Kompresijski fragmenti zlomov vratnih vretenc: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Kompulzivni zlomi vratnih vretenc nastanejo z mehanizmom kompresije nasilja, ko travmatska sila deluje navpično vzdolž osi zravnane vratne hrbtenice.

Ker je normalen položaj vratne hrbtenice lordoza, se takšne poškodbe pojavijo, ko sta glava in vrat v položaju sprednje fleksije – v tem položaju lordoza izgine, vretenca pa so nameščena navpično. Ohranjanje integritete zadnjih podpornih struktur pri takšnih poškodbah omogoča, da jih uvrstimo med stabilne. Kljub temu lahko posteriorno premaknjen zadnji del telesa zlomljenega vretenca ali masa raztrgane ploščice povzroči stiskanje sprednjih delov hrbtenjače.

[ 1 ]

Simptomi zdrobljenih kompresijskih zlomov vratnih vretenc

Simptomi zdrobljenih kompresijskih zlomov vratnih vretenc se razlikujejo od slike kontuzije hrbtenice do poškodbe hrbtenice, zapletene s tetraplegijo. Takšne poškodbe, ki se pojavijo z manjšimi, na videz neškodljivimi simptomi, so še posebej zahrbtne. Relativno manjše, dodatno nasilje lahko privede do katastrofe. Žrtve z manjšimi težavami in slabo klinično sliko, z ustreznim mehanizmom nasilja, je vsekakor treba podvrči rentgenskemu pregledu. Najpogosteje se žrtve pri nezapletenih poškodbah pritožujejo nad bolečinami v vratu, ki se stopnjujejo z gibanjem. Glavo držijo z rokami. Vse vrste gibanja so omejene in boleče. Zaznajo se lahko odrgnine in krvavitve v okcipitalnem in parietalnem predelu. Včasih se opazijo težave in boleče požiranje. Nevrološki simptomi so lahko odsotni ali pa se zaznajo med posebnim pregledom. Nazadnje so lahko izraženi grobo, do prisotnosti tetrapareze ali tetraplegije.

Diagnoza zdrobljenih kompresijskih zlomov vratnih vretenc

Za rentgensko sliko so značilne različne stopnje fragmentacije telesa vretenca s poškodbo končnih plošč in rupturo sosednjih medvretenčnih ploščic. Pogosteje je jasneje viden en sprednji, večji fragment, ki običajno štrli čez sprednjo mejno črto teles vretenc. Višina telesa je zmanjšana. Lahko je nekoliko razširjeno v lateralni ali anteroposteriorni projekciji. Sosednji medvretenčni prostori so zoženi. Na profilnem spondilogramu na ravni poškodbe je lahko hrbtenični kanal zožen zaradi posteriorne protruzije zadnjega fragmenta zlomljenega telesa vretenca.

Pravilna ocena anamneze ter kliničnih in radioloških podatkov običajno omogoča pravilno diagnozo poškodbe.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Zdravljenje zdrobljenih kompresijskih zlomov vratnih vretenc

Najpogostejša in splošno sprejeta metoda zdravljenja zdrobljenih kompresijskih zlomov vratnih vretenc je dolgotrajna imobilizacija z mavčnim povojem v upanju, da se doseže spontani sprednji kostni blok.

V primeru manjše kompresije zlomljenega vretenca se takoj namesti mavčni povoj. V primeru znatnega zmanjšanja višine zlomljenega vretenca se lahko poskuša obnoviti anatomsko obliko in višino zlomljenega vretenca z vleko vzdolž dolge osi hrbtenice z zmerno hiperekstenzijo vratne hrbtenice. V ta namen se na kosti lobanjskega oboka uporabi skeletna vleka in obremenitev 6-8-10-12 kg. Pri svežih poškodbah je praviloma mogoče doseči ravnanje zlomljenega vretenca in obnovitev njegove anatomske oblike. Izvede se kontrolna spondilografija. Najbolj prepričljiva je profilna spondilogram, ki omogoča ugotavljanje zmanjšanja ali izginotja sploščenosti vretenca, ravnanje robne linije zadnjega dela vretenc, ki tvorijo sprednjo steno hrbteničnega kanala. Ohranitev sprednjih in zadnjih vzdolžnih vezi naredi to manipulacijo relativno varno. Iz istih razlogov se lahko delček zlomljenega vretenca, ki se je premaknil nazaj, proti hrbteničnemu kanalu, ponovno namesti.

Ko je dosežena redukcija, se za 4-6 mesecev namesti kraniotorakalni mavčni povoj. Po odstranitvi povoja se običajno rentgensko ugotovi sprednji kostni blok vzdolž kalcificirane sprednje vzdolžne vezi. Prisotna je določena omejitev gibanja v vratni hrbtenici in različna stopnja bolečine. Vsi ti pojavi kmalu izginejo pod vplivom masaže in fizioterapevtskih postopkov. Terapevtsko gimnastiko je treba izvajati previdno, pod nadzorom izkušenega specialista.

Kraniotorakalni mavčni povoj zagotavlja najboljšo imobilizacijo poškodovane vratne hrbtenice. Namesto tega pa se lahko uporabi mavčni povoj v obliki ovratnika z dobro modeliranimi "vrhovi" v predelu zatilja, brade in zgornjega dela prsnega koša.

Poškodovanec si po odstranitvi mavčnega povoja hitro povrne delovno sposobnost. Ljudje, ki opravljajo umsko delo, se pogosto lahko vrnejo na delo, še preden se mavčni povoj odstrani.

Vsi bolniki ne doživijo kliničnega okrevanja niti ob nastopu spontanega sprednjega kostnega bloka. To je posledica anatomskih sprememb, ki se pojavijo pri tej vrsti poškodbe. Pri teh poškodbah pogosto pride do interpozicije mase natrgane ploščice med fragmenti telesa zlomljenega vretenca. Nastali kostni blok pokriva le sprednji fragment telesa. Mase natrganih medvretenčnih ploščic preprečujejo nastanek trdnega kostnega monolita. To vodi do dejstva, da najpomembnejši deli zlomljenega vretenca - zadnji fragment telesa - ostanejo mobilni, kar vnaprej določa poznejše patološke spremembe in pozne zaplete. Te pozne spremembe in zapleti vključujejo možnost sekundarne kompresije telesa zlomljenega vretenca, kar vodi do aksialne deformacije hrbtenice, pojav medvretenčne osteohondroze z vsem svetlim in raznolikim spektrom njihovih kliničnih manifestacij, progresivno kompresijo sprednjega in anterolateralnega dela hrbtenjače in hrbteničnih korenin. V kasnejših primerih lahko opazimo tudi kronično progresivno lateralno mielopatijo.

Konzervativno zdravljenje teh poznih zapletov je običajno neučinkovito, kirurško zdravljenje pa je povezano z določenimi težavami.

Zato je v primeru kompresijskih drobljencev vratnih vretenc v ustreznih primerih priporočljivo primarno zgodnje kirurško zdravljenje, ki obsega odstranitev fragmentov zlomljenega vretenca, poškodovanih sosednjih medvretenčnih ploščic, obnovitev normalne višine sprednjih delov poškodovanega segmenta hrbtenice, korekcijo aksialne deformacije hrbtenice in ustvarjanje pogojev za nastanek popolnega sprednjega kostnega bloka. Ta metoda zdravljenja je sprednja spondilodeza z delno zamenjavo zlomljenega vretenca, ki jo je leta 1961 predlagal in razvil Ya. L. Tsivyan. Glede na potrebne pogoje in kvalifikacije zdravnika menimo, da je ta metoda metoda izbire pri zdravljenju drobljencev kompresijskih zlomov vratnih vretenc.

Če so prisotne ustrezne indikacije, se lahko ta poseg razširi na popolno odstranitev zlomljenega telesa vretenca in anteriorno dekompresijo, ki ji sledi popolna zamenjava zlomljenega telesa vretenca.

Sprednja spondilodeza

Indikacije za operacijo: zdrobljeni kompresijski zlomi vratnih vretenc. Če ni posebnih indikacij za takojšnjo intervencijo, se operacija izvede 3. do 1. dan po poškodbi. Predoperativna priprava je sestavljena iz naslednjega. Izvede se skeletna trakcija za kosti lobanjskega oboka. Žrtev se položi na trdo posteljo s ščitom. Ker te poškodbe običajno vključujejo aksialno deformacijo hrbtenice pod kotom, odprtim naprej, se trakcija za lobanjo izvede v vodoravni ravnini. Izvaja se simptomatsko zdravljenje z zdravili. Potrebna je oskrba črevesja in mehurja ter preprečevanje preležanin.

Lajšanje bolečin - endotrahealna anestezija z nadzorovanim dihanjem. Žrtev se položi na operacijsko mizo v ležečem položaju na hrbtu. Skeletna trakcija za kosti lobanjskega oboka. Pod žrtvene spodnje roke se položi trda, ravna blazina iz oljne tkanine, visoka 10-12 cm. Trakcija za kosti lobanjskega oboka se izvaja vzdolž osi, ki poteka rahlo navzdol od vodoravne ravnine, zaradi česar je žrtvina glava rahlo nagnjena nazaj, vrat pa je v iztegnjenem položaju. Poleg tega se glava rahlo obrne v desno, tako da je brada obrnjena v desno pod kotom 15-20°.

Kirurški dostop. Prečni dostop se uporablja vzdolž ene od vratnih gub ali vzdolž sprednje-notranjega roba sternokleidomastoidne mišice. Prednost je treba dati levemu dostopu, lahko pa se uporabi tudi desni.

Manipulacije na hrbtenici. Po razkritju območja poškodbe je pred nadaljevanjem manipulacij na vretenčnih telesih potrebno zagotoviti natančno lokalizacijo poškodbe.

Z nekaj spretnosti se telo poškodovanega vretenca določi glede na prisotnost krvavitev v okoliških paravertebralnih strukturah, barvo in naravo sprednje vzdolžne vezi, ki je na mestu poškodbe običajno bolj dolgočasna. Včasih se v njej najdejo majhne vzdolžne razpoke in delaminacije vlaken, je nekoliko odebeljeno, prekrito s tanko plastjo fibrina. Možno je zaznati izboklino sprednjega dela zlomljenega telesa naprej, zmanjšanje višine njegovih sprednjih odsekov, zoženje ali popolno izginotje sosednjih medvretenčnih ploščic, ki jih pokrivajo ventralne plošče zlomljenega telesa in telesa sosednjih vretenc. Najbolj prepričljive podatke dobimo pri odstopanju sprednje vzdolžne vezi: zlom ventralne končne plošče telesa, njena cianotična obarvanost, manjša gostota, izguba mase pulpnih jeder poškodovanih sosednjih ploščic. Sprva je bolje, tudi s popolno, na videz, samozavestjo in natančnostjo lokalizacije poškodovanega vretenca, zateči se k kontrolni spondilografiji s predhodnim označevanjem z debelimi kovinskimi naperami. Za to se po izpostavitvi sprednjih delov hrbtenice v medvretenčne ploščice, ki se nahajajo nad in pod domnevno zlomljenim vretencem, vstavi ena kovinska napera in izvede se kontrolni lateralni spondilogram, na podlagi katerega se določi pravilna lokalizacija mesta poškodbe.

Sprednja vzdolžna vez se secira v obliki črke H, ležeča na boku. Njene vzporedne črte potekajo skozi telesa zgornjih in spodnjih vretenc, prečna črta pa je bližje levi strani vretenca. Na to na videz nepomembno tehnično podrobnost smo pozorni, ker odlom levega roba secirane sprednje vzdolžne vezi predstavlja določene tehnične težave. Secirana sprednja vzdolžna vez se s tankim ostrim dletom olupi s sprednje površine zlomljenega telesa, sosednjih medvretenčnih ploščic, kaudalnega dela zgornje in kranialnega dela spodnjih vretenc. Pri svežih poškodbah je, kot že omenjeno, sprednja vzdolžna vez prekrita s krvjo, prepojeno s krvjo. Pod vezjo se lahko nahajajo krvni strdki. Iz zlomljenega telesa se izloča temna venska kri. Ta je lahko mehka in se pod dletom zmečka. Z uporabo kostnih žlic in dleta se odstranijo fragmenti zlomljenega vretenca, fibrinski strdki, kostni detritus in mase natrganih ploščic. Kostne fragmente je običajno enostavno odstraniti tudi s pinceto. Odstranjevanje ostankov poškodovanih medvretenčnih ploščic, zlasti njihovih vlaknatih obročev, predstavlja znane težave. Poškodovane medvretenčne ploščice se odstranijo čim bolj v celoti, razen posterolateralnih delov njihovih vlaknatih obročev. Pri odstranjevanju kostnih fragmentov je treba ohraniti lateralne kompaktne plošče teles vretenc. Z ostrim tankim dletom se odstranijo končne plošče na sosednjih telesih sosednjih vretenc in se odstranijo za približno 1/2 ali 3/4 njihovega anteriorno-posteriornega premera. Pri odstranjevanju končnih plošč je treba ohraniti njihov limbus, ki visi nad telesi kot majhen vizir. Ohranjanje limbusa bo pomagalo držati kostni presadek, vstavljen v defekt vretenca, na mestu in preprečilo njegov zdrs naprej.

Zaradi izvedenih manipulacij se na mestu poškodovanega telesa in sosednjih medvretenčnih ploščic oblikuje pravokotna napaka. Njena zgornja stena je telo zgornjega vretenca, v katerem je zaradi odstranitve končne plošče izpostavljena gobasta kost, spodnja stena je izpostavljena gobasta plast spodnjega vretenca, zadnja stena pa je gobasta plast zadnjega dela zlomljenega vretenca. Tako se pri delni odstranitvi telesa zlomljenega vretenca oblikuje ležišče, katerega stene so izpostavljene krvaveči gobasti kosti.

Za zapolnitev nastale kostne napake se lahko uporabi avtoplastični ali homoplastični kostni presadek.

V nastalo okvaro telesa vretenca se vstavi kompaktno-gobast avtopresadek v obliki pravokotnika z grebena iliakalne kosti. Navpična velikost presadka mora biti 1,5-2 mm večja od enake velikosti okvare vretenca. Zadnja, zgornja in spodnja stena presadka morajo biti iz gobaste kosti. V trenutku vstavitve presadka v okvaro se vratni hrbtenici da nekoliko večja ekstenzija, zaradi česar se navpična velikost okvare nekoliko poveča. Po namestitvi presadka se vratna hrbtenica vrne v prejšnji položaj. Presadek trdno držijo v okvari telesa sosednjih vretenc. Na njegovo mesto se namesti loputa odluščene sprednje vzdolžne vezi in se fiksira s tankimi najlonskimi šivi. Med operacijo se izvede skrbna hemostaza. Običajno se manjša izguba krvi pojavi le med manipulacijami na telesih vretenc; vse druge faze kirurškega posega ne spremlja izguba krvi. Dajejo se antibiotiki. Robovi rane se zašijejo plast za plastjo. Uporabi se aseptični povoj. Med operacijo se izvede pravočasna in popolna nadomestitev izgube krvi.

Vsi posegi na hrbtenici morajo biti mehki in gladki. V nasprotnem primeru se lahko v pooperativnem obdobju pojavi ascendentni edem hrbtenjače. Vsakih 8–10 minut je treba zrahljati kavlje, ki raztezajo robove rane (zlasti zunanjega), da se obnovi pretok krvi v karotidni arteriji in odtok venske krvi iz možganov skozi sistem notranje jugularne vene. Paziti je treba na ascendentna simpatična vlakna. Če so stisnjena, se lahko pojavi vztrajen Hornerjev simptom. Previdno in nežno je treba zdraviti rekurentni živec, da se prepreči paraliza glasilke.

Po vzpostavitvi spontanega dihanja se izvede ekstubacija. Žrtev se premesti na pooperativni oddelek in namesti na trdo posteljo. Pod vrat se namesti mehka elastična blazina. Za kosti lobanjskega oboka se izvede skeletna trakcija v horizontalni ravnini z obremenitvijo 4-6 kg. Izvaja se simptomatsko zdravljenje z zdravili, dajejo se antibiotiki. Dehidracijska terapija se uporablja po indikacijah. Na pooperativnem oddelku mora biti vse pripravljeno za nujno intubacijo in traheostomijo v primeru dihalne stiske.

7.–8. dan se odstranijo šivi in prekine skeletna trakcija. Za obdobje 3 mesecev se namesti kraniotorakalni mavčni povoj. Če ni sočasnih nevroloških motenj ali preostalih učinkov poškodbe hrbtenjače ali njenih elementov, se delovna sposobnost povrne 2–3 tedne po odstranitvi mavčnega povoja.

Kontrolni spondilogrami prikazujejo pravilno os vratne hrbtenice in obnovitev anatomske oblike njenih sprednjih delov. Sprednji kostni blok IV-VI vratnih vretenc.

Ob prisotnosti hudih petroloških simptomov kompresije sprednjih delov hrbtenjače, ki jo povzroča zadnji fragment zlomljenega telesa vretenca, premaknjen na stran hrbteničnega kanala, ali drugih simptomov, ki kažejo na progresivno kompresijo hrbtenjače, in med zgoraj opisanim kirurškim posegom se lahko izvede sprednja dekompresija hrbteničnega kanala s poznejšo popolno zamenjavo telesa vretenca. Če povzamemo, operacijo delne resekcije in delne zamenjave dopolnjuje dejstvo, da se poleg sprednjih delov zlomljenega vretenca odstranijo tudi njegovi zadnji deli. Če gre za večzdrobljen zlom telesa, odstranitev njegovih zadnjih delov ne predstavlja težav. Če je zadnji fragment zlomljenega telesa en sam fragment, ga je treba odstraniti z določeno mero previdnosti, da se ne poškoduje duralna vrečka, ki se nahaja za zadnjo vzdolžno vezjo. Najpomembnejša in najtežja operacija je odstranitev zadnje kompaktne plošče telesa vretenca. Z določeno mero spretnosti in previdnosti je ta manipulacija izvedljiva, saj ima zadnja površina telesa vretenca šibke povezave z zadnjo vzdolžno vezjo.

Znano je, da je sprednja vzdolžna vez trdno pritrjena na sprednjo površino vretenc in je v obliki mostu vržena čez medvretenčne ploščice. Nasprotno pa je zadnja vzdolžna vez trdno pritrjena na zadnjo površino vlaknatih obročev medvretenčnih ploščic in je precej ohlapno povezana z zadnjo površino vretenc.

Pomembne krvavitve iz venskih sinusov telesa vretenc se praviloma ne pojavijo, saj so slednji v času poškodbe poškodovani in trombozirani.

Za obnovitev opore in stabilnosti hrbtenice se operacija zaključi s popolno zamenjavo telesa vretenca. Tehnično se popolna zamenjava telesa vretenca izvede na enak način kot delna zamenjava telesa. Treba je opozoriti, da je anteriorno-posteriorni premer presadka 2-3 mm manjši od anteriorno-posteriornega premera odstranjenega telesa vretenca. V tem primeru bo med zadnjo površino presadka in sprednjo površino duralne vrečke prost rezervni prostor.

Tako kot pri delni zamenjavi telesa vretenca se lahko za popolno zamenjavo telesa vratnega vretenca uporabi tako avtokost kot homokost. Vendar je treba dati prednost avtograftu.

Pooperativno obdobje poteka na enak način kot pooperativno obdobje po delni zamenjavi telesa vratnega vretenca.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]