Hemoftalmos

Krvavitve v steklovini se običajno pojavijo zaradi sprememb v stenah mrežničnih žil in žilnega trakta.

Počijo zaradi poškodb in med intraokularnimi operacijami, pa tudi kot posledica vnetnih ali degenerativnih procesov (hipertenzija, ateroskleroza, sladkorna bolezen).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki hemoftalmos

Med vzroki za krvavitev v steklovino vodilno mesto zasedajo travmatične poškodbe vidnega organa, ki jih v več kot 75 % primerov spremlja krvavitev.

[ 5 ]

Simptomi hemoftalmos

Prvi znaki krvavitve v steklovini so oslabitev ali odsotnost fundusnega refleksa, zmanjšanje vida v različni stopnji, vse do popolne izgube. V teh primerih je steklovino videti rdečkasto, za lečo pa je pogosto vidna kri.

Difuzne in obsežne krvavitve v steklovini označujemo z izrazom "hemoftalmos". Za določitev stopnje napolnjenosti očesne votline s krvjo se z diafanoskopom izvede diaskleralna transiluminacija. Luminescenca beločnice kaže na lokalne krvavitve v steklovini. Odsotnost luminiscence pri največji intenzivnosti svetlobnega snopa kaže na obsežno krvavitev oziroma hemoftalmos.

Izid krvavitev, pa tudi nastanek motnosti v steklovini ene ali druge vrste, je odvisen od narave in resnosti poškodbe, količine razlite krvi, njene lokalizacije, reaktivnosti telesa, trajanja patološkega procesa in fibrinolitične aktivnosti steklovine. Vendar pa je ne glede na dejavnike, ki vplivajo na izid hemoftalmusa, to patološko stanje značilno za medsebojno povezane procese, med katerimi so glavni hemoliza, difuzija krvi, proliferacija fibroblastov in fagocitoza.

Hemoliza in difuzija krvi se ujemata s sredino 1. - koncem 2. tedna po krvavitvi. Kri se nahaja v obliki pramenov in trakov vzdolž vlaknastih struktur steklovine. Med hemolizo se število celih eritrocitov zmanjša, določene so le njihove "sence" in fibrin. Do 7. do 14. dne se v poškodovanem očesu tvorijo acelularne filmske tvorbe, ki jih sestavljajo fibrin in lizirani eritrociti, usmerjeni vzdolž vlaknastih struktur steklovine. Značilnost te faze hemoftalmusa je akustična neinformativnost, saj je dolžina akustičnega vala sorazmerna z velikostjo liziranih krvnih elementov, zato je steklovine na ultrazvokih videti akustično homogeno. Kasneje, v 2-3 tednih, se zaradi fibroblastne proliferacije tvorijo grobejše motnosti.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zdravljenje hemoftalmos

Konzervativno zdravljenje, ki se običajno izvaja v zgodnjih fazah, mora biti usmerjeno v odpravo krvavitve in preprečevanje njene ponovitve. V ta namen je priporočljivo uporabljati angioprotektorje in vikasol.

1-2 dni po krvavitvi je indicirano kompleksno zdravljenje, katerega glavna sestavina je resorpcijska terapija. V teh primerih se heparin (0,1-0,2 ml - do 750 enot) uporablja v kombinaciji z deksazonom (0,3 ml) v obliki subkonjunktivalnih injekcij.

Glavna patogenetsko usmerjena metoda zdravljenja v zgodnjih fazah je fibrinolitična terapija za povečanje fibrinolitične aktivnosti steklovine in odpravo krvavitve. V ta namen se uporablja streptodekaza (imobilizirana streptokinaza), ki pretvori neaktivni plazminogen v aktivni encim, ki je sposoben razgraditi fibrin. Zdravilo ima podaljšan učinek, daje se retrobulbarno ali subkonjunktivalno v odmerku 0,1-0,3 ml (15.000-45.000 FU), običajno enkrat na dan 2-5 dni. Glede na to, da je streptodekaza antigeno zdravilo, se pred dajanjem subkonjunktivno da 0,3 ml 0,1% raztopine deksazona. Subkonjunktivalno dajanje fibrinolitičnih sredstev je priporočljivo v prisotnosti hifeme in krvavitev v sprednji tretjini steklovine.

Kadar so krvavitve v steklovini lokalizirane v srednji in/ali zadnji tretjini steklovine, je priporočljivo streptodekazo dajati retrobulbarno.

Pri hemoftalmusu so procesi lipidne peroksidacije znatno aktivirani, kar povzroči kopičenje hidroperoksidov in hidroperoksidnih radikalov, ki škodljivo vplivajo na lipidno plast celičnih in membranskih tvorb. Za zmanjšanje aktivnosti procesov peroksidacije je priporočljiva uporaba antioksidantov (emoksipin in taufon).

Krvavitve v steklovini lahko spremlja zvišanje intraokularnega tlaka na 35-40 mm Hg zaradi začasne blokade odtočnih poti s produkti razpadanja krvi. Zvišanje intraokularnega tlaka se nadzoruje s hipotenzivno terapijo.

Kirurško zdravljenje travmatskega hemoftalmusa

Rezultati številnih študij kažejo, da so osnova patoloških sprememb v steklovini pri travmatskem hemoftalmu globoke motnje v ciklu presnovnih procesov v steklovini in okoliških tkivih, ki jih spremlja kršitev kislinsko-baznega ravnovesja, kopičenje vmesnih presnovnih produktov, kar posledično negativno vpliva na nadaljnji potek presnovnih reakcij. Nastane tako imenovani začarani krog, v povezavi s katerim odstranitev steklovine - vitrektomija - pridobi patogenetski fokus. Med vitrektomijo se steklovino secira na majhne dele, jih odstrani iz zrklne votline in hkrati zmeša z uravnoteženo solno raztopino.

Vitrektomijo lahko izvedemo z odprtjem zrkla (odprta vitrektomija) ali z uporabo posebnih instrumentov (vlaknati osvetljevalniki, konice irigacijsko-aspiracijskih in rezalnih sistemov), ki se vstavijo v oko skozi eno ali dve punkciji (zaprta vitrektomija).

Postopek vitrektomije obsega zajem majhnega dela steklovine z vakuumom (sesanjem) z aspiracijsko iglo vitreotoma, ki mu sledi odrezanje tega dela. Nato se naslednji del posesa in odreže, s čimer se postopoma odstrani ("odščipne") tkivo patološko spremenjene steklovine. Hitrost njene ekscizije in aspiracije je odvisna od moči vakuuma, pogostosti gibov noža vitreotoma in stanja steklovine.

Po odstranitvi sprednjega dela steklovine se vitreotom usmeri proti zadnjemu polu očesa. Ko se motna steklovina odstrani, postane rožnati refleks z fundusa vse bolj viden. Ko se steklovina v optični coni odstrani in postane viden zadnji pol očesa, se odstrani njen periferni del. Po potrebi se odstrani skoraj vsa steklovina. Najtežje je odstraniti bazo zaradi njene trdne fiksacije v zobati liniji in ravnega dela ciliarnega telesa. V teh primerih obstaja resnična nevarnost poškodbe leče. Prisotnost preostalih motnosti na periferiji običajno ne povzroči okvare vida po operaciji.

Med zapleti, ki se lahko pojavijo med operacijo, velja omeniti intravitrealno krvavitev, ki jo ustavimo z umetnim zvišanjem intraokularnega tlaka s povečano oskrbo z nadomestno tekočino.

Da bi preprečili ponovitev krvavitve v steklovino, se bolnikom v predoperativnem obdobju predpišejo antihemoragična zdravila (prodektin, dicinon, askorutin, kalcijev klorid itd.).

Številna klinična opazovanja in analize funkcionalnih rezultatov kažejo, da je uporaba sodobnih vitreotomov in tehnik vitrektomije praktično varna, tveganje za zaplete pa je veliko manjše kot pri dolgotrajni prisotnosti velike količine krvi v steklovini. Poleg tega zgodnja obnovitev prosojnosti steklovine omogoča odkrivanje sprememb v mrežnici že v začetnih fazah poškodbe, po potrebi pa koagulacijo teh patoloških žarišč z energijo laserskega sevanja in s tem preprečevanje pojava novih porcij krvi.