Plinska gangrena

Koda MKB-10

A48.0 Plinska gangrena.

Kaj povzroča plinsko gangreno?

Plinsko gangreno povzročajo 4 vrste anaerobnih klostridij, ki tvorijo spore: Clostridium perfringens, Clostridium edematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum in včasih Clostridium novyi.

Kako se razvije plinska gangrena?

Klostridije so razširjene v zunanjem okolju, predvsem v tleh, kjer obstajajo v obliki spor in v človeško telo vstopijo skozi poškodbe kože - odrgnine, praske.

• Pomemben dejavnik, ki prispeva k razvoju anaerobne okužbe, je oslabljena oksigenacija.
• Običajno se situacija pojavi pri globokih kanalih, slabi komunikaciji votline z zunanjim okoljem, poškodbi glavne žile in dolgotrajni uporabi podveze na okončini, pa tudi pri bolnikih s kronično arterijsko insuficienco.
• Ugodno ozadje je prisotnost velike mase zdrobljenega in podplutbenega tkiva ter dejavnikov, ki zmanjšujejo splošno odpornost telesa.
• V anaerobnih pogojih se mikroorganizmi začnejo hitro razmnoževati in tvorijo toksine, ki škodljivo vplivajo na okoliška tkiva in prispevajo k hitremu širjenju nekroze.
• Klostridije izločajo kompleksne eksotoksine, sestavljene iz več frakcij, koloidne strukture, ki imajo izrazit sistemski in lokalni učinek; med najbolj aktivne frakcije spadajo:
  • lecitinaza C (izrazito nekrotizirajoče in hemolitično delovanje),
  • hemolizin (izrazit nekrotizirajoči učinek, specifičen kardiotoksični učinek),
  • kolagenaza (razgrajuje beljakovinske strukture),
  • hialuronidaza (faktor penetracije),
  • fibrinolizin,
  • nevraminidaza (uničenje imunskih receptorjev na rdečih krvničkah),
  • hemaglutinin (zavira fagocitozo) in drugi.
• Saharolitična funkcija vodi do uničenja glikogena, proteolitična funkcija pa do uničenja beljakovin in taljenja.
• Za klostridije je značilno nastajanje plinov in edem, s hitrim širjenjem vzdolž žilno-živčnih snopov in znatno pred nastankom edema kože in podkožnega tkiva.
• Pod vplivom toksina se razvijejo tromboza ven in arterij, paraliza in oslabljena prepustnost žil mikrocirkulacijskega loka.
• Plazma in oblikovani elementi krvi vstopijo v območje nekroze.
• Lokalne motnje krvnega obtoka prispevajo k rasti nekroze, hitra absorpcija bakterijskih toksinov in produktov razpadanja pa vodi do hude zastrupitve in znižanja sistemskega krvnega tlaka.
• Inkubacijska doba anaerobne klostridijske okužbe traja od nekaj ur do 2-3 tednov, v povprečju 1-7 dni, in krajša kot je, hujši je potek in neugodnejša prognoza.

Kako se manifestira plinska gangrena?

Za akutno klostridijsko okužbo je značilen izrazit nekrotični proces, masiven edem in nastajanje plinov.

• Krepitacija velja za specifičen simptom (pri palpaciji pod prsti se pojavi občutek, podoben hrustu snega).
• V večini primerov je začetek bolezni nasilen, s hitrim razvojem hude zastrupitve.
• Za klasično klostridijsko okužbo so značilni:
  • izrazit edem brez hiperemije,
  • močne razpokajoče bolečine,
  • mehurji s hemoragično vsebino in zelenkastimi pikami na koži,
  • znižanje lokalne temperature,
  • masivna nekroza vezivnega tkiva in mišičnih struktur, vpijanje produktov razpadanja, zaradi česar so mišice videti kot kuhano meso, prolaps v rano,
  • moten eksudat negnojne narave, pogosto hemoragičen, z neprijetnim vonjem,
  • Simptomi kopičenja plinov: krepitus, pojav mehurčkov pri pritisku na rob rane, pri rentgenskem pregledu pa so mehka tkiva pernatega in plastovitega videza.
• Za anaerobno okužbo je značilno hitro napredovanje lokalnih simptomov in širjenje procesa.
• Po nekaj dneh se anaerobni mikroflori običajno pridruži aerobna mikroflora z znaki gnojne okužbe.

Plinska gangrena ima štiri faze

V zgodnji fazi (omejena plinska gangrena) se bolniki pritožujejo nad bolečino. Rana je suha z umazano sivo prevleko, nekroza je praktično brez izcedka ali z majhno količino rjavkastega eksudata. Edem se opazi le okoli rane, koža na tem področju je napeta, sijoča, bleda z rahlim rumenkastim odtenkom ("beli edem", "bel obraz").

Faza širjenja, ko proces napreduje, se oteklina in nastajanje plinov povečujeta, širita se vzdolž okončine. Narava bolečine se spremeni, postane razpokajoča. Tkiva v rani postanejo brez življenja, suha, mišice izbočijo iz rane, so dolgočasne, krhke, brez krvi. Rumenkasto bleda barva kože se široko širi iz rane, na prizadetem območju so opazne bronaste ali marmorne lise.

V tretji fazi ud postane hladen, periferna pulzacija ni zaznana, bolečina preneha, občutljivost pa je oslabljena. Ud je bled, močno povečan; edem in plini se širijo po telesu, opazimo mehurje z rjavim ali hemoragičnim eksudatom. Rana je brez življenja, mišice v njej so videti kot "kuhano meso", iz globine rane je možen krvavo-gnojni izcedek.

V četrti fazi (sepsa) se v rani pojavi gnojni izcedek, opazimo hudo zastrupitev in oddaljena gnojna metastatska žarišča.

Zgodnji simptomi anaerobne okužbe: izrazita tesnoba bolnika, vznemirjenost, zgovornost, ki ji sledi ekstremna inhibicija, adinamija, motnje orientacije v času in prostoru, povišana telesna temperatura, tahikardija in hipotenzija. Z napredovanjem procesa se razvije odpoved jeter in ledvic, kar vodi v parenhimatozno zlatenico, ki se stopnjuje zaradi toksične hemolize, oligurije in anurije.

Klasifikacija

Plinska gangrena ima tri oblike:

• klostridijski miozitis (predvsem lokalna poškodba mišic);
• klostridijski celulitis (predvsem prizadene podkožno maščobo in vezivno tkivo, perivaskularne in perinevralne ovojnice);
• mešana oblika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kako prepoznamo plinsko gangreno?

Plinska gangrena se diagnosticira na podlagi ocene narave sindroma bolečine, stopnje naraščanja edema in nekroze, prisotnosti krepitusov, narave eksudata in barve kože.

• Opaženo je znižanje temperature prizadetega okončine, v nasprotju z vnetjem, ki ga povzroča neklostridialna okužba.
• Rentgenski in ultrazvočni pregledi razkrivajo kopičenje plina v mehkih tkivih, pri čemer se plin običajno širi skozi rahle prostore celičnega tkiva z fragmentacijo mišičnih segmentov.
• Laboratorijski testi: znižana raven hemoglobina in hematokrita, levkocitoza doseže 15-20x109/l s premikom levkocitne formule v levo, povečana ESR.
• Bakterioskopija izcedka iz rane z barvanjem po Gramu pokaže "grobe", neenakomerno odebeljene grampozitivne paličice, kar potrjuje diagnozo klostridijske okužbe.

Diferencialna diagnostika

Izvaja se pri anaerobni streptokokni mionekrozi, sečnih infiltratih, krepitirajočem celulitisu in nekrozi pri diabetični angiopatiji.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kako se zdravi plinska gangrena?

Pacient je izoliran v ločenem prostoru; sanitarni in higienski pogoji v prostoru morajo izključevati možnost širjenja povzročiteljev okužb prek stika.

Potrebno je pravočasno in ustrezno razkužiti medicinske instrumente, opremo, prostore, toaletne potrebščine in obloge.

Kompleks patogenetskega zdravljenja vključuje naslednje glavne komponente:

• ustrezno kirurško čiščenje rane;
• preprečevanje proliferacije in širjenja bakterij z oksigenacijo mesta okužbe z uporabo antibakterijskih sredstev in specifičnih serumov;
• korekcija sprememb v delovanju organov in sistemov z uporabo infuzijske in antikoagulantne terapije, imunokorekcije in imunostimulacije;
• nevtralizacija delovanja toksina v krvnem obtoku z uvedbo specifičnih anatoksinov in uporabo metod zunajtelesne razstrupljanja.

Plinska gangrena zahteva uporabo treh vrst kirurških posegov:

• široka disekcija prizadetih tkiv - zarezi "lampas" z odprtjem aponevroz, fascialnih ovojnic do kosti, z namenom ustreznega prezračevanja rane in odstranitve edemske tekočine, ki vsebuje veliko količino toksinov;
• izrezovanje prizadetih tkiv, predvsem mišic;
• amputacija (eksartikulacija) okončine nad nivojem vizualno določenega živega tkiva, brez uporabe primarnih šivov.

Antibakterijsko zdravljenje klostridijske okužbe, dokler se ne določi občutljivost patogenov, se izvaja z visokimi odmerki penicilina (20-30 milijonov ie na dan intravensko).

Učinkovitejša je uporaba kombinacije penicilinov in aminoglikozidov, cefalosporinov in aminoglikozidov.

Pogosto se uporabljajo zdravila, ki selektivno delujejo na anaerobe: klindamicin (dalacin), kloramfenikol, metronidazol, karbenicilin, rifampicin, raztopine furazidina, dioksidin itd.

Seroterapija vključuje dajanje serumov proti gangreni.

Ena ampula standardnega polivalentnega seruma vsebuje anatoksine proti trem vrstam patogenov (Cl. perfringens, edematiens, septicum) po 10.000 ie. Clostridium histolyticum je redek.

V primerih obsežne poškodbe ali hude kontaminacije rane se v profilaktične namene daje polivalentni antigangrenozni serum v povprečnem profilaktičnem odmerku 30.000 ie.

Kisikova baroterapija (zdravljenje v tlačni komori pod povišanim tlakom kisika) ima pomembno vlogo pri zdravljenju; pomaga zmanjšati število patogenov in preprečuje nastanek odpornih oblik mikrobov.

Kakšna je prognoza za plinsko gangreno?

Plinska gangrena ima neugodno prognozo; bolniki okrevajo z zgodnjo diagnozo in pravočasnim ter ustreznim zdravljenjem.