Enostransko viseče stopalo: vzroki, simptomi, diagnoza

Enostranski padec stopala je lahko perifernega ali centralnega izvora, zato je treba upoštevati različne vzroke za to stanje. Osnovno vprašanje - periferni ali centralni - ni vedno enostavno rešiti. Mnogi bolniki so bili podvrženi konzervativnemu ali celo kirurškemu zdravljenju hernije medvretenčne ploščice, čeprav je v resnici šlo za centralno monoparezo zaradi ishemične kapi ali paralize prekrižanih nog.

I. Periferna enota:

1. Kompresijska nevropatija (paraliza prekrižanih nog).
   1. Vnetne ali neoplastične lezije zunanje površine noge in Bakerjeva cista kolenskega sklepa.
      1. Travmatska poškodba peronealnega živca.
   2. Jatrogena paraliza zaradi napačne intramuskularne injekcije.
      1. Hernija diska (radikulopatija L5).
2. Diabetična in alkoholna nevropatija.
3. Sindrom sprednje tibialne arterije.

II. Osrednja:

1. Ishemični infarkt in možganski tumor.
2. Postiktalna pareza.

Naslednji simptomi bodo pomagali razlikovati med centralnimi in perifernimi lezijami:

Cirkumdukcija (krožno gibanje noge) zaradi povečanega tonusa ekstenzorjev kaže na centralno parezo, ki jo lahko opazimo že ob vstopu pacienta v ordinacijo. Prekomerno dvigovanje noge kaže na periferno parezo.

Raven refleksa: visok Ahilov refleks opazimo pri poškodbi centralnih motoričnih poti, zmanjšanje ali odsotnost refleksa kaže na motnjo v perifernem refleksnem loku. Kadar je prizadet peronealni živec ali je lezija omejena na korenino L5, ni treba pričakovati spremembe refleksov. Pri centralnem spustu stopala je lahko odziv plantarne ekstenzije odsoten ali nejasen.

Težje je oceniti:

Mišični tonus, ki je pogosto normalen in ne sledi pričakovanemu vzorcu, pri čemer povečanje kaže na centralno, zmanjšanje pa na periferno raven prizadetosti. Mišična atrofija, ki je pri akutnem padcu stopala ne bi pričakovali.

Porazdelitev senzoričnih motenj, če obstajajo. Osnovno pravilo je, da so enostranske motnje tipa "nogavice" bolj značilne za centralno lezijo, v nasprotju z dobro znanimi perifernimi segmentnimi tipi motenj.

Seveda sta elektromiografija in testiranje hitrosti prevodnosti živcev izjemno koristna. Vendar pa je v mnogih primerih mogoče najti ali predlagati rešitev brez dodatnih testov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

I. Padec stopala perifernega izvora

Če se ugotovi periferna narava lezije, je za določitev njene ravni treba oceniti, ali je upad stopala in prstov izoliran ali pa obstaja šibkost tudi v drugih mišicah. Isto vprašanje lahko formuliramo tudi drugače: ali je lezija omejena na peronealni živec ali se razteza na tibialni živec. Tako je mogoče lezijo mišic, ki jih oživčuje ena ledvena korenina ali dve sosednji korenini, ugotoviti že pred EMG, vendar to zahteva podroben pregled in anatomsko poznavanje. Zelo koristna je tudi ocena začetka bolezni - akutnega ali postopnega (glej spodaj).

Diferencialna diagnoza vključuje naslednje pogoje:

Kompresivna nevropatija

»Pareza prekrižanih nog«. To je kompresijska nevropatija peronealnega živca, vključno s površinskimi in globokimi vejami, ki jo spremljajo senzorične motnje, kot sta mravljinčenje, parestezija in hipestezija. Čeprav je vzrok ponavljajoči se pritisk na peronealni živec tik pod kolenom pri ljudeh, ki imajo navado sedeti s prekrižanimi nogami, je pojav šibkosti običajno akuten. Potrebna je podrobna anamneza. Isti sindrom se razvije pri dolgotrajnem prisilnem počepu. Testiranje hitrosti prevodnosti živcev potrdi diagnozo z razkritjem prevodnega bloka na mestu poškodbe.

Obstajajo bolniki, ki so dovzetni za kompresijske paralize, in to stanje je lahko družinsko ("kompresijske paralize"). Treba je vprašati o podobnih primerih akutne prehodne šibkosti, na primer pri poškodbi ulnarnega živca. Da ne bi spregledali teh resnično redkih primerov, je treba razjasniti družinsko anamnezo, priporočljivo je preučiti hitrosti prevodnosti drugih živcev, da se odkrije splošno upočasnitev hitrosti prevodnosti. Če je mogoče, pregledajte bolnikove sorodnike.

Vnetne ali neoplastične lezije lateralnega dela noge in Bakerjeva cista kolenskega sklepa. Peronealni živec je lahko prizadet zaradi vnetnega ali neoplastičnega procesa na lateralnem delu noge (kompresijsko-ishemična nevropatija skupnega peronealnega živca Guillain de Seza-Blondin-Walter; profesionalna paraliza kopalcev čebulic tulipanov). Sindrom se običajno kaže z bolečino vzdolž lateralnega dela noge in stopala, hipestezijo v območju inervacije živca in šibkostjo peronealne mišične skupine. Nevroma ali Bakerjeva cista kolenskega sklepa je še en redek vzrok za poškodbo tega živca. Prvi diagnostični korak je ugotoviti raven lezije blizu glave fibule z nevrološkim pregledom in testiranjem hitrosti prevodnosti živcev. Rentgenski in ultrazvočni pregled sta običajno obvezna, vendar se te dodatne metode lahko pravilno uporabijo šele, ko je lokalizacija klinično ugotovljena.

Travmatska poškodba peronealnega živca

Vsaka vrsta poškodbe kolena ali zloma proksimalnega fibularnega dela lahko povzroči poškodbo peronealnega živca in v teh primerih je diagnozo enostavno postaviti. Nasprotno pa zdravnik pogosto spregleda stiskalno poškodbo živca zaradi mavčnega povoja, saj ne posveča pozornosti bolnikovim pritožbam glede parestezije in bolečine na hrbtišču stopala med prvim in drugim prstom ali šibkosti ekstenzije prvega prsta (peronealna nevropatija).

Jatrogena paraliza zaradi nepravilne intramuskularne injekcije. Drug primer jatrogene poškodbe je nepravilna intramuskularna injekcija v glutealno regijo. Delitev išiasnega živca na glavni veji, peronealni in tibialni živec, se včasih pojavi dovolj visoko, da je prizadet le peronealni živec. Približno 10 % bolnikov med injekcijo ali takoj po njej ne občuti parestezije ali bolečine, pojav šibkosti pa je lahko zakasnjen. Obstaja preprost način za razlikovanje poškodbe na ravni ledvenih korenin od motnje vzdolž išiasnega živca. Ledvene korenine ne nosijo simpatičnih vlaken, ki bi oživčila znojnice. Hrbtenjačo zapustijo vsaj na ravni L-2 in se z išiasnim živcem združijo šele v medenici, kjer gredo na periferijo. Odsotnost potenja na območju, ki ga oživčuje išiasni živec ali njegove veje, jasno kaže na periferno poškodbo.

Hernija diska

Enostranski padec stopala je lahko posledica hernije diska. Začetek bolezni ni vedno nenaden in boleč, prisotnost napetosti v hrbtnih mišicah in pozitiven Lasegueov znak pa nista obvezna. Če je prizadeta le peta ledvena korenina (radikulopatija L5), je lahko kolenski refleks ohranjen, čeprav so prisotni vsi zgoraj navedeni simptomi. Mišice, ki jih oživčuje peta korenina, pa niso enake tistim, ki jih oskrbuje peronealni živec. Ta stanja je mogoče razlikovati na podlagi temeljitega pregleda in poznavanja anatomije.

Diabetična in alkoholna nevropatija

Na koncu je treba omeniti, da obstajajo primeri polinevropatije, pri katerih ima bolnik le enostransko spuščanje stopala, medtem ko je poškodba drugih živcev subklinična. To opazimo pri sladkorni bolezni in kroničnem alkoholizmu. V tem primeru pride do vsaj dvostranskega zmanjšanja Ahilovih refleksov.

Sindrom mišične škatle (sindrom sprednje tibialne arterije)

Ime sindroma se nanaša na ishemično poškodbo mišic dolgih ekstenzorjev stopala in prstov (sprednja tibialna in skupna digitalna ekstenzorska mišica). Ležijo v ozkem kanalu, ki ga dorzalno tvori sprednja površina golenice in ventralno napeta fascija. Preobremenitev teh mišic lahko povzroči njihovo edematozno otekanje. Ker fascija omejuje prostor, otekanje povzroči stiskanje kapilar in končno ishemično nekrozo mišic skupaj z ishemično poškodbo sprednjega tibialnega živca. Podoben mehanizem (otekanje in ishemija mišičnega tkiva) opazimo pri prekomerni mišični napetosti, na primer med nogometno tekmo ali med dolgotrajno hojo.

Pri pregledu se pokaže boleča oteklina pretibialne regije, ki ji sledi šibkost ekstenzije, ki se v nekaj urah stopnjuje do popolne šibkosti. Praviloma ni pulzacije v dorzalni arteriji stopala. Diagnozo je treba postaviti pred nastopom mišične paralize, saj je učinkovito le kirurško zdravljenje - obsežna disekcija fascije za dekompresijo.

Lumbalna pleksopatija lahko povzroči tudi padec stopala.

II. Padec stopala osrednjega izvora

Več opisanih kortikalnih in subkortikalnih lezij se lahko kaže s spuščanjem stopala.

Ishemični infarkt in možganski tumor

Akutni začetek pomeni razvoj ishemičnega infarkta, medtem ko je kronični razvoj značilen za možganski tumor. Ravni krvnega tlaka so lahko zavajajoče, saj se lahko pri hipertenzivnih bolnikih razvijejo tudi primarni ali metastatski možganski tumorji. Po drugi strani pa se glavobol in kognitivne motnje lahko pojavijo šele v pozni fazi rasti možganskega tumorja. Zato je treba vedno upoštevati obe alternativi in, če je mogoče, opraviti nevrološko slikanje. Glede na možnosti zdravljenja je ta ukrep povsem upravičen.

Postiktalna pareza

Vsaka prehodna šibkost je lahko postparoksizmalni pojav v primerih, ko epileptični napad (parcialni ali generalizirani) ni bil prepoznan. V teh primerih so ravni kreatin kinaze v serumu pogosto povišane. Fokalni znaki med napadom ali po njem bi morali spodbuditi skrbno iskanje prostorske ali žilne lezije v možganih. Zahtevano je iskanje epileptične aktivnosti na EEG-ju.