Endoskopija (pregled) nosne votline

Pregled (endoskopija) ORL organov je glavna metoda za oceno njihovega stanja. Za učinkovitejše izvajanje tega postopka je treba upoštevati številna splošna pravila.

Vir svetlobe mora biti nameščen desno od pacienta, v višini njegovega ušesa, na razdalji 15-20 cm, nekoliko zadaj, tako da svetloba iz njega ne pade na preiskovano območje. Fokusirana svetloba, ki se odbija od čelnega reflektorja, mora osvetliti preiskovano območje v normalnem položaju zdravnika, ki se ne sme sklanjati ali nagibati v iskanju "zajčka" ali predmeta pregleda; zdravnik premika pacientovo glavo in ji daje potreben položaj. Začetnik otorinolaringolog se mora nenehno usposabljati za pridobitev veščine binokularnega vida, ki je potrebna za manipulacijo v globokih delih ORL organov. V ta namen nastavi svetlobno točko na preiskovani predmet tako, da je pri zaprtem desnem očesu jasno viden skozi odprtino čelnega reflektorja z levim očesom.

Instrumente, ki se uporabljajo pri endoskopiji in različnih manipulacijah, lahko razdelimo na pomožne in "aktivne". Pomožni instrumenti širijo naravne prehode ORL organov in odstranjujejo nekatere ovire (na primer dlake v zunanjem sluhovodu ali v preddverju nosu); med pomožne instrumente spadajo ogledala, lijaki, lopatice itd. Aktivni instrumenti se uporabljajo za manipulacije, ki se izvajajo v votlinah ORL organov. Držati jih je treba v desni roki, kar zagotavlja večjo natančnost gibanja (za desničarje) in ne moti osvetlitve pregledane votline. V ta namen je treba pomožne instrumente držati v levi roki, in če se pojavijo določene težave, to veščino vztrajno uriti. Ideal za otorinolaringologa je, da zna uporabljati obe roki.

Endoskopija nosne votline se deli na anteriorno in posteriorno (indirektno), ki se izvaja z nazofaringealnim ogledalom. Pred izvedbo anteriorne rinoskopije z nosnim ogledalom je priporočljivo pregledati nosni preddverje z dvigom konice nosu.

Med anteriorno rinoskopijo ločimo tri položaje, ki so opredeljeni kot spodnji (pregled spodnjih delov nosnega septuma in nosne votline, spodnjih nosnih školjk), srednji (pregled srednjih delov nosnega septuma in nosne votline, srednje nosne školjke) in zgornji (pregled zgornjih delov nosne votline, njenega oboka in območja vohalne špranje).

Med anteriorno rinoskopijo se pozornost namenja različnim znakom, ki odražajo tako normalno stanje endonazalnih struktur kot tudi njihova določena patološka stanja. Ocenjujejo se naslednji znaki:

1. barva sluznice in njena vlažnost;
2. oblika nosnega septuma, s pozornostjo na žilno mrežo v njegovih sprednjih delih, kaliber žil;
3. stanje nosnih školjk (oblika, barva, volumen, odnos do nosnega septuma), palpacija z gumbasto sondo za določitev konsistence;
4. velikost in vsebina nosnih poti, zlasti srednjega, in v predelu vohalne špranje.

Če so prisotni polipi, papilomi ali druga patološka tkiva, se oceni njihov videz in po potrebi odvzame tkivo za pregled (biopsija).

S pomočjo posteriorne rinoskopije je mogoče pregledati zadnje dele nosne votline, obok nazofarinksa, njegove stranske površine in nazofaringealne odprtine slušnih cevi.

Zadnja rinoskopija se izvaja na naslednji način: z lopatico v levi roki se sprednji 2/3 jezika pritisne navzdol in rahlo naprej. Nazofaringealno ogledalo, predhodno segreto, da se prepreči zameglitev njegove površine, se vstavi v nazofarinks za mehko nebo, ne da bi se dotaknili korena jezika in zadnje stene žrela.

Za to vrsto endoskopije je potrebnih več pogojev: najprej ustrezna spretnost, nato ugodni anatomski pogoji in nizek faringealni refleks. Ovire za to vrsto endoskopije so izrazit bruhalni refleks, debel in "neubogljiv" jezik, hipertrofiran jezični tonzil, ozko žrelo, dolga jezička mehkega neba, štrleča vretenca z izrazito lordozo vratne hrbtenice, vnetne bolezni žrela, tumorji ali brazgotine mehkega neba. Če zaradi prisotnosti objektivnih ovir konvencionalna posteriorna rinoskopija ni mogoča, se za zatiranje bruhalnega refleksa uporabi ustrezna aplikacijska anestezija, pa tudi vlečenje mehkega neba z enim ali dvema tankima gumijastima katetroma. Po aplikacijski anesteziji sluznice nosu, žrela in korena jezika se v vsako polovico nosu vstavi kateter, njegov konec pa se s kleščami izvleče iz žrela navzven. Oba konca vsakega katetra sta z rahlo napetostjo povezana, s čimer se zagotovi, da se mehko nebo in jeziček ne obrneta proti nosnožrelnemu predelu. To imobilizira mehko nebo in odpre prost dostop za pregled nosnožrelnega predela.

V nazofaringealnem ogledalu (premer 8-15 mm) so vidni le posamezni odseki pregledanega območja, zato se za pregled vseh formacij nazofarinksa zrcalo rahlo obrača, pri čemer se zaporedno pregleda celotna votlina in njene formacije, s poudarkom na zadnjem robu nosnega septuma.

V nekaterih primerih je potreben digitalni pregled nosno-žrelnega prostora, zlasti pri otrocih, saj je pri njih indirektna posteriorna rinoskopija le redko uspešna. Za izvedbo tega pregleda zdravnik stoji za sedečim pacientom, z levo roko prime njegovo glavo in vrat, s kazalcem pritisne levi del ličničnega tkiva v odprta usta (da prepreči ugriz), preostale prste in dlan pa položi pod spodnjo čeljust in tako, s fiksiranjem glave, omogoči dostop do ustne votline. Drugi prst desne roke se vstavi vzdolž površine jezika, slednjega rahlo pritisne navzdol, se upogne, premakne za mehko nebo in z njim palpira anatomske strukture nosno-žrelnega prostora. Ta postopek z ustrezno spretnostjo traja 3-5 sekund.

Med digitalnim pregledom nazofarinksa se oceni njegova celotna velikost in oblika, določi se prisotnost ali odsotnost delne ali popolne obliteracije, adhezij, adenoidov, obstrukcije hoan, hipertrofiranih zadnjih koncev spodnjih nosnih školjk, polipov hoan, tumorskega tkiva itd.

Posteriorna rinoskopija je zelo pomembna pri vnetnih boleznih sfenoidnega sinusa, tumorskih procesih v njem, v paraselarnih predelih, v predelu turškega sedla in drugih boleznih določenega območja. Vendar ta metoda ne daje vedno želenih rezultatov. Celovite vizualne informacije o stanju votlin nosnega septuma je mogoče dobiti z uporabo sodobnih tehnik televizijske endoskopije z uporabo optičnih vlaken. V ta namen se uporabljajo pristopi k sondiranju paranazalnih sinusov skozi njihove naravne odprtine, razviti v začetku 20. stoletja.

Sondiranje paranazalnih sinusov. Ista metoda je služila kot sredstvo za kateterizacijo sinusov za evakuacijo patološke vsebine iz njih in dajanje zdravilnih snovi.

Kateterizacija maksilarnega sinusa je sestavljena iz naslednjega. Aplikacijska anestezija ustrezne polovice nosu se izvede s trojnim mazanjem z anestetikom (1 ml 10 % raztopine lidokaina, 1 ml 1-2 % raztopine piromekaina, 1 ml 3-5 % raztopine dikaina) sluznice pod srednjo nosno školjko (na področju semilunarnega hyatus semilunare) in nato z nanosom raztopine adrenalinskega klorida v koncentraciji 1:1000 na določeno območje sluznice. Po 5 minutah se začne kateterizacija: ukrivljen konec katetra se vstavi pod srednjo nosno školjko, usmeri lateralno in navzgor na področje zadnje tretjine srednjega nosnega prehoda in se poskuša vstopiti v izhod z dotikom. Ko vstopi v odprtino, se pojavi občutek fiksacije konca katetra. V tem primeru se poskuša v sinus vnesti izotonična raztopina natrijevega klorida z rahlim pritiskom na njen bat.

Kateterizacija frontalnega sinusa se izvede na podoben način, le da se konec katetra usmeri navzgor v višini sprednjega konca srednje nosne školjke v predelu lijaka frontonazalnega kanala. Ta postopek se izvaja manj uspešno pri visoki legi nosne odprtine frontonazalnega kanala in zahteva veliko previdnost zaradi bližine kribriformne plošče. Da se je konec katetra ne bi dotaknil, se ga usmeri navzgor in nekoliko lateralno, s poudarkom na notranjem kotu očesa.

Kateterizacija sfenoidnega sinusa se izvaja pod vizualnim nadzorom z uporabo Killianovega nosnega zrcala (srednjega ali dolgega). Anestezija in adrenalinska stimulacija nosne sluznice morata biti dovolj globoki. Končni položaj katetra se določi v smeri poševne črte navzgor, ki z dnom nosne votline tvori kot približno 30°, globina pa je do konca ob sprednji steni sfenoidnega sinusa - 7,5-8 cm. Na tem področju se odprtina išče predvsem z otipom. Ko vanjo vstopi, kateter zlahka vstopi še za 0,5-1 cm in se nasloni na zadnjo steno sfenoidnega sinusa. Če je kateter uspešno vstavljen, ostane fiksiran v odprtini in ob sprostitvi ne pade ven. Izpiranje se izvaja enako previdno kot v prejšnjih primerih.

V zadnjih letih je bila razvita metoda kateterizacije paranazalnih sinusov s fleksibilnimi prevodniki in katetri. Tehnika je preprosta, atravmatična in omogoča uspešno kateterizacijo paranazalnih sinusov, pri čemer kateter ostane v njih toliko časa, kolikor zadošča za potek nekirurškega zdravljenja.

Pomembnost zgoraj opisanih metod danes leži v vse večji razširjenosti TV-endoskopskih metod pregleda in operacije paranazalnih sinusov v rinologiji.

Instrumentalne metode endoskopije. Instrumentalne metode endoskopije so tiste, ki uporabljajo različna tehnična sredstva, katerih načelo je presvetljevanje paranazalnih sinusov (diafanoskopija) ali njihov pregled od znotraj z uporabo svetlobnih vodnikov in posebnih optičnih sredstev, vstavljenih neposredno v pregledano votlino.

Diafanoskopija. Leta 1989 je Th. Heryng prvi predstavil metodo svetlobne osvetlitve maksilarnega sinusa z vstavitvijo žarnice v ustno votlino.

Kasneje je bila zasnova diafanoskopa večkrat izboljšana. Trenutno obstajajo bistveno naprednejši diafanoskopi, ki uporabljajo svetle halogenske žarnice in optična vlakna, kar omogoča ustvarjanje močnega toka usmerjene hladne svetlobe.

Tehnika diafanoskopije je izjemno preprosta, je popolnoma neinvazivna. Postopek se izvaja v temni kabini z velikostjo tal 1,5 x 1,5 m s šibko osvetlitvijo, po možnosti temno zeleno svetlobo (foto bliskavica), ki poveča občutljivost vida na rdeči del spektra. Po 5-minutnem prilagajanju preiskovanca na to svetlobo se začne postopek, ki traja največ 2-3 minute. Za osvetlitev maksilarnega sinusa se diafanoskop vstavi v ustno votlino in svetlobni žarek se usmeri na trdo nebo. Pacient trdno pritrdi cev diafanoskopa z ustnicami, tako da svetloba iz ustne votline ne prodre navzven. Običajno se na sprednji površini obraza pojavi več simetrično razporejenih rdečkastih svetlih pik: dve piki v predelu pasjih jam (med zigomatično kostjo, krilom nosu in zgornjo ustnico), ki kažeta na dobro zračnost maksilarnega sinusa. Na območju spodnjega roba orbite se pojavijo dodatne svetle pike v obliki polmeseca z navzgor usmerjeno konkavnostjo (dokaz normalnega stanja zgornje stene maksilarnega sinusa).

Za osvetlitev čelnega sinusa je predviden poseben optični nastavek, ki svetlobo fokusira v ozek snop; transiluminator z nastavkom se namesti na superomedialni kot orbite, tako da svetloba ne prodre vanjo, temveč se usmeri skozi njeno superomedialno steno v smeri središča čela. Običajno se pri simetrični zračnosti čelnega sinusa v predelu nadočrtnih lokov pojavijo motne temno rdeče lise.

Rezultati diafanoskopije se ocenjujejo v kombinaciji z drugimi kliničnimi znaki, saj lahko razliko v svetlosti med ustreznimi sinusi (ali celo popolno odsotnost luminiscence na kateri koli strani) povzroči ne le patološki proces (otekanje sluznice, prisotnost eksudata, gnoja, krvi, tumorja itd.), temveč tudi anatomske značilnosti.

Optične metode endoskopije nosu in paranazalnih sinusov so v zadnjih letih postale vse bolj razširjene. Sodobni endoskopi so kompleksne elektronsko-optične naprave, opremljene z ultra kratkofokusno optiko s širokim kotom gledanja, digitalnimi pretvorniki video signalov, televizijskimi napravami za snemanje videa, ki omogočajo kvantitativno analizo barvnega spektra slike. Zahvaljujoč endoskopiji je mogoče zgodaj odkriti številne predrakave in tumorske bolezni, izvajati diferencialno diagnostiko in odvzemati biopsije. Medicinski endoskopi so opremljeni s pomožnimi instrumenti, nastavki za biopsijo, elektrokoagulacijo, dajanje zdravil, prenos laserskega sevanja itd.

Po namenu se endoskopi delijo na endoskopske, biopsijske endoskope in kirurške. Obstajajo modifikacije endoskopov za otroke in odrasle.

Glede na zasnovo delovnega dela endoskope delimo na toge in fleksibilne. Prvi med pregledom ali operacijo ohranijo svojo obliko in se uporabljajo na organih, ki se nahajajo blizu telesne površine. Takšni endoskopi so našli široko uporabo v otorinolaringologiji. Slednji pa zaradi uporabe steklenih fleksibilnih optičnih vlaken lahko prevzamejo obliko pregledanega "kanala", kot so požiralnik, želodec, dvanajstnik, sapnik, bronhiji itd.

Načelo delovanja togih endoskopov temelji na prenosu svetlobe iz vira skozi lečni optični sistem; vir svetlobe se nahaja na delovnem koncu endoskopa. Optični sistem fleksibilnih vlakenskih endoskopov je zasnovan na enak način kot lečni sistem, vendar prenos svetlobe in slike predmeta poteka skozi svetlobni vodnik iz steklenih vlaken, kar je omogočilo premikanje svetlobnega sistema zunaj endoskopa in doseganje svetle osvetlitve preiskovane površine, zadostne za televizijski prenos slike blizu naravnega barvnega razpona; predmet preučevanja se ne segreva.

Priprava pacienta na endoskopski pregled ali endoskopsko operacijo je odvisna od specifične naloge, ki jo mora zdravnik rešiti. Diagnostična endoskopija nosne votline se izvaja predvsem pod lokalno aplikacijsko anestezijo nosne sluznice, včasih z uporabo barbituratov (heksenal ali tiopental natrij), difenhidramina, atropina, manjših pomirjeval. V nekaterih primerih je za anestezijo za diagnostično endoskopijo potrebna odobritev anesteziologa. Endoskopski postopek, ki vključuje penetracijo v paranazalne sinuse, zahteva splošno intubacijsko anestezijo za učinkovito izvedbo. Zapleti med diagnostičnimi endoskopijami nosu in paranazalnih sinusov so redki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]