Hemoragična bolezen novorojenčka

Hemoragična bolezen novorojenčka je bolezen otrok v neonatalnem obdobju, ki se kaže s povečano krvavitvijo zaradi pomanjkanja faktorjev strjevanja krvi, katerih aktivnost je odvisna od vsebnosti vitamina K.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Incidenca bolezni pri nas je 0,25-1,5%. V tujini, v državah, kjer je bilo v klinično prakso uvedeno parenteralno dajanje vitamina takoj po rojstvu, se je incidenca hemoragične bolezni močno zmanjšala in znaša 0,01% ali manj.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kaj povzroča hemoragično bolezen novorojenčka?

Biološka vloga vitamina K je aktivacija procesa gama-karboksilacije ostankov glutaminske kisline v faktorjih strjevanja krvi: protrombinu (faktor II), prokonvertinu (faktor VII), antihemofilnem globulinu B (faktor IX) in Stuart-Prowerjevem faktorju (faktor X); tudi v plazemskih beljakovinah C in S, ki sodelujeta v antikoagulacijskih mehanizmih; osteokalcinu in nekaterih drugih beljakovinah. Pri pomanjkanju vitamina K se v jetrih tvorijo neaktivni akarboksi-faktorji II, VII, IX in X (beljakovine, ki jih povzroča odsotnost vitamina K - PIVKA), ki ne morejo vezati kalcija in v celoti sodelovati pri strjevanju krvi.

Vitamin K zelo slabo prodre skozi posteljico. Primarna hemoragična bolezen je povezana z dejstvom, da je vsebnost vitamina K v plodu nizka (ne presega 50 % ravni odraslega). Po rojstvu z materinim mlekom v telo vstopi malo vitamina K, njegova aktivna proizvodnja s strani črevesne mikroflore pa se začne 3. do 5. dan otrokovega življenja.

Dejavniki, ki prispevajo k primarni K-hipovitaminozi pri novorojenčkih: nedonošenček; dajanje posrednih antikoagulantov, antikonvulzivov, antibiotikov širokega spektra nosečnicam; gestoza; hepatopatije in enteropatije, črevesna disbakterioza.

Pri nedonošenosti se v otrokovih jetrih zmanjša sinteza polipeptidnih predhodnikov plazemskih faktorjev (PPPF) strjevanja krvi.

Pri sekundarni hemoragični bolezni se motnja sinteze krvnega koagulacijskega sistema PPPF pojavi pri boleznih jeter (hepatitis, biliarna atrezija itd.). Obstaja tudi druga različica razvoja sekundarne hemoragične bolezni - motnja sinteze vitamina K, ki jo povzroča dolgotrajna parenteralna prehrana, sindrom malabsorpcije ali dajanje antagonistov vitamina K - kumarina in neodikumarina.

V tem primeru so identificirani otroci z zelo nizko ravnjo vitamina K v krvi in otroci s povišano ravnjo PIVKA.

Patogeneza

Motnje v sintezi PPPF in/ali motnja karboksilacije ostankov glutaminske kisline koagulacijskega PPPF vodijo do motenj v proizvodnji faktorjev II, VII, IX in X. To se kaže v povečanju protrombinskega časa (PT) in aktiviranega parcialnega tromboplastinskega časa (APTT).

Simptomi hemoragične bolezni novorojenčka

Za zgodnjo obliko hemoragične bolezni novorojenčka je značilen pojav krvavega bruhanja (hematemeze) v prvih dneh življenja, pljučne krvavitve, krvavitev v trebušne organe in retroperitonealni prostor, zlasti pogosto v nadledvične žleze, jetra, vranico. Hemoragična bolezen novorojenčka se lahko začne že v maternici, intrakranialne krvavitve (z nevrosonografijo) in kožne krvavitve pa se pri otroku odkrijejo že ob rojstvu.

Klasična oblika hemoragične bolezni je značilna za otroka na dojenju in se kaže 3. do 5. dan življenja s krvavim bruhanjem, meleno (črevesno krvavitvijo), lahko se pojavijo kožne krvavitve (ekhimoze, petehije), krvavitve ob odpadanju preostalega dela popkovine, cefalohematomi. Pri otrocih s hudo hipoksijo, porodnimi poškodbami se lahko pomanjkanje vitamina K kaže v obliki intrakranialnih krvavitev, krvavitev pod aponeurozo, pa tudi notranjih hematomov in krvavitev.

Otroci z meleno imajo lahko hiperbilirubinemijo zaradi povečane razgradnje rdečih krvničk v črevesju. Meleno povzroča nastanek majhnih razjed na sluznici želodca in dvanajstnika, pri nastanku katerih imajo vodilno vlogo presežek glukokortikoidov pri novorojenčku (zaradi porodnega stresa), ishemija želodca in črevesja. Določeno vlogo pri nastanku melene in krvavega bruhanja imata gastroezofagealni refluks in peptični ezofagitis.

Klinični simptomi pozne hemoragične bolezni novorojenčka lahko vključujejo: intrakranialne krvavitve (več kot 50 %), obsežne kožne ekhimoze, meleno, hematemezo, krvavitev iz popkovne rane, hematurijo, cefalohematom.

Zapleti hemoragične bolezni novorojenčka vključujejo hipovolemični šok, ki se kaže kot šibkost, bledica, pogosto znižanje telesne temperature na subnormalne ravni in padec krvnega tlaka.

Klasifikacija

Obstajajo primarne in sekundarne oblike bolezni. Primarna hemoragična bolezen novorojenčka je povezana z dejstvom, da je vsebnost vitamina K v plodu nizka in je po rojstvu njegov vnos z materinim mlekom zanemarljiv, aktivna proizvodnja črevesne mikroflore pa se začne 3. do 5. dan otrokovega življenja. Pri sekundarni hemoragični bolezni pride do kršitve sinteze krvnega strjevalnega sistema (PPPF) zaradi bolezni jeter, dolgotrajne parenteralne prehrane ali sindroma malabsorpcije pri novorojenčku.

Poleg tega obstaja zgodnja oblika bolezni, za katero je značilen pojav krvavitve na 1-2 dni življenja, klasična oblika - krvavitev na 3-5 dni življenja in pozna, pogosto sekundarna oblika, pri kateri se krvavitev lahko razvije kateri koli dan neonatalnega obdobja.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnoza hemoragične bolezni novorojenčka

Za diagnozo hemoragične bolezni novorojenčka se najprej preverijo čas strjevanja krvi, čas krvavitve in število trombocitov. Kasneje ali hkrati se določijo PT, APTT, trombinski čas (TT) ter število rdečih krvničk, hemoglobin in hematokrit (za odkrivanje anemije).

Za hemoragično bolezen je značilno podaljšanje časa strjevanja krvi, ob normalnem času krvavitve in številu trombocitov. Diagnozo potrdimo s podaljšanjem PT in APTT ob normalnem TT.

Pri znatni izgubi krvi opazimo anemijo, ki pa se v celoti pokaže 2-3 dni po krvavitvi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diferencialna diagnostika

Hematemezo in meleno pri dojenčkih je treba razlikovati od "sindroma zaužitja materine krvi", ki se pojavi pri enem od treh dojenčkov, ki imajo prvi dan življenja kri v bruhanju ali blatu. Za to se uporablja APT test: krvavo bruhanje ali blato razredčimo z vodo, da dobimo rožnato raztopino s hemoglobinom. Po centrifugiranju 4 ml supernatanta zmešamo z 1 ml 1 % raztopine natrijevega hidroksida. Sprememba barve tekočine (ocenjena po 2 minutah) v rjavo kaže na prisotnost hemoglobina A (materine krvi), ohranitev rožnate barve pa kaže na fetalni (alkalno odporen) hemoglobin G, torej na otrokovo kri.

Diferencialna diagnostika se izvaja tudi z drugimi koagulopatijami (dednimi), neonatalno trombocitopenično purpuro in sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC sindrom). V ta namen se opravi podroben koagulogram in po potrebi tromboelastogram.

Laboratorijski podatki za najpogostejše hemoragične sindrome pri novorojenčkih

Kazalniki	Norma za donošene dojenčke	Hemoragična bolezen	Hemofilija	Trombocitopenija	DIC sindrom
Čas strjevanja (po Burkerju)	Začetek - 4 min Konec - 4 min	Razširjeno	Razširjeno	Norma	Razširjeno
Čas krvavitve	2–4 minute	Norma	Norma	Razširjeno	Razširjeno
Število trombocitov	150–400 x 109 / l	Norma	Norma	Zmanjšano	Zmanjšano
PV	13–16 sekund	Razširjeno	Norma	Norma	Razširjeno
Televizija	10–16 sekund	Norma	Norma	Norma	Razširjeno
APTT	45–60 sekund	Razširjeno	Razširjeno	Norma	Razširjeno
Fibrinogen	1,5–3,0 g/l	Norma	Norma	Norma	Zmanjšano
Produkti razgradnje fibrinogena/fibrina (FDP)	0–7 mg/ml	Norma	Norma	Norma	Povečano

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Zdravljenje hemoragične bolezni novorojenčka

Vitamin K3 (Vicasol) se uporablja za zdravljenje hemoragične bolezni novorojenčkov. Indicirano je intramuskularno dajanje 1% raztopine s hitrostjo 0,1-0,15 ml/kg enkrat na dan 2-3 dni.

V primeru hude krvavitve, smrtno nevarne krvavitve se sočasno daje sveže zamrznjena plazma 10–15 ml/kg ali koncentriran pripravek protrombinskega kompleksa (PP5B) 15–30 U/kg z intravenskim bolusom.

Ko se razvije hipovolemični šok, se najprej izvede infuzijska terapija (po transfuziji sveže zamrznjene plazme v odmerku 20 ml/kg) in po potrebi se transfundira masa rdečih krvničk s hitrostjo 5-10 ml/kg.

Kako se prepreči hemoragična bolezen novorojenčka?

Preventiva se ne izvaja pri vseh novorojenčkih, temveč le pri tistih iz skupine z visokim tveganjem. Sem spadajo nedonošenčki, zlasti zelo nedonošenčki; otroci, ki so prikrajšani za dojenje, na parenteralni prehrani, ki prejemajo antibiotike. Poleg tega so to otroci, ki so utrpeli hudo perinatalno hipoksijo in asfiksijo, porodno travmo, otroci po carskem rezu, otroci iz nosečnosti z gestozo na ozadju nizke sinteze estrogena, pa tudi otroci iz nosečnosti s hepatopatijo, enteropatijo, disbiozo in črevesno disbakteriozo pri materi.

Med dejavnike tveganja spada tudi jemanje številnih zdravil s strani matere v zadnjih fazah nosečnosti (antikonvulzivi, posredni antikoagulanti, antibiotiki širokega spektra in zdravila proti tuberkulozi).

Za profilaktične namene se 1% raztopina zdravila Vikasol daje intramuskularno enkrat v odmerku 0,1 ml/kg enkrat 1-3 dni.

V Združenih državah Amerike se na priporočilo Ameriške akademije za pediatrijo od leta 1960 vsem novorojenčkom daje intramuskularno vitamin K (fitomenadion) (1 mg).