Endoskopska operacija tumorjev gastrointestinalnega trakta

Endoskopska polipektomija. Prvo endoskopsko polipektomijo so leta 1969 izvedli Suneko in Ashida - mehansko striženje z zanko. Kasneje se je začelo elektroizpiranje. Sprva je bila polipektomija izvedena samo z enim polpom na nogi.

Polipektomija je diagnostična in terapevtska. Diagnostična polipektomija je vzpostavitev diagnoze po popolni odstranitvi polipa z metodo histološkega pregleda.

Indikacije za diagnostično polipektomijo.

1. Z vsemi posameznimi polipi, če je tehnično mogoče.
2. S polipozo - odstranitev 2-3 polipov z največjo velikostjo in spremenjeno površino.

Indikacije za terapevtsko polipektomijo.

Prikazano je pri vseh posameznih ali večkratnih polipih, če je velikost tumorja večja od 5 mm (manj kot 5 mm, ki tvori polip) in če se lahko izvede polipektomija brez tveganja za nastanek resnih zapletov

Kontraindikacije proti polipektomiji.

Poleg splošnih kontraindikacij za delovanje endoskopije je kontraindikacija proti polipektomiji krvni koagulacijski sistem krvi.

Metode polipektomije.

1. Izrez (odrezek). Uporablja se le redko, ker obstaja tveganje za krvavitev. Uporablja se za odstranjevanje majhnih formacij, ko je treba poznati njihovo histološko strukturo.
2. Electroexcision je glavna metoda odstranjevanja polipa. Na dnu polipa je zanko in jo zategnite, dokler se barva polipa ne spremeni - trombozna so posoda z zanko. Po 2-3 minutah zategovanja zanke vključite koagulator. Z vidika radikalnosti je nujno, da se v zanki zajema osnova neoplazme s sosednjo sluznico. S to razporeditvijo zanke zaradi razširitve območja koagulacijske nekroze proti mukozni membrani je popolnoma uničena baza polipov in sosednja sluznica ter celo submucosalen sloj. Vendar ta tehnika ni varna, ker resnično nevarnost perforacije stene organa. Prečni prerez polipa se mora začeti s kratkimi impulzi (2-3 sekunde) z majhnim diatermičnim tokom, da se doseže koagulacijski učinek. Čim daljša je koagulacija in širši del polipa, globlje in večje je območje sluznične napake. Odstranite polip, naj bo počasen. Kot koagulacija plovil, ki hranijo polip, spreminja svojo barvo - postane rjava, cianotična in na koncu črna. Če se zanka hitro zategne, se polip zavre, preden se plovila popolnoma koagulirajo in pride do krvavitve.
3. Elektroakagulacija. Pokazalo se je, prvič, v prisotnosti majhnih tumorjev z osnovno širino do 5 mm in višino 2-3 mm, ki jih najpogosteje ni mogoče odstraniti z zanko. Drugič, elektrokoagulacijska metoda se lahko uporablja v primeru nepopolne elektroizkrižne zanke. Tretjič, ta metoda se lahko široko uporablja za odpravo krvavitev, ki se pojavi med elektrokerzijo novotvorb. Tehnika je, da se elektrotermosonde dovede do vrha neoplazme, po kateri se tok vklopi. Obstaja območje nekroze, ki se postopoma širi na celotno neoplazmo, pa tudi na okoliško sluznico na razdalji 1-2 mm od baze. Pred izvedbo elektrokoagulacije je treba opraviti biopsijo, da bi poznali morfološko strukturo neoplazme.
4. Fotokonagulacija.
5. Polipektomija, ki jo povzroča zdravilo. V dnu polipa vbrizgamo 96-stopenjski alkohol, 1-2% ocetne kisline itd.

Tehnika polipektomije določi vrsta polipa. Yamada (Yamada) je predlagal klasifikacijo polipov, ki vam omogoča, da izberete najprimernejšo tehniko za odstranitev polipa določene vrste. V skladu s to razvrstitvijo obstajajo štiri glavne vrste polipov:

• Polyp tip I - je tvorba v obliki plošče, ki se nahaja na sluznici želodca.
• Polyp tipa II - ima obliko hemisfere. Njegova doslednost je mehka. Noga je odsotna, toda pri pritisku z biopsijskimi kleščami se formacija zmerno premakne.
• Polyp tipa III - okrogla ali ovalna, ki se nahaja na široki podlagi (širok pedikel). Taki polipi včasih dosežejo velike velikosti.
• Polyp tip IV - ima dolg nogo (včasih nekaj centimetrov), se zlahka premika v različnih smereh.

Polipi III in IV preferirajo polipektomijo z uporabo zanke. Taki polipi se koagulirajo, ne glede na debelino noge in velikost polipa. V tistih primerih, ko premer stopala ne presega 4-5 mm, lahko izrezovanje polipa z zanko izvedemo brez elektrokoagulacije.

Polipov tipov I in II ni težko odstraniti zaradi težav pri obešanju zanke in zategovanju na dnu. Za izvedbo te faze operacije morate uporabiti različne tehnike: spremeniti velikost zanke, kot svojega izhoda iz naprave, metoda metanja. Ko uporabljate dvodelni endoskop, je lažje najti zanko na polipu. Biopsijske klešče se prenašajo v odprto zanko, primite konico polipa in jo dvignite. Nato zankajte skozi klešče, kot na vodilu, spustite s ciljem na polyp in zategnite. Če neuspešno poskuša zajeti majhno nogo polipa v zanki, jo lahko umetno ustvarite z injiciranjem 5-20 ml zanke skozi bazo polipa z dvokanalno 0,25% raztopino novokaina.

Pomembno je opozoriti, da se ob zategovanju zanke in koagulacije na območje rezanja potegnejo osnovna in okoliška tkiva, ki ustvarjajo višino (lažno nogo) z napako v sredini. To povišanje se lahko nepravilno šteje kot posledica nepopolne odstranitve tumorja in služi kot izgovor za drugo operacijo, ki je lahko zapletena z perforacijo organa.

Velike polipe (več kot 1,5 cm) je mogoče odstraniti v delih: z več ročicami z zanko elektrodo se glavni del polipa izreza, nato pa njegovo osnovo. S to metodo je mogoče dobiti krap, katerega površina ne presega površine podlage polipa. Odstranjevanje polipa po delih zagotavlja, da je zajeta celotna debelina stene organa, še posebej debela. To tehniko lahko uporabimo za tumorje in polipe viljusa, ki imajo kratek (manj kot 1 cm) in debel (več kot 1 cm) nogo, v katerem potekajo velika plovila. Electroexcision v delih vam omogoča doseganje dobre hemostaze.

S polipi velikih velikosti se uporablja tudi dvostopenjska poli-pektomija. Na dnu polyp zategnite zanko in vklopite tok, razvije razmejitev in nastane noga, po 3-4 dneh se polyp odreza.

Dvostopenjska polipektomija se uporablja tudi za več polipov. Z uspešnim delovanjem in dobrim stanjem bolnikov si lahko prizadevamo za enostopenjsko rezanje in ekstrakcijo vseh polipov (do 7-10). Ampak, če bolniki ne prenašajo uvedbe endoskopa, je mogoče odstraniti 3-5 polipov in po 2-3 dneh ponoviti operacijo.

Ekstrakcija polipa. Ekstrakcija enojnega polipa je obvezna. Pri polipoziji je zanesljivo izločiti vsakega rezanega polipa, toda pri bolnikih, ki so neprijetni in ne ravnodušni, se ponavljajoča vstavitev in odstranitev endoskopa. Zbirko polpov lahko uporabite v košari, vendar je dovolj, da iz njega izloči polyp z najbolj morfološkimi spremembami. Odstranjevanje polipi odrezan lahko proizvajajo na različne načine: s aspiracije (sesalni polipa do konca endoskopa), njihovih oprijemalnih biopsijo klešče, diatermijsko zanke in posebnimi orodji (trizob chetyrohzubets basket). Metoda pridobivanja je odvisna od vrste endoskopa in nabora ustreznih instrumentov. Za zatiranje peristaltičnih gibov stene želodca in požiralnik, ki preprečuje odstranitev zdravila, lahko uporabite glukagon.

Po polipektomiji se kontrolna študija izvaja po enem tednu, če epitelizacije ni, po drugem tednu. Epitelializacija se pojavi v 1 do 3 tednih. 3 leta se bolnik opazuje enkrat na 6 mesecev. Potem 1 leto na življenje.

Zapleti.

1. Krvavitev - do 5% primerov. Vzroki za motnje strjevanja krvi so tumorji elektrokirurški tehnike (mehanska loma ali striženje polipa, nezadostna koagulacijo, rezanjem točk in razširjenosti hitro rezanje), tvorba globokih in obsežnih poškodbah sluznice. Da bi zmanjšali verjetnost krvavitve po polipektomiji, se adrenalinska raztopina v razredčitvi 1: 10000 injicira v nogo velikih polipov pred resekcijo.
2. Perforacija je redka, a grozna zapletenost, za odstranitev katere se zahteva kirurško zdravljenje. Vzroki za perforacijo lahko podaljšamo koagulacije, uporaba velike trenutne zmogljivosti in jakost, neoplazem noge širok, oslabljenih delovanja tehnike (pritiska na stene telesa, neoplazem začetkom). Verjetnost perforacije se poveča s povečanim tlakom na steni in se zmanjša, kadar se pod polip bazo daje 1-2 ml 0,9-odstotne raztopine natrijevega klorida ali drugih raztopin.
3. Opekline in nekroza sluznice izven območja polipa - v 0,3-1,3% primerov. Pojavijo se, ko se stene organa dotaknejo konice polipa, zanke in golega kovinskega dela endoskopa, ali je na dnu polipa tekočina. V tem primeru se električni tok lahko razširi ne le na dnu polipa, temveč tudi na stene organa. Da bi preprečili to zapletenost, je treba opraviti vizualni nadzor nad potekom operacije in zagotoviti, da v lumenu organa ni vsebine.
4. Dolgotrajne nezdravilne napake sluznice. Pri 95-99% epitelizaciji koagulacijskih napak se pojavi v 4 tednih.
5. Povratek bolezni. Pogostost ponovitve bolezni in pojav novih polipov v želodcu je 1,5-9,4%. Če polip ni popolnoma odstranjen, se lahko njegovi ostanki izločijo med kontrolnim endoskopskim pregledom v takojšnjem pooperativnem obdobju. Relapsi na mestu odstranjenih polipov so povezani z nenormalnostjo izvedene tehnike in videz novih polipov v daljšem obdobju je značilna lastnost polipoze kot bolezen.

Endoskopska odstranitev submukoznih neoplazem. Endoskopsko odstranjevanje submukoznih tumorjev se izvaja z diagnostičnimi in terapevtskimi nameni. Indikacije za delovanje so določene z možnostjo tehničnega izvajanja in varnosti, pa tudi z možnostjo pridobivanja.

Brez tveganja za resne zaplete je operacija tehnično izvedljiva pod eksofitskimi, nevarnimi - z intramuralnim in nemogočim - z endofitično rastjo tumorjev.

Kontraindikacije na endoskopsko zdravljenje so:

1. tumorji velikih velikosti (8-10 cm), ki so zaradi možnosti razvoja zapletov nevarni za odstranitev in jih je težko razrezati na dele za ekstrakcijo;
2. endofitični rastni tumorji katere koli velikosti;
3. malignih tumorjev z infiltracijo okoliških tkiv.

Obstajajo dve vrsti endoskopskih operacij za odstranitev submukoznih tumorjev, ki se med seboj bistveno razlikujejo po tehniki in zahtevnosti kirurških tehnik.

Prva tipska endoskopska dietermična zanka elektroexcision kot običajna endoskopska polipektomija. Ta operacija se izvaja z majhnimi (do 2 cm) neoplazmi, ki se na podlagi vizualnih podatkov štejejo za polipe. Le histološki pregled omogoča ugotavljanje ne-epitelijskega značaja odstranjenega tumorja.

Z endoskopskim elektroizkrizom zanko ne zajame samo tumor sam, temveč tudi okoliška tkiva. Ko je zanka zategnjena, se tumor iztegne iz postelje in se pomakne navzgor v zanko.

Druga vrsta operacije je endoskopski izrez (ekscizija) tumorja iz okoliških tkiv s predhodno disekcijo sluznice, ki ga pokriva. Izvaja se v več fazah:

• hidravlična izolacija tumorja iz okoliških tkiv;
• disekcijo sluznice, ki prekriva tumor;
• ekscizirajoči tumor iz okoliških tkiv;
• Odvzem tumorja.

1. Na vrh tumorja do 5-10 ml 0,25% raztopine novocaine z 1 ml 0,1% raztopine epinefrina vbrizgamo v submukozno plast z iglo. Tako se proizvaja hidravlični pripravek tumorja, kar olajšuje izločanje in preprečuje krvavitev iz postelje.
2. Konico tumorja razkrije diastremni elektronski nož. Dolžina reza mora ustrezati premeru tumorja. Kot disekcija se tumor prolapsa v rez v povezavi z dilatacijo sten organov z uvedenim zrakom.
3. Nadaljnji ukrepi so odvisni od globine tumorja, oblike njegove rasti, narave odnosa z okoliškimi tkivi. Glavni pogoj, ki določa uspeh operacije, je mobilnost tumorja. Da bi ugotovili njegovo mobilnost, je treba tumor vzeti s pinceto in močno mešati. Če ni kohezije in je lokacija tumorja površna, potem po rezanju sluznice znatno štrli v lumen želodca in ga je treba ločiti samo na dnu.

Pri uporabi enokanalnega fibroendoskopa je to lažje narediti z diatermično zanko, ki je nameščena na dnu tumorja in postopoma zategnjena. Če se tumor zlahka odstrani, se lahko operacija izvede brez uporabe dijatematskega toka. Če med zaostritvijo čutimo oviro, občasne elektroizkuse tumorja izvajajo periodični kratki (do 1 s), trenutni impulzi. Istočasno ga je potrebno potegniti navzgor proti koncu endoskopa.

Ko se dvo-kanalni fibroendoskop uporablja s kleščami, se vrh tumorja ujame s kleščami in potegne navzgor. Odtisne vrvice med tumorjem in njeno posteljo so razkosane z diatermičnim nožem ali škarjami, ki se prevažajo po drugem kanalu. V prisotnosti fuzije lahko globoko lociran tumor odstranimo le z dvokanalnim endoskopom in bolje je opustiti operacijo v njegovi odsotnosti.

Če se tumor med odvzemom ne sprosti iz reza in ni opažen adhezije, se elektroizkus nadaljuje z zanko. Zanka je postopoma zategnjena, izmenična z "koagulacijskimi" in "reznimi" tokovi, dvignejo se sile, tumor pa se vzame stran, tako da se lahko globina reza vizualno preveri. Upoštevati je treba, da se fuzija ne more zlahka podpreti z električnim rezanjem, v nasprotju s konvencionalno polipektomijo pa je treba uporabiti tok velike moči, vendar v kratkih intervalih in široko uporabljati mehansko ekstrakcijo tumorjev.

4. Tumorji se pridobivajo z eno od znanih metod (posebne klešče, košara). V tem primeru je velikost tumorja pomembna. Tumorje, premere več kot 3 cm, se lahko nevarno odstranijo, saj je mogoče poškodovati požiralnik, zato jih je treba razrezati in izločiti v delih. Zdravljenje pooperativnega obdobja je enako kot pri endoskopski polipektomiji.

Zapleti.

Tveganje zapletov (perforacij in krvavitev) pri endoskopski izločitvi submukoznih tumorjev je bistveno večje kot pri normalni polipektomi. V zvezi s tem je treba sprejeti poseben ukrep z ukrepi za njihovo preprečevanje: pravilen izbor pacientov za operacijo, določanje globine tumorja, razpoložljivost posebnih orodij, skrbno spoštovanje postopka operacije.

[1], [2], [3]