Preiskava dihalne funkcije nosu

Osebo, ki trpi zaradi težav z nosnim dihanjem, je mogoče prepoznati na prvi pogled. Če ga ta pomanjkljivost spremlja že od zgodnjega otroštva (kronični adenoiditis), se med hitrim pregledom obraza odkrijejo znaki nosne dihalne odpovedi: rahlo odprta usta, nenormalno razvit skelet obraznega dela lobanje ( prognatizem in nerazvitost spodnje čeljusti), nenormalen razvoj zob in nosne piramide, glajenje nazolabialnih gub, zaprta nazalnost (težave pri izgovarjavi sonornih glasov "an", "en", "on" itd.) - zaradi kršitve resonatorne funkcije nosu. Lahko se pojavi tudi Vauquezov sindrom, ki se pojavi pri juvenilni deformirajoči ponavljajoči se nosni polipozi, ki se kaže z jasnimi znaki obstrukcije nosnih poti, odebelitve in razširitve nosnega mostu. Te znake motenj nosnega dihanja potrjujejo njeni objektivni vzroki, odkriti med anteriorno in zadnjo (indirektno) rinoskopijo ali s pomočjo sodobnih rinoskopov, opremljenih s posebno optiko. Praviloma se v nosni votlini ali v predelu nazofarinksa odkrijejo "fizične" ovire, ki motijo normalno delovanje nosnega aerodinamičnega sistema (polipi, hipertrofirane nosne školjke, ukrivljenost nosnega septuma, tumorji itd.).

Obstaja veliko preprostih načinov za oceno stanja nosnega dihanja, ki omogočajo pridobitev potrebnih podatkov brez zatekanja k zapletenim in dragim metodam, kot je računalniška rinomanometrija. Na primer, bolnik diha samo skozi nos, zdravnik ga opazuje. Ko je nosno dihanje oteženo, se spremenita pogostost in globina dihanja, v nosu se pojavijo značilni šumi, opazijo se gibi nosnih kril, ki se sinhronizirajo s fazami dihanja; z ostrimi težavami z nosnim dihanjem bolnik v nekaj sekundah preide na ustno dihanje z značilnimi znaki dispneje.

Okvarjeno nosno dihanje vsake polovice nosu je mogoče ugotoviti z zelo preprostimi metodami: tako, da se na nosnice namesti majhno ogledalo, reflektor na čelu ali ročaj kovinske lopatice (oceni se stopnja zameglitve površine predmeta, ki se približa nosu). Načelo preučevanja dihalne funkcije nosu z določanjem velikosti kondenzacijske pege na polirani kovinski plošči je konec 19. stoletja predlagal R. Glatzel. Leta 1908 je E. Escat predlagal svojo originalno napravo, ki je zaradi koncentričnih krogov, nanesenih na ogledalo, omogočila posredno oceno količine izdihanega zraka skozi vsako polovico nosu glede na velikost zamegljenega območja.

Slabost metod meglenja je, da omogočajo le oceno kakovosti izdiha, medtem ko se faza vdiha ne beleži. Medtem je nosno dihanje običajno oslabljeno v obe smeri in redkeje le v eni fazi, na primer zaradi "mehanizma ventila" z mobilnim polipom nosne votline.

Objektivizacija stanja dihalne funkcije nosu je potrebna iz več razlogov. Prvi od njih je ocena učinkovitosti zdravljenja. V nekaterih primerih se bolniki po zdravljenju še naprej pritožujejo nad težavami z nosnim dihanjem, kar pojasnjujejo z dejstvom, da spijo z odprtimi usti, se jim usta izsušijo itd. V tem primeru lahko govorimo o bolnikovi navadi spanja z odprtimi usti in ne o neuspešnem zdravljenju. Objektivni podatki prepričajo bolnika, da je njegovo nosno dihanje po zdravljenju povsem zadostno in da gre le za potrebo po prestrukturiranju dihanja v nosni tip.

V nekaterih primerih ozene ali hude atrofije endonazalnih struktur, ko so nosni prehodi izjemno široki, se bolniki še vedno pritožujejo nad težavami z nosnim dihanjem, čeprav velikost kondenzacijskih madežev na zrcalni površini kaže na dobro prehodnost nosnih prehodov. Kot kažejo poglobljene študije, zlasti z uporabo rinomanometrične metode, so pritožbe teh bolnikov posledica izjemno nizkega zračnega tlaka v širokih nosnih prehodih, odsotnosti "fizioloških" turbulentnih gibov in atrofije receptorskega aparata nosne sluznice, kar skupaj vodi do tega, da bolnik izgubi občutek prehoda zračnega toka skozi nosno votlino in do subjektivnega vtisa odsotnosti nosnega dihanja.

Ko govorimo o preprostih metodah ocenjevanja nosnega dihanja, ne moremo mimo omembe "testa s puhom" V. I. Voyacheka, ki zdravniku in pacientu jasno pokaže stopnjo prehodnosti nosnih poti. V nosnice se hkrati prineseta dva puha, dolga 1-1,5 cm, izdelana iz bombažnih vlaken. Pri dobrem nosnem dihanju so gibi puha, ki jih sproži tok vdihanega in izdihanega zraka, znatni. Pri nezadostnem nosnem dihanju so gibi puha počasni, majhne amplitude ali pa popolnoma odsotni.

Za odkrivanje motnje nosnega dihanja, ki jo povzroča obstrukcija v nosnem preddvoru (tako imenovana sprednja nosna zaklopka), se uporablja Kottlejev test. Sestavljen je iz tega, da se med mirnim dihanjem skozi nos mehka tkiva lica v višini in blizu nosnega krila potegnejo navzven, pri čemer se slednje odmakne od nosnega septuma. Če nosno dihanje postane svobodnejše, se Kottlejev test oceni kot pozitiven in delovanje sprednje nosne zaklopke se šteje za oslabljeno. Če ta tehnika ob objektivni insuficienci opazno ne izboljša nosnega dihanja, je treba vzrok motnje dihalne funkcije nosu iskati v globljih predelih. Kottlejevo tehniko lahko nadomestimo s Kohlovo tehniko, pri kateri se v nosni preddvor vstavi lesena trska ali gumbasta sonda, s pomočjo katere se nosno krilo premakne navzven.

Rinomanometrija

V 20. stoletju je bilo predlaganih veliko naprav za izvajanje objektivne rinomanometrije z registracijo različnih fizikalnih kazalnikov pretoka zraka, ki prehaja skozi nosne poti. V zadnjih letih se vse pogosteje uporablja metoda računalniške rinomanometrije, ki omogoča pridobitev različnih numeričnih kazalnikov stanja nosnega dihanja in njegove rezerve.

Normalna rezerva nosnega dihanja je izražena kot razmerje med izmerjenimi vrednostmi intranazalnega tlaka in pretoka zraka v različnih fazah enega dihalnega cikla med normalnim nosnim dihanjem. Preiskovanec mora sedeti v udobnem položaju in mirovati brez kakršnega koli predhodnega fizičnega ali čustvenega stresa, tudi najmanjšega. Rezerva nosnega dihanja je izražena kot upor nosne zaklopke pretoku zraka med nosnim dihanjem in se meri v enotah SI kot kilopascal na liter na sekundo - kPa/(ls).

Sodobni rinometri so kompleksne elektronske naprave, katerih zasnova uporablja posebne mikro senzorje - pretvornike intranazalnega tlaka in hitrosti pretoka zraka v digitalne informacije, pa tudi posebne programe za računalniško matematično analizo z izračunom indeksov nosnega dihanja, sredstva za grafični prikaz preučevanih parametrov. Predstavljeni grafi kažejo, da pri normalnem nosnem dihanju enaka količina zraka (ordinatna os) prehaja skozi nosne poti v krajšem času z dva- do trikrat manjšim tlakom pretoka zraka (abscisna os).

Metoda rinomanometrije omogoča tri načine merjenja nosnega dihanja: anteriorno, zadnjo in retronazalno manometrijo.

Anteriorna rinomanometrija vključuje vstavitev cevi s tlačnim senzorjem v eno polovico nosu skozi njegov preddverje, medtem ko je ta polovica nosu s pomočjo hermetičnega obturatorja izključena iz dihanja. Z ustreznimi "popravki", ki jih izvede računalniški program, je mogoče pridobiti dokaj natančne podatke. Slabosti metode vključujejo dejstvo, da se izhodni indikator (skupni nosni upor) izračuna z uporabo Ohmovega zakona za dva vzporedna upora (kot da bi simuliral upor obeh odprtih polovic nosu), medtem ko je v resnici ena od polovic blokirana s tlačnim senzorjem. Poleg tega, kot ugotavlja Ph. Cole (1989), spremembe, ki se pojavljajo v mukovaskularnem sistemu nosu pri bolnikih v intervalih med študijami na desni in levi strani nosu, zmanjšujejo natančnost te metode.

Posteriorna rinomanometrija vključuje namestitev senzorja tlaka v orofarinks skozi usta s tesno stisnjenimi ustnicami, pri čemer se konec cevi namesti med jezik in mehko nebo, tako da se ne dotika refleksogenih con in ne povzroča bruhanja, ki je za ta postopek nesprejemljiv. Za izvedbo te metode mora biti pregledana oseba potrpežljiva, vajena in nima visokega faringealnega refleksa. Ti pogoji so še posebej pomembni pri pregledu otrok.

Pri retronazalni ali transnazalni rinomanometriji (po metodi F. Kohla, ki jo je uporabljal na otroškem respiratornem oddelku bolnišnice v Torontu) se kot tlačni prevodnik uporablja neonatalni kateter za hranjenje (št. 8 Fr) z lateralnim odvodom blizu konice, ki zagotavlja nemoteno prevajanje tlačnega signala do senzorja. Kateter, namazan z lidokainskim gelom, se napelje 8 cm po dnu nosne votline do nazofarinksa. Manjše draženje in tesnoba otroka takoj izgineta, takoj ko kateter z lepilnim trakom pritrdimo na zgornjo ustnico. Razlike v kazalnikih treh metod so neznatne in so odvisne predvsem od volumnov votlin in aerodinamičnih značilnosti zračnega toka na mestu konca cevi.

Akustična rinomanometrija. V zadnjih letih se je vse bolj razširila metoda akustičnega skeniranja nosne votline za določanje nekaterih metričnih parametrov, povezanih z njenim volumnom in skupno površino.

Pionirja te metode sta bila dva znanstvenika iz Københavna, O. Hilberg in O. Peterson, ki sta leta 1989 predlagala novo metodo za pregled nosne votline po zgoraj omenjenem principu. Kasneje je podjetje SRElectronics (Danska) ustvarilo serijsko izdelan akustični rinometer "RHIN 2000", namenjen tako vsakodnevnim kliničnim opazovanjem kot znanstvenim raziskavam. Naprava je sestavljena iz merilne cevi in posebnega nosnega adapterja, pritrjenega na njen konec. Elektronski zvočni pretvornik na koncu cevi pošilja neprekinjen širokopasovni zvočni signal ali vrsto prekinjajočih se zvočnih impulzov in beleži zvok, ki se odbija od endonazalnih tkiv in se vrača v cev. Merilna cev je povezana z elektronskim računalniškim sistemom za obdelavo odbitega signala. Stik z merilnim objektom se vzpostavi preko distalnega konca cevi s pomočjo posebnega nosnega adapterja. En konec adapterja ustreza konturi nosnice; tesnjenje stika za preprečevanje "puščanja" odbitega zvočnega signala se izvede z medicinskim vazelinom. Pomembno je, da na cev ne pritiskate, da ne spremenite naravnega volumna nosne votline in položaja njenih kril. Adapterja za desno in levo polovico nosu sta odstranljiva in ju je mogoče sterilizirati. Akustična sonda in merilni sistem zagotavljata zakasnitev motenj in pošiljata le nepopačene signale v snemalne sisteme (monitor in vgrajen tiskalnik). Enota je opremljena z mini računalnikom s standardnim 3,5-palčnim diskovnim pogonom in hitrim nehlapnim diskom trajnega pomnilnika. Na voljo je dodaten disk trajnega pomnilnika s kapaciteto 100 MB. Grafični prikaz parametrov akustične rinometrije se izvaja neprekinjeno. Prikaz v stacionarnem načinu prikazuje tako posamezne krivulje za vsako nosno votlino kot tudi vrsto krivulj, ki odražajo dinamiko spreminjanja parametrov skozi čas. V slednjem primeru program za analizo krivulj omogoča tako povprečenje krivulj kot prikaz verjetnostnih krivulj z natančnostjo najmanj 90 %.

Naslednji parametri se ocenjujejo (v grafičnem in digitalnem prikazu): prečna površina nosnih prehodov, volumen nosne votline, kazalniki razlik v površinah in volumnih med desno in levo polovico nosu. Zmogljivosti naprave RHIN 2000 so razširjene z elektronsko krmiljenim adapterjem in stimulatorjem za olfaktometrijo ter elektronsko krmiljenim stimulatorjem za izvajanje alergijskih provokacijskih testov in histaminskega testa z injiciranjem ustreznih snovi.

Vrednost te naprave je v tem, da omogoča natančno določanje kvantitativnih prostorskih parametrov nosne votline, njihovo dokumentiranje in raziskovanje v dinamiki. Poleg tega naprava ponuja številne možnosti za izvajanje funkcionalnih testov, določanje učinkovitosti uporabljenih zdravil in njihovo individualno izbiro. Računalniška baza podatkov, barvni risalnik, shranjevanje prejetih informacij v pomnilnik s podatki o potnem listu pregledanega ter številne druge možnosti nam omogočajo, da to metodo uvrstimo med zelo obetavne tako v praktičnem kot znanstveno-raziskovalnem smislu.