Endogena zastrupitev ali endotoksikoza

S splošnega vidika izraz »endogena zastrupitev« (endotoksikoza) označuje patološko stanje (sindrom), ki se razvije pri različnih boleznih zaradi kopičenja različnih toksinov endogenega izvora v telesu zaradi nezadostnega delovanja naravnega biološkega sistema razstrupljanja.

Razvoj endogene zastrupitve (toksikokinetika) in njene klinične manifestacije (toksikodinamika) sta torej podvržena splošnim zakonom toksičnega delovanja, o katerih smo razpravljali zgoraj.

Rezultati znanstvenih raziskav, izvedenih v zadnjih 10–15 letih, so nam omogočili oblikovanje koncepta biokemičnega substrata endogene zastrupitve, ki je najpogosteje več snovi s srednjo molekulsko maso. Klinično je sindrom prvi opisal L. Babb (1971) pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo z izrazitim nevrotoksičnim sindromom. Vključuje produkte končne presnove, vmesne in spremenjene presnove, njihova raven v krvi pa je povezana s resnostjo bolnikovega stanja, stopnjo kliničnih in laboratorijskih manifestacij zastrupitve ter smrtnostjo.

V splošnem naboru snovi s srednjo molekulsko maso je treba predvsem razlikovati oligopeptide z molekulsko maso do 10 kD, med katerimi ločimo regulatorne in neregulatorne peptide.

Regulatorni peptidi so hormoni, ki igrajo pomembno vlogo v življenjskem procesu, zagotavljajo homeostazo in patogenezo različnih bolezni, na primer nevrotenzini, nevrokinini, endorfini, vazoaktivni črevesni peptid, somatostatin in drugi, ki omogočajo analizo vpliva zunanjega okolja na telo.

Neregulatorni peptidi so biološko aktivne snovi, toksini, ki so vstopili od zunaj (bakterijski, opeklinski, črevesni itd.) ali so nastali v telesu kot posledica avtolize, ishemije ali hipoksije organov, intenzivne proteolize produktov različnih presnovnih procesov, najobsežnejša skupina stalno identificiranih peptidov pa so fragmenti kolagena, fibrinogena in drugih beljakovin krvne plazme, ki se izločajo z urinom pri različnih boleznih in sindromih: opeklinah, odpovedi ledvic in jeter, poškodbah s stiskanjem tkiv, okužbah (zlasti sepsi), pankreatitisu, onkoloških in avtoimunskih boleznih itd.

Poleg tega obstaja tudi velika skupina nebeljakovinskih srednjemolekularnih in nizkomolekularnih snovi - metabolitov, katabolnih in anabolnih, katerih biološka aktivnost je zelo raznolika, od sodelovanja pri delu homeostaze do spreminjajočega delovanja v toksičnih koncentracijah. Sem spadajo na primer sečnina, kreatinin, holesterol, bilirubin itd.

Posamezne komponente skupine srednje velikih molekul:

• imajo nevrotoksični učinek,
• povzroči sekundarno imunodepresijo,
• imajo zaviralni učinek na eritropoezo, biosintezo beljakovin in nukleotidov, tkivno dihanje, povečajo prepustnost membran, okrepijo lipidno peroksidacijo,
• imajo citotoksični učinek,
• motijo ravnovesje natrija in kalija, mikrocirkulacijo krvi, limfe itd.

Očitno je, da se glavni patološki proces endotoksikoze odvija na celični in molekularni ravni ter je povezan s spremembami lastnosti celičnih membran, kar vodi do motenj znotrajcelične homeostaze.

Glede na zgornje podatke je glavni vzrok za razvoj endotoksikoznega sindroma v kritičnih stanjih kopičenje bazena srednjemolekularnih spojin z različnimi biološkimi aktivnostmi kot posledica patološke razgradnje beljakovin zaradi povečane proteolize in drugih destruktivnih učinkov, katerih cilj je nujno oskrbeti telo z določenim naborom aminokislin, potrebnih v ekstremnih pogojih za zagotovitev tvorbe hormonov in encimov, regeneracije beljakovin, hematopoeze in drugih fizioloških funkcij. Ko se te srednjemolekularne spojine tvorijo, se oblikuje nekakšen "začaran krog", v katerem povečanje koncentracije v krvi in poraba teh snovi povzroči njihovo nadaljnjo proizvodnjo patološke narave. Zato je glavni cilj terapevtskih razstrupljevalnih ukrepov hemokorekcija, katere cilj je zmanjšati koncentracijo najbolj biološko aktivnih srednjemolekularnih spojin v krvi ali jih nevtralizirati.

V klinični toksikologiji je bil koncept endotoksikoze dolgo časa povezan predvsem s toksično okvaro jeter in ledvic kot pomembnih komponent naravnega sistema razstrupljanja telesa. Klinični in laboratorijski znaki endotoksikoze so bili zaznani v somatogeni fazi zastrupitve s hepato- in nefrotoksičnimi snovmi 3-4 dni po začetku bolezni med nastankom odpovedi jeter in ledvic. Vendar pa se endotoksikoza razvije tudi v toksikogeni fazi akutne zastrupitve s snovmi z nevro- in psihotropnimi učinki kmalu po kemični travmi brez opazne okvare delovanja jeter in ledvic.

Že ob sprejemu v bolnišnico se pri 80 % hudih in zmerno hudih bolnikov (komatozno stanje) raven "srednjih molekul" v krvi poveča za 23–83 % norme. Hkrati se opazi znatno povečanje agregacijske aktivnosti eritrocitov, trombocitov in sedimentacije eritrocitov (ESR) (za 40,8, 80 oziroma 65 %). Hkrati se določijo kritične koncentracije zgoraj omenjenih toksinov v krvi, kar kaže na visoko intenzivnost kemične travme telesa, najbolj informativni označevalci toksičnosti krvi pa so raven "srednjih molekul" v njej ter stopnja povečanja indeksa levkocitne intoksikacije ter indeksa nevtrofilnega premika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Zdravljenje endogene zastrupitve

Dolga stoletja je bila glavna smer zdravljenja zastrupitev uporaba protistrupov, ki se je začela uporabljati na začetku nove dobe (Avicena, okoli leta 1000 n. št.), ki v večini primerov med nadaljnjo strokovno oceno njihove praktične uporabe niso dali pričakovanih kliničnih rezultatov. Že v 60. letih 20. stoletja, ko so se kopičile klinične izkušnje prvih specializiranih toksikoloških oddelkov, je bila uporaba protistrupov - analeptikov pri zastrupitvah s uspavali in narkotiki ukinjena zaradi njihove nizke učinkovitosti in tveganja za zaplete. Kasneje, do konca stoletja, je postalo jasno, da izvajanje kliničnega učinka farmakoterapije pri akutni zastrupitvi na splošno ovira toksikogena blokada številnih receptorjev za zdravila in razvoj hipoksije, kar vodi v odsotnost ali popačenje pričakovanih rezultatov. Druga zgodovinska smer pri zdravljenju toksikoze je bila uporaba metod za spodbujanje naravne razstrupljanja telesa v obliki tako imenovanih galenskih pripravkov (Galen, ok. 200 n. št.), ki so bili že od antičnih časov na voljo v vsaki lekarni kot emetik, odvajalo in diuretik rastlinskega izvora, imenovan "Alexipharmica".

Kasneje, ko sta se razvili splošna klinična toksikologija in reanimacija, ki sta omogočili učinkovito podporo osnovnim vitalnim funkcijam telesa, vključno z razstrupljanjem, je postalo mogoče znatno spodbuditi slednje, kar so na predlog akademika Yu. M. Lopuhina (1989) poimenovali "eferentna terapija" in kmalu postala glavna smer pri zdravljenju zastrupitev.

Tretja smer, katere namen je bil zmanjšati koncentracijo toksinov neposredno v krvi, vključuje puščanje krvi, ki so ga očitno uporabljali že v starem Egiptu, in operacijo delne zamenjave bolnikove krvi s krvjo darovalca, ki jo je kasneje razvil OS Glozman (1963). Ta ideja je našla nadaljnjo rešitev v obliki modeliranja različnih naprav za zunajtelesno čiščenje krvi, med katerimi sta bili prvi "umetna ledvica" (60. leta 20. stoletja) in naprava za hemosorpcijo (70. leta 20. stoletja).

1. Ob upoštevanju zgoraj omenjenih tradicionalno uveljavljenih smernic pri zdravljenju akutne toksikoze je E. A. Lužnikov (1977) predlagal klinično klasifikacijo sodobnih metod razstrupljanja, ki se trenutno pogosto uporablja v medicinski znanosti in praksi. V skladu s to klasifikacijo prva ločena skupina (A) vključuje metode za spodbujanje naravnih procesov razstrupljanja, izločanja, biotransformacije, transporta in vezave toksinov.
2. Druga ločena skupina (B) predstavlja vse metode umetne fizikalno-kemične razstrupljanja, poimenovane tako v povezavi z umetno ustvarjenim zunajtelesnim (pogosto strojno opremljenim) dodatnim kanalom za odstranjevanje toksinov, namenjenim razbremenitvi naravnega sistema razstrupljanja in celo njegovi začasni nadomestitvi.
3. Tretja ločena skupina (C) vsebuje vse farmakološke pripravke za specifično (antidotsko) terapijo zastrupitev, ki zaradi zgoraj omenjenega razloga zasedajo skromno mesto v arzenalu razstrupljevalnih sredstev in se uporabljajo predvsem v predbolnišnični fazi.

Poleg aktivnih metod razstrupljanja, ki imajo naravo etiološkega zdravljenja in so zato najučinkovitejše v najzgodnejši fazi toksikogene faze zastrupitve (toksikokinetična korekcija), se pri zapletenih oblikah bolezni, ko se njena resnost povečuje, povečuje vloga simptomatske terapije, ki ima običajno vsebino oživljanja, kar omogoča ohranjanje določenega minimuma funkcij vitalnih organov, da se zagotovi možnost izvajanja razstrupljevalnih ukrepov (toksikodinamična korekcija). Najpogosteje so glavne vrste zapletov znani patološki sindromi: toksični šok, akutno srčno popuščanje, toksično-hipoksična encefalopatija, kardiomiopatija in endotoksikoza.

V primeru endogene zastrupitve se glavna pozornost posveča zdravljenju osnovne bolezni, ki je povzročila razvoj tega sindroma (zastrupitev, opekline, hepato- in nefropatija, pankreatitis itd.), vendar metode eferentne razstrupljevalne terapije vedno zasedajo pomembno mesto v kompleksu terapevtskih ukrepov, zlasti hemosorpcija, dializa in HF, plazmafereza.

V klinični toksikologiji zgodnja uporaba eferentne terapije prispeva k opaznemu zmanjšanju resnosti endogene zastrupitve in preprečevanju poškodb več organov.

Pri akutni zastrupitvi se sindrom endogene zastrupitve jasno kaže le v somatogeni fazi bolezni zaradi kemičnih opeklin prebavnega trakta, razvoja ledvične in jetrne odpovedi ter toksično-hipoksične encefalopatije.

V toksikogeni fazi se pojavi endogene zastrupitve spontano ublažijo med eferentno razstrupljevalno terapijo, katere cilj je odstraniti iz telesa glavne eksotoksine, ki so povzročili akutno zastrupitev.