Fascije podlakti in roke

Fascija podlakti (fascia antebrachii) je v proksimalnem delu odebeljena, ojačana z vlaknastimi vlakni, distalno pa tanka, ohlapno povezana z globljimi mišicami in njihovimi tetivami. Na zadnji strani podlakti je fascija debela, trdno zraščena z zadnjim robom ulne. V proksimalnem delu podlakti se iz fascije začnejo mišice površinske plasti. V sprednjem delu podlakti na fasciji ločimo 3 utore: radialni, medialni in ulnarni. Radialni utor (sulcus radialis) je lateralno omejen z mišico brachioradialis in medialno z radialnim upogibalko zapestja (carpi radialis). Skozi njega potekajo radialna arterija, dve istoimenski veni in površinska veja radialnega živca. Mediani utor (sulcus medianus) se nahaja med radialnim upogibalko zapestja in površinskim upogibalko prstov. Vsebuje ulnarno arterijo z dvema sosednjima istoimenskima venama in ulnarnim živec. Ulnarni žleb (sulcus ulnaris) je lateralno omejen s površinskim upogibalcem prstov in medialno z ulnarnim upogibalcem zapestja. Skozi globino medianega žleba potekata mediani živec in spremljajoča ulnarna arterija.

Iz fascije podlakti se globoko v podlakti raztezata dve medmišični pregradi - sprednja in zadnja, ki se pritrdita na radius in delita subfascialni prostor na 3 fascialne plasti: sprednjo, zadnjo in lateralno. Sprednja radialna medmišična pregrada poteka vzdolž radialnega žleba podlakti, zadnja pregrada pa vzdolž lateralnega roba brahioradialne mišice.

Sprednji fascialni predel je lateralno omejen s sprednjim radialnim medmišičnim septumom, medialno pa s fascijo podlakti, ki je zraščena z zadnjim robom ulne. Sprednja stena tega predela je fascija podlakti, zadnja stena pa je sprednja površina ulne in radiusa ter medkostna membrana. Sprednji fascialni predel je razdeljen na površinski in globoki del z globoko ploščo fascije podlakti. Ta plošča se nahaja med površinskimi in globokimi upogibalkami prstov.

Lateralni fascialni predal se nahaja med anteriornim radialnim medmišičnim septumom na medialni strani, posteriornim radialnim medmišičnim septumom na zadnji strani in fascijo podlakti na lateralni strani.

Zadnji fascialni predel je lateralno omejen z zadnjim radialnim medmišičnim septumom. Medialna meja tega predela je fascija podlakti, ki je pritrjena na zadnji rob ulne. Sprednja stena zadnjega fascialnega predela je zadnja površina radiusa in ulne ter medkostna membrana, zadnja stena pa je fascija podlakti.

Vsak fascialni predel podlakti vsebuje mišice, pa tudi živce in krvne žile. Sprednji fascialni predel je najširši, z 8 mišicami, razporejenimi v 4 plasteh. Površinska plast vsebuje 4 mišice: okrogli pronator (pronator teres), radialni upogibalnik zapestja (flexor carpi radialis), ulnarni upogibalnik zapestja (flexor carpi ulnaris) in dolgi palmaris (palmaris longus). Druga plast vsebuje površinski upogibalnik prstov; tretja plast vsebuje globoki upogibalnik prstov (flexor digitorum profundus) in dolgi upogibalnik pollicis (flexor pollicis longus). Četrta plast vsebuje eno mišico, kvadratni pronator (pronator quadratus), ki se nahaja v distalnem delu podlakti. V globini sprednjega fascialnega predela, med globokim upogibalnikom prstov (flexor digitorum profundus) in dolgim upogibalnikom pollicis longus, se nahaja Pirogov prostor, napolnjen z rahlim celičnim tkivom. Pod mišicami, neposredno na medkostni membrani podlakti, leži žilno-živčni snop, ki ga tvorijo sprednja medkostna arterija, vene in živec.

V lateralnem fascialnem predelu so le 3 mišice: brahioradialna mišica leži bolj površinsko, pod njo pa sta dolgi in kratki ekstenzorji zapestja.

Zadnji fascialni predel vsebuje 10 mišic, ki tvorijo dve plasti. Površinska plast vsebuje 3 mišice: radialni ekstenzor zapestja, bolj lateralno - ekstenzor mezinca in še bolj lateralno - ekstenzor prstov (roke). Globoka plast zadnjega fascialnega predela vsebuje 5 mišic: supinatorno mišico (v proksimalnem delu podlakti), dolgo mišico, ki abduktira palec (blizu ulne), kratko ekstenzor palca (blizu radiusa), dolgo mišico, ki abduktira palec (za radiusom in medkostno membrano) in ekstenzor kazalca (blizu ulne). Med površinsko in globoko plastjo mišic se nahajata zadnji celični prostor podlakti in globoka plošča fascije podlakti, ki je v proksimalnem delu tanka in v distalnem delu gostejša. V distalnem delu se globoka plošča združi s sagitalno usmerjenimi septami pod ekstenzornim retinakulumom in loči tetive ekstenzornih mišic roke in prstov. Sprednji in zadnji celični prostor podlakti se med seboj povezujeta skozi odprtine v medkostni membrani, kjer prehajajo medkostne žile. V globini zadnje fascialne posteljice poteka vzdolž medkostne membrane snop žilnega živca, ki ga tvorijo medkostna arterija, vene in globoka veja radialnega živca.

V sprednjem in zadnjem delu zapestja doseže fascija podlakti precejšnjo debelino, ki na dlančni in hrbtni strani tvori zadrževalnike tetiv, ki jih fiksirajo in preprečujejo premikanje tetiv, ko se mišice, ki gredo od podlakti do roke in prstov, krčijo. Zadrževalniki ustvarjajo najugodnejše pogoje za manifestacijo mišične moči.

Upogibalka retinakulum ali prečna karpalna vez (retinaculum flexorum, s.lig. carpi transversum-BNA) se v obliki mostu prekriva s karpalnim žlebom in se medialno pritrdi na graškovito in kljunasto kost, lateralno pa na skafoidno in trapezno kost. Zaradi retinakuluma med njo in karpalnimi kostmi, prekritega z globokimi vezmi, se žleb spremeni v karpalni kanal (canalis carpi). Skozi ta kanal poteka 8 tetiv površinskih in globokih upogibalk prstov, mediani živec in tetiva dolge upogibalke palca. Tetive upogibalk prstov se nahajajo v skupni sinovialni ovojnici upogibalk prstov (vagina synovialis communis musculorum flexorum). Tetiva dolge upogibalke pollicis se nahaja v lastni istoimenski sinovialni ovojnici (vagina synovialis tendinis miisculi flexor pollicis longi). Obe sinovialni ovojnici segajo 2–2,5 cm proksimalno od retinakuluma fleksorja.

V distalni smeri se sinovialna ovojnica tetive dolgega upogibalca palca konča na ravni baze njegove distalne falange. Skupna sinovialna ovojnica upogibalk prstov se slepo konča na sredini dlani, na ulnarni strani pa se nadaljuje vzdolž tetiv površinskih in globokih upogibalk, tako da gre do V prsta in doseže bazo njegove distalne (nohtne) falange. Sinovialne ovojnice tetiv I, II, III in IV prsta so ločene od skupne sinovialne ovojnice in druga od druge. Gredo od ravni metakarpofalangealnih sklepov do baze distalnih (nohtnih) falang II-IV prstov. Na ravni od distalnega dela metakarpalnih kosti do ravni metakarpofalangealnih sklepov tetive upogibalk II-IV prstov, brez sinovialnih ovojnic, prehajajo pod palmarno aponevrozo v rahlem vlaknastem vezivnem tkivu.

Gosto vlaknato vezivno tkivo, ki tvori retinakulum fleksorja, je plastovito v svojem medialnem in lateralnem delu. To ustvari dva kanala: radialni in ulnarni kanal zapestja. Radialni kanal zapestja (canalis carpi radialis) vsebuje tetivo radialnega fleksorja zapestja, obdano s sinovialno ovojnico (vagina tendinis musculi flexoris carpi radialis), ki sega 1-2 cm nad retinakulum fleksorja. Ulnarni kanal zapestja (canalis carpi ulnaris) vsebuje ulnarni živec, zunaj njega pa ležijo ulnarna arterija in vene.

Na zadnji strani zapestja se nahaja ekstenzorski retinakulum (retinaculum extensorum), ki je odebelitev fascije v višini zapestnega sklepa. Ta odebelitev povezuje sprednji rob distalnega konca radiusa na lateralni strani in stiloidni odrastek ulne ter ulnarno kolateralno vez zapestja na medialni strani. Prostor pod ekstenzorskim retinakulumom je razdeljen z vezivnotkivnimi pregradami, ki segajo od retinakuluma, v 6 kanalov, v katerih prehajajo kite ekstenzorjev roke in prstov, obdane s sinovialnimi ovojnicami. Prvi (lateralni) kanal vsebuje kite dolge mišice, ki odvzema palec, in kratke ekstenzorske mišice palca. Drugi kanal vsebuje tetive dolgega in kratkega radialnega ekstenzorja zapestja, tretji kanal vsebuje tetivo dolgega ekstenzorja palca, četrti kanal vsebuje tetive ekstenzorjev prstov in kazalca ter zadnji medkostni živec podlakti, peti kanal vsebuje tetivo ekstenzorja mezinca, šesti (medialni) kanal pa vsebuje tetivo ulnarne ekstenzorke carpi ulnaris. Sinovialne ovojnice tetiv ekstenzornih mišic štrlijo izpod ekstenzornega retinakuluma 2-3 cm nad nivojem stiloidnega odrastka radiusa.

V distalni smeri se sinovialne ovojnice nadaljujejo do sredine metakarpalnih kosti. Sinovialna ovojnica tetiv ekstenzorja prstov in kazalca (vagina synovialis tendinum musculorum digitorum et extensoris indicis) je najširša. Sinovialna ovojnica tetive ulnarne ekstenzorke zapestja (vagina synovialis tendinis musculi extensoris carpi ulnaris) se nahaja na zadnji površini distalne epifize ulne, sinovialna ovojnica tetive ekstenzorja mezinca pa na zadnji površini radioulnarnega sklepa. Vse ostale sinovialne ovojnice ekstenzornih tetiv se nahajajo na zadnji površini diotalne epifize radiusa.

Na dlani, pod kožo, se nahaja palmarna aponevroza (aponeurosis palmaris), ki je na tem mestu nadaljevanje tetive dolge palmarne mišice, ojačana z vzdolžnimi in prečnimi tetivnimi vlakni površinske fascije dlani. Vrh palmarne aponevroze se povezuje z distalnim robom fleksorske retinakuluma in s tetivo dolge palmarne mišice, osnova pa je usmerjena proti prstom. Na ravni metakarpofalangealnih sklepov se palmarna aponevroza deli na 4 pramene, usmerjene proti prstom in sodelujejo pri tvorbi vlaknastih ovojnic prstov roke (vaginae fibrosa digitorum manus) za kite površinskih in globokih fleksorjev II-IV prstov. Na palmarni površini ovojnic prstov so jasno vidni prečni snopi vlaken - obročasti del vlaknastih ovojnic in poševna vlakna, ki se križajo s podobnimi vlakni na drugi strani - križni del vlaknaste ovojnice. V vlaknatih kanalih so kite površinskih in globokih upogibalk prstov, obdane s sinovialnimi ovojnicami.

Snopi vezivnega tkiva palmarne aponevroze in vlaknaste ovojnice prstov so vtkani v kožo, zaradi česar se na površini kože dlani in prstov tvorijo utori. V medialni in lateralni smeri od palmarne aponevroze površinska fascija pokriva mišice dviga palca in mezinca (tenar in hipotenar). Površinska fascija tvori 3 medfascialne celične prostore na dlani zaradi dveh fascialnih sept, ki segajo od palmarne aponevroze do III-V metakarpalnih kosti. Mišice dviga palca ležijo v zunanjem medfascialnem prostoru, ki se nahaja med sinovialno ovojnico tetive dolgega upogibalca palca, III metakarpalno kostjo in fascialno septumom, ki vodi do nje.

Srednji interfascialni celični prostor je na straneh omejen z dvema zgoraj omenjenima fascialnima septoma. Ima dva dela: površinski in globoki. Površinski del vsebuje kite površinskih in globokih fleksorjev prstov ter površinski palmarni (arterijski) lok. Iz tega loka se odcepijo skupne palmarne digitalne arterije, ki se na ravni metakarpofalangealnih sklepov delijo na lastne palmarne digitalne arterije. Pod površinskim palmarnim lokom potekajo veje medianega in ulnarnega živca. Globok del srednjega interfascialnega celičnega prostora se nahaja pod fleksorskimi kitami, med njimi in globoko ploščo palmarne fascije. Tu leži globok palmarni arterijski lok, iz katerega se odcepijo 4 palmarne metakarpalne arterije. Globok del celičnega prostora komunicira preko karpalnega kanala s Pirogovim celičnim prostorom, ki se nahaja na sprednji strani podlakti. Vzdolž črvastih in drugih globokih mišic ta celični prostor komunicira s celičnim tkivom zadnje strani III., IV. in V. prsta roke.

Tretji, medialni, interfascialni celični prostor je na lateralni strani omejen z medialnim fascialnim septumom in pravo fascijo, ki je pritrjena tudi na 5. metakarpalno kost. V tem prostoru se nahajajo mišice eminence 5. prsta. Slabo razvita globoka plošča palmarne fascije roke (medobrestna palmarna fascija) pokriva medkostne mišice in jih ločuje od fleksorskih tetiv prstov. Proksimalni del globoke plošče palmarne fascije prehaja na palmarno površino karpalnih kosti. Na straneh medkostnih prostorov se ta plošča zlije s periostom metakarpalnih kosti in z globokimi prečnimi metakarpalnimi vezmi. V območju tenarja in hipotenarja tanjša fascija tvori fascialna ležišča za ustrezne mišice.

Hrbtna fascija roke (fascia dorsalis manus) je sestavljena iz dveh plošč - površinske in globoke. Površinska plošča, slabo izražena, se nahaja nad tetivami ekstenzorjev prstov. Na hrbtni strani prstov se ta plošča zlije s tetivami njihovih ekstenzorjev. Bolj razvita globoka plošča hrbtne fascije roke pokriva hrbtne medkostne mišice in je pritrjena na periost hrbtne površine metakarpalnih kosti. Na ravni baz proksimalnih falang prstov se globoka plošča povezuje s palmarno fascijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]