Možganska hemodinamika in perinatalne možganske poškodbe

Intrakranialni pretok krvi v akutnem obdobju perinatalne encefalopatije

Novorojenčki s hipoksično-ishemično poškodbo možganov (možganska ishemija) I-II stopnje so na splošno značilni po enakih vzorcih sprememb možganske hemodinamike kot zdravi novorojenčki, vendar z nižjimi linearnimi hitrostmi pretoka krvi (večinoma diastoličnimi). Od 3. dneva življenja pri zdravih novorojenčkih in otrocih z ishemijo II. stopnje niso opazili zanesljivih razlik v linearnih hitrostih pretoka krvi v možganih, kar odraža reverzibilnost odkritih motenj, njihovo "funkcionalno" naravo. Normalne ehografske značilnosti možganov pri nevrosonografiji, pa tudi odsotnost zanesljivih razlik v IR pri zdravih otrocih in novorojenčkih z ishemijo, kažejo na ohranitev avtoregulacije možganske hemodinamike.

Analiza parametrov možganske hemodinamike pri možganski ishemiji III. stopnje, ki jo spremlja nastanek intrakranialnih krvavitev, kaže na znatno zmanjšanje vseh parametrov, ki označujejo pretok krvi pri novorojenčkih.

Stopnja in hitrost sprememb možganske hemodinamike pri različnih oblikah krvavitve sta različni. Pri novorojenčkih s PVS I.-II. stopnje so opazili nizke hitrosti tako sistoličnega kot diastoličnega pretoka krvi, kar je bilo posledica visokega žilnega upora. Ta trend se nadaljuje skozi celotno zgodnje neonatalno obdobje in je bolj značilen za bolnike s PVS II. stopnje. Krvni tlak ostane nizek v prvih dveh dneh življenja in niha predvsem v območju od 37,9 ± 1,91 do 44,2 ± 1,90 mm Hg. Tretji dan življenja se krvni tlak dvigne na 56,0 ± 1,80 mm Hg, kar je pogosteje opaženo pri bolnikih s PVS II. stopnje, ki ga spremlja hitro napredovanje krvavitve v PVS III.-IV. stopnje. V tem primeru ima Dopplerogram pogosto nihajoč značaj.

Tako se PVK stopnje III-IV najpogosteje razvije v ozadju hude arterijske hipotenzije, ki traja prvih 4-6 dni življenja. V primerih s smrtnim izidom se diastolični pretok krvi (po izključitvi delujočega arterijskega kanala) v prvih 6-8 urah življenja ne določi. Dejstvo zmanjšanja pretoka krvi pri masivnem PVK stopnje III, zlasti diastoličnem, visok IR možganskih arterij in nihajoča narava pretoka krvi so neugodni prognostični znaki - večina teh otrok umre. Stabilizacija dopplerografskih kazalnikov služi kot merilo za učinkovitost terapije.

Perinatalne možganske lezije, predvsem z ishemičnimi fokalnimi lezijami: periventrikularna in subkortikalna levkomalacija, so značilne po dosledno visoki upornosti možganskih žil v celotnem zgodnjem neonatalnem obdobju. Največje povečanje IR se pojavi pri bolnikih s PVL. Padec diastolične hitrosti pretoka krvi kaže na zmanjšanje intrakranialnega pretoka krvi in povečanje možganske ishemije. Nato se IR nekoliko zmanjša. Pri otrocih, starih 3-4 tedne, s povečano periventrikularno ehogenostjo in majhnimi psevdocistami (cistična faza PVL), opazimo visok IR (0,8-0,9), ki traja dolgo časa ne glede na zdravljenje. Huda intrakranialna hipertenzija in visok IR sta v teh primerih izjemno neugodna prognostična znaka, ki odražata resnost in nepovratnost možganske poškodbe.

Pri otrocih s pojavom "fiziološke" povečane periventrikularne ehogenosti (periventrikularni halo) opazimo blago hipoperfuzijo možganskega parenhima in arterijsko hipotenzijo v 1.-4. dnevu življenja. Od 4. do 7. dne arterijski tlak pri teh novorojenčkih ustreza podobnim kazalnikom pri zdravih otrocih in v nekaterih primerih celo presega njihove vrednosti, kar ne spremeni ravni možganskega pretoka krvi. To je prepričljiv argument v prid ohranitvi mehanizmov avtoregulacije možganskega pretoka krvi pri pojavu povečane periventrikularne ehogenosti in kaže na posebnosti prekrvavitve periventrikularne regije pri otrocih te gestacijske starosti.

Na podlagi diagnostičnih in prognostičnih vrednosti IR v prvem dnevu življenja novorojenčka so predlagani algoritmi za diagnozo in prognozo hipoksično-ishemične možganske okvare. Najbolj neugoden prognostični znak je odsotnost diastoličnega pretoka krvi (IR = 1,0) v prvih 6-8 urah življenja (ob izključitvi hemodinamsko pomembnega delujočega arterijskega kanala), ki jo spremlja razvoj infarkta ali možganskega edema (redkeje) in je v 80 % primerov usodna. Vrednosti IR 0,9 in več v prvih treh dneh življenja vodijo do razvoja hude organske patologije možganov pri otroku, starem 1 leto. Pridobljeni podatki prepričljivo kažejo, da je hipoperfuzija možganskega parenhima v prvem dnevu otrokovega življenja, za katero so značilne visoke vrednosti IR, prognostično neugoden znak izida perinatalne encefalopatije pri 1 letu kot hiperperfuzija.

Intrakranialni pretok krvi v obdobju okrevanja po perinatalni encefalopatiji

V primerjalni analizi intrakranialne hemodinamike pri otrocih, starejših od 1 meseca, in otrocih, ki so med porodom utrpeli kronično intrauterino ali akutno hipoksijo s kliničnimi manifestacijami perinatalne encefalopatije (PEP) v obdobju okrevanja (otroci, starejši od 1 meseca), je bilo ugotovljeno, da je pri zdravih otrocih med letom IR v bazenu PMA stabilen in znaša 0,66–0,7 v prvi polovici leta in 0,65–0,69 v drugi polovici leta.

Pri otrocih s kliničnimi sindromi PEP se v prvem letu življenja opazi postopna sprememba indeksov IR v anteriorni možganski arteriji:

• 1. faza – »krč« ali napetost – je značilna po povečanju IR v porečju ACA (nad 0,7) in se v povprečju nadaljuje do 3–4 mesecev življenja. Nato pride do »negativnega obrata« IR iz povečanega v zmanjšano, torej od nad 0,72 do manj kot 0,65.
• 2. faza – sprostitev krvnih žil – traja do 6–7 mesecev pri akutni hipoksiji in 8–11 mesecev pri kronični intrauterini hipoksiji. IR se zmanjša.
• Faza 3 - faza okrevanja traja do starosti 12-15 mesecev, morda pa tudi dlje. V tej fazi lahko sodimo o obnovi tonusa žilnega dna. IR se vrne na vrednosti 0,65-0,69, kar ima pomembno prognostično vrednost. Na podlagi te faze lahko predpostavimo trajno preostalo spremembo v regulaciji tonusa arterijskega žilnega dna, če IR ostane zmanjšan (manj kot 0,65). Faze sprememb kazalnikov arterijskega pretoka krvi v prvem letu življenja v našem delu sovpadajo s kliničnimi fazami poteka perinatalne encefalopatije po Yu.A. Barashnevu.

Študija venskega pretoka krvi je pokazala, da je hitrost venskega odtoka skozi Galenovo veno pri otrocih s hipertenzivno-hidrocefaličnim sindromom (HHS) bistveno višja kot pri otrocih v kontrolni skupini (p<0,01). Opažena je korelacija med klinično sliko HHS in pojavom psevdoarterijskega venskega odtoka v Galenovi veni. Pri korelacijski analizi venskega odtoka z drugimi večjimi nevrološkimi sindromi prvega leta življenja (sindrom povečane nevrorefleksne vzdražnosti, sindrom mišične distonije, sindrom vegetativno-visceralnih disfunkcij, astenonevrotični sindrom, zapoznel psihomotorični razvoj) ni bila ugotovljena zanesljiva povezava med temi sindromi in hitrostjo odtoka skozi Galenovo veno ali naravo venske krivulje. Pri primerjavi stopenj normalizacije arterijskega pretoka krvi in kazalnikov venskega odtoka je bilo ugotovljeno, da se venski odtok obnovi bistveno hitreje kot kazalniki arterijskega pretoka krvi (p<0,01).

Za zdravnike je pomembna identifikacija skupine otrok samo z žilnimi motnjami (brez strukturnih poškodb možganov pri nevrosonografiji). Pravilna interpretacija parametrov intrakranialnega pretoka krvi pri otrocih prvega leta življenja v normi in zlasti v kombinaciji s klinično sliko perinatalne poškodbe možganov omogoča bolj individualno izbiro korektivne terapije, namenjene odpravljanju žilnih motenj in preprečevanju strukturnih sprememb v možganskem tkivu. Uporaba dopplerografije omogoča odgovor na vprašanje, katera povezava intrakranialnega pretoka krvi je prizadeta - arterijska ali venska, kar določa izbiro zdravil, ki se uporabljajo v rehabilitacijskih programih za otroke s perinatalno poškodbo osrednjega živčevja.

Celovit ultrazvočni pregled z dopplerografijo intrakranialnih arterijskih in venskih žil pri majhnih otrocih znatno razširi možnosti zgodnje lokalne diagnoze vaskularne patologije, ki je vzrok perinatalne encefalopatije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]