Fascioloza pri ljudeh: poti okužbe in razvojni cikel

Fascioliaza (latinsko: fasciolosis, angleško: fascioliasis) je kronična zoonotska biohelmintiaza, ki jo povzroča parazitizem trematod iz družine Fasciolidae s pretežno okvaro jeter in žolčnih poti.

Človeško fascioliazo sta prva opisala Malpighi (1698) in P. S. Pallas (1760).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Glavni vir okužbe za ljudi so ovce in govedo. Ljudje se okužijo s pitjem vode, onesnažene z adoleskariami, ter z uživanjem zelenjave in zelenjave (običajno vodne kreše). Fascioliaza je pogosta v skoraj vseh regijah sveta, vendar je bolj razširjena v Aziji, Afriki in Južni Ameriki. V Evropi je največ primerov fascioliaze registriranih na Portugalskem in v Franciji. V nekaterih regijah Rusije in v državah SND so registrirani sporadični primeri, posamezni izbruhi pa se včasih pojavijo v Srednji Aziji in Zakavkazju.

F. hepatica parazitira v žolčnih vodih jeter mnogih rastlinojedih živali in občasno tudi pri ljudeh. En posameznik izleže povprečno 25.000 jajčec na dan. Glavni vir okužbe so okužene rastlinojede domače živali, predvsem govedo. Ljudje nimajo večje vloge v epidemičnem procesu fascioleze, saj so le naključni gostitelji parazita.

Jajčeca fasciol pozimi preživijo v vodnih telesih in na pašnikih do 2 leti. Ličinke parazitov v telesu mehkužcev lahko prezimijo in se iz njih izležejo zgodaj spomladi. Adoleskarije pri 100 % relativni vlažnosti prenašajo temperaturna nihanja od -18 do +42 °C; pri 25–30 % relativni vlažnosti poginejo pri 36 °C. Encistirane adoleskarije lahko preživijo v suhem senu več mesecev, v vlažni zemlji in vodi pa ostanejo sposobne preživetja do 1 leta.

Človek se okuži z uživanjem divjih rastlin (vodna kreša, kok-saghyz, divja čebula, kislica), ki rastejo v stoječih ali počasi tekočih vodnih telesih, pa tudi na vlažnih pašnikih, kjer lahko živijo okuženi mehkužci. Okuži se lahko tudi s pitjem vode iz vodnih teles, onesnaženih z adoleskariami, ali s plavanjem v njih, pa tudi z uživanjem navadne vrtne zelenjave (solata, čebula), ki je bila zalita z vodo iz takšnih virov. Vrhunec okužbe se pojavi v poletnih mesecih.

Razvojni cikel fascioliaze

Skupaj z blatom jajčeca vstopijo v zunanje okolje. Njihov nadaljnji razvoj poteka v vodi. Pri temperaturi 20–30 °C se v jajčecih po dveh tednih razvijejo miracidiji. Pri nižjih temperaturah se razvoj jajčec upočasni, pri temperaturi nad 40 °C pa miracidiji odmrejo. V temi se jajčeca razvijejo hitreje, vendar miracidiji iz njih ne izstopijo. Življenjska doba miracidija v vodi ni daljša od 2–3 dni. Ko miracidiji prodrejo v notranje organe polžev (Lymnea truncatula) in drugih vrst Lymnea, se spremenijo v sporociste, v katerih se razvijejo redije. V redijah se tvorijo bodisi druga generacija redij bodisi repaste cerkarije. Izstopijo iz mehkužca 2–3 mesece po okužbi in se v naslednjih 8 urah cistirajo, pritrdijo na vodne rastline ali na površinski film vode. Encistirana ličinka jetrne metljaje - adolescaria - vstopi v prebavila dokončnega gostitelja, ko pije vodo iz rezervoarjev, je rastlinje s poplavnih travnikov ali uporablja onesnaženo vodo za gospodinjske potrebe (umivanje zelenjave in sadja, zalivanje gredic itd.). Ko adolescaria vstopi v črevesje dokončnega gostitelja s hrano (polvodne in vodne rastline) ali z vodo, se izločijo, ličinke pa prodrejo skozi črevesno steno, se preselijo v trebušno votlino in nato skozi kapsulo in parenhim jeter - v žolčne kanale. Druga pot migracije je hematogena, skozi črevesne vene v portalno veno in nato v žolčne kanale jeter. Od trenutka, ko adolescaria vstopi v telo dokončnega gostitelja, do razvoja zrele faze minejo 3-4 mesece. Življenjska doba fasciole v človeškem telesu je 5 let ali več.

Fasciole se s premikanjem skozi jetrno tkivo poškodujejo kapilare, parenhim in žolčne kanale. Nastanejo prehodi, ki se kasneje spremenijo v vlaknate vrvice. Včasih se fasciole s krvnim obtokom prenesejo v druge organe, najpogosteje v pljuča, kjer se zaprejo v kapsule in odmrejo, ne da bi dosegle spolno zrelost. Poleg tega mlade fasciole prenašajo mikrofloro iz črevesja v jetra, kar povzroča razgradnjo stoječega žolča, kar povzroča zastrupitev telesa, nastanek mikroabscesov in mikronekroz.

Fascioliaza, ki jo povzroča Fasciola hepatica, je pogosta v večini držav sveta. Še posebej je pogosta na območjih Evrope, Bližnjega vzhoda, Južne Amerike in Avstralije, kjer je razvita živinoreja. Na splošno poročajo o sporadičnih primerih, vendar so izbruhi, ki so prizadeli več sto ljudi, zabeleženi v Franciji, na Kubi, v Iranu in Čilu. Izbruhi fascioliaze so bili opisani v baltskih državah, Uzbekistanu in Gruziji. Največji znani izbruh fascioliaze se je zgodil v Iranu leta 1989, ko je zbolelo več kot 10.000 ljudi, od tega približno 4000 otrok. V prejšnjem stoletju je v Peruju incidenca fascioliaze med šolarji v nekaterih vaseh dosegla 34 %.

Najintenzivnejši izbruhi, povezani z F. gigantica, so bili zabeleženi v Vietnamu in drugih državah jugovzhodne Azije, na Havajskih otokih in v nekaterih državah tropske Afrike.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vzroki fascioloza

Fasciolozo povzročata dve vrsti trematod. Fasciola hepatica (jetrna metlja) ima ploščato telo v obliki lista, dolgo 20–30 mm in široko 8–12 mm. Fasciola gigantea (velikanska metlja), dolga 33–76 mm in široka 5–12 mm, se pojavlja v Vietnamu, na Havajskih otokih in v nekaterih afriških državah. Fasciola hepatica in Fasciola gigantea spadata v vrsto Plathelminthes, razred Trematoda, družino Fasciolidae.

Notranji organi fasciole imajo razvejano strukturo. Predžrelna votlina in mišičasto žrelo skupaj z ustnim sesalnikom tvorita močan sesalni aparat. Iz kratkega požiralnika izvirata dva črevesna kanala, ki segajo do zadnjega konca telesa. Iz vsakega od njiju se odcepi več stranskih vej, ki se nato razvejajo.

Kompleksno razvejani modi se nahajajo v srednjem delu telesa, eno za drugim; semenovod pred trebušnim sesalcem se izliva v burzo cirusa, iz katere izstopa lokasto ukrivljen cirus. Pred modi leži asimetrično majhen razvejan jajčnik. Izvodi vitelinskih žlez, ki se nahajajo ob straneh telesa, se združijo vzdolž srednje črte in tvorijo rezervoar rumenjaka, poleg katerega sta ootip in Mehlisova žleza. Semenske posode ni. Med izvodi vitelinskih žlez in trebušnim sesalcem leži majhna zankasta maternica. Jajčeca so velika, velika 120-145 x 70-85 µm, ovalna, rumenkasto rjave barve, s šibko izraženim operkulumom.

Imajo velika ovalna jajčeca, ki merijo 0,125-0,150 x 0,062-0,081 mm. Dobro definirano lupino in pokrov. Jajčeca so rumenkasto rjave barve, v okolje se sproščajo nezrela. Končni gostitelji so prežvekovalci (malo in veliko govedo, prašiči, konji itd.), včasih podgane in tudi ljudje. Helminti parazitirajo v žolčnem sistemu 3-5 let ali več. Jajčeca se v okolje sproščajo z blatom, njihov nadaljnji razvoj je možen le v sladki vodi. Ličinke (miracidiji), ki se sproščajo iz jajčec, prodrejo v telo vmesnega gostitelja - mehkužca (majhnega ribniškega polža), iz katerega se po 30-70 dneh, po dolgih in zapletenih preobrazbah, izležejo repaste cerkarije. Odvržejo rep, se cistirajo in preoblikujejo v kroglaste adolescarije, ki se pritrdijo na stebla podvodnih rastlin ali na površinski film vode. Ličinke vstopijo v telo končnega gostitelja z vodo ali rastlinami.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogeneza

Ličinke fasciol se iz črevesja v jetra selijo na dva načina - hematogeno in z aktivnim prodiranjem skozi peritonealno votlino, vlaknato membrano (Glissonovo kapsulo) jeter. Glavne patološke spremembe se pojavijo med migracijo ličink skozi jetrni parenhim, ki traja 4-6 tednov ali več. Običajno so spolno zrele fasciole lokalizirane v žolčnih vodih. Včasih lahko ličinke migrirajo in dozorijo na mestih, ki zanje niso značilna: v trebušni slinavki, podkožnem tkivu in možganih. V fazi migracije se izražajo toksično-alergijske reakcije zaradi senzibilizacije telesa z larvalnimi antigeni, pa tudi poškodbe tkiva med njihovim gibanjem. Helminti povzročajo destruktivne spremembe v jetrih, mikroabscese in posledično - vlaknaste spremembe. Odrasli, ki živijo v žolčnih vodih in žolčniku, povzročajo proliferativni holangitis z adenomatoznimi spremembami epitelija, periduktalno fibrozo in fibrozo stene žolčnika. Možna je obstrukcija žolčnih vodov, kar ustvarja pogoje za sekundarno okužbo.

Odpadni produkti parazitov in razpadanje jetrnega tkiva ter žolča, ki se absorbirajo v kri, imajo splošen toksičen učinek na celotno telo. Motene so funkcije prebavil, srčno-žilnega, dihalnega, centralnega živčnega in retikuloendotelijskega sistema; pride do hudega pomanjkanja vitamina A in drugih vitaminov; razvije se alergija telesa.

Disfunkcijo prebavil in drugih organov olajšajo tudi patološki refleksi, ki nastanejo zaradi draženja živčnih končičev z velikimi metljami, ki parazitirajo v žolčnih vodih.

Pri dolgotrajni fascioliazi se lumen skupnega žolčevoda pogosto razširi, njegove stene se zgostijo. Pojavi se adenomatozna razširitev žolčevoda in razvije se gnojni holangitis.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptomi fascioloza

Akutna (migracijska) faza je podobna opisthorhijazi, vendar se pri fasciolezi pri bolnikih pogosteje razvije alergijski miokarditis in so prisotni izrazitejši znaki okvare jeter (akutni antigenski hepatitis). Bolnike motijo nespecifični simptomi fascioleze: šibkost, slabo počutje, glavoboli, zmanjšan apetit. Temperatura je subfebrilna ali visoka (do 40 °C), vročina je odvajalna ali valovita. Pojavijo se urtikarija, kašelj, bolečine v epigastričnem predelu, v desnem hipohondriju (običajno paroksizmalne), slabost, bruhanje. Pri nekaterih bolnikih se poveča velikost jeter, zlasti levega režnja, kar vodi v napihnjenost in bolečine v epigastričnem predelu. Postopoma (v nekaj tednih) se ti simptomi fascioleze znatno zmanjšajo ali celo popolnoma izginejo.

Pri pregledu krvi v akutni fazi bolezni se razkrije izrazita eozinofilna levkocitoza (vsebnost levkocitov do 20-60 x 10⁻⁹/l, eozinofilci - do 85%).

Tri do šest mesecev po okužbi se pojavijo simptomi fascioleze, značilni za kronično fazo bolezni, ki so povezani z okvaro organov jeter in žolčnih vodov. Velikost jeter se ponovno poveča. Pri palpaciji se čuti njihov gost in boleč spodnji rob. Včasih bolnike moti huda paroksizmalna bolečina v desnem hipohondriju. Obdobja relativnega dobrega počutja nadomestijo obdobja poslabšanja, v katerih se pojavi zlatenica z relativno nizkimi ravnmi ALT in AST ter znatnim povečanjem alkalne fosfataze. Z napredovanjem jetrne disfunkcije se razvije hipo- in disproteinemija, poveča se aktivnost transaminaz. Pri dolgotrajnem poteku bolezni se pojavijo motnje črevesja, makrocitna anemija, hepatitis in prehranske motnje.

V kronični fazi se število levkocitov zmanjša in pogosto normalizira, eozinofilija je običajno 7-10 %.

V primeru sekundarne okužbe žolčnega sistema z bakterijsko floro se število levkocitov močno poveča, poveča sedimentacija eritrocitov (ESR). Kazalniki stopnje destruktivno-nekrotičnih in vnetnih sprememb v jetrih so povečanje alkalne fosfataze, transaminaz ter hipoproteinemija in hipoalbuminemija.

Pri parazitiranju posameznih fasciol lahko simptomi akutne fasciolijeze izginejo. V teh primerih lahko bolezen poteka neopazno.

Kot kazuistika so bili opisani primeri, ko so jetrni metljaji prodrli v druge organe, kar je spremljala disfunkcija. Ko so paraziti lokalizirani v možganih, so možni hudi glavoboli in epileptiformni napadi; ko vstopijo v pljuča, sta možna kašelj in hemoptiza; ko so v grlu, sta možna boleče grlo in zadušitev; v Evstahijevih ceveh pa bolečine v ušesih in izguba sluha.

[ 23 ], [ 24 ]

Zapleti in posledice

Fascioliaza ima lahko naslednje zaplete: gnojni angioholangitis, jetrne abscese, sklerozirajoči holangitis, obstruktivno zlatenico. Prognoza je ugodna. Zelo redko (do 0,06 % primerov) se razvije jetrna ciroza.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika fascioloza

Diagnoza fascioliaze temelji na analizi kombinacije epidemioloških anamneznih podatkov in kliničnih simptomov:

• prisotnost primerov fascioliaze na danem območju;
• uživanje neoprane zelenjave, ki raste na premočenih bregovih vodnih teles ali na močvirnatih območjih, ki niso zaščitena pred onesnaženjem s fekalijami;
• akutni začetek bolezni, vročina v kombinaciji z alergijskimi reakcijami (Quinckejev edem, urtikarija), bolečine v desnem hipohondriju ali epigastrični regiji, povečana jetra, levkocitoza, eozinofilija.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratorijska diagnostika fascioliaze

Tudi v akutni fazi bolezni je serološka diagnostika fascioleze (RIGA, RIF, IFA) informativna, vendar je zaradi nezadostne občutljivosti in specifičnosti ni mogoče uporabiti za postavitev končne diagnoze.

Tri do štiri mesece po okužbi lahko diagnozo potrdimo z odkrivanjem jajčec helmintov v vsebini dvanajstnika ali blatu. Parazitološka diagnoza fascioleze predstavlja določene težave zaradi dejstva, da paraziti dolgo časa (3 do 4 mesece) ne odlagajo jajčec, pa tudi zaradi relativno majhnega števila izločenih jajčec. Zato je pri pregledu blata priporočljivo uporabljati metode obogatitve.

Po zaužitju govejih jeter, okuženih s fasciolo, se lahko v blatu najdejo tranzitna jajčeca. V teh primerih je treba 3–5 dni po izključitvi jeter in drobovine iz bolnikove prehrane opraviti ponovne parazitološke študije.

V nekaterih primerih se fasciola lahko odkrije med ultrazvočnim pregledom jeter, ko se helminti nahajajo v žolčniku in velikih žolčnih vodih.

Diferencialna diagnoza fascioliaze

Diferencialna diagnoza fasciole se izvaja z opisthorhijazo, klonorhijazo, virusnim hepatitisom, levkemijo in boleznimi žolčnih poti drugih etiologij.

Diferencialna diagnostika v akutni fazi se izvaja s trihinelozo, opisthorhijazo, klonorhijazo, virusnim hepatitisom, eozinofilno levkemijo; v kronični fazi - s holecistitisom, holangitisom, pankreatitisom.

Indikacije za posvet s kirurgom so sum na razvoj bakterijskih zapletov v hepatobiliarnem sistemu.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Zdravljenje fascioloza

V akutni fazi se predpiše dieta (miza št. 5) in antihistaminiki. Po umiku simptomov se uporablja antihelmintično zdravljenje fascioleze. Zdravilo izbire po priporočilih WHO je triklabendazol, ki se uporablja v dnevnem odmerku 10 mg/kg v enem odmerku, v hujših primerih se zdravilo uporablja v odmerku 20 mg/(kg x dan) v dveh odmerkih z razmikom 12 ur. Manj učinkovit je prazikvantel v dnevnem odmerku 75 mg/kg v treh odmerkih po obroku v enem dnevu.

Za osvoboditev žolčnih kanalov od mrtvih parazitov se uporabljajo choleretic zdravila.

Antihelmintično zdravljenje fasciole se ocenjuje na podlagi izginotja jajčec fasciol v vsebini dvanajstnika v študijah po 3 in 6 mesecih.

Prazikvantel se uporablja tudi v enakih odmerkih kot pri opisthorhijazi. Vendar pa učinkovitost prazikvantela proti F. hepatica ne presega 30–40 %, proti F. gigantica pa je primerljiva z učinkovitostjo pri zdravljenju opisthorhijaze.

Učinkovitost zdravljenja se spremlja 3 in 6 mesecev po poteku terapije s pregledom blata ali vsebine dvanajstnika.

Prognoza za pravočasno odkrivanje in zdravljenje fasciolijeze je ugodna. Pri dolgotrajnem poteku invazije je možen razvoj gnojnega holangitisa in ciroze jeter.

Obdobja nezmožnosti za delo

Določeno individualno.

Klinični pregled

Ni regulirano.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Preprečevanje

Na območjih, kjer je fascioliaza endemična, je priporočljivo piti samo prekuhano ali filtrirano vodo iz stoječih vodnih teles. Rastline, ki rastejo na vlažnih mestih, ali vrtne trate, ki so bile zalite z vodo iz vodnih teles, onesnaženih z govejimi iztrebki, je treba pred zaužitjem prekuhati ali opariti z vrelo vodo.

Ne smemo pozabiti, da kuhinja jugovzhodnih in južnih držav z veliko količino svežega zelenja, zlasti vodnih rastlin, predstavlja tveganje za okužbo s fascioliazo, če so kršena higienska pravila za pripravo.

Fascioliazo lahko preprečimo z veterinarskimi ukrepi, namenjenimi odpravljanju fascioliaze na kmetijah: preventivno razglistovanje živine, menjava pašnikov, krmljenje sena s travnikov, ki niso ugodni za fascioliazo, je treba izvesti najkasneje 6 mesecev po žetvi, ko so adolescaria že poginila. Boj proti mehkužcem (vmesni gostitelji fascioliaze) se izvaja z melioracijo močvirnih območij. Uporabljajo se tudi kemična sredstva za boj proti mehkužcem (moluskocidi). Obvezna sestavina kompleksa preventivnih ukrepov mora biti sanitarno in izobraževalno delo med prebivalstvom, ki živi na območjih, endemičnih za fascioliazo.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Napoved

Fascioliaza ima ugodno prognozo za življenje. Redki smrtni izidi so posledica zapletov.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]