Perikardialni izliv: norma, metoda določanja

Če se volumen tekočine v perikardialnem prostoru patološko povečuje, govorimo o perikardialnem izlivu. Med pregledom se odkrije zatemnjena eho negativna votlina – predvsem s subkostalnim dostopom. Perikardialni izliv lahko povzročijo različni dejavniki, zdravljenje pa je namenjeno predvsem odpravi osnovnih vzrokov patologije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Perikardialni izliv se pojavi pri 6-7 % odraslih bolnikov. To je dokaj povprečen kazalnik, ki je odvisen od starostne kategorije bolnikov:

• manj kot 1 % primerov z izlivom je diagnosticiranih pri ljudeh, starih od 20 do 30 let;
• Približno 15 % primerov z izlivom odkrijejo pri bolnikih, starejših od 80 let.

Po operaciji srca (korekcija zaklopnega sistema, aortokoronarni bypass) se perikardialni izliv opazi pri 77 % operiranih bolnikov. V 76 % takih primerov ni potrebe po dodatnem zdravljenju.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki perikardialni izliv

Z izboljšanjem diagnostičnih metod se perikardialni izliv odkriva veliko pogosteje kot prej. Najpogostejši vzroki so vnetni procesi v perikardiju, tumorske tvorbe in jatrogena stanja.

V odsotnosti vnetja v perikardiju mehanizem razvoja izliva v mnogih primerih ostaja nejasen.

Nekateri dejavniki tveganja igrajo pomembno vlogo pri pojavu izliva:

• vnetni procesi v srčnem tkivu;
• operacija srca;
• akutni miokardni infarkt;
• srčno popuščanje;
• kronična odpoved ledvic;
• jatrogeni dejavnik;
• presnovne bolezni;
• avtoimunski procesi;
• poškodbe prsnega koša;
• hiloperikard (kopičenje limfne tekočine v perikardialni votlini);
• obdobje nosenja otroka.

Obstaja tudi koncept "idiopatskega" izliva - o tej vrsti patologije govorimo, kadar vzroka bolezni ni mogoče ugotoviti.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza

Perikardialni izliv je kopičenje različnih količin tekočine, ki obdaja srce.

Perikard je dvoslojna vrečka, ki obdaja srce. Vsaka zdrava oseba ima v perikardialni votlini majhno količino tekočine, kar velja za normalno.

Pri različnih boleznih ali poškodbah, ki prizadenejo perikard, se tekočina v votlini znatno poveča. V tem primeru prisotnost vnetnega procesa sploh ni potrebna. Pogosto se izliv spremeni v kopičenje krvavega izcedka po operaciji ali travmatični poškodbi.

Če volumen izliva postane prevelik in preseže največjo dovoljeno perikardialno raven, se lahko v srčni votlini ustvari dodaten pritisk na srčne strukture. V vseh primerih to neposredno vpliva na njegovo funkcionalnost.

Če bolnik ne prejme pravočasne zdravstvene oskrbe, lahko perikardialni izliv povzroči številne negativne posledice, vključno s smrtjo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomi perikardialni izliv

Perikardialni izliv je v večini primerov neboleč: bolečina je značilna za izliv, ki ga povzroča akutni perikarditis. Pri poslušanju so opazni pridušeni srčni toni in včasih perikardialni trenje. Če je izliv obsežen, je možna kompresija bazalnega segmenta levega pljuča, za katero so značilni šibko dihanje, hripanje v obliki mikromehurčkov in krepitus. Kazalniki pulza in krvnega tlaka običajno ne presegajo normalnega območja, razen če je stanje blizu tamponadi.

Če je perikardialni izliv povezan s srčnim infarktom, ima lahko bolnik vročino, jasno se slišijo trenje perikarda. Tekočina se kopiči tudi v plevri in trebušni votlini. Takšne težave se običajno odkrijejo od 10. dneva do 2 meseca po srčnem infarktu.

Prvi znaki niso vedno opazni in so odvisni od tega, kako hitro se izliv kopiči v osrčniku, koliko je srce stisnjeno itd. Najpogosteje se bolniki pritožujejo nad občutkom teže in bolečine za prsnico. Če so bližnji organi stisnjeni, se pojavijo težave z dihanjem in požiranjem, pojavi se kašelj in hripavost. Mnogi bolniki občutijo otekanje obraza in vratu, otekanje venskih žil na vratu (med vdihom) in znaki nezadostne srčne aktivnosti se stopnjujejo.

Splošni simptomi so lahko povezani z razvojem eksudativnega vnetnega procesa:

• okužbo spremljajo mrzlica, znaki zastrupitve, vročina;
• Za tuberkulozo so značilni povečano potenje, izguba apetita, izguba teže in povečana jetra.

Če je perikardialni izliv povezan s tumorskimi procesi, so značilne bolečine v prsih, motnje atrijskega ritma in naraščajoča tamponada.

Pri veliki količini izliva bolniki pogosto raje zavzamejo sedeči položaj, saj je to najbolj optimalno za njihovo dobro počutje.

[ 16 ]

Faze

1. Akutni perikarditis s perikardialnim izlivom traja največ 1,5 meseca.
2. Subakutni perikarditis s perikardialnim izlivom traja od 1,5 do šest mesecev.
3. Kronični perikarditis s perikardialnim izlivom traja vsaj šest mesecev ali več.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Obrazci

Perikardialni izliv je lahko različen – najprej se razlikuje sestava tekočine v izlivu. Tako je lahko serozen, fibrozno-serozen, gnojen, krvav (hemoragičen), gnilobni, holesterolski. Serozni izliv je značilen za začetno vnetno fazo: takšna tekočina vsebuje beljakovine in vodo. V fibrozno-seroznem izlivu so prisotne tudi fibrinske niti. Krvavi izliv se pojavi pri poškodbi žil: vsebuje veliko eritrocitov. Gnojni eksudat vsebuje levkocite in delce odmrlega tkiva, gnilobni eksudat pa anaerobno floro.

Klinične značilnosti vplivajo tudi na razvoj določene vrste perikardialnega izliva: tako lahko patologijo spremlja srčna tamponada ali pa tudi ne.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Zapleti in posledice

Perikardialna votlina lahko zadrži le določeno količino tekočine. Če perikardialni izliv preseže dovoljene meje, se pojavijo različne motnje.

Notranjo oblogo osrčnika tvori tanka plast celic, ki mejijo na srce. Zunanja plast je debelejša in bolj elastična, zato se ob kopičenju prekomernega izliva osrčnikovo tkivo stisne navznoter in pritiska na srce.

Močnejši kot je pritisk tekočine, težje je srcu pravilno delovati. Komore so nezadostno napolnjene ali celo delno poškodovane. Takšni procesi vodijo do tako imenovane srčne tamponade: delovanje organov je oslabljeno, sistemska hemodinamika je porušena. S hitrim poslabšanjem patologije se moti srčni ritem, lahko se razvije srčni infarkt, kardiogeni šok in celo smrtni izid.

Pozne posledice vključujejo razvoj fibrinoznega perikarditisa in izgubo prevodnosti impulzov med ventrikli in atriji.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika perikardialni izliv

Predhodno diagnozo perikardialnega izliva je mogoče postaviti na podlagi značilne klinične slike. Najpogosteje pa zdravniki pomislijo na morebiten pojav izliva šele pri pregledu rezultatov rentgenskega slikanja, kjer je jasno vidno povečanje srčne konture.

EKG kaže zmanjšanje napetosti kompleksa QRS, pri čemer se sinusni ritem ohrani pri absolutni večini bolnikov. Če govorimo o znatni količini izliva, se to na EKG-ju prikaže kot električni alternans (povečanje in zmanjšanje amplitude valov P, T ali kompleksa QRS, odvisno od trenutka srčne kontrakcije).

Ehokardiografija je še posebej občutljiva metoda, ki se pogosto uporablja pri sumu na perikardialni izliv. Diagnozo potrdimo z vizualizacijo perzistentnega ehonegativnega prostora v sprednjem ali distalnem segmentu perikardialne burze. Izliv je praviloma značilen po prekrvavitvi, tekočina pa se lahko nahaja tudi regionalno. V slednjem primeru se za diagnozo uspešno uporablja 2D ehokardiografija. Če ni kolapsa prekata, lahko izključimo srčno tamponado.

Dodatna instrumentalna diagnostika lahko vključuje metode, kot sta računalniška tomografija in slikanje z magnetno resonanco. Ti postopki omogočajo natančno oceno prostorske lokalizacije in volumna perikardialnega izliva. Vendar je njihova uporaba upravičena le, če ehokardiografija ni mogoča ali če obstaja lokalni izliv.

Za oceno splošnega stanja telesa se izvajajo laboratorijski testi:

• ocenijo se parametri strjevanja krvi in raven holesterola;
• ugotavlja se prisotnost vnetnega procesa v telesu;
• Spremlja se funkcionalna sposobnost ledvic in jeter.

[ 31 ]

Diferencialna diagnoza

Ehokardiografske podatke pri perikardialnem izlivu je treba razlikovati od plevritisa leve strani in povečane proliferacije epikardialnega maščobnega tkiva.

Ko se izliv kopiči, trpijo preddvori, kar povzroči ločitev srca in aorte: takšne spremembe niso značilne za plevralni izliv. Vendar pa je v mnogih primerih težko razlikovati med naštetimi patologijami. Poleg tega sta plevralni in perikardialni izliv pogosto prisotna skupaj. Desnostranski plevralni izliv je mogoče videti s subkostalnim pristopom: patologija ima videz ehonegativnega prostora, ki se nahaja blizu jeter.

Epikardialna maščobna plast na ehokardiogramu se odlikuje po zrnati ali drobnozrnati strukturi. Lokalizirana je okoli prostega roba desnega prekata. To stanje je pogostejše pri starejših bolnikih ali pri ljudeh s težavami s prekomerno telesno težo ali sladkorno boleznijo.

Zdravljenje perikardialni izliv

Zdravstveni ukrepi vključujejo vpliv na osnovno bolezen - če je ugotovljena. Nato delujejo neposredno na prisotnost perikardialnega izliva.

V primeru manjšega izliva – če bolnik ne kaže nobenih težav, se zdravljenja ne sme uporabiti. Priporočljivo je ponoviti ehokardiogram po treh mesecih in šestih mesecih, da se oceni dinamika.

Dinamično klinično spremljanje je potrebno tako pri zmernem kot hudem izlivu, skupaj s konzervativnim zdravljenjem.

Uporablja se zdravljenje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Med takimi zdravili se najpogosteje daje prednost natrijevemu diklofenaku, pa tudi nimesulidu in movalisu. Jemanje acetilsalicilne kisline pomaga odpraviti bolečino, kolhicin pa lahko prepreči ponovitev izliva.

Pri hudih bolečinah in vročini je v nekaterih primerih primerna uporaba glukokortikoidov - na primer prednizolona, v kratkem poteku z absolutno ukinitvijo po 7-14 dneh. Glukokortikoidi se uporabljajo predvsem pri avtoimunskih ali pooperativnih vzrokih izliva.

Za preprečevanje krvavitve se pogosto izogibamo antikoagulantom. Ne predpisujejo se, če se pri bolniku razvije akutni vnetni proces v perikardiju.

Perikardialni izliv: zdravila

• Diklofenak natrij - 75 mg se daje kot intramuskularna injekcija, vsak dan 10-12 dni. Zdravilo v obliki tablet - 100 mg/dan, lahko uporabljate 1-1,5 meseca.
• Nimesulid - peroralno v odmerku 100 mg na dan. Trajanje zdravljenja določi zdravnik.
• Movalis – jemljite 7,5 mg na dan dva tedna ali en mesec.
• Celebrex – vzemite 200 mg zjutraj in zvečer dva tedna (možno je nadaljevanje uporabe do enega meseca).
• Prednizolon - jemlje se 40-60 mg na dan, v minimalnem kratkem poteku.

Med zdravljenjem je treba upoštevati veliko verjetnost razvoja neželenih učinkov zdravil. Tako lahko nesteroidna protivnetna zdravila povzročijo zaspanost, glavobole, omotico. Pogosto se pojavijo težave s prebavnim sistemom: slabost, bolečine v trebuhu, zgaga, erozije sluznice. Krvna slika se lahko spremeni: odkrijejo se anemija, trombocitopenija, levkopenija, agrenulocitoza.

Uporaba prednizolona je povezana z neželenimi učinki, predvsem pri dolgotrajnem zdravljenju. Zato ni priporočljivo izvajati dolgega terapevtskega tečaja ali nenadne prekinitve zdravljenja.

Vitamini

Seznam hranil, ki so zelo pomembna za zdravje srca, je precej obsežen. Če pa obstaja težava, kot je perikardialni izliv, potem vsekakor poskusite v svojo prehrano vključiti vsaj večino spodaj naštetih vitaminov:

• Askorbinska kislina – izboljša potek bazalnega metabolizma, krepi srčno mišico in krvne žile, preprečuje hiperholesterolemijo.
• Vitamin A – preprečuje razvoj ateroskleroze, krepi krvne žile.
• Vitamin E – zavira oksidacijo maščob, ščiti srčno tkivo pred poškodbami.
• Vitamin P – pomaga krepiti stene arterij in preprečuje krvavitve.
• Vitamin F (maščobne kisline: linolenska, linolna in arahidonska) – krepi srčno tkivo, normalizira raven holesterola v krvi, preprečuje povečano nastajanje trombov.
• Koencim Q10 je vitaminu podobna komponenta, ki se sintetizira v jetrih in lahko prepreči poškodbe srčnega tkiva, prepreči prezgodnje staranje telesa in ugodno vpliva na srčni ritem.
• Vitamin B1 _– potreben za visokokakovosten prenos živčnih impulzov in izboljšano kontraktilnost miokarda.
• Vitamin B6 _– spodbuja odstranjevanje odvečnega holesterola iz telesa.

Fizioterapevtsko zdravljenje

Fizioterapijo in vadbeno terapijo je mogoče uporabljati le v fazi rehabilitacije pacienta, po stabilizaciji vseh vitalnih znakov. Priporočljiva je masaža in lahka gimnastika za vse mišične skupine. Postopoma se dodajajo vaje z žogo, palicami in vadbenimi napravami. Z napredovanjem okrevanja so dovoljene vaje za moč in igre z omejeno mobilnostjo. Priporočljiva je dozirana hoja in jutranje ogrevanje.

Pogosto se priporočajo naslednji fizioterapevtski postopki:

• Elektrospanec s frekvenco 5-10 Hz, 20-30 minut, enkrat na dva dni. Potek terapije je do 12 postopkov.
• Terapija s kisikom – 50–60 % s trajanjem seanse 20–30 minut, 2–3-krat na dan.
• Kopeli za noge z ogljikovim dioksidom, sulfidom, radonom in jodom-bromom, vsak drugi dan. Tečaj vključuje 10-12 postopkov.

Dober učinek okrevanja se pričakuje od aeroterapije in zračnih kopeli.

Ljudska zdravila

Za ohranjanje zdravja srca je zelo pomembno, da se pravilno prehranjujete in se ne prenajedate. Prehrana mora vključevati morske sadeže, oreščke, agrume, buče, zelenjavo, jagodičevje, suho sadje. Priporočljivo je tudi uživanje lanenega olja, ribjega olja, medu in čebeljega kruha.

• Sveže stisnjen sok (listi) podbreza velja za dobro ljudsko zdravilo za perikardialni izliv. Sok pijte do šestkrat na dan, 1-2 žlici. Po mnenju strokovnjakov je za izboljšanje zdravja srca dovolj že ena dvotedenska kura na leto.
• Pripravite mešanico enakih količin medu in orehov. Za hitrejše zdravljenje perikardialnega izliva pojejte 60 g te mešanice dnevno.
• Zmešajte 100 ml soka listov aloe vere in 200 ml naravnega medu, dodajte 200 ml kakovostnega vina Cahors. Pred vsakim obrokom vzemite 1 čajno žličko mešanice.

Če je perikardialni izliv povezan z vnetnimi procesi v srčnem tkivu, je lahko tinktura plavice dobro zdravilo. Vzemite eno žlico posušenih plavic (cvetov), prelijte s 100 ml alkohola (ali kakovostne vodke) in pustite stati v zaprti posodi dva tedna. Nato tinkturo precedite in vzemite 20 kapljic trikrat na dan, pol ure pred obroki. Trajanje zdravljenja se razlikuje glede na bolnikovo stanje.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Zeliščno zdravljenje

Recepti tradicionalne medicine pogosto vključujejo zdravljenje z zelišči. Obstaja veliko znanih načinov za odpravo perikardialnega izliva z uporabo zdravilnih rastlin. Naštejmo najbolj priljubljene med njimi.

• Pripravite mešanico maternice, nesmrtnice, cvetov gloga in zdravilne kamilice. Vse sestavine dobro premešajte, 1 žlico mešanice prelijte z 250 ml vrele vode. Pustite stati pod pokrovom čez noč, precedite. Vzemite 100 ml trikrat na dan med obroki.
• Zmešajte zvezdasti janež, zdrobljeno korenino baldrijana, zelišče rmana in meliso. Eno žlico mešanice prelijte z 250 ml vrele vode, pustite stati pod pokrovom približno pol ure, nato precedite. Nastalo količino poparka popijte čez dan 2-3 krat.
• Vzemite velike brezove "mačice", jih stresite v kozarec (1 l) in ga napolnite do 2/3, nato pa kozarec do vrha napolnite z vodko. Posodo zaprite in zdravilo pustite stati dva tedna. Tinkture ne filtrirajte. Vsak dan 30 minut pred zajtrkom, kosilom in večerjo popijte 20 kapljic zdravila.

Poleg tega je priporočljivo dnevno pripravljati zeliščne poparke in čaje, ki vključujejo naslednja zelišča: regrat, trepetlike, dresnik, hmeljne storže, liste melise, timijan, spomladanski adonis, liste mete.

Homeopatija

Zdravljenje, ki ga predpiše zdravnik, se lahko uspešno dopolni s homeopatskimi zdravili. Izbrana so glede na vzrok perikardialnega izliva. Upoštevajo se tudi glavni simptomi patologije, konstitucijske značilnosti bolnika, njegova starost in prisotnost sočasnih bolezni. Najpogosteje pri perikardialnem izlivu strokovnjaki svetujejo uporabo naslednjih zdravil:

• Akonit - pomaga odpraviti bolečine v prsih, normalizirati srčni ritem in krvni tlak. Akonit je še posebej priporočljiv pri hitrem razvoju srčne patologije.
• Arnika se pogosto uporablja za obnovo srca po srčnem infarktu, saj tonira miokard, normalizira srčne krče in spodbuja celjenje poškodb srčnega tkiva.
• Kaktus - predpisan je, če perikardialni izliv spremlja znižanje tlaka, šibek pulz in občutek stiskanja v prsih.
• Arsenicum album - uporablja se pri šibki konstituciji s povečano utrujenostjo, kroničnem perikardialnem izlivu, pekoči bolečini v prsih.
• Zdravilo Carbo vegetabilis se predpisuje za kronično tkivno hipoksijo, moten perikardialni pretok krvi in kronično kardiopulmonalno insuficienco.
• Glonoin pomaga, če je perikardialni izliv povezan z angino pektoris, akutno koronarno insuficienco, hipertenzijo.
• Krategus - uporablja se za odpravo izliva pri starejših, pa tudi pri srčnem edemu, miokardni hipertrofiji in stabilni angini pektoris.

Kirurško zdravljenje

Če se nabere velika količina izliva, ga je treba izčrpati. To se naredi s kirurško perikardialno punkcijo, pri kateri se v perikardialni prostor vstavi votle igle. Ta postopek se pogosto izvaja za razbremenitev srca in odstranitev odvečne tekočine ter velja za relativno varno metodo zdravljenja.

Punkcijo opravi samo zdravnik. Posebno iglo z velikim lumnom vstavimo v določeno točko tik pod robom srca. Če je izliva veliko, ga ne odstranimo takoj, približno 150-200 ml naenkrat. Če v izlivu odkrijemo gnoj, lahko v perikardialno votlino vbrizgamo raztopine antibiotikov.

V hujših primerih je lahko potrebna torakotomija, ki je operacija, pri kateri se odpre prsni koš in se odstrani osrčnik. Ta postopek se ne izvaja pogosto, stopnja umrljivosti po resekciji pa je do 10 %.

Preprečevanje

Osnovno preprečevanje perikardialnega izliva je namenjeno preprečevanju patologij, ki prispevajo k njegovemu nastanku. Posebno pozornost je treba nameniti splošni krepitvi telesa in izboljšanju kakovosti imunske zaščite.

Zdravniki svetujejo:

• pogosto hodite po zelenih površinah, dihajte čist zrak;
• izvajajte zmerno telesno aktivnost, delajte jutranje vaje;
• vzdržujte ravnovesje elektrolitov, pijte dovolj tekočine;
• jejte dobro in telesu zagotovite vsa potrebna hranila;
• Izogibajte se kajenju (vključno s pasivnim kajenjem), ne zlorabljajte alkohola.

Tudi popolnoma zdravim ljudem zdravniki priporočajo sistematično spremljanje stanja srčno-žilnega sistema: enkrat na 2 leti opravijo EKG ali ultrazvok srca.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Napoved

Prognoza perikardialnega izliva je odvisna od številnih dejavnikov. Glavni verjeten zaplet je razvoj srčne tamponade, pa tudi paroksizmalna atrijska fibrilacija ali supraventrikularna tahikardija. Eksudativni perikarditis pogosto postane kroničen in konstriktiven.

Najvišja stopnja umrljivosti je pri srčni tamponadi, zato je v takšni situaciji nemogoče jasno napovedati izid bolezni. Strokovnjaki poudarjajo, da je kakovost takšne napovedi v veliki meri odvisna od vzroka patologije in od pravočasnosti zagotovljene zdravstvene oskrbe. Če ne dovolite razvoja tamponade, se lahko perikardialni izliv odpravi brez negativnih posledic za bolnika.

[ 38 ], [ 39 ]