Infektivna toksikoza

Infekcijska toksikoza je nujno stanje, ki se lahko pojavi pri kateri koli akutni bakterijski ali virusni okužbi pri otrocih, starih od 3 mesecev do 2 let. Bolniki z infekcijsko toksikozo predstavljajo 7–9 % vseh bolnikov, sprejetih na oddelek intenzivne nege z infekcijsko patologijo.

Po nekaterih podatkih je bila v 53 % opazovanj pri otrocih z infekcijsko toksikozo dokazana invazivna oblika akutnih črevesnih okužb, v 27 % pa virusno-bakterijske povezave patogenih bakterij z respiratornimi virusi.

Glavna povezava v patogenezi infekcijske toksikoze je simpatoadrenalna kriza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomi infekcijske toksikoze

Pri večini otrok se bolezen začne nenadoma in burno z zvišanjem telesne temperature na 39–40 °C, bruhanjem, tesnobo, mehkim blatom 3–4-krat na dan. Le v 11 % primerov starši opazijo, da je bil otrok dan pred hospitalizacijo muhast, slabo jedel in se je v spanju trzal. V 53,4 % opazovanj se pri otrocih pojavijo klinični tonični krči ali konvulzivno trzanje, v 26,6 % pa se začnejo doma.

Vsi bolniki z nezaprto veliko fontanelo so sprejeti z enim od treh stanj: fontanela je polna, izbočena ali pulzira. To je značilen znak, ki nam omogoča razlikovanje infekcijske toksikoze od črevesne eksikoze, pri kateri se velika fontanela vedno pogrezne.

Za vse otroke je značilna hipertermija od 38,8 do 40,5 °C, tahikardija 180–230 na minuto, hipertenzija, dispneja 60–100 na minuto, kar kaže na povečano simpatoadrenalno aktivnost. Barva kože se spreminja od hiperemije do izrazite bledice s cianozo nohtnih plošč. Opažena je pastoznost vek in goleni, CVP je normalen ali povišan. Stalni znak infekcijske toksikoze je zmanjšana diureza, čeprav jo opazimo tudi pri drugih nujnih stanjih.

Vsi bolniki razvijejo nevrološke motnje. V 58,6 % primerov opazimo negativizem in hudo tesnobo, monoton jok in hiperkinezo. Preostali bolniki so sprejeti v stuporju. Vsi otroci imajo povečane tetivne reflekse in povečan tonus okončin. Pri 43,1 % je zaznana togost okcipitalnih mišic, pri 38 % pa konvergentni strabizem z zoženimi zenicami. Bolniki razvijejo zvišanje sistoličnega in diastoličnega krvnega tlaka za 20–40 mm Hg. Klinična slika infekcijske toksikoze je zelo raznolika zaradi motenj v številnih organih in sistemih. Navedeni so le tisti simptomi, ki se razvijejo pri skoraj vseh bolnikih.

Znaki infekcijske toksikoze pri otrocih

Znaki	Vrednosti atributov
Nevrološke motnje
Zavest	Anksioznost, stupor, koma
Mišični tonus	Hiperkineza, povečan mišični tonus, togost okcipitalnih mišic
Telesna dejavnost
Krči	Pogosto - konvulzivno trzanje, klonično-tonični napadi, napadi, ki se ne ustavijo
Tetivni refleksi	Hiperrefleksija
Kroženje
PEKEL	Zvišan 100/70-140/90 mm Hg
Program za preverjanje vsebine (CVP)	Normalno ali povišano
Pulzna frekvenca	Tahikardija ali paroksizmalna tahikardija 180-230 utripov na minuto
Velika fontanela	Končano, izbočeno, utripajoče
Temperatura	Hipertermija 38 8–40,5 °C
Znaki eksikoze	Ni izraženo
Sečilni sistem	Redko uriniranje, azotemija, proteinurija
Dispneja	Tahipneja - 60-100 na minuto
KOS
PH	Metabolična acidoza 7,22–7,31
VE	Osnovni primanjkljaj -8 -17
RS02	Hipokapnija 23,6–26,8 mm Hg
LII	2,9–14
Levkociti	12,8–16 x 109 / l
DIC sindrom	I-II-III stopnje

S taktičnega vidika je priporočljivo razlikovati med naslednjimi kliničnimi različicami infekcijske toksikoze: encefalično obliko, možganskim edemom in paroksizmalno tahikardijo. Identifikacija teh oblik je potrebna za izbiro patogenetske terapije. Če se intenzivna terapija ne začne pravočasno, se paroksizmalna tahikardija zaplete s kardiogenim šokom.

Encefalična oblika se pojavlja pogosteje kot druge (82-83%), možganski edem - do 7%, paroksizmalna tahikardija pa približno 10%. V slednjem primeru se težava reši z EKG-jem ali monitoringom.

Pri paroksizmalni tahikardiji pri otrocih pulz presega 200 na minuto, val P se zaradi pogostih kontrakcij prekriva z valom T. Interval ST je pod izoelektrično črto.

Za možganski edem pri bolnikih so značilni koma, konvergentni strabizem in neobvladljivi napadi, ki služijo kot glavni diferencialni znak. Med spinalno punkcijo se opazi visok tlak, klinična analiza cerebrospinalne tekočine pa ne razkriva znakov, značilnih za meningitis ali encefalitis.

Torej ni strogo specifičnih znakov za infekcijsko toksikozo. Vendar pa kombinacija laboratorijskih in funkcionalnih podatkov ter opisanih kliničnih simptomov s prevlado nevroloških motenj in znakov povečane aktivnosti simpatoadrenalnega sistema omogoča diagnosticiranje tega nujnega stanja brez posebnih težav.

Zdravljenje infekcijske toksikoze

Intenzivna patogenetska terapija infekcijske toksikoze vključuje:

• ustavitev konvulzij in vzpostavitev ustreznega dihanja,
• blokada simpatoadrenalne aktivnosti, obnovitev ustrezne centralne hemodinamike in srčnega ritma,
• preprečevanje in zdravljenje morebitnih zapletov (možganski edem, akutna respiratorna odpoved in ledvična disfunkcija).

Konvulzije se ustavijo s splošno inhalacijo ali intravensko anestezijo.

Hkrati se prednizolon daje s hitrostjo 3-5 mg/kg ali deksametazon (deksazon) v enakovrednem odmerku za stabilizacijo celičnih membran.

V primeru ponavljajočih se konvulzij je indicirana diagnostična spinalna punkcija. Odsotnost patološke citoze (do 16-20x10 ⁶ /l) in beljakovin (do 0,033 g/l) v cerebrospinalni tekočini izključuje nevroinfekcijo pri otrocih in potrjuje infekcijsko toksikozo.

Glavna metoda zdravljenja hemodinamskih motenj pri nezapletenih oblikah infekcijske toksikoze pri majhnih otrocih je ganglijska blokada.

Pentamin se uporablja v odmerku 5 mg/kg ali katero koli drugo zdravilo s podobnim učinkom, ki se daje intravensko (20 kapljic na minuto) v 50 ml 5% raztopine glukoze.

Napad paroksizmalne tahikardije lahko ustavimo z neselektivnim zaviralcem beta ali počasnimi zaviralci kalcijevih kanalčkov: propranolol se daje s titracijo 0,1 mg/kg na 10 ml glukoze, verapamil 0,25 mg/kg. Zdravili blokirata učinek kateholaminov na adrenergične receptorje. Klinično se to kaže z zmanjšanjem dispneje in tahikardije, znižanjem telesne temperature, normalizacijo krvnega tlaka, povečanjem diureze in izboljšanjem barve kože.

Infuzijska terapija v tej fazi se izvaja z raztopinami, ki ne vsebujejo natrijevih soli, povprečni volumen infuzij je 80-90 ml/kg. Skupni volumen tekočine za bolnika v prvem dnevu ne presega 170-180 ml/kg.

Pri otrocih z možganskim edemom se poleg zgoraj navedenih ukrepov izvaja tudi umetno predihavanje preko nazotrahealne cevke s pCO2, ki se vzdržuje _na 33-34 mm Hg. Povprečno trajanje umetnega predihavanja je 32 ur. Pomembno je, da otroka pravočasno premestimo na umetno predihavanje in hitro ustavimo možganski edem. V tem primeru lahko velika večina bolnikov pričakuje popolno obnovitev možganske funkcije.

Indikacije za prekinitev mehanske ventilacije vključujejo ustrezno samostojno dihanje skozi endotrahealno cev, odsotnost konvulzij ter povrnitev zavesti in refleksov.

Med rehabilitacijskim obdobjem otroci, ki so utrpeli možganski edem, prejemajo terapijo in fizioterapevtske postopke pod nadzorom nevrologa.

Pravočasno in ustrezno intenzivno zdravljenje drugih oblik infekcijske toksikoze je učinkovito, obdobje okrevanja pa praviloma ne presega 3-4 dni.