Gangrena stopala

Gangrena stopala je nekroza tkiva, ki se razvije po poškodbi ali kot posledica težav s krvnim obtokom na tem področju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kako pogosta je gangrena stopala?

Obliterirajoče bolezni arterij nog prizadenejo do 2 % svetovnega prebivalstva, velika večina je moških. Postopno napredovanje patologije v 5 letih vodi do kritične ishemije spodnjih okončin pri 10–40 % bolnikov. Smrtnost se giblje med 6 in 35 %.

V 30–60 % primerov gangreno povzroči akutna okluzija glavnih arterij, pri čemer smrtnost doseže 45 %. Smrtnost pri nekrozi okončin, ki jo povzroča ileofemoralna flebotromboza, precej redka, a izjemno huda patologija, doseže 60 %.

Kaj povzroča gangreno stopala?

Gangrena stopala je značilna za terminalno fazo kronične arterijske insuficience nog. Povzročajo jo postopoma napredujoče bolezni glavnih arterij. Nenadna okluzija glavnih arterij spodnjih okončin med njihovo embolijo ali trombozo vodi v akutno ishemijo. Razvoj kontrakture v sklepih kaže na odmiranje mišičnega tkiva. Morfološki pregled takšnih bolnikov razkrije nekrozo tkiv nog, kljub odsotnosti zunanjih znakov gangrene.

Ileofemoralna flebotromboza, ki se pojavi z razvojem tako imenovane modre flegmazije okončine; moten pretok krvi v majhnih "neglavnih" žilah (na primer pri sladkorni bolezni in različnih arteritisih), travma (mehanska, toplotna, kemična) distalnih delov nog - vse to vodi tudi do uničenja in nekroze tkiv. Izid bolezni je lahko ne le izguba noge, temveč tudi smrt bolnika zaradi zastrupitve.

Katere vrste gangrene stopala obstajajo?

Glede na reakcijo tkiv, ki obdajajo nekrotično žarišče, ločimo mokro in suho gangreno stopala.

Za vlažno obliko je značilna hiperemija, otekanje tkiv okoli nekrotičnih mas v kombinaciji z značilnim smrdljivim vonjem. Njen razvoj praviloma izzovejo gnilobni mikroorganizmi.

Kako prepoznamo gangreno stopala?

Pri pregledu bolnika z gangreno stopala je pomembno ugotoviti osnovni vzrok njenega razvoja in oceniti sposobnost preživetja tkiv noge na različnih ravneh. Po vseh pregledih se je treba odločiti o možnosti revaskularizacije okončine, da se prepreči napredovanje nekroze.

Arterijsko insuficienco zaznamuje odrevenelost in stalna bolečina v nogah, ki se zmanjša, ko nogo spustimo. Anamneza postopno naraščajoče intermitentne klavdikacije je značilna za obliterirajoči tromboangiitis ali nespecifični aortoarteritis v mladosti in za obliterirajočo aterosklerozo pri starejših. Pri emboliji ali trombozi glavnih arterij nog opazimo močno hladnost nog, oslabljeno občutljivost in motorično aktivnost. Za flebotrombozo je značilen hiter razvoj edema. Zmerna bolečina, lokalizirana v območju nekroze, je značilna za bolezni, ki temeljijo na motnjah mikrocirkulacije.

Pri pregledu bolnika z gangreno spodnjega uda je treba biti pozoren na njegov položaj. Tako je za bolnika z dekompenzirano arterijsko insuficienco značilen sedeči položaj na postelji s spuščeno nogo, ki si jo občasno drgne. Nasprotno pa pri venski patologiji bolnik praviloma leži z dvignjenim spodnjim udom.

Etiologijo nekroze lahko presodimo tudi po videzu okončine. Hipotrofija, pomanjkanje dlak, glivična okužba nohtnih plošč so značilni znaki kronične arterijske insuficience. Edem in cianoza oziroma bledica nog sta značilna za akutno vensko oziroma arterijsko insuficienco.

Hladna koža na palpaciji kaže na ishemijo okončine. Ključna faza kliničnega pregleda bolnika s trofičnimi motnjami je določanje arterijske pulzacije v prizadeti okončini. Če se pulz zazna v distalnih odsekih, se lahko izključi patologija glavnega pretoka krvi. Odsotnost pulza na tipičnih točkah (pod dimeljsko gubo, v poplitealni jami, na hrbtu ali za medialnim maleolom) kaže na arterijsko insuficienco. Kontraktura v gleženjskem ali kolenskem sklepu je značilna za hudo ishemijo.

Gangrena stopala zahteva standardne preiskave za kirurške bolnike:

• splošni krvni test;
• biokemični krvni test;
• določanje ravni glukoze v krvi.

Obvezen je mikrobiološki pregled nekrotičnega žarišča z določitvijo občutljivosti mikroflore na različna antibakterijska zdravila.

Priporočljivo je, da se instrumentalni pregled pacienta začne z ultrazvočnim dupleksnim angioskeniranjem. Ta metoda omogoča odgovore na več temeljnih vprašanj.

• Ali obstaja kakšna pomembna patologija glavnih žil nog?
• Ali je možna kirurška revaskularizacija okončine?
• Ali okluzivno-stenotsko lezijo glavnih arterij spremljajo izrazite hemodinamske motnje?

Odgovor na zadnje vprašanje lahko dobimo z merjenjem sistoličnega tlaka v glavnih arterijah v spodnji tretjini noge z ultrazvočnim Dopplerjem. Sistolični tlak v tibialnih arterijah pod 50 mm Hg ali gleženjsko-brahialni indeks manjši od 0,3 kažeta na kritično ishemijo distalnih delov nog. Angiografija pri bolnikih z gangreno je upravičena le v okviru priprave na žilno operacijo.

Ena najbolj informativnih metod za oceno stanja pretoka krvi v tkivu pri gangreni nog je scintigrafija z 11Tc-pirfotekom. Ta radiofarmak ima afiniteto do kostnega tkiva in žarišč nekroze (zlasti pri perifokalnem vnetju). Porazdelitev izotopa v nogah se oceni 2,5 ure po intravenski aplikaciji. Raven kopičenja 11Tc-pirfoteka v prizadetem okončini, manjša od 60 % stopnje v kontralateralnem "zdravem" okončini, velja za nizko, kar kaže na hudo ishemijo.

Laserska dopplerjeva flowmetrija omogoča precej natančno določitev stopnje motnje pretoka krvi v tkivu. Poleg kazalnikov bazalnega pretoka krvi je treba določiti tudi njegovo reakcijo na funkcionalne teste: posturalni in okluzijski. Pri kritični ishemiji ima bazalni pretok krvi značilen monofazen videz z nizko amplitudo; reakcija na posturalni test je obrnjena, na okluzijski test pa močno upočasnjena.

Bolnike z gangreno stopala, ki se je razvila na ozadju sistemske bolezni (npr. obliterirajoče ateroskleroze, sladkorne bolezni, arteritisa), mora posvetovati terapevt, kardiolog, nevrolog in endokrinolog. Včasih je potreben posvet z gastroenterologom, saj ima 30 % bolnikov z gangreno stopala na ozadju kritične ishemije noge erozivne in ulcerativne lezije zgornjih prebavil.

Gangrena stopala se razlikuje od naslednjih bolezni:

• s hudim dermatitisom;
• z nekrotično obliko erizipel;
• s sindromom pozicijske kompresije.

Diagnostični algoritem vključuje oceno stanja nog in drugih organov ter sistemov. Rezultat kliničnega in instrumentalnega pregleda bolnika z gangreno spodnjih okončin mora biti jasno formulirana diagnoza, ki poleg stanja in razširjenosti nekrotičnega žarišča odraža tudi naravo osnovne bolezni.

Kako se zdravi gangrena stopala?

Cilj zdravljenja je odpraviti gnojno-nekrotično žarišče in posledično popolno celjenje rane. Želja po maksimalni ohranitvi okončine je postulat sodobne kirurgije.

Ambulantno zdravljenje je možno v primeru lokalne nekroze, ki jo povzročajo motnje mikrocirkulacije. Patologija glavnih žil okončine, zapletena z nekrozo, je indikacija za hospitalizacijo.

Zdravljenje z zdravili je namenjeno izboljšanju pretoka krvi v tkivih, v primeru simptomov zastrupitve pa kompleksnemu zdravljenju, ki vključuje antibakterijsko, protivnetno in razstrupljevalno terapijo. Pri predpisovanju antibiotikov je treba upoštevati, da je pri vseh bolnikih z dolgotrajno nekrozo okužen regionalni limfni sistem. Poleg tega mikrobiološka študija poplitealnih in dimeljskih bezgavk, opravljena po 20–30 dneh bolnišničnega zdravljenja, običajno razkrije isto mikrofloro, ki je bila v območju trofičnih motenj v času hospitalizacije. Zato je antibakterijsko zdravljenje stanja, kot je gangrena stopala, dolgotrajno in se predpisuje ob upoštevanju občutljivosti na zdravila tako mikroflore, ki obstaja v izcedku rane (če obstaja), kot tudi mikroorganizmov, ugotovljenih v nekrotičnem žarišču.

Obseg kirurškega posega je odvisen od velikosti nekrotičnega žarišča, značilnosti regionalne hemodinamike in splošnega stanja bolnika.

Razvoj nekroze v ozadju motenj mikrocirkulacije z ohranjenim glavnim pretokom krvi v distalnih delih nog nam omogoča, da se omejimo na radikalno nekrektomijo z uporabo drenažno-pralnega sistema (ali brez njega) in primarnim šivanjem rane.

Zadovoljiva perfuzija tkiv, ki obdajajo nekrotično žarišče, tudi ob ozadju motenj v glavnem pretoku krvi je osnova za zmanjšanje obsega sanacijskega posega (odstranijo se le nekrotične mase). Če obstaja dvom o sposobnosti preživetja preostalih tkiv, se primarni šivi ne namestijo, rana pa ostane odprta.

Pri bolnikih z gangreno stopala na ozadju ishemije okončine je treba upoštevati resnost splošnega stanja, saj je za žilne posege pri dekompenzirani sočasni patologiji značilna višja stopnja umrljivosti kot za primarno amputacijo na ravni stegna. Pri izbiri obsega posega pri bolnikih s kritično ishemijo je treba oceniti, ali bo podporna funkcija ohranjena v primeru hemodinamsko učinkovite revaskularizacije. Indikacije za amputacijo na ravni noge ali stegna:

• popolna gangrena stopala;
• nekroza petnega območja z vpletenostjo kostnih struktur;
• okluzija distalnega arterijskega struge nog.

Pri izbiri stopnje intervencije je treba upoštevati klinično sliko bolezni in podatke instrumentalnega pregleda. Tako se pri akutni žilni patologiji (embolija in tromboza glavnih arterij, tromboza glavnih ven) amputacija izvede 15-20 cm nad proksimalno mejo kliničnih manifestacij ishemije. Določanje kazalnikov pretoka krvi v tkivu v različnih segmentih okončine omogoča izvedbo amputacije na območju zadovoljive mikrocirkulacije.

Kirurške taktike pri kronični arterijski insuficienci nog, zapleteni z nekrozo, so diferencirane. Neposredna revaskularizacija spodnjega uda je indicirana, kadar obseg uničenja in posledične nekrektomije omogočata ohranitev podporne funkcije in je na voljo distalna arterijska struga, primerna za rekonstrukcijo. Priporočljivo je sočasno izvesti sanacijo lezije in rekonstrukcijo žil. Giljotinska nekrektomija je optimalen obseg (minimalen, saj dodatna travma ishemičnih tkiv vodi v napredovanje nekroze) sočasnega sanacijskega posega z rekonstrukcijo žil. Nato se rana zdravi odprto.

Glede na instrumentalne raziskovalne metode se največja obnova pretoka krvi v tkivu pojavi en mesec po hemodinamsko učinkoviti rekonstrukciji žil. Zato je ponovni poseg na stopalu, ki običajno združuje večstopenjsko nekrektomijo in plastično zapiranje rane, priporočljivo izvesti najkasneje en mesec po revaskularizaciji.

Kirurške metode zdravljenja

Dezartikulacija prsta

Gangrena stopala in distalne falange prsta na nogi ob ozadju zadovoljivega pretoka krvi v tkivu stopala je glavna indikacija za operacijo. Izrežejo se hrbtni in plantarni kožno-subkutano-fascialni loputi. Kapsula in stranski ligamenti interfalangealnega sklepa se secirajo, pri čemer se glavna falanga obrne na hrbtno stran. Paziti je treba, da se ne poškoduje sklepna površina glave metatarzalne kosti. Po odstranitvi kostnih struktur se namestijo primarni šivi in po potrebi se rana drenira.

[ 6 ], [ 7 ]

Amputacija prstov z resekcijo glave metatarzalne kosti

Indikacija za operacijo: gangrena stopala ter distalnih in glavnih falang prsta na nogi ob ozadju zadovoljivega pretoka tkiva v stopalu. Izrežejo se hrbtni in plantarni kožno-podkožno-fascialni loputi. Metatarzalna kost se prereže proksimalno od glave z Gigli žago, žaganje se obdela z rašpo. Tetive mišic - fleksorjev in ekstenzorjev prsta se izolirajo in prerežejo čim višje. Operacija se zaključi z namestitvijo primarnih šivov in drenaže (ali brez nje, odvisno od klinične situacije).

[ 8 ], [ 9 ]

Ostra amputacija

Indikacija za operacijo - gangrena stopala in več prstov na ozadju zadovoljivega pretoka krvi v tkivu stopala. Izrežejo se hrbtni in plantarni kožno-podkožno-fascialni loputi.

Kite mišic - upogibalk in ekstenzorjev prstov - so izolirane in prekrižane čim višje. Metatarzalne kosti so ločeno izolirane in prežagane na sredini, žaganje se obdela z rašpo. Operacija se zaključi z namestitvijo primarnih šivov in drenaže ali brez nje, odvisno od klinične situacije.

[ 10 ], [ 11 ]

Chopardova amputacija

Indikacija za operacijo: gangrena stopala in prstov, ki se širi v distalni del ob ozadju zadovoljivega pretoka krvi v tkivu. V predelu glav metatarzalnih kosti se naredita dva mejna reza.

Metatarzalne kosti se izolirajo. Tetive se prekrižajo čim višje. Amputacija se izvede vzdolž linije prečnega sklepa tarzusa (Choparjevega) z ohranitvijo petnice, talusa in dela metatarzusa. Štrnj se takoj ali po umiritvi vnetnega procesa prekrije s plantarnim režnjem.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Amputacija spodnjega dela noge

Indikacija za operacijo - gangrena stopala ob ozadju zadovoljivega pretoka krvi v goleni in spodnjem delu stopala. Izrežeta sta dva kožno-subkutano-fascialna zavihka: dolg zadnji in kratek sprednji, 13-15 oziroma 1-2 cm.

Mišice okoli fibule se prečno prerežejo, peronealni živec in žile se izolirajo in prerežejo. Fibula se prereže 1-2 cm nad nivojem golenice. Pokostnica vzdolž linije disekcije se premakne le v distalni smeri. Najprej se prereže fibula in šele nato golenica. Izolirajo in ligirajo se sprednje in zadnje tibialne žile. Mišice se prerežejo. Zaradi posebnosti prekrvavitve je priporočljivo odstraniti mišico soleus.

Odžagane golenice se obdelajo, mehka tkiva se zašijejo brez napetosti, na dnu rane pa ostane cevasta drenaža za aktivno aspiracijo.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Amputacija stegna

Indikacija za operacijo - gangrena stopala na ozadju nizkega pretoka krvi v tkivu stopala in goleni. Izrežejo se sprednji in zadnji kožno-podkožni loputi.

Velika safenska vena se izolira in ligira. Lastna fascija stegna se secira, krojna mišica se mobilizira in prereže. Nato se izpostavita površinska femoralna arterija in vena. Žile se mobilizirajo, dvakrat ligirajo in secirajo. V zadnji skupini stegenskih mišic se izolira išiasni živec, infiltrira z anestetično raztopino, ligira z vpojno nitjo in odreže čim višje. Nato se sprednja in zadnja skupina stegenskih mišic presekata z amputacijskim nožem. Izpostavljena stegnenica se z raspatorjem očisti periosteuma v distalni smeri in se po proksimalni abdukciji mišic prežaga z retraktorjem.

Ostri robovi žage se obdelajo z rašpljo in zaobijo. V presekanih mišicah se izvede skrbna hemostaza (nato se bodisi zašijejo bodisi ne, če so otekle, slabo krvavijo ali imajo motno barvo). Šivi se nujno namestijo na fascijo in kožo, pod fascijo in mišicami pa se pustijo cevasti odtoki za aktivno aspiracijo.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Pooperativni zapleti

Glavni pooperativni zaplet pri bolnikih z gangreno stopala je napredovanje nekroze okončine, ki je običajno povezano z napako pri izbiri ravni posega. Tako amputacije (ob ozadju arterijske insuficience) zahtevajo ponovno amputacijo v več kot 50 % primerov; na ravni goleni - v 10–18 %; stegna - le pri 3 % bolnikov. Z razvojem zapletov rane (gnojitev, nekroza robov rane) so pogosto potrebni ponovni posegi. Dolgotrajno neceljene rane, pa tudi kostni fragmenti, ki štrlijo iz mehkih tkiv, so indikacije za ponovno amputacijo. Vendar je pomembno vedeti, da je stopnja umrljivosti pri ponovnih amputacijah vedno višja kot po primarnih posegih na isti ravni.

Bolniki z gangreno stopala na ozadju ateroskleroze pogosto razvijejo akutni miokardni infarkt ali akutno možgansko kap. Antikoagulantna terapija z nizkomolekularnimi heparini pomaga zmanjšati tveganje za razvoj teh zapletov. Močno zmanjšanje motorične aktivnosti z izgubo podporne funkcije, zlasti pri bolnikih s hudo sočasno patologijo, pogosto vodi v razvoj hipostatične pljučnice.

Dolgotrajni bolečinski sindrom, kronična zastrupitev, nenadzorovana uporaba peroralnih analgetikov in nesteroidnih protivnetnih zdravil v predoperativnem obdobju, travmatična narava posega - vse to vnaprej določa pogost razvoj kroničnih in akutnih razjed želodca ali dvanajstnika s poznejšo krvavitvijo ali perforacijo. Zato je treba vsem bolnikom s kritično ishemijo spodnjih okončin predpisati zdravila, ki zavirajo nastajanje klorovodikove kisline (HCl) skozi celotno obdobje zdravljenja.

Priporočljiva je zgodnja aktivacija bolnikov. Po različnih amputacijah je mogoče vstati in hoditi že prvi dan po operaciji. Če je podporna funkcija ohranjena, je treba zmanjšati obremenitev okončine, za kar se uporabljajo bergle. Če proces rane poteka ugodno, se šivi odstranijo 10–14 dni po operaciji. Daljše bolnišnično zdravljenje (1,5–2 meseca) je potrebno za bolnike, ki so jim opravili revaskularizacijo okončine in nekrektomijo, saj se prekrvavitev tkiva v stopalu postopoma obnavlja.

Kako se prepreči gangreno stopala?

Gangreno stopala je mogoče preprečiti, če pravočasno odkrijemo žilno patologijo in predpišemo ustrezno zdravljenje.

Kakšna je prognoza za gangreno stopala?

Gangrena stopala ima drugačno prognozo. Odvisna je predvsem od vzroka, pa tudi od stopnje amputacije okončine. Poškodba različnih žilnih porečij vnaprej določa visoko umrljivost pri akutni dekompenzirani arterijski insuficienci in gangreni na ozadju žilne ateroskleroze. Najvišjo umrljivost so značilne amputacije na ravni kolka (do 40 %), pa tudi kompleksni posegi, vključno z neposredno revaskularizacijo in nekrektomijo (do 20 %).

Izguba podporne funkcije noge vodi v trajno invalidnost. Po statističnih podatkih po amputaciji na ravni goleni le 30 % bolnikov uporablja protezo za ud, na ravni stegna pa ne več kot 10 %. Le 15 % bolnikov po amputacijah na ravni gležnja uporablja ortopedske čevlje. Napredovanje osnovne bolezni in nerešeni problemi medicinske in socialne rehabilitacije po amputacijah vodijo do tega, da 2 leti po amputaciji stegna polovica bolnikov umre, tretjina preživelih pa izgubi drugi ud. Po amputaciji stopnja umrljivosti po 2 letih doseže 15 %, 10 % bolnikov izgubi operirani ud, 5 % izgubi kontralateralni ud in 1 % bolnikov izgubi oba uda.