Nevrosonografija

Nevrosonografija je del ultrazvočne diagnostike, ki preučuje možgane novorojenčkov. Trenutno je sestavni del tradicionalnega pregleda v neonatologiji in perinatalni nevrologiji, brez katerega ne more opraviti noben pregled pri pediatričnem nevrologu in/ali neonatologu. Tehnika je neškodljiva, se lahko uporablja večkrat, omogoča oceno strukture možganov, stanja cerebrospinalnih tekočinskih poti in prepoznavanje različnih patoloških sprememb (krvavitve in ishemične lezije, prirojene anomalije, spremembe v možganih med okužbo). Nevrosonografija omogoča določitev morfološkega substrata nevroloških motenj, ki se pojavljajo v perinatalnem obdobju, in je korenito spremenila mnenje nevrologov o pogostosti žilne patologije možganov pri novorojenčkih. Pogosto so ob normalni ultrazvočni sliki možganov prisotni izraziti nevrološki simptomi, ki temeljijo na cerebrovaskularnih motnjah. Ugotovljeno je, da ima 40–60 % otrok nevrološke motnje žilne geneze.

Možganske okvare pri novorojenčkih pogosto niso le vzrok za kritična stanja v zgodnjem neonatalnem obdobju in nastanek različnih sindromov perinatalne encefalopatije (PEP), temveč pogosto določajo tudi življenjsko prognozo. V pediatrični nevrologiji je tradicionalno veljalo prepričanje, da so možganske okvare žilne geneze izjemno redke. Vendar pa je v zadnjih letih uvedba ultrazvočnih raziskovalnih metod v klinično prakso pokazala, da izvor žilne patologije pri odraslih pogosto leži v otroštvu, mnoge pa v perinatalnem obdobju. Po sodobnih podatkih je do 70–80 % bolezni živčnega sistema, ki vodijo v invalidnost in neprilagojenost otrok, posledica perinatalnih dejavnikov.

Zgodnja nozološka diagnostika možganskih poškodb pri novorojenčkih je zapletena zaradi podobnosti kliničnih nevroloških manifestacij pri različnih patoloških stanjih, kar je povezano z anatomsko in funkcionalno nezrelostjo živčnega sistema ter nespecifičnim odzivom možganov na različne intrauterine patološke procese. Med možganskimi lezijami, ki povzročajo razvoj perinatalne encefalopatije pri otrocih prvega leta življenja, trenutno ločimo naslednje: hipoksično-ishemične motnje, intrakranialne krvavitve in toksično-infekcijske lezije. Cerebralna ishemija in intrakranialne krvavitve se lahko kombinirajo, infekcijske lezije pa lahko spremljajo tako krvavitve kot ishemija.

Uporaba Dopplerjevega učinka je omogočila neinvazivno študijo pretoka krvi v možganskih žilah, saj so njegove motnje glavni vzrok za perinatalno hemoragično-ishemično poškodbo možganov.

Nevrosonografija novorojenčkov se izvaja v porodnišnici, na oddelku za neonatalno patologijo in oddelku za nedonošenčke z uporabo prenosnih naprav. Skeniranje možganov otrok v resnem stanju (na oddelku za intenzivno nego ali oddelku za oživljanje) se izvaja v inkubatorjih. Resnost stanja ni kontraindikacija za nevrosonografijo. Posebna priprava zdravil in anestezija nista potrebni. Če ima zdravnik v otroški kliniki samo stacionarni skener, se pregled opravi ob določenem času v sobi za ultrazvočni pregled, v porodnišnici pa šele po posebni sanitarni obdelavi sobe in naprave (v skladu s sanitarno-epidemiološkim režimom). Presejalni ultrazvočni pregled je treba opraviti za vsakega otroka ob odpustu iz porodnišnice, nato pa se ponovi pri 1 mesecu življenja, ko otroka prvič pripeljemo v otroško kliniko na pregled pri pediatru, otroškem nevrologu. Nadaljnja nevrosonografija se izvaja po indikacijah, odvisno od kliničnih simptomov ali za oceno dinamike zdravljenja.

Za izvajanje nevrosonografije pri novorojenčkih in majhnih otrocih se uporabljajo ultrazvočne naprave, ki delujejo v realnem času, senzorji s frekvenco skeniranja od 3,5 do 14 MHz. Za novorojenčke in otroke do treh mesecev življenja je optimalen senzor 7,5 MHz, pri starosti 3 mesecev in več - 3,5-5 MHz, po 9 mesecih, ko je veliki fontanel prekrit z membransko strukturo in/ali popolnoma zaprt - 2-3,5 MHz. Pri uporabi linearnih senzorjev 7,5-10 MHz je možna podrobna ocena sprednjih oddelkov subarahnoidnega prostora. Tripleksni način skeniranja v realnem času je optimalen, saj raziskovalcu omogoča, da ne glede na čustveno stanje otroka v kratkem času pridobi potrebne informacije na zaslonu ultrazvočne naprave.

Indikacije za nevrosonografski pregled so:

1. Hidrocefalus (povečanje glave).
2. Intrakranialni hematom.
3. Poškodba možganov zaradi hipoksemije.
4. Meningokela in druge prirojene anomalije.
5. Konvulzivni sindrom.

Indikacije za nevrosonografijo

Nevrosonografska tehnika

Standardna nevrosonografija se izvaja skozi veliko (anteriorno) fontanelo, na katero je nameščen ultrazvočni senzor za pridobivanje slik v frontalni (koronarni), sagitalni in parasagitalni ravnini. Ko je senzor nameščen strogo vzdolž koronarnega šiva, se dobijo rezi v frontalni ravnini, nato pa se z obračanjem senzorja za 90° dobijo rezi v sagitalni in parasagitalni ravnini. S spreminjanjem nagiba senzorja naprej - nazaj, desno - levo se zaporedno dobi vrsta rezov za oceno struktur desne in leve hemisfere.

Metodologija izvajanja nevrosonografije

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dopplerjeva tehnologija za pregled možganov pri otrocih

Trenutno neonatologija uporablja dupleksne Dopplerjeve sisteme, ki omogočajo vizualizacijo žile v ultrazvočnem odseku možganov, namestitev kontrolnega volumna v njen lumen in pridobitev Dopplerograma, ki odraža pretok krvi v tej žili. Ultrazvočne naprave z barvnim (močnostnim) Dopplerjevim kartiranjem (CDM) omogočajo izbiro optimalnega položaja za namestitev kontrolnega volumna v velike možganske arterije za merjenje hitrosti z minimalno napako, pa tudi pridobitev slike venskih žil v možganih.

Dopplerografija možganov pri otrocih

Ultrazvočna semiotika žilnih motenj

Med nevrološkimi patologijami pri novorojenčkih pomembno mesto zasedajo motnje možganske hemodinamike v obliki hemoragičnih in ishemičnih sprememb, katerih pogostost in lokalizacija sta odvisni od resnosti morfofunkcionalne nezrelosti centralnega živčnega sistema in nepopolnosti mehanizmov avtoregulacije možganskega pretoka krvi. Hemoragične in ishemične lezije možganov lahko opazimo v različnih kombinacijah.

Ultrazvočni znaki žilnih motenj

Spremembe možganske hemodinamike, povezane z rastjo in razvojem otroka

Parametri možganskega pretoka krvi pri zdravem novorojenčku so določeni predvsem z gestacijsko starostjo in prisotnostjo (ali odsotnostjo) hemodinamsko pomembnega delujočega ductus arteriosusa. Vztrajanje slednjega spremlja izpust krvi v pljučni krvni obtok z izčrpanostjo pretoka krvi v možganskih žilah, za kar je značilna nizka diastolična hitrost in včasih sprememba sistolične hitrosti. Običajno se s povečanjem gestacijske, postnatalne starosti in teže v prvih mesecih življenja postopno povečujejo parametri LBFV, zmanjšuje IP in IR v arterijah ter povečuje povprečna hitrost v velikih venskih zbiralnikih. Največje spremembe se pojavijo v prvih 2-4 dneh življenja, kar je povezano z zaprtjem fetalnih komunikacij in postopnim zmanjšanjem upora možganskih žil.

Spremembe možganske hemodinamike in rast otroka

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hemodinamika možganov pri perinatalnih lezijah

Novorojenčki s hipoksično-ishemično poškodbo možganov (možganska ishemija) I-II stopnje so na splošno značilni po enakih vzorcih sprememb možganske hemodinamike kot zdravi novorojenčki, vendar z nižjimi linearnimi hitrostmi pretoka krvi (v večji meri diastoličnimi). Od 3. dneva življenja pri zdravih novorojenčkih in otrocih z ishemijo II stopnje niso opazili zanesljivih razlik v linearnih hitrostih pretoka krvi v možganih, kar je odražalo reverzibilnost odkritih motenj, njihovo "funkcionalno" naravo.

Možganska hemodinamika in perinatalna poškodba možganov

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]