Fistule žlez slinavk in njihovih izvodil: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Fistule submandibularne slinavke so v mirnem času izjemno redke.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kaj povzroča fistule submandibularnih slinastih žlez?

Fistule submandibularnih slinastih žlez se običajno pojavijo kot posledica strelnih ran v submandibularni regiji.

Fistule obušesnih žlez in njihovih kanalov so relativno pogosto opažene tudi v mirnem času zaradi gnojenja žleze, flegmona parotidnega-žvečilnega območja, rakavega ali nomatoznega procesa, nenamerne poškodbe žleze, vključno z odpiranjem abscesov in infiltratov.

Fistule obušesne žleze se pojavljajo še posebej pogosto, kadar je strelna rana zapletena s ponavljajočimi se flegmoni. Posledica dolgotrajnega zdravljenja takšne rane v predelu žleze je epitelizacija ranskega kanala, v katerega vrašča epitelij kože obraza in sama žleza. V tem primeru se oblikuje trdno epiteliziran fistulni trakt, povezan z žlezo ali njenim kanalom.

Simptomi fistul slinastih žlez

V prisotnosti fistule slinastih žlez se bolniki pritožujejo nad bolj ali manj intenzivnim izločanjem sline iz fistule, zlasti pri uživanju kisle, slane ali grenke hrane.

Zunaj obrokov se izločanje sline zmanjša ali popolnoma ustavi.

Še posebej moti bolnike pozimi (slina hladi kožo, vlaži ovratnik). Prisiljeni so nositi povoj vse leto ali pa si izločeno slino nenehno brisati z robčkom. Kronični dermatitis opazimo na koži okoli ustja fistule.

Objektivno se na območju brazgotinjene kože najde tanka fistula, iz katere se izloča prozorna, rahlo lepljiva tekočina; včasih so ji primešani majhni kosmiči.

Če vnetni proces v žlezi še ni končan, ima slina moten odtenek.

Fistule so lokalizirane na licu ali v žvečilnem predelu, včasih za kotom spodnje čeljusti ali v submandibularnem predelu. Dolžina fistulnega trakta je 10-18 mm.

Obstajajo fistule parotidne slinavke in njenega izločalnega kanala. Poškodba izločalnega kanala vodi do nastanka najbolj trdovratnih fistul, ki jih je težko zdraviti.

Fistule parotidne cevke so lahko popolne ali nepopolne. Za popolno fistulo je značilna popolna obliteracija perifernega konca cevke, zaradi česar skoznjo (iz ust v fistulo) ni mogoče vstaviti niti najtanjše sonde ali mandrina z olivko na koncu. Posledično se vsa slina izpije.

Če je poškodovana le stena parotidne cevke, nastane nepopolna fistula, pri kateri se del sline sprosti navzven (na kožo), del pa v usta. V tem primeru je mogoče sondirati periferni konec cevke in konec sonde vpeljati v zunanjo odprtino fistule.

Za določitev narave fistule (žlezni del ali kanal, popoln ali nepopoln) lahko uporabite eno od naslednjih metod.

1. Pregled ustja parotidne žleze ali kanala submandibularne žleze iz ustne votline: če skozenj teče nekaj sline, potem je fistula nepopolna in obratno.
2. Sondiranje fistulnega trakta v smeri ustja parotidne cevke ali skozi usta v smeri fistule z uporabo najtanjše očesne sonde, poliamidne niti (premera 0,2 mm) ali kosa balalajčne vrvice s prispajkano kositrno olivko na koncu.
3. Kontrastna sialografija fistulnega trakta in parotidnega duktusa: če je periferni del duktusa povezan s fistulo, bo na sliki med njima viden trak kontrastnega sredstva. Če je fistula povezana le z enim od režnjev žleze, bo sialogram prikazal razvejano mrežo duktusov le tega režnja.
4. V fistulo vbrizgamo raztopino metilenskega modrega (1-1,5 ml): če je fistula nepopolna, se bo barvilo pojavilo v ustih.
5. Bilateralna funkcionalna študija refleksnega slinjenja kot odziv na dražljaj hrane (suha hrana) ali subkutano injiciranje 1 ml 1% raztopine pilokarpina. Pri nepopolni fistuli bo količina sline, zbrane v Krasnogorski kapsuli, večja na zdravi strani kot na oboleli strani. Pri popolni fistuli slina na oboleli strani sploh ne bo vstopila v kapsulo.

Diagnoza fistul slinastih žlez

Če je fistula lokalizirana pred ušesom, jo je treba razlikovati od rudimentarnega zunanjega slušnega kanala, ki se praviloma slepo konča na globini 3-5 mm; slina se iz njega ne izloča.

Če je fistula slinavke lokalizirana v spodnjem delu parotidno-žvečilne regije, jo ločimo od prirojene lateralne fistule škržne špranje. Tudi iz te fistule se ne izloča slina.

S pomočjo kontrastne radiografije se razkrije odsotnost povezave med navedenimi prirojenimi anomalijami in slinavko.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zdravljenje fistul slinastih žlez

Zdravljenje fistul slinastih žlez je težka naloga. Veliko število obstoječih (več kot 60) metod zdravljenja je posledica raznolikosti narave in lokalizacije fistulnih poti, pa tudi težav pri izvajanju številnih radikalnih kirurških posegov zaradi morebitne nevarnosti poškodbe debla ali vej obraznega živca.

Klasifikacija metod zdravljenja fistul slinastih žlez

Skupina I - "konzervativne" metode, ki lahko povzročijo dolgotrajno ali trajno zaviranje ali prenehanje delovanja obušesne žleze slinavke. Sem spadajo:

1. metode, ki vodijo do uničenja žleznega tkiva ali njegove atrofije (povečanje pritiska na žlezo; injiciranje sterilnega olja, žveplove kisline, alkohola v žlezo; ligacija zunanje karotidne arterije; ligacija osrednjega konca parotidnega kanala; rentgensko obsevanje žleze);
2. metode trajne zaustavitve delovanja žleze (zavijanje avrikulotemporalnega živca; injiciranje alkohola v tretjo vejo trigeminalnega živca pri foramen ovale; odstranitev superiornega cervikalnega simpatičnega ganglija; kombinacija denervacije in rentgenskega obsevanja žleze);
3. metode odstranitve žleze (popolna ali delna ekstirpacija);
4. metode farmakološkega zatiranja slinjenja pred vsakim obrokom.

Skupina II - metode, namenjene odpravi fistule, vendar ne zagotavljajo odtoka sline v usta. Sem spadajo:

1. metode mehanskega brezkrvnega zaprtja odprtine fistule z zlato ploščico, lepilnim obližem; tesnjenje fistule s kolodijem; injiciranje parafina v tkiva, ki obdajajo fistulo;
2. metode toplotnega ali kemičnega delovanja na fistulni kanal, ki vodijo do zaprtja lumna fistulnega trakta (uporaba vročega zraka v kombinaciji z globoko masažo; kauterizacija fistule z diatermokoagulatorjem, vročo iglo ali termokavterjem, monobromoocetno kislino, alkoholom, kristali lapisa; kombinacija zdravljenja z zdravili z rentgensko terapijo itd.);
3. Metode slepega zaprtja fistulnega kanala s kirurškimi posegi:
   • strganje fistule, ki mu sledi nanos kožnega šiva;
   • izrezovanje fistule s poznejšim šivanjem žleze, fascije in kože;
   • zaprtje defekta kanala ali žleze s koščkom fascije z nanosom slepih šivov čez fascijo in na kožo;
   • izrezovanje fistulnega trakta, nanos torbičnega šiva na poškodovano območje žleze, zaprtje le-tega s fascijsko loputo na nogi z nanosom slepega šiva na kožo;
   • izrezovanje fistulnega trakta in troslojno zaprtje odprtine fistule s fascijskimi loputami z potopljenimi odstranljivimi kovinskimi šivi;
   • nanos potopnega šiva z zaporno vrvico okoli fistule in slepega šiva na kožo nad fistulo (po K. P. Sapozhkovu);
   • Ligacija fistulnega kanala z imerzijskimi ligaturami:
   • disekcija fistule in plastika z loputo s slepim šivom;
   • Izrezovanje fistulnega trakta z uporabo ploščatega šiva in protitrikotnih kožnih loput po Serre-AA Limbergu ali plastična operacija po Burovu.

Skupina III - metode zapiranja fistul, ki zagotavljajo ohranitev funkcije žleze in odtok sline v usta.

Med njimi je mogoče ločiti več podskupin:

1. ustvarjanje nove poti (prehoda) za odtok sline v ustno votlino:
   • prebadanje lica z vročim železom ali trokarjem, pri čemer v kanalu ostane gumijasta cev;
   • prebadanje lica s svileno nitjo, ki ostane v kanalu;
   • dvojna punkcija lica s pritiskom na mostiček (iz mehkih tkiv lica) z žično zanko, svileno nitjo, gumico;
   • nastanek kanala v debelini mehkih tkiv lica za odtekanje sline iz zunanje fistule proti ustom in ušesu;
   • drenaža kanala z večvrstno svileno drenažo, ojačano s ploščatim šivom;
   • drenaža rane iz ustne votline s kovinsko ali tanko gumijasto (bradavično) cevko (po A. V. Klementovu);
2. obnova celovitosti poškodovanega parotidne duktusa:
   • šivanje koncev kanala preko polietilenskega katetra;
   • šivanje fragmentov kanala po predhodni razširitvi njihovih koncev z vrvico ali palicami;
   • šivanje delov kanala čez srebrno žico;
   • mobilizacija perifernega dela kanala in njegovo prišivanje na osrednji del z uporabo katgutne niti;
   • šivanje koncev kanala z žilnim šivom;
3. obnova perifernega dela kanala s plastičnimi sredstvi:
   • zamenjava manjkajočega dela kanala z delom obrazne vene;
   • zamenjava manjkajočega dela kanala s prosto presaditvijo kože po A. S. Yatsenko-Tierschu;
   • obnovitev odtoka sline v ustno votlino s prebadanjem lica in vstavitvijo elastične gumijaste cevi, ovite v epidermalni presadek, v kanal rane, po Yu. I. Vernadskem;
   • zamenjava manjkajočega dela kanala s kožo z lica;
   • obnova manjkajočega dela kanala z zavihki različnih oblik, izrezanimi iz sluznice lica, po G. A. Vasilievu;
4. izvlečenje osrednjega dela poškodovanega kanala na notranjo površino lica s šivanjem:
   • v zarezo na sluznici lica;
   • skozi zarezo v predelu sprednjega roba same žvekalne mišice in pred vejo spodnje čeljusti;
   • v sluznico lica med zadnjim robom žvekalne mišice in vejo spodnje čeljusti;
   • nastanek tope odprtine v bukalni mišici in šivanje osrednjega dela kanala v režo te mišice;
   • šivanje proksimalnega konca kanala v sluznico lica s predhodno delitvijo na dva pollunarna zavihka;
5. Metode za pripeljavo ustja fistule na notranjo površino lica ali na dno ustne votline:
   • presaditev mobilizirane fistule, ki se odpira na notranjo površino lica, in njena fiksacija v tem položaju s šivi na sluznico;
   • šivanje odprtine fistule s submandibularnim kanalom.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje kronične nepopolne fistule kanala ali ločenega režnja parotidne žleze

Pri tej obliki fistule se lahko uporabi tako konzervativno kot kirurško zdravljenje.

Konzervativne metode

Zatiranje sekretorne funkcije žleze se doseže z vnosom 0,1% raztopine atropin sulfata pod kožo (0,5 ml 2-3-krat na dan) ali tinkture belladonne peroralno (5-8 kapljic 30 minut pred obroki). Hkrati je predpisana varčna dieta.

Injekcije alkohola, 5% alkoholne raztopine joda ali diatermokoagulacije fistule v fistulo. Posledično epitelij kanala odmre, okoli fistule se razvije aseptično vnetje in posledično se njene stene zrastejo skupaj. Kauterizacijo fistule je treba kombinirati z vnosom atropina ali tinkture belladonne.

Kauterizacija fistule. Konec tanke očesne sonde, zavite v vato, se navlaži v 30% raztopini srebrovega nitrata in se v enem posegu vstavi v kanal fistule 2-3-krat, pri čemer se postopek ponovi vsak drugi dan en teden. Če je kanal fistule zelo ozek in sonde z vato ni mogoče vstaviti vanj, se konec sonde segreje nad alkoholno svetilko in potopi v palčko srebrovega nitrata. Nato se okoli aponevrotične odprtine fistule namesti torbica z zašivanjem, pri čemer se skozi zareze napelje svilena nit (št. 7 ali št. 8). Nato se v kanal (enkrat) vstavi vroč konec sonde, prekrit s tanko plastjo srebra. Tanka žična elektroda diatermokoagulatorja se vstavi v kanal fistule čim globlje in se za 2-3 sekunde vklopi električni tok.

Kirurška metoda K. P. Sapozhkova

Pod infiltracijsko anestezijo z 0,5% raztopino novokaina ali trimekaina se v koži okoli ustja fistule naredi ovalni rez, vanj se vstavi tanka gumbasta sonda in z njo kot vodilom se fistulni trakt izolira do največje globine, nakar se pripravljena tkiva fistulnega trakta odrežejo skupaj z ovalnim robom kože, ki je nastal med njegovo disekcijo na začetku operacije.

Od robov nastale podolgovate rane se odmaknite za 2-3 cm navzgor in navzdol in naredite zareze v koži do aponevroze.

Z ostro ukrivljeno iglo se skozi zareze okoli aponevrotične odprtine sinusa napelje krožni (torbični) šiv s svileno nitjo (št. 7 ali št. 8) in tesno zaveže; na rano se namestijo potopni šivi s katgutom, na kožo pa slepi šivi z veno (tanko ribiško vrvico). Za torbične in potopne šive se lahko uporabi dolgotrajni nevpojni kromov katgut, saj se v primeru gnojenja svilenega šiva celoten učinek operacije zmanjša na nič.

Zdravljenje sveže nepopolne fistule

V primeru svežih travmatičnih nepopolnih fistul kanala ali posameznih režnjev žleze lahko priporočimo dve metodi A. A. Limberga (1938) ali metodo Serre-A. A. Limberg-Burov:

1. Če je fistula vključena v relativno majhno brazgotino in se iz nje sprosti majhna količina sline, se uporabi najpreprostejša možnost: izrezovanje brazgotine skupaj s fistulnim traktom, mobilizacija robov rane, nanos enega plastičnega šiva in navadnih prekinjenih šivov na kožo; v spodnjem delu rane se pusti nešito območje za začasen odtok sline.
2. Če se fistula nahaja pod ušesno mečico na območju široke brazgotine, kjer je nemogoče brez težav premakniti nasprotne trikotne lopute, ima izrezano brazgotino s fistulo obliko trikotnika. Nastala površina rane se prekrije s kožo, zmešano po Burovljevi metodi; v kotu rane se pusti odprtina za odtok sline.
3. Ko je fistula lokalizirana na območju obsežne brazgotine, se njen kanal izreže skupaj z brazgotinskim tkivom, pod kotom 45° se oblikujeta dva nasprotna trikotna kožna loputa, v spodnjem delu rane pa se pusti majhna reža za začasni odtok sline.

Tako s pomočjo operacije po metodi A. A. Limberga ali Serre-A. A. Limberga poskušajo ustvariti takšne biološke pogoje, ki bi spodbujali ugodno celjenje ran: prvič, zagotavljanje možnosti začasnega odtoka sline navzven v pooperativnem obdobju, kar preprečuje ločevanje (kopičenje sline) površin rane; drugič, izrezovanje brazgotinskega tkiva do polne globine s premikom okoliških normalnih tkiv, zlasti kože, na območje poškodovanega dela žleze; tretjič, izključitev zdravil, ki zavirajo slinjenje, v pooperativnem obdobju.

Opisane metode so najučinkovitejše pri svežih travmatskih fistulah, v primeru znatnega odtoka sline v usta in v odsotnosti akutnih vnetnih pojavov na območju operacije.

V primeru dolgotrajnih fistul se operacija zaključi z namestitvijo potopnih katgutnih šivov in slepih šivov z veno na koži. V pooperativnem obdobju je potrebno predpisati zdravila, ki zmanjšujejo izločanje sline.

Zdravljenje kroničnih popolnih fistul parotidne duktuse

Pri tej vrsti slinskih fistul, zlasti če se nahajajo na območju velikih brazgotin, je treba uporabiti metode plastične rekonstrukcije kanala po G. A. Vasilievu, A. V. Klementovu, Yu. I. Vernadskem, S. M. Solomennyju in sodelavcih.

Metoda G. A. Vasilieva

Pod infiltracijsko anestezijo se v vodoravni smeri naredijo ločni rezi, ki uokvirjajo odprtino fistulnega kanala v skladu s potekom parotidne duktuse, tako da se sprednji pol kirurške rane nahaja 1 cm pred sprednjim robom same žvečilne mišice. Tkiva je najbolje secirati z vstavitvijo tankih očesnih sond v fistulni trakt in parotidni duktus.

Osrednji del kanala se secira od okoliških tkiv, sosednji del kože s fistulnim traktom, ki poteka skozenj, pa se odreže.

Iz ustne votline se iz sluznice lica z lokastim rezom oblikuje jezičast zavihek, širok približno 1 cm. Osnova tega zavihka mora biti v višini samega sprednjega roba žvečilne mišice, nad linijo okluzije zob. Dolžina zavihka je odvisna od lokacije fistule.

Med sprednjim robom žvečilne mišice in maščobno izboklino na licu se naredi rez (punkcija), skozi katerega se odrezani loputa izvleče v rano na licu.

Osrednji konec pripravljenega kanala se po dolžini prereže 35 mm in nanj se prišije loputa sluznice (P) (s tankim katgutom). Ob epitelizirani površini te lopute se pusti ozek gumijast trak (iz rokavice), ki se s katgutom prišije na sluznico lica.

Okvara na sluznici lica (na mestu, kjer je iz nje izrezan loputa) se zapre tako, da se robovi rane združijo in se nanesejo katgutni šivi tako, da obrnjena loputa ni preveč tesno stisnjena skupaj pri dnu (kjer leži gumijasti trak).

Zunanja rana se tesno zašije po plasteh, v okoliška tkiva pa se vnese raztopina antibiotikov, na katere je občutljiva mikroflora ustne votline operiranega bolnika (občutljivost se določi v predoperativnem obdobju).

Za povečanje sekretorne funkcije slinčnih žlez po operaciji je priporočljivo predpisati 8-10 kapljic 1% raztopine pilokarpina peroralno 3-krat na dan, pred obroki v prvih 3 dneh pa opraviti lahko masažo parotidne žleze, da jo osvobodimo izločkov.

Gumijasti trak se odstrani po 12-14 dneh, ko se okoli njega že oblikuje epitelijski trakt.

Metoda A. V. Klementova

Fistulni trakt s sosednjim brazgotinskim tkivom se izreže z ovalnimi zarezi. Z ozkim (očesnim) skalpelom se v globino rane naredi punkcija v ustno votlino. V perforacijo se vstavi drenažna gumijasta cev (bradavica).

Zunanja rana se zapre s premikanjem nasprotnih trikotnih kožnih loput.

Gumijasto cevko pritrdimo v ustni votlini na robove reza na sluznici z dvema svilenima šivoma in jo pustimo v rani 2 tedna. V tem času se umetna notranja fistula epitelizira, nakar cevko odstranimo.

V prvih dneh po operaciji se lahko pod premaknjenimi kožnimi loputami med obroki nabira slina. Da bi to preprečili, je priporočljivo, da po operaciji nanesete tlačni povoj in 15–20 minut pred obroki peroralno predpišete 8–10 kapljic tinkture belladonne ali 0,1 % raztopine atropin sulfata. Če se slina nabira, se čez prtiček, ki se položi na operirano mesto, izvede lahka masaža.

Metoda Y. I. Vernadskega

Metoda Y. I. Vernadskega je podobna metodi A. V. Klementova. Razlika je, prvič, v tem, da se tanek epidermalni loput, odvzet s pacientovega trebuha ali roke, prilepi (z lepilom) na gumijasto drenažno cev. V tem primeru je zunanja (epitelijska) površina lopute obrnjena proti gumi. Drugič, v ta namen se ne uporablja tanka cevka z nastavkom, temveč debelejša in bolj toga cevka, katere notranji lumen je 4-5 mm. To zagotavlja neoviran prehod sline v usta in tesno prileganje rane kožne lopute, prilepljene na cevko, na ranski kanal-punkcijo. Tretjič, da bi opazovali prehod sline iz žleze, se konec cevke izvleče iz ustne votline. Da preprečimo, da bi slina prišla na vrat in prsni koš, lahko na konec cevke pritrdimo bombažno gazo, v katero se slina vpije in iz katere postopoma izhlapi.

Po 14–16 dneh se cev odstrani. V tem času se novo nastali kanal epitelizira in slina prosto prehaja skozenj.

Po takšni operaciji ni treba predpisovati zdravil, ki spodbujajo izločanje sline ali pa ga, nasprotno, zavirajo. Obvezno je preventivno dajanje antibiotikov (intramuskularno).

Metoda S. M. Solomennyija in soavtorjev

Od metode Yu. I. Vernadskega se razlikuje po tem, da se namesto epidermalnega avtografta za obnovo kanala uporablja venski avtograft, ki se od konca do konca zašije s štrceljcem proksimalnega konca izločalnega kanala žleze (z uporabo nevpojnega šivalnega materiala in atravmatske igle).

Zdravljenje svežih ureznin na parotidnem kanalu

V primeru reznih ran parotidne cevke se njeni konci zašijejo po metodi Kazanjan-Converse. Po zaustavitvi krvavitve iz rane se skozi ustje parotidne cevke vstavi tanek polietilenski kateter (št. 24). Konec katetra, ki se pojavi v rani, se vstavi v proksimalni fragment izločevalne cevke, fragmenti cevke se združijo in zašijejo s tanko svilo na atravmatični igli. Nato se rana na obrazu zašije plast za plastjo.