Glavkom, povezan z uveitisom

Povišan intraokularni tlak in razvoj glavkoma pri bolnikih z uveitisom je večfaktorski proces, ki ga lahko obravnavamo kot zaplet intraokularnega vnetnega procesa. Zaradi vnetnega procesa pride do neposredne ali strukturno motene spremembe dinamike intraokularne tekočine, kar vodi do povečanja, zmanjšanja intraokularnega tlaka ali njegovega vzdrževanja znotraj normalnih vrednosti.

Okvara vidnega živca pri glavkomu in okvara vidnega polja pri bolnikih z uveitisom sta posledica nenadzorovanega zvišanja intraokularnega tlaka. Pri razvoju intraokularne hipertenzije in glavkoma pri bolnikih z uveitisom je treba najprej odpraviti vnetni proces in s protivnetnim zdravljenjem preprečiti nepopravljivo strukturno okvaro odtoka intraokularne tekočine. Nato je treba z zdravili ali kirurškim posegom znižati intraokularni tlak.

Ta članek obravnava patofiziološke mehanizme, diagnostiko in taktike zdravljenja bolnikov z uveitisom in povišanim intraokularnim tlakom oziroma sekundarnim glavkomom. Na koncu članka je opisan specifični uveitis, pri katerem se najpogosteje pojavi povišan intraokularni tlak in razvoj glavkoma.

Izraz uveitis v svojem običajnem pomenu vključuje vse vzroke intraokularnega vnetja. Uveitis lahko povzroči akutno, prehodno ali kronično zvišanje intraokularnega tlaka. Izraza vnetni glavkom ali glavkom, povezan z uveitisom, se uporabljata za vse bolnike z uveitisom s povišanim intraokularnim tlakom. Kadar se povišan intraokularni tlak odkrije brez okvare vidnega živca, povezane z glavkomom, ali okvare vidnega polja, povezane z glavkomom, so ustreznejši izrazi intraokularna hipertenzija, povezana z uveitisom, očesna hipertenzija zaradi uveitisa ali sekundarna očesna hipertenzija. Bolniki po odpravi ali ustreznem zdravljenju vnetnega procesa ne razvijejo sekundarnega glavkoma.

Izraza vnetni glavkom, glavkom, povezan z uveitisom, in glavkom, ki je posledica uveitisa, se smeta uporabljati le, kadar se pri bolnikih z uveitisom pojavi "glavkomatozna" poškodba vidnega živca ali "glavkomatozna" okvara vidnega polja skupaj z zvišanim intraokularnim tlakom. Pri večini glavkomov, povezanih z uveitisom, se okvara vidnega živca pojavi kot posledica zvišanega intraokularnega tlaka. Zato je potrebna previdnost pri postavljanju diagnoze glavkoma, povezanega z uveitisom, če ni podatkov o prejšnji ravni intraokularnega tlaka. Previdnost je potrebna tudi pri postavljanju diagnoze pri bolnikih z okvaro vidnega polja, ki ni značilna za glavkom, in normalnim vidnim diskom. To je predvsem posledica dejstva, da se pri mnogih oblikah uveitisa (zlasti pri poškodbi zadnjega segmenta očesa) razvijejo horioretinalna žarišča in žarišča v območju vidnega živca, kar vodi do razvoja okvar vidnega polja, ki niso povezane z glavkomom. Pomembno je razlikovati med etiologijo motenj vidnega polja, saj če so povezane z aktivnim vnetnim procesom, lahko z ustreznim zdravljenjem izginejo ali se zmanjšajo, medtem ko so motnje vidnega polja, povezane z glavkomom, nepovratne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Uveitis je četrti najpogostejši vzrok slepote v državah v razvoju, takoj za makularno degeneracijo, diabetično retinopatijo in glavkomom. Incidenca uveitisa med vsemi vzroki slepote je 40 primerov na 100.000 prebivalcev, letni delež uveitisa pa je 15 primerov na 100.000 prebivalcev. Uveitis se pojavlja pri bolnikih vseh starosti, najpogosteje pa pri bolnikih, starih od 20 do 40 let. Otroci predstavljajo 5–10 % vseh bolnikov z uveitisom. Najpogostejši vzroki za izgubo vida pri bolnikih z uveitisom so sekundarni glavkom, cistoidni makularni edem, katarakta, hipotonija, odstop mrežnice, subretinalna neovaskularizacija ali fibroza in atrofija vidnega živca.

Približno 25 % bolnikov z uveitisom ima povišan intraokularni tlak. Ker lahko vnetje v sprednjem segmentu očesa neposredno vpliva na odtočne poti intraokularne tekočine, se intraokularna hipertenzija in glavkom najpogosteje razvijeta kot zapleta sprednjega uveitisa ali panuveitisa. Prav tako se glavkom, povezan z uveitisom, pogosteje razvije v primeru granulomatoznega uveitisa kot negranulomatoznega uveitisa. Ob upoštevanju vseh vzrokov uveitisa je incidenca sekundarnega glavkoma pri odraslih 5,2–19 %. Skupna incidenca glavkoma pri otrocih z uveitisom je približno enaka kot pri odraslih: 5–13,5 %. Prognoza za ohranitev vidnih funkcij pri otrocih s sekundarnim glavkomom je slabša.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vzroki za glavkom, povezan z uveitisom

Raven intraokularnega tlaka je odvisna od razmerja med izločanjem in odtokom intraokularne tekočine. V večini primerov se pri uveitisu uresničuje več mehanizmov za zvišanje intraokularnega tlaka. Končna faza vseh mehanizmov, ki vodijo do zvišanja intraokularnega tlaka pri uveitisu, je kršitev odtoka intraokularne tekočine skozi trabekularno mrežo. Kršitev odtoka intraokularne tekočine pri uveitisu nastane kot posledica kršitve izločanja in spremembe njene sestave, pa tudi zaradi infiltracije očesnih tkiv, razvoja nepovratnih sprememb v strukturah sprednje očesne komore, na primer perifernih sprednjih in zadnjih sinehij, med razvojem katerih se lahko zapre kot sprednje komore. S temi spremembami se lahko razvije ne le hud glavkom, temveč tudi glavkom, odporen na vse vrste zdravljenja z zdravili. Paradoksalno, vendar lahko zdravljenje uveitisa z glukokortikoidi povzroči tudi zvišanje intraokularnega tlaka.

Patofiziološke mehanizme, ki vodijo do povišanega intraokularnega tlaka pri bolnikih z uveitisom, lahko razdelimo na odprtokotne in zaprtokotne. Ta razvrstitev je klinično upravičena, saj bo primarni pristop zdravljenja v teh dveh skupinah različen.

[ 11 ]

Mehanizmi, ki vodijo do glavkoma odprtega kota

[ 12 ]

Kršitev izločanja intraokularne tekočine

Vnetje ciliarnega telesa običajno povzroči zmanjšano proizvodnjo intraokularne tekočine. Pri normalnem odtoku se intraokularni tlak zniža, kar pogosto opazimo pri akutnem uveitisu. Vendar pa lahko tako pri oslabljenem odtoku kot pri zmanjšani proizvodnji intraokularne tekočine intraokularni tlak ostane normalen ali celo povišan. Ni znano, ali se pri uveitisu, kjer je krvno-vodna pregrada oslabljena, pojavi povečana proizvodnja intraokularne tekočine in intraokularni tlak. Vendar pa je najbolj verjetna razlaga za povišan intraokularni tlak pri uveitisu oslabljen odtok intraokularne tekočine z nespremenjeno sekrecijo.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Beljakovine intraokularne tekočine

Ena prvih predpostavk glede vzroka povišanega intraokularnega tlaka pri uveitisu je bila kršitev sestave intraokularne tekočine. V začetni fazi, ko je krvno-vodna bariera porušena, beljakovine vstopijo v intraokularno tekočino iz krvi, kar poruši biokemijsko ravnovesje intraokularne tekočine in poveča intraokularni tlak. Običajno intraokularna tekočina vsebuje 100-krat manj beljakovin kot krvni serum, in ko je krvno-vodna bariera porušena, je lahko koncentracija beljakovin v tekočini enaka kot v nerazredčenem krvnem serumu. Tako je zaradi povečane koncentracije beljakovin v intraokularni tekočini njen odtok moten zaradi mehanske obstrukcije trabekularne mreže in motene funkcije endotelijskih celic, ki obdajajo trabekule. Poleg tega se pri visoki vsebnosti beljakovin tvorijo posteriorne in periferne sprednje sinehije. Ko se bariera normalizira, se odtok intraokularne tekočine in intraokularni tlak obnovita. Če pa je prepustnost krvno-vodne bariere nepovratno oslabljena, se lahko pretok beljakovin v sprednjo očesno komoro nadaljuje tudi po tem, ko je vnetni proces odpravljen.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Vnetne celice

Kmalu za beljakovinami začnejo v intraokularno tekočino vstopati vnetne celice, ki proizvajajo vnetne mediatorje: prostaglandine in citokine. Domneva se, da imajo vnetne celice izrazitejši vpliv na intraokularni tlak kot beljakovine. Do zvišanja intraokularnega tlaka pride zaradi infiltracije trabekularne mreže in Schlemmovega kanala z vnetnimi celicami, kar vodi do nastanka mehanske ovire za odtok intraokularne tekočine. Zaradi izrazite makrofagne in limfocitne infiltracije je verjetnost zvišanja intraokularnega tlaka pri granulomatoznem uveitisu večja kot pri negranulomatoznem uveitisu, pri katerem infiltrat vsebuje predvsem polimorfonuklearne celice. Pri kroničnem, hudem ali ponavljajočem se uveitisu pride do nepopravljive poškodbe trabekularne mreže in brazgotinjenja trabekul in Schlemmovega kanala zaradi poškodbe endotelijskih celic ali nastanka hialoidnih membran, ki obdajajo trabekule. Vnetne celice in njihovi fragmenti v predelu kota sprednje komore lahko povzročijo tudi nastanek perifernih sprednjih in zadnjih sinehij.

Prostaglandini

Znano je, da so prostaglandini vključeni v nastanek številnih simptomov intraokularnega vnetja (vazodilatacija, mioza in povečana prepustnost žilne stene), ki lahko skupaj vplivajo na raven intraokularnega tlaka. Ali lahko prostaglandini neposredno zvišajo intraokularni tlak, ni znano. Z vplivanjem na krvno-vodno pregrado lahko povečajo pretok beljakovin, citokinov in vnetnih celic v intraokularno tekočino, kar posredno vpliva na zvišanje intraokularnega tlaka. Po drugi strani pa lahko znižajo intraokularni tlak s povečanjem uveoskleralnega odtoka.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Trabekulitis

Diagnoza "trabekulitisa" se postavi v primerih lokalizacije vnetne reakcije v trabekularni mreži. Klinično se trabekulitis kaže z odlaganjem vnetnih oborin v trabekularni mreži ob odsotnosti drugih znakov aktivnega intraokularnega vnetja (oborine na roženici, opalescenca ali prisotnost vnetnih celic v intraokularni tekočini). Zaradi odlaganja vnetnih celic, edema trabekul in zmanjšanja fagocitne aktivnosti endotelijskih celic trabekul nastane mehanska obstrukcija trabekularne mreže in odtok intraokularne tekočine je oslabljen. Ker se proizvodnja intraokularne tekočine pri trabekulitisu praviloma ne zmanjša, se zaradi motenega odtoka znatno poveča intraokularni tlak.

Steroidno povzročena intraokularna hipertenzija

Glukokortikoidi veljajo za zdravila prve izbire za zdravljenje bolnikov z uveitisom. Znano je, da glukokortikoidi pri lokalni in sistemski uporabi ter pri dajanju periokularno in v subtenonski prostor pospešujejo nastanek katarakte in zvišujejo intraokularni tlak. Glukokortikoidi zavirajo encime in fagocitno aktivnost trabekularnih endotelijskih celic, kar povzroči kopičenje glikozaminoglikanov in vnetnih produktov v trabekularni mreži, kar vodi do oslabljenega odtoka intraokularne tekočine skozi trabekularno mrežo. Glukokortikoidi zavirajo tudi sintezo prostaglandinov, kar vodi do oslabljenega odtoka intraokularne tekočine.

Izraza »steroidno povzročena intraokularna hipertenzija« in »steroidni odzivnik« se uporabljata za opis bolnikov, pri katerih se kot odziv na zdravljenje z glukokortikoidi poveča intraokularni tlak. Ocenjuje se, da je približno 5 % populacije »steroidno odzivnih« in da se pri 20–30 % bolnikov, ki se dolgotrajno zdravijo z glukokortikoidi, lahko pričakuje »steroidni odziv«. Verjetnost razvoja povečanega intraokularnega tlaka kot odziv na dajanje glukokortikoidov je odvisna od trajanja zdravljenja in odmerka. Bolniki z glavkomom, sladkorno boleznijo, visoko miopijo in otroci, mlajši od 10 let, imajo večje tveganje za razvoj »steroidnega odziva«. Steroidno povzročena intraokularna hipertenzija se lahko razvije kadar koli po začetku jemanja teh zdravil, najpogosteje pa se odkrije 2–8 tednov po začetku zdravljenja. Pri lokalni uporabi se »steroidni odziv« razvije pogosteje. Bolniki z očesno hipertenzijo se morajo izogibati periokularnemu dajanju zdravila, saj se lahko razvije močno zvišanje intraokularnega tlaka. V večini primerov se intraokularni tlak po prekinitvi zdravljenja z glukokortikoidi vrne v normalno stanje; Vendar pa se lahko v nekaterih primerih, zlasti pri dajanju depo glukokortikoidov, intraokularni tlak zviša za 18 mesecev ali več. V teh primerih, če intraokularnega tlaka ni mogoče nadzorovati z zdravili, bo morda potrebna odstranitev depoja ali operacija za izboljšanje odtoka.

Pri zdravljenju bolnika z uveitisom z glukokortikoidi je pogosto težko ugotoviti vzrok za zvišanje intraokularnega tlaka: spremembo izločanja intraokularne tekočine ali poslabšanje njenega odtoka zaradi intraokularnega vnetja ali posledico razvoja "steroidnega odziva" ali kombinacijo vseh treh vzrokov. Podobno lahko znižanje intraokularnega tlaka ob prekinitvi jemanja glukokortikoidov bodisi dokazuje steroidno naravo intraokularne hipertenzije bodisi se pojavi kot posledica izboljšanega odtoka intraokularne tekočine skozi trabekularno mrežo ali zmanjšanja njenega izločanja zaradi razrešitve vnetnega procesa. Sum na razvoj "steroidnega odziva" pri bolniku z aktivnim intraokularnim vnetjem, ki zahteva sistemsko dajanje glukokortikoidov, je lahko indikacija za uporabo nadomestnih steroidnih zdravil. Če pri bolniku z nadzorovanim ali neaktivnim uveitisom obstaja sum na steroidno povzročeno intraokularno hipertenzijo, je treba zmanjšati koncentracijo, odmerek ali pogostost dajanja glukokortikoidov.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Mehanizmi, ki vodijo do glavkoma poševnega kota

Morfološke spremembe v strukturah sprednje očesne komore, ki se razvijejo pri uveitisu, so pogosto nepovratne in vodijo do znatnega zvišanja intraokularnega tlaka, kar moti ali blokira pretok intraokularne tekočine iz zadnje očesne komore v trabekularno mrežo. Strukturne spremembe, ki najpogosteje vodijo do sekundarnega zaprtja kota sprednje očesne komore, vključujejo periferne sprednje sinehije, zadnje sinehije in zenice, kar vodi do razvoja zeničnega bloka in redkeje do sprednje rotacije odrastkov ciliarnega telesa.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Periferne sprednje sinehije

Periferne sprednje sinehije so adhezije šarenice na trabekularno mrežo ali roženico, ki lahko poslabšajo ali popolnoma blokirajo pretok očesne vodice v trabekularno mrežo. Periferne sprednje sinehije so najbolje vidne z gonioskopijo. So pogost zaplet sprednjega uveitisa in so pogostejše pri granulomatoznem kot pri negranulomatoznem uveitisu. Periferne sprednje sinehije nastanejo, ko se vnetni produkti organizirajo, zaradi česar se šarenica potegne proti kotu sprednje komore. Najpogosteje se razvijejo v očeh z začetno ozkim kotom sprednje komore ali ko se kot zoži zaradi bombardiranja šarenice. Adhezije so običajno obsežne in prekrivajo pomembne segmente kota sprednje komore, lahko pa so tudi podobne plakom ali vrvicam in vključujejo le majhen del trabekularne mreže ali roženice. Kadar se zaradi uveitisa oblikujejo periferne sprednje sinehije, se lahko kljub temu, da večina kota ostane odprta, pri bolniku pojavi povišan intraokularni tlak zaradi funkcionalno okvarjenega ohranjenega dela kota (zaradi predhodnega vnetnega procesa), kar pa se z gonioskopijo morda ne zazna.

Dolgotrajno nastajanje perifernih sprednjih sinehij pri ponavljajočem se in kroničnem uveitisu lahko privede do popolne okluzije kota sprednje komore. Ko se kot sprednje komore zapre ali se pri uveitisu oblikujejo izrazite periferne sprednje sinehije, je nujno biti pozoren na morebitno neovaskularizacijo šarenice ali kota sprednje komore. Krčenje fibrovaskularnega tkiva na območju kota sprednje komore ali sprednje površine šarenice lahko hitro privede do njene popolne zapore. Običajno sta pri neovaskularnem glavkomu, ki se razvije kot posledica uveitisa, zdravljenje z zdravili in kirurško zdravljenje neučinkovita, prognoza pa je neugodna.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Zadnje sinehije

Zadnje sinehije nastanejo zaradi prisotnosti vnetnih celic, beljakovin in fibrina v intraokularni tekočini. Zadnje sinehije so adhezije zadnje površine šarenice na sprednjo kapsulo leče, površino steklastega telesa pri afakiji ali na intraokularno lečo pri psevdofakiji. Verjetnost razvoja zadnjih sinehij je odvisna od vrste, trajanja in resnosti uveitisa. Pri granulomatoznem uveitisu se zadnje sinehije pojavljajo pogosteje kot pri negranulomatoznem uveitisu. Večji kot je obseg zadnjih sinehij, slabša je razširitev zenice in večje je tveganje za poznejši nastanek zadnjih sinehij v primeru ponovitve uveitisa.

Izraz "zenični blok" se uporablja za opis motnje v pretoku intraokularne tekočine iz zadnjega v sprednji prekat očesa skozi zenico zaradi nastanka posteriornih sinehij. Nastanek seclusio pupillae, posteriornih sinehij v obsegu 360° okoli oboda zenice in zeničnih membran lahko privede do razvoja popolnega zenčnega bloka. V tem primeru se pretok intraokularne tekočine iz zadnjega v sprednji prekat popolnoma ustavi. Presežek intraokularne tekočine v zadnjem prekatu lahko povzroči bombardiranje šarenice ali znatno povečanje očesnega tlaka, kar povzroči upogibanje šarenice proti sprednjemu prekatu. Bombardiranje šarenice s tekočim vnetjem vodi do hitrega zaprtja kota zaradi nastanka perifernih sprednjih sinehij, tudi če je bil kot sprednjega prekata sprva odprt. V nekaterih primerih uveitisa z zeničnim blokom se med šarenico in sprednjo kapsulo leče tvorijo široke adhezije, nato pa se naprej upogne le periferni del šarenice. V tej situaciji je bombardiranje šarenice precej težko odkriti brez gonioskopije.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Anteriorna rotacija ciliarnega telesa

Pri akutnem intraokularnem vnetju se lahko razvije edem ciliarnega telesa s supraciliarnim ali suprahoroidalnim izlivom, kar povzroči anteriorno rotacijo ciliarnega telesa in zaprtje kota sprednje komore, kar ni povezano z zeničnim blokom. Povišan intraokularni tlak zaradi takšnega zaprtja kota sprednje komore se najpogosteje razvije pri iridociklitisu, krožnem odstopu horoideje, posteriornem skleritisu in v akutni fazi Vogt-Koyanagi-Harada sindroma.

[ 50 ]

Uveitis je najpogosteje povezan s sekundarnim glavkomom.

Anteriorni uveitis

• Juvenilni revmatoidni artritis
• Fuchsov heterokromni uveitis
• Glaukomatociklitska kriza (Posner-Schlossmanov sindrom)
• Uveitis, povezan s HLA B27 (ankilozirajoči spondilitis, Reiterjev sindrom, psoriatični artritis)
• Herpetični uveitis
• Z lečo povezan uveitis (fakoantigeni uveitis, fakolitični glavkom, lečne mase, fakomorfni glavkom)

Panuveiti

• Sarkoidoza
• Vogt-Koyanagi-Harada sindrom
• Behcetov sindrom
• Simpatična oftalmija
• Sifilitični uveitis

Zmerni uveitis

• Zmerni uveitis tipa pars planitis

Zadnji uveitis

• Akutna nekroza mrežnice
• Toksoplazmoza

Diagnoza glavkoma, povezanega z uveitisom

Osnova za pravilno diagnozo in zdravljenje bolnikov z glavkomom zaradi uveitisa je popoln oftalmološki pregled in pravilna uporaba pomožnih metod. Pregled s špranjsko svetilko se uporablja za določitev vrste uveitisa, aktivnosti vnetnega procesa in vrste vnetne reakcije. Glede na lokacijo primarnega vnetnega žarišča ločimo sprednji, srednji, zadnji uveitis in panuveitis.

Verjetnost razvoja glavkoma, povezanega z uveitisom, je večja pri anteriornem uveitisu in panuveitisu (pri intraokularnem vnetju se poveča verjetnost poškodbe struktur, ki zagotavljajo odtok intraokularne tekočine). Aktivnost vnetnega procesa se ocenjuje glede na resnost opalescence in število celic v tekočini sprednje očesne komore, pa tudi glede na število celic v steklovini in stopnjo njene motnosti. Pozornost je treba nameniti tudi strukturnim spremembam, ki jih povzroča vnetni proces (periferna anteriorna in posteriorna sinehija).

Vnetna reakcija pri uveitisu je lahko granulomatozna in negranulomatozna. Znaki granulomatoznega uveitisa: lojni oborini na roženici in vozlički na šarenici. Sekundarni glavkom se pogosteje razvije pri granulomatoznem uveitisu kot pri negranulomatoznem uveitisu.

Gonioskopija je najpomembnejša metoda oftalmološkega pregleda bolnikov z uveitisom in povišanim očesnim tlakom. Pregled je treba opraviti z lečo, ki pritiska na osrednji del roženice, zaradi česar intraokularna tekočina vstopi v kot sprednje komore. Gonioskopija razkrije vnetne produkte, periferne sprednje sinehije in neovaskularizacijo v predelu kota sprednje komore, kar omogoča razlikovanje med glavkomom odprtega in zaprtega kota.

Pri pregledu fundusa je treba posebno pozornost nameniti stanju vidnega živca. Oceniti je treba zlasti velikost ekskavacije, prisotnost krvavitve, edema ali hiperemije ter stanje plasti živčnih vlaken. Diagnozo glavkoma, povezanega z uveitisom, je treba postaviti le ob prisotnosti dokumentirane poškodbe vidnega diska in okvare vidnega polja. Čeprav lezije mrežnice in žilnice v zadnjem polu očesa ne vodijo do razvoja sekundarnega glavkoma, je treba zabeležiti tudi njihovo prisotnost in lokacijo, saj lahko z njimi povezana okvara vidnega polja privede do napačne diagnoze glavkoma. Pri vsakem pregledu je treba opraviti aplanacijsko tonometrijo in standardno perimetrijo. Poleg tega se za natančnejšo diagnozo in zdravljenje bolnikov z uveitisom in povišanim intraokularnim tlakom lahko uporabi laserska fotometrija opalescence intraokularne tekočine in ultrazvočni pregled očesa. Laserska opalescenčna fotometrija lahko zazna subtilne spremembe opalescence in vsebnosti beljakovin v intraokularni tekočini, ki jih ni mogoče zaznati s pregledom s špranjsko svetilko. Dokazano je, da so subtilne spremembe koristne pri ocenjevanju aktivnosti uveitisa. B-sken ultrazvok in ultrazvočna biomikroskopija pri sekundarnem glavkomu lahko ocenita strukturo ciliarnega telesa in iridociliarnega kota, kar lahko pomaga ugotoviti vzrok za povečan ali prekomerno znižan intraokularni tlak pri bolnikih z uveitisom.

[ 51 ]

Zdravljenje glavkoma, povezanega z uveitisom

Glavni cilj zdravljenja bolnikov z intraokularno hipertenzijo ali glavkomom, povezanim z uveitisom, je nadzor nad intraokularnim vnetjem in preprečevanje razvoja nepovratnih strukturnih sprememb v očesnih tkivih. V nekaterih primerih odprava intraokularnega vnetnega procesa samo s protivnetnim zdravljenjem vodi do normalizacije očesnega tlaka. Z zgodnjim začetkom protivnetnega zdravljenja ter zagotavljanjem midriaze in cikloplegije je mogoče preprečiti razvoj nepovratnih posledic uveitisa (periferne anteriorne in posteriorne sinehije).

Zdravila prve izbire za večino uveitisov so glukokortikoidi, ki se uporabljajo v obliki instilacij, periokularne in sistemske aplikacije, subtenonskih injekcij. Instilacije glukokortikoidov so učinkovite pri vnetju sprednjega segmenta očesa, vendar v primeru aktivnega vnetja zadnjega segmenta pri fakičnih očesih samo instilacije niso dovolj. Pogostost instilacij glukokortikoidov je odvisna od resnosti vnetja sprednjega segmenta. Prednizolon (pred-forte) v obliki kapljic za oči je najučinkovitejši pri vnetju sprednjega segmenta očesa. Po drugi strani pa uporaba tega zdravila najpogosteje vodi do razvoja steroidno povzročene očesne hipertenzije in posteriorne subkapsularne katarakte. Pri uporabi šibkejših glukokortikoidov v obliki kapljic za oči, kot so rimeksolon, fluorometolon, medrizon, loteprednol, etabonat (lotemax), se "steroidni odziv" razvije manj pogosto, vendar so ta zdravila manj učinkovita v zvezi z intraokularnim vnetjem. Na podlagi izkušenj instilacije nesteroidnih protivnetnih zdravil nimajo posebne vloge pri zdravljenju uveitisa in njegovih zapletov.

Periokularna aplikacija triamcinolona (Kenalog - 40 mg/ml) v subtenonski prostor ali transseptalno skozi spodnjo veko je lahko učinkovita pri zdravljenju vnetja sprednjega in zadnjega segmenta očesa. Glavna pomanjkljivost periokularne aplikacije glukokortikoidov je večje tveganje za zvišan intraokularni tlak in razvoj katarakte pri bolnikih, ki so nagnjeni k razvoju teh zapletov. Zato bolnikom z uveitisom in očesno hipertenzijo periokularna aplikacija depo glukokortikoidov ni priporočljiva zaradi njihovega podaljšanega delovanja, ki ga je težko ustaviti.

Glavna metoda zdravljenja uveitisa so peroralni glukokortikoidi v začetnih odmerkih 1 mg/kg na dan, odvisno od resnosti bolezni. Ko je intraokularno vnetje pod nadzorom, je treba sistemske glukokortikoide postopoma ukiniti. Če intraokularnega vnetja ni mogoče nadzorovati s sistemskimi glukokortikoidi zaradi odpornosti na bolezen ali stranskih učinkov zdravil, so lahko potrebna zdravila druge izbire: imunosupresivi ali nadomestna steroidna zdravila. Najpogosteje uporabljena nadomestna steroidna zdravila pri zdravljenju uveitisa so ciklosporin, metotreksat, azatioprin in v zadnjem času mikofenolat mofetil. Pri večini primerov uveitisa velja ciklosporin za najučinkovitejše od teh zdravil, zato ga je treba v odsotnosti kontraindikacij predpisati najprej. Če je zdravljenje z glukokortikoidi, ciklosporinom ali kombinacijo obeh neučinkovito ali ima šibek učinek, je treba razmisliti o drugih zdravilih. Alkilirna sredstva, ciklofosfamid in klorambucil so rezervna zdravila za zdravljenje hudega uveitisa.

Pri zdravljenju bolnikov z vnetjem sprednjega segmenta očesa se za zmanjšanje bolečine in nelagodja, povezanih s spazmom ciliarne mišice in sfinktra zenice, uporabljajo midriatiki in cikloplegična zdravila. Pri uporabi teh zdravil se zenica razširi, kar učinkovito preprečuje nastanek in pretrganje nastalih sinehij, kar lahko povzroči motnje pretoka intraokularne tekočine in zvišanje intraokularnega tlaka. Običajno se predpišejo 1 % atropin, 0,25 % skopolamin, 2 ali 5 % homatropin metilbromid, 2,5 ali 10 % fenilefrin in 0,5 ali 1 % tropikamid.

Zdravljenje glavkoma, povezanega z uveitisom, z zdravili

Po ustreznem zdravljenju intraokularnega vnetja je treba uvesti specifično zdravljenje za nadzor intraokularnega tlaka. Očesna hipertenzija, povezana z uveitisom, in sekundarni glavkom se običajno zdravita z zdravili, ki zmanjšujejo nastajanje očesne vodice. Zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje glavkoma, povezanega z uveitisom, vključujejo zaviralce adrenergičnih receptorjev beta, zaviralce karboanhidraze, adrenergična zdravila in hiperosmotična zdravila za hitro znižanje intraokularnega tlaka, ko je ta akutno povišan. Bolnikom z uveitisom se ne sme dajati miotikov in analogov prostaglandinov, ker lahko ta zdravila poslabšajo intraokularno vnetje. Antagonisti adrenergičnih receptorjev so zdravila izbire za znižanje intraokularnega tlaka pri bolnikih z glavkomom, povezanim z uveitisom, ker zmanjšajo nastajanje očesne vodice, ne da bi pri tem spremenili širino zenice. Za uveitis se običajno uporabljajo naslednji zaviralci adrenergičnih receptorjev beta: timolol 0,25 in 0,5 %, betaksolol 0,25 in 0,5 %, karteolol 1 in 2 % ter levobunolol. Pri bolnikih s sarkoidoznim uveitisom z okvaro pljuč je betaksolol najvarnejše zdravilo - zdravilo z najmanj stranskimi učinki iz pljuč. Dokazano je, da se pri uporabi metipranolola razvije granulomatozni iridociklitis, zato je uporaba tega zdravila pri bolnikih z uveitisom nezaželena.

Zaviralci karboanhidraze so zdravila, ki znižujejo intraokularni tlak z zmanjšanjem izločanja intraokularne tekočine. Uporabljajo se lokalno, peroralno ali intravensko. Dokazano je, da peroralna uporaba zaviralca karboanhidraze acetazolamida (diamox) zmanjša cistoidni makularni edem, ki je pogost vzrok za zmanjšano ostrino vida pri bolnikih z uveitisom. Lokalna uporaba zaviralcev karboanhidraze nima tega učinka, verjetno zato, ker zdravilo doseže mrežnico v dokaj nizki koncentraciji.

Od agonistov adrenergičnih receptorjev se apraklonidin uporablja za zdravljenje sekundarnega glavkoma, zlasti v primerih močnega zvišanja očesnega tlaka po kapsulotomiji z neodimskim YAG laserjem, brimonidin 0,2 % (alfagan), agonist α2 _, pa znižuje očesni tlak z zmanjšanjem nastajanja očesne tekočine in povečanjem uveoskleralnega odtoka. Kljub temu, da 1 % adrenalin in 0,1 % dipivefrin znižujeta očesni tlak predvsem s povečanjem odtoka očesne tekočine, se trenutno redko uporabljata. Povzročata tudi razširitev zenic, kar pomaga preprečevati nastanek sinehij pri uveitisu.

Domneva se, da analogi prostaglandinov znižujejo intraokularni tlak s povečanjem uveoskleralnega odtoka. Kljub učinkovitemu zniževanju intraokularnega tlaka je uporaba teh zdravil pri uveitisu kontroverzna, saj je bilo dokazano, da latanoprost (ksalatan) povečuje intraokularno vnetje in cistoidni makularni edem.

Hiperosmotiki hitro znižajo intraokularni tlak, predvsem z zmanjšanjem volumna steklovine, zato so učinkoviti pri zdravljenju bolnikov z uveitisom z akutnim zaprtjem kota. Glicerol in izosorbid mononitrat se uporabljata peroralno, manitol pa intravensko.

Holinergična zdravila, kot so pilokarpin, ehotiafat jodid, fizostigmin in karbahol, se običajno ne uporabljajo pri zdravljenju bolnikov z uveitisom, saj mioza, ki se razvije z uporabo teh zdravil, spodbuja nastanek posteriornih sinehij, poveča spazem ciliarne mišice in vodi do podaljšanja vnetne reakcije zaradi motenj krvno-vodne pregrade.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]