Plinska gangrena

ICD-10 koda

A48.0 Plinska gangrena.

Kaj povzroča plinasto gangreno?

Plinska gangrena povzroča štiri vrste tvorijo spore anaerobno klostridijev: Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum, včasih Clostridium novyi.

Kako se plin gangrena razvije?

Clostridium je široko porazdeljen v zunanjem okolju, predvsem v tleh, kjer obstajajo v obliki spor, prodirajo skozi človeško telo s poškodbami kože - odrgnine, praskami.

• Pomemben dejavnik, ki prispeva k razvoju anaerobne okužbe, je motnja oksigenacije.
• Značilno je, da pride, v globoke kanale, slaba komunikacija z zunanjo stranjo votline, glavni poškodbi žile in podaljšano Podveza do spodnje okončine, kot tudi bolnike s kronično bolnikih arterijske insuficience.
• Ugodno ozadje je prisotnost velike mase zdrobljenih in nagubanih tkiv in dejavnikov, ki zmanjšujejo splošno odpornost telesa.
• V anaerobnih pogojih se mikroorganizmi začnejo hitro množiti, tvorijo toksine, ki škodljivo vplivajo na okoliška tkiva in spodbujajo hitro širjenje nekroze.
• Clostridia izolira kompleks, sestavljen iz več frakcij, koloidne strukture eksotoksinov, ki imajo izrazito sistemsko in lokalno delovanje, najbolj aktivne frakcije vključujejo:
  • lecitinaza C (izrazito nekrotizirajoče in hemolitično delovanje),
  • hemolizin (izrazit nekrotizirajoči učinek, specifičen kardiotoksični učinek),
  • Kolagenaza (strukture lizirajočih proteinov),
  • hialuronidaza (penetracijski faktor),
  • fibrinolizin,
  • nevraminidaza (uničenje imunskih receptorjev na eritrocitih),
  • hemaglutinin (zavira fagocitozo) in druge.
• Saharolitična funkcija vodi do uničenja glikogena, proteolitična funkcija pa povzroči uničenje beljakovin in taljenje.
• Za Clostridia so značilne tvorbe plinov in edemi, s hitrim širenjem vzdolž žilnih nevronskih snopov in s pomembnim napredkom pri nastanku edema kože in podkožnega tkiva.
• Pod vplivom toksina, tromboze žil in arterij se razvije paraliza in kršenje prepustnosti posod mikrocirkulatorne postelje.
• Plazemski in oblikovani elementi krvi vstopijo v območje nekroze.
• Lokalne motnje cirkulacije spodbujajo rast nekroze, hitra absorpcija bakterijskih toksinov in produktov razpadanja pa povzroči hudo zastrupitev in zmanjšanje sistemskega krvnega tlaka.
• Trajanje inkubacijskega obdobja anaerobne klostridijske okužbe se giblje od nekaj ur do 2-3 tednov, v povprečju 1-7 dni, medtem ko je krajše, je težji potek in neugodna napoved.

Kako se kaže plinska gangrina?

Za akutno klostridijsko okužbo, za katero je značilen izrazit nekrotični proces, masivni edem in plin.

• Specifično velja za simptom crepitusa (palpacija pod prsti se počuti kot križ snega).
• V večini primerov je začetek bolezni nasilen, s hitrim razvojem resne zastrupitve.
• Za klasično klostridijsko okužbo je značilno:
  • izrazit edem brez hiperemije,
  • intenzivna bolečina v pogrebu,
  • mehurčki s hemoragično vsebino in zelenkaste lise na koži,
  • zmanjšanje lokalne temperature,
  • masivna nekroza vezivnega tkiva in mišičnih struktur, prisotnost izdelkov z razpadom, zato imajo mišice obliko kuhano meso, prolapse v rano,
  • oblačni eksudat vnetne narave, pogosto hemoragični, z neprijetnim vonjem,
  • Simptomi akumulacije plina: crepitus, videz veziklov, ko se pritisk nanaša na rob rane, medtem ko radiološki pregled prikazuje mehka tkiva pinjatih in laminiranih vrst.
• Za anaerobno okužbo je značilno hitro napredovanje lokalnih simptomov in širjenje procesa.
• Nekaj dni kasneje se aerobna mikroflora z znaki gnilobne okužbe običajno pridruži anaerobnemu.

Plinska gangrena ima štiri faze

V zgodnji fazi (omejen gangrenski plin) bolniki se pritožujejo nad bolečino. Rana je suha z umazano sivo prevleko, nekrozo z malo ali brez izliva ali z majhno količino rjavega eksudata. Edem se opazuje le okoli rane, koža na tem območju je napeta, sijoča, bleda z rahlim ikteričnim niansam ("beli edem", "belo lice").

Stopnja širjenja, s postopnim razvojem procesa, povečanje edemov in plinov ter njihovo širjenje vzdolž okončin. Narava bolečine se spremeni, postane burna. Tkanine v rani pridobivajo brez življenja videz, suho, mišice izbledijo iz rane, dolgočasno, krhko, brez krvi. Na prizadetem območju opazimo bledo barvo kože, ki se široko razširja iz ran, bronastih ali marmornatih madežev.

V tretji stopnji okončina postane hladna, periferna pulza ni zaznana, bolečina se ustavi in njegova občutljivost je slabša. Končnost bleda, močno povečana; edem in plini, ki se razširijo na prtljažnik, se zabeležijo pretisni omoti z rjavim ali hemoragični eksudat. Rana je brez življenja, mišice v njej so vrste "kuhano meso", od globine rane je možno krvavostno gnoj.

V četrti stopnji (sepsa) v rani gnojni izcedek opazimo izrazito zastrupitev, oddaljene gnojne metastatske žarišča.

Zgodnje simptome okužbe anaerobne: bolnik izraženo anksioznost, vznemirjenost, v dnevnik, sledijo skrajno letargija, šibkost, motnje orientacije v času in prostoru, povečano telesno temperaturo, tahikardija in hipotenzija. Z napredovanjem procesa je označen z razvojem jeter, odpovedi ledvic, ki vodi do jetrnih zlatenica, povečanje zaradi toksičnih hemolize, oligurija in anurijo.

Razvrstitev

Plinska gangrena ima tri oblike:

• Clostridialni miozitis (prevladujoča lokalna okvara mišic);
• Clostridial cellulitis (primarna lezija podkožnega maščobnega tkiva in veznega tkiva, perivaskularnih in perineuralnih primerov);
• mešana oblika.

[1], [2], [3], [4]

Kako je priznana plinska gangrena?

Plinska gangrena se diagnosticira na podlagi ocene narave sindroma bolečine, stopnje otekline in nekroze, prisotnosti crepitusa, narave eksudata in barve kože.

• Upoštevajte zmanjšanje temperature prizadetega okončine, v nasprotju z vnetjem, ki ga povzroči ne-kostridijska okužba.
• V radiografskih in ultrazvočnih študijah v mehkih tkivih se določi kopičenje plina, za katerega je značilno, da se plin razprostira skozi ohlapna vlaknasta mesta z razdrobljenostm mišičnih segmentov.
• Laboratorijske študije: zmanjšanje hemoglobina in hematokrita, levkocitoza doseže raven 15-20x109 / l s premikom formule levkocitov na levo, povečanje ESR.
• Bakterioskopija rane, ločena od grama, kaže "grobo", neenakomerno zgoščeno Gram-pozitivno palico, kar potrjuje diagnozo klostridijske okužbe.

Diferencialna diagnostika

Izvaja se z anaerobno streptokokno mionekrozo, urinskimi infiltrati, crepitacijskim celulitom, nekrozo z diabetično angiopatijo.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Kako se zdravi plin gangrena?

Pacient je izoliran na ločenem oddelku, sanitarni in higienski režim v oddelku mora izključiti možnost stika s patogeni okužbe.

Potrebno je pravočasno in ustrezno dezinfekcijo medicinskih instrumentov, opreme, naprav, toaletnih sredstev in prelivov.

Kompleks patogenetske obdelave vključuje naslednje glavne sestavine:

• ustrezno kirurško sanacijo rane;
• preprečevanje razmnoževanja in širjenja bakterij s pomočjo oksigenacije v središču okužbe, uporabe antibakterijskih sredstev in specifičnih serumov;
• popravljanje sprememb v funkcijah organov in sistemov z uporabo infuzije in antikoagulantne terapije, imunokorekcijo in imunostimulacijo;
• nevtralizacijo delovanja cirkulacijskega toksina z dajanjem specifičnih toksinov in uporabo ekstraksorporalnih detoksikacijskih metod.

Plinska gangrena zahteva uporabo kirurških posegov treh vrst:

• širok razčleniti obolelega tkiva - "lampasnye" kosi iz delovnega Preprega, fascije tulca kosti, z namenom ustreznega prezračevanjem in odstranitvijo edematozna rane tekočine, ki vsebuje veliko količino toksinov;
• izločanje prizadetih tkiv, zlasti mišic;
• amputacija (eksartikulacija) okončin nad nivojem vidno določenih vitalnih tkiv brez uvedbe primarnih šivalov.

Antibakterijsko zdravljenje s klostridijsko okužbo pred občutljivostjo patogenov določajo visoki odmerki penicilina (20-30 milijonov enot na dan intravensko).

Učinkovitejša uporaba kombinacije penicilinov in aminoglikozidov, cefalosporinov in aminoglikozidov.

Pogosto uporabljeni droge selektivno deluje na anaerobov: klindamicin (dalatsin), kloramfenikol, metronidazola, karbenicilina, rifampicin, furazidina rešitve dioksidina et al.

Seroterapija je uvedba anti-gangrenoznih serumov.

Ena ampula standardnega polivalentnega seruma vsebuje anatoxine proti trem vrstam patogenov (CI perfringens, oedematiens, septikum) 10.000 ie. Clostridium histolyticum je redek.

V primeru ekstremnih poškodb ali hude kontaminacije rane se večfilentni antigangrenni serum daje profilaktično pri povprečnem preventivnem odmerku 30.000 ie.

Oxygenobaroterapija (obdelava v tlačni komori v pogojih povečanega pritiska kisika) je zelo pomembna pri zdravljenju, omogoča zmanjšanje števila patogenov in preprečuje nastanek stabilnih oblik mikrobov.

Kakšna je napoved plinske gangrene?

Plazma gangrena ima neugodno prognozo, bolniki opomorejo z zgodnjo diagnozo, pravočasno in ustrezno zdravljenje.