotino. Ta simptom se pojavi pri hudih poškodbah vratne hrbtenice z izjemno stopnjo nestabilnosti in hudo poškodbo hrbtenjače.

Povprečna stopnja nestabilnosti se izraža v tem, da lahko žrtev drži glavo le z dodatno zunanjo oporo – glavo drži v navpičnem položaju z rokami.

Blaga nestabilnost se kaže v tem, da žrtev drži glavo brez dodatne zunanje opore le v določenem, strogo določenem položaju. Pri poskusu spremembe položaja glave se stabilnost poruši. Če je treba spremeniti položaj glave, celo rahlo obrniti, da bi pogledal vstran, ne obrne glave v želeno smer, kot to običajno počnejo zdravi ljudje, ampak obrne celotno telo. Wagner in Stolper sta to stanje žrtve figurativno poimenovala "glava kipa".

Prisotnost radikularnih in zlasti spinalnih simptomov, pogosto hudih, v kombinaciji z zgoraj opisanimi radiografskimi spremembami, med katerimi sta glavni rahel anteriorni, včasih komaj zaznaven premik in ruptura majhnega območja kostnega tkiva na mestu rupture sprednje vzdolžne vezi, omogoča zanesljivo diagnozo ekstenzijske poškodbe vratne hrbtenice.

Diagnostika ekstenzijskih poškodb vratnih vretenc III-VII

Zgoraj opisane spremembe, ki se pojavijo pri ekstenzijskih poškodbah vratnih vretenc, pojasnjujejo minimalne ugotovitve, ki jih je mogoče odkriti s spondilografijo. Lateralni spondilogram običajno pokaže rahel anteriorni premik telesa vretenca, ki se nahaja nad območjem poškodbe. Včasih je ta anteriorni premik lahko večji. Precej tipična je ruptura majhnega koščka kostnega tkiva iz anteriorno-spodnjega kota vretenca, ki se je premaknil naprej, kar ustreza ravni rupture sprednje vzdolžne vezi. V zadnjih elementih vretenc lahko opazimo zlom korenin lokov ali loka, samega loka ali trnastega odrastka. Najpogostejša poškodba zadnjih elementov vretenc je dislokacija ali zlom-dislokacija posteroinferiornega sklepnega odrastka zgornjega vretenca, v nasprotju s fleksijskimi poškodbami, pri katerih so pogostejši zlomi anteriorno-superiornega sklepnega odrastka spodaj ležečega vretenca.

[ 8 ]

Zdravljenje ekstenzijskih poškodb vratnih vretenc III-VII

Izbira zdravljenja ekstenzijskih poškodb vratne hrbtenice je odvisna od stopnje kliničnih manifestacij, ki odražajo anatomske in fiziološke spremembe, ki jih povzroči poškodba. Poudariti je treba, da so ekstenzijske poškodbe, razen v primerih s hudo poškodbo zadnjih podpornih struktur, kar ni tako pogosto, običajno stabilne, ko je vratna hrbtenica v upognjenem položaju. To v veliki meri določa izbiro metode zdravljenja.

V primeru manjšega anteriornega premika nadležnega vretenca, manjše minimalne manifestacije nevroloških simptomov ali njihove popolne odsotnosti je zdravljenje omejeno na imobilizacijo s kraniotorakalnim povojem ali mavčno ovratnico tipa Shantz za 3-6 mesecev. Prognoza je v teh primerih običajno ugodna. Običajno se po 4-6 mesecih radiografsko odkrije spontani sprednji kostni blok zaradi kalcifikacije sprednjega vzdolžnega ligamenta.

V primeru izrazitejšega anteriornega premika se redukcija izvede bodisi sočasno ročno z zagotavljanjem potrebne ekstenzije bodisi z vleko z Glissonovo zanko bodisi s skeletno vleko za kosti lobanjskega oboka. Vleka je usmerjena vzdolž dolge osi hrbtenice in nekoliko posteriorno. Po doseženi redukciji se izvede imobilizacija z eno od zgoraj omenjenih metod.

V primeru hude nestabilnosti je trakcija kontraindicirana. V teh primerih je treba izvesti zunanjo ali notranjo imobilizacijo.

V primerih hude nestabilnosti hrbtenice z nevrološkimi motnjami je indicirana revizija vsebine hrbteničnega kanala in notranja imobilizacija. To dosežemo s kirurškim posegom. Potreba po zanesljivi notranji imobilizaciji pri nestabilnih poškodbah je očitna in razumljiva. V primerih relativno stabilnih ekstenzijskih poškodb vratnih vretenc, ki zahtevajo revizijo vsebine hrbteničnega kanala in s tem laminektomijo, potrebo po primarni zgodnji notranji imobilizaciji narekuje dejstvo, da se med laminektomijo odstranijo zadnje podporne strukture vretenc, ki zagotavljajo stabilnost hrbtenice, in poškodba postane nestabilna. Poskuse zaprte repozicije premaknjenih vretenc v teh primerih ocenjujemo kot tvegane. Zaprto repozicijo lahko zaplete prisotnost prostih kostnih fragmentov v območju korenin lokov ali sklepnih odrastkov, najpomembneje pa je, da ne omogoča revizije vsebine hrbteničnega kanala. Med zaprto repozicijo ni mogoče izključiti možnosti dodatne sekundarne poškodbe hrbtenjače.

Predoperativna priprava, anestezija in položaj pacienta na operacijski mizi so podobni tistim, opisanim pri okcipitospondilodezi. Predhodna uporaba skeletne trakcije na kosti lobanjskega oboka je nujno potrebna.

Z uporabo posteriornega medianega pristopa vzdolž črte, ki povezuje vrhove trnastih odrastkov, se mehka tkiva plast za plastjo secirajo strogo vzdolž srednje črte do potrebnega obsega. Območje poškodbe se odkrije. Trnasti odrastki in loki se skeletirajo tako, da sta vsaj dva loka odkrita nad in pod mestom poškodbe. Izvede se lampektomija do potrebnega obsega.

Tehnika laminektomije je dobro znana, pozorni bomo le na naslednje točke. Dolžino kožnega reza narekujeta raven laminektomije in stopnja izražanja podkožne maščobe in spodaj ležečih mišic. Ker so vrhovi sklepnih odrastkov v vratnem predelu precej globoko nameščeni in prekriti z močnimi vratnimi mišicami, je treba rez narediti strogo vzdolž srednje črte skozi nuhalni ligament, ki je reven s žilami. Skeletonizacija trnastih odrastkov vratnih vretenc predstavlja nekaj težav zaradi bifurkacije njihovih vrhov. Nič manj težavna ni skeletizacija lokov vratnih vretenc zaradi njihove gibljivosti in relativno nizke trdnosti. Skeletonizacijo je treba izvesti subperiostalno z minimalno uporabo skalpela. Po disekciji periosteuma se mehka tkiva od stranskih površin trnastih odrastkov in lokov odlepijo z dovolj širokim raspatorjem ali, bolje, z dletom. I. S. Babčin priporoča topo odlepitev skozi gazo. Majhne kite in mišice, pritrjene na trnaste odrastke in loke, ki se ne odlepijo, se prerežejo s škarjami. Mehko tkivo se odlepi na obeh straneh. Za zaustavitev krvavitve se prostor med trnastimi odrastki in loki na eni strani ter odlepljenim mehkim tkivom na drugi strani tesno tamponira z gaznimi blazinicami, namočenimi v vročo fiziološko raztopino. Krvavitev iz večjih, običajno venskih žil, se ustavi z elektrokoagulacijo.

Trnaste odrastke odgriznemo pri njihovih bazah z ukrivljenimi ali bajonetnimi kleščami in po prerezu vezi, ki jih držijo, odstranimo. S kostnimi kleščami z velikimi zaobljenimi čeljustmi odstranimo dodatno kostno tkivo na območju baze trnastih odrastkov. Na enem mestu se s kleščami kostno tkivo stanjša in odstrani toliko, da nastane kostna napaka. Skozi to napako se z laminektomijo postopoma odgriznejo loki - laminektomija. Pri odstranjevanju stranskih delov lokov v bližini njihovih korenin, kjer so nerazložljivi venski debli, je potrebna previdnost. Vse te manipulacije zahtevajo posebno previdnost v pogojih poškodovane hrbtenice. Izpostavljeno epiduralno tkivo je najpogosteje prepojeno s krvjo in nima rumenkaste barve, ki mu je običajno lastna. Tkivo se loči z ozko medularno lopatico in se olupi. Izpostavi se dura mater. Pri rezanju se je treba izogibati poškodbam spodnje arahnoidne membrane. Duralna vrečka se odpre, kadar je treba pregledati hrbtenjačo.

Po odprtju hrbteničnega kanala se opravi temeljit pregled poškodovanega območja. Odstranijo se prosti majhni kostni fragmenti in območja natrganih vezi. Posebna pozornost je potrebna reviziji sprednje stene hrbteničnega kanala in odpravi vzrokov, ki povzročajo stiskanje sprednjih delov hrbtenjače. Če tega ni mogoče storiti s posteriornim pristopom, je treba po zanesljivi notranji imobilizaciji poškodovanega dela hrbtenice uporabiti sprednjo dekompresijo.

Stranske površine trnastih odrastkov in loki vretenc, na katere bodo pritrjeni presadki, se predhodno skrbno in temeljito skeletirajo. Kot že omenjeno, je treba po laminektomiji odkriti dva loka nad in pod mestom poškodbe ali okvare. Kompaktna kost se previdno odstrani iz izpostavljenih lokov vzdolž njihove zadnje površine, spodaj ležeča gobasta kost pa se odkrije. Na straneh lokov se namestijo dovolj močni kortikalni kostni presadki, odvzeti iz tibialnega grebena, in se z žičnim šivom pritrdijo na loka, od katerih so bili, kot že omenjeno, predhodno ločeni rumeni ligamenti. V ta namen se s tankim dvigalom, vstavljenim med sprednjo površino vsakega loka in zadnjo površino duralne vrečke, duralna vrečka potisne dovolj naprej, da se omogoči prehod žice. Tanek žični ovojni šiv, ki pokriva sprednjo površino vsakega loka in zadnjo površino presadka na ustrezni ravni, desno in levo od linije trnastih odrastkov, trdno in zanesljivo drži in fiksira vratna vretenca, kar hrbtenici daje izgubljeno stabilnost. Rana se zašije plast za plastjo. Glede na stanje žrtve, prisotnost ali odsotnost sočasnih poškodb se skeletna trakcija nadaljuje še nekaj dni s kostmi lobanjskega oboka, nato pa se namesti dobro modeliran kraniotorakalni mavčni odlitek ali se takoj namesti. Če ni kontraindikacij zaradi splošnega stanja žrtve, ga lahko, ko se nevrološki simptomi umirijo, postavimo na noge.

V pooperativnem obdobju se izvaja simptomatsko zdravljenje z zdravili in dajejo se antibiotiki. Po indikacijah se po potrebi predpiše dehidracijska terapija.

Trajanje zunanje imobilizacije je odvisno od značilnosti prejšnje poškodbe zaradi ekstenzije, obsega in razširjenosti laminektomije ter stopnje zanesljivosti in moči notranje fiksacije.

Trajanje invalidnosti in prognoza poškodbe sta v veliki meri odvisna od narave poškodbe hrbtenjače in stopnje preostalih nevroloških simptomov. Pogosteje je pri teh poškodbah, ki jih zapleta prizadetost hrbtenjače, prognoza manj ugodna.