Endoskopska kirurgija tumorjev prebavil

Endoskopska polipektomija. Prvo endoskopsko polipektomijo sta leta 1969 izvedla Suneko in Ashida - mehansko rezanje z zanko. Kasneje sta začela izvajati elektroekscizijo. Sprva so polipektomijo izvajali le pri posameznih polipih na steblu.

Polipektomija je lahko diagnostična ali terapevtska. Diagnostična polipektomija je postavitev diagnoze po popolni odstranitvi polipa s histološkim pregledom.

Indikacije za diagnostično polipektomijo.

1. Za vse posamezne polipe, če je to tehnično izvedljivo.
2. V primeru polipoze - odstranitev 2-3 polipov z največjimi dimenzijami in spremenjeno površino.

Indikacije za terapevtsko polipektomijo.

Indicirano za vse posamezne ali večkratne polipe, če je velikost tumorja večja od 5 mm (manjša od 5 mm - tvori polip) in če je polipektomijo mogoče izvesti brez tveganja za nastanek hudih zapletov.

Kontraindikacije za polipektomijo.

Poleg splošnih kontraindikacij za endoskopijo so kontraindikacije za polipektomijo tudi motnje sistema strjevanja krvi.

Metode polipektomije.

1. Izrezovanje (odrezovanje). Redko se uporablja, ker obstaja nevarnost krvavitve. Uporablja se za odstranjevanje majhnih tvorb, kadar je treba poznati njihovo histološko strukturo.
2. Elektroekscizija je glavna metoda odstranjevanja polipov. Zanka se namesti na bazo polipa in se zategne, dokler polip ne spremeni barve - žile, ki jih stisne zanka, se trombozirajo. Po 2-3 minutah med zategovanjem zanke se vklopi koagulator. Z vidika radikalnosti je potrebno, da zanka zajame bazo neoplazme s sosednjo sluznico. Pri tej razporeditvi zanke se zaradi širjenja cone koagulacijske nekroze proti sluznici popolnoma uničijo baza polipa in sosednja sluznica ter celo submukozna plast. Vendar pa je takšna tehnika nevarna, saj obstaja resnična nevarnost perforacije stene organa. Presekanje stebla polipa je treba začeti s kratkimi impulzi (2-3 s) pri nizki jakosti diatermičnega toka, da se doseže koagulacijski učinek. Daljša kot je koagulacija in širše kot je steblo polipa, globlje in večje je območje okvare sluznice. Polip je treba odstraniti počasi. Ko se žile, ki hranijo polip, koagulirajo, ta spremeni svojo barvo – postane vijoličen, modrikast in na koncu črn. Če se zanka hitro zategne, se polip zavrne, preden se žile popolnoma koagulirajo, in pride do krvavitve.
3. Elektrokoagulacija. Indicirana je, prvič, v prisotnosti majhnih neoplazem z osnovo do 5 mm širine in 2-3 mm višine, ki jih najpogosteje ni mogoče odstraniti z zanko. Drugič, metoda elektrokoagulacije se lahko uporabi, kadar je elektroekscizija z zanko nepopolna. Tretjič, ta metoda se lahko široko uporablja za odpravo krvavitve, ki se pojavi med elektroekscizijo neoplazem z zanko. Tehnika vključuje pripeljavo električne termosonde na vrh neoplazme, nakar se vklopi tok. Nastane območje nekroze, ki se postopoma širi na celotno neoplazmo, pa tudi na okoliško sluznico na razdalji 1-2 mm od osnove. Pred elektrokoagulacijo je potrebno opraviti biopsijo, da se pozna morfološka struktura neoplazme.
4. Fotokoagulacija.
5. Medicinska polipektomija. V bazo polipa se injicira 96-stopinjski alkohol, 1-2 % ocetna kislina itd.

Tehnika polipektomije je odvisna od vrste polipa. Yamada je predlagal klasifikacijo polipov, ki omogoča izbiro najprimernejše tehnične metode za odstranitev polipa določene vrste. V skladu s to klasifikacijo obstajajo štiri glavne vrste polipov:

• Polip tipa I je plaku podobna tvorba, ki se nahaja na želodčni sluznici.
• Polip tipa II - ima obliko poloble. Njegova konsistenca je mehka. Pecelj je odsoten, vendar se ob pritisku z biopsijskimi kleščami tvorba zmerno premakne.
• Polip tipa III - okrogle ali ovalne oblike, ki se nahaja na široki podlagi (široko steblo). Takšni polipi včasih dosežejo velike velikosti.
• Polip tipa IV - ima dolgo steblo (včasih nekaj centimetrov), se zlahka premika v različne smeri.

Pri polipih tipov III in IV je boljša polipektomija z zanko. Takšni polipi se koagulirajo ne glede na debelino peclja in velikost polipa. V primerih, ko premer peclja ne presega 4-5 mm, se lahko ekscizija polipa z zanko izvede brez elektrokoagulacije.

Odstranjevanje polipov tipov I in II ni enostavno zaradi zapletenosti metanja zanke in njenega zategovanja pri dnu. Za izvedbo te faze operacije je treba uporabiti različne tehnike: spreminjanje velikosti zanke, kota njenega izstopa iz naprave, načina metanja. Pri uporabi dvokanalnih endoskopov je veliko lažje natančno namestiti zanko na polip. V odprto zanko vstavimo biopsijske klešče, primemo vrh polipa in ga dvignemo. Nato zanko spustimo vzdolž klešč, kot vzdolž vodila, usmerimo na polip in zategnemo. Če poskusi prijema majhnega stebla polipa v zanki niso uspešni, ga lahko umetno ustvarimo z injiciranjem 5-20 ml 0,25% raztopine novokaina pod dno polipa z zanko skozi dvokanalni kanal.

Pomembno je omeniti, da se pri zategovanju in koagulaciji zanke spodaj ležeče in okoliško tkivo potegne na prerezano območje, kar ustvari dvig (lažno steblo) z okvaro v sredini. Ta dvig je lahko napačno ocenjen kot posledica nepopolne odstranitve neoplazme in je lahko razlog za ponovitev operacije, ki jo lahko zaplete perforacija organa.

Velike polipe (več kot 1,5 cm) je mogoče odstraniti po delih: z več zajemi z zanko elektrode se izreže glavni del polipa, nato pa njegova baza. Ta metoda omogoča pridobitev kraste, katere površina ne presega površine baze polipa. Odstranjevanje polipa po delih zagotavlja, da celotna debelina stene organa, zlasti debela, ni zajeta. Ta metoda se lahko uporablja pri resicah in polipih s kratkim (manj kot 1 cm) in debelim (več kot 1 cm) steblom, v katerem prehajajo velike žile. Elektroekscizija po delih omogoča doseganje dobre hemostaze.

Pri velikih polipih se uporablja tudi dvostopenjska polipektomija. Zanka se zategne na dnu polipa in vklopi tok, razvije se razmejitev in oblikuje se pecelj, polip pa se po 3-4 dneh odreže.

Dvostopenjska polipektomija se uporablja tudi za večkratne polipe. Če operacija poteka uspešno in je bolnikovo stanje dobro, se lahko poskuša s sočasnim rezanjem in ekstrakcijo vseh polipov (do 7-10). Če pa bolniki ne prenašajo dobro vstavitve endoskopa, se lahko odstrani 3-5 polipov in operacija se lahko ponovi čez 2-3 dni.

Ekstrakcija polipa. Ekstrakcija posameznega polipa je obvezna. V primeru polipoze je ekstrakcija vsakega izrezanega polipa zanesljiva, vendar so ponavljajoče se vstavljanje in odstranjevanje endoskopa neprijetne in za paciente niso brezbrižne. Polipe lahko zberemo v košaro, vendar je to povsem dovolj, da izvlečemo polip z največjimi morfološkimi spremembami. Ekstrakcija izrezanih polipov se lahko izvede na različne načine: aspiracija (sesanje polipa do konca endoskopa), prijem z biopsijskimi kleščami, diatermno zanko in posebnimi instrumenti (trizob, štirikraki, košara). Način ekstrakcije je odvisen od vrste endoskopa in nabora ustreznih instrumentov. Glukagon se lahko uporabi za zaviranje peristaltičnih gibov sten želodca in požiralnika, ki preprečujejo odstranitev zdravila.

Po polipektomiji se kontrolni pregled opravi po enem tednu, če ni epitelizacije - po še enem tednu. Epitelizacija se pojavi po 1-3 tednih. 3 leta se bolnik opazuje enkrat na 6 mesecev. Nato enkrat letno skozi vse življenje.

Zapleti.

1. Krvavitev - do 5 % primerov. Vzroki za krvavitev so kršitve tehnike elektroekscizije novotvorb (ruptura ali mehansko rezanje polipa, nezadostna koagulacija, prevlada rezalnega momenta in hitro rezanje), nastanek globokih in obsežnih okvar sluznice. Za zmanjšanje verjetnosti krvavitve po polipektomiji se v pecelj velikih polipov pred njihovo resekcijo injicira raztopina adrenalina v razredčitvi 1:10000.
2. Perforacija je redek, a resen zaplet, ki zahteva kirurško zdravljenje za odpravo. Perforacije lahko povzročijo dolgotrajna koagulacija, uporaba visokomočnega in visokointenzivnega toka, širok pedikel neoplazme ali kršitev kirurške tehnike (pritisk na steno organa, odstop neoplazme). Verjetnost perforacije se povečuje z naraščajočim pritiskom na steno in se zmanjšuje z vnosom 1-2 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida ali drugih raztopin pod bazo polipa.
3. Opekline in nekroza sluznice zunaj območja polipa - v 0,3-1,3 % primerov. Pojavi se, ko se stene organa dotaknejo z vrhom polipa, zanko in neizoliranim kovinskim delom endoskopa ali ko je na dnu polipa tekočina. V tem primeru se električni tok lahko razširi ne le na dno polipa, temveč tudi na stene organa. Da bi preprečili ta zaplet, je treba vizualno spremljati potek operacije in zagotoviti, da v lumnu organa ni vsebine.
4. Dolgotrajne neceljive okvare sluznice. V 95–99 % primerov se epitelizacija koagulacijskih okvar pojavi v 4 tednih.
5. Recidivi bolezni. Pogostost recidivov bolezni in pojava novih polipov v želodcu je 1,5–9,4 %. Če polip ni popolnoma odstranjen, se lahko njegovi ostanki izrežejo med kontrolnim endoskopskim pregledom v neposrednem pooperativnem obdobju. Recidivi na mestu odstranjenih polipov so povezani s kršitvami izvedene tehnike, pojav novih polipov v oddaljenem obdobju pa je značilna lastnost polipoze kot bolezni.

Endoskopska odstranitev submukoznih neoplazem. Endoskopska odstranitev submukoznih tumorjev se izvaja v diagnostične in terapevtske namene. Indikacije za operacijo so določene z možnostjo njene tehnične izvedbe in varnostjo ter možnostjo ekstrakcije.

Brez tveganja resnih zapletov je operacija tehnično izvedljiva v primeru eksofitskih tumorjev, nevarna v primeru intramuralnih tumorjev in nemogoča v primeru endofitske rasti tumorja.

Kontraindikacije za endoskopsko zdravljenje so:

1. veliki tumorji (8-10 cm), ki jih je zaradi možnosti zapletov nevarno odstraniti in jih je težko razrezati na koščke za ekstrakcijo;
2. endofitsko rastoči tumorji katere koli velikosti;
3. maligni tumorji z infiltracijo okoliških tkiv.

Za odstranitev submukoznih tumorjev obstajata dve vrsti endoskopskih operacij, ki se med seboj bistveno razlikujeta po tehniki in zahtevnosti kirurških posegov.

Prva vrsta je endoskopska elektroekscizija z diatermno zanko, podobna običajni endoskopski polipektomiji. Ta operacija se izvaja pri majhnih (do 2 cm) neoplazmah, ki se na podlagi vizualnih podatkov ocenijo kot polipi. Le histološki pregled lahko ugotovi neepitelno naravo odstranjenega tumorja.

Med endoskopsko elektroekscizijo se v zanko ne zajame le tumor sam, temveč tudi okoliška tkiva. Ko se zanka zategne, se tumor iztisne iz svojega ležišča in se premakne navzgor v zanko.

Druga vrsta operacije je endoskopska ekscizija (enukleacija) tumorja iz okoliških tkiv s predhodno disekcijo sluznice, ki ga pokriva. Izvaja se v več fazah:

• hidravlična ločitev tumorja od okoliških tkiv;
• disekcija sluznice, ki pokriva tumor;
• izrezovanje tumorja iz okoliških tkiv;
• odstranitev tumorja.

1. Na vrhu tumorja se v submukozno plast z iglo vbrizga do 5-10 ml 0,25% raztopine novokaina z 1 ml 0,1% raztopine adrenalina. To povzroči hidravlično pripravo tumorja, kar olajša njegovo ekscizijo in prepreči krvavitev iz ležišča.
2. Vrh neoplazme se secira z diatermičnim električnim nožem. Dolžina reza mora ustrezati premeru tumorja. Med disekcijo se tumor zaradi raztezanja sten organa zaradi vnesenega zraka premakne v zarezo.
3. Nadaljnji ukrepi so odvisni od globine tumorja, oblike njegove rasti in narave odnosa z okoliškimi tkivi. Glavni pogoj, ki določa uspeh operacije, je mobilnost tumorja. Za določitev njegove mobilnosti je treba tumor prijeti s kleščami in ga močno premakniti. Če ni adhezij in se tumor nahaja površinsko, potem po prerezu sluznice znatno štrli v lumen želodca in ga je treba ločiti le pri dnu.

Pri uporabi enokanalnega fibroendoskopa je to lažje storiti z diatermično zanko, ki jo vržemo čez bazo tumorja in jo postopoma zategnemo. Če je tumor prosto enukleiran, se lahko operacija izvede brez uporabe diatermičnega toka. Če se med zategovanjem začuti ovira, se tumor odstrani z elektroekscizijo s periodičnimi kratkimi (do 1 s) tokovnimi impulzi. V tem primeru ga je nujno potegniti do konca endoskopa.

Pri uporabi dvokanalnega fibroendoskopa se vrh tumorja prime s kleščami in potegne navzgor. Izpostavljene niti med tumorjem in njegovim ležiščem secirajo z diatermičnim nožem ali škarjami, ki se vstavijo skozi drugi kanal. V prisotnosti adhezij in globoko lociranega tumorja je mogoče odstraniti le z dvokanalnim endoskopom in je bolje, da operacijo zavrnete, če ta ni na voljo.

Če tumor po izvlečenju ne pride iz reza in adhezije niso izpostavljene, se nadaljuje elektroekscizija z zanko. Zanko postopoma zategnemo z izmeničnimi "koagulacijskimi" in "rezalnimi" tokovi, tumor pa dvignemo in odmaknemo s držalnimi kleščami, tako da lahko vizualno nadzorujemo globino reza. Upoštevati je treba, da je adhezije težko rezati z elektriko in da je za razliko od običajne polipektomije treba uporabiti tok visoke moči, vendar v kratkih intervalih, ter široko uporabljati mehansko ekstrakcijo tumorjev.

4. Tumorje odstranimo z eno od znanih metod (posebne klešče, košara). Pomembna je velikost tumorja. Tumorje, večje od 3 cm v premeru, je nevarno odstraniti, saj lahko poškodujejo požiralnik, zato jih je treba secirati in odstranjevati po delih. Pooperativno zdravljenje je enako kot pri endoskopski polipektomiji.

Zapleti.

Tveganje za zaplete (perforacije in krvavitve) med endoskopsko ekscizijo submukoznih tumorjev je bistveno večje kot pri konvencionalni polipektomiji. V zvezi s tem je treba posebno pozornost nameniti ukrepom za njihovo preprečevanje: pravilni izbiri bolnikov za operacije, določitvi globine tumorja, razpoložljivosti posebnih instrumentov in skrbnemu upoštevanju kirurške tehnike.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]