Hepatitis B: diagnoza

Diagnoza hepatitisa B temelji na analizi kombiniranih kliničnih in laboratorijskih podatkov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klinična diagnostika hepatitisa B

Od kliničnih simptomov so pomembni naslednji: postopen začetek bolezni z normalno ali subfebrilno telesno temperaturo, razširjenost infekcijske astenije v obliki splošne letargije, šibkosti, bolečin v mišicah ali sklepih, pojav kožnih izpuščajev. Pomembno je relativno dolgo predikterično obdobje in pomanjkanje izboljšanja počutja ali celo poslabšanje s pojavom zlatenice. Vse te klinične simptome lahko uvrstimo med sugestivne, saj njihova prisotnost ni nujna za hepatitis B in je poleg tega možna tudi pri drugih virusnih hepatitisih. Podporni diagnostični znaki vključujejo pojav izrazitega hepatospleničnega sindroma pri bolniku, ugotovitev dejstva postopno napredujoče zlatenice. Le pri hepatitisu B se poveča rumenkasto obarvanje kože in vidnih sluznic 5-7 dni ali več. Po tem se običajno opazi tako imenovana "zlatenica platoja", ko ostane intenzivna brez nagnjenosti k hitremu zmanjšanju še 1-2 tedna. Podobno dinamiko velikosti jeter lahko opazimo, redkeje - vranice. Intenzivnost obarvanosti urina in razbarvanja blata strogo ponavlja krivuljo resnosti zlatenice in je v neposredni povezavi z ravnjo konjugirane bilirubinske frakcije v krvi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Epidemiološka diagnostika hepatitisa B

Od epidemioloških podatkov za diagnozo hepatitisa B so pomembni podatki o predhodnih operacijah, prisotnost transfuzij krvi, injekcij in drugih manipulacij, povezanih s kršitvijo integritete kože ali sluznic 3-6 mesecev pred boleznijo, ter tesen stik z bolnikom s kroničnim hepatitisom B ali nosilcem HBV.

Ob upoštevanju velikega pomena anamnestičnih podatkov o prisotnosti parenteralnih manipulacij za diagnozo hepatitisa B je treba opozoriti na njihovo precenjevanje. Po podatkih naše klinike pri približno četrtini opazovanih bolnikov s hepatitisom B v anamnezi sploh ni mogoče opaziti parenteralnih manipulacij. V teh primerih se okužba pojavi med tesnim stikom z nosilcem virusa prek skritih mikrotravm. Ta pot prenosa virusa hepatitisa B je še posebej pogosta v družinah ali zaprtih otroških ustanovah, opaziti pa je mogoče žarišča bolezni hepatitisa B. Pri površnem pregledu jih pogosto razlagamo kot žarišča hepatitisa A in le rezultati študije spektra markerjev nam omogočajo pravilno diagnozo.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Biokemična merila za diagnozo hepatitisa B

Narava biokemijskih sprememb v krvi na splošno odraža posebno dinamiko kliničnega poteka bolezni, ki se kaže v izraziti in dolgotrajni hiperbilirubinemiji zaradi povečanja vsebnosti pretežno konjugiranega bilirubina v krvnem serumu, vztrajnem povečanju aktivnosti hepatocelularnih encimov (ALT, AST, F-1-FA itd.), disproteinemiji zaradi zmanjšanja albuminov in povečanja globulinskih frakcij, zmanjšanju vsebnosti faktorjev strjevanja krvi (protrombin, fibrinogen, prokonvertin itd.). Vendar ti kazalniki niso strogo specifični. Podobni biokemični kazalniki v krvnem serumu so lahko prisotni tudi pri drugih etioloških oblikah virusnega hepatitisa. Njihova posebnost pri hepatitisu B je le, da so močno izraženi in kar je najpomembneje, da se zaznavajo dlje časa, kar ni značilno za hepatitis A. Izjema je le timolov test, katerega kazalniki pri hepatitisu B so skoraj vedno nizki, medtem ko so pri drugih virusnih hepatitisih 3-4-krat višji od normalnih. Posledično je treba biokemične kazalnike pri diagnosticiranju hepatitisa B obravnavati kot sugestivne znake, saj so pomembni za skupinske značilnosti hepatitisa B in jih ni mogoče uporabiti za postavitev etiološke diagnoze.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Specifična diagnostična merila za hepatitis B

Na podlagi določanja antigenov virusa hepatitisa B (HBsAg, HBeAg) in protiteles proti njim (anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs) v krvnem serumu.

Površinski antigen virusa hepatitisa B (HBsAg) je glavni označevalec hepatitisa B. V krvi se registrira že dolgo pred pojavom kliničnih znakov bolezni in se nenehno zaznava v predikteričnem in ikteričnem obdobju. Pri akutnem poteku bolezni HBsAg izgine iz krvi do konca prvega meseca od pojava zlatenice. Daljše zaznavanje HBsAg v krvnem serumu kaže na dolgotrajen ali kroničen potek bolezni. Koncentracija HBsAg v krvi je podvržena velikim nihanjem, vendar se še vedno kaže obratna sorazmernost s stopnjo bolezni, tj. hujši kot je patološki proces, nižja je koncentracija tega antigena v krvi.

HBeAg (antigen, povezan z jedrnim, osrednjim antigenom) se običajno zazna z zelo občutljivimi metodami - radioimunološkim testom in ELISA. V krvnem serumu se začne zaznavati skoraj sočasno s površinskim antigenom sredi inkubacijske dobe. Največja koncentracija se določi do konca inkubacijske dobe in v predikteričnem obdobju. Z nastopom zlatenice se koncentracija HBeAg v krvi hitro zmanjša in pri večini bolnikov ga ni več mogoče zaznati v prostem obtoku v 2. do 3. tednu od začetka bolezni in praviloma 1-3 tedne pred izginotjem HBsAg. Zaznavanje HBeAg v prostem obtoku vedno kaže na aktivno replikacijo virusa hepatitisa B (replikativna faza infekcijskega procesa) in ga je mogoče razlagati kot dokaz visoke kužnosti krvi. Ugotovljeno je bilo, da je tveganje za okužbo s krvnimi pripravki, ki vsebujejo HBeAg, večkrat večje kot v primeru serokonverzije in pojava anti-HBe, ne glede na to, ali obstaja visoka koncentracija HBsAg. Znano je tudi, da se transplacentalni prenos virusa hepatitisa B pojavlja skoraj izključno ob prisotnosti HBeAg v materini krvi. Dolgotrajno odkrivanje HBeAg v krvnem serumu kaže na razvoj dolgotrajnega ali kroničnega hepatitisa B.

Pri akutnem hepatitisu B se anti-HBe v krvnem serumu odkrijejo v skoraj 100 % primerov. Običajno se protitelesa pojavijo 1-2 tedna po izginotju HBeAg. Glede na raziskave se v prvem tednu bolezni pojavijo v 73 % primerov, po 30-50 dneh pa v 100 % primerov. Po hepatitisu B se anti-HBe v krvi odkrijejo v nizkih titrih še dolgo časa.

HBcAg v krvi v prostem obtoku ni zaznan z visoko občutljivimi metodami, kar je razloženo z izjemno hitrim pojavom protiteles proti jedrnemu antigenu v krvi zaradi njegove visoke imunogenosti.

HBcAg se odkrije v jedrih hepatocitov med morfološkim pregledom biopsij jeter in pri obdukciji z uporabo posebnih metodoloških tehnik (imunofluorescenca itd.).

Anti-HBc so prisotni v krvi vseh bolnikov z akutnim hepatitisom B, vendar ima največjo diagnostično vrednost odkrivanje protiteles IgM. Anti-HBcAg IgM so prisotni v predikteričnem in celotnem ikteričnem obdobju, pa tudi v obdobju okrevanja. Titer anti-HBc IgM se začne zmanjševati, ko je aktivna replikacija virusa končana. Popolno izginotje anti-HBcAg IgM iz krvnega obtoka se običajno pojavi nekaj mesecev po zaključku akutne faze bolezni, kar kaže na popolno klinično okrevanje.

Glede na raziskovalne podatke je treba odkrivanje anti-HBc šteti za najbolj stalen in zanesljiv laboratorijski znak akutnega hepatitisa B. Visoke titre anti-HBc IgM opazimo pri vseh bolnikih, ne glede na resnost bolezni, v najzgodnejših fazah in skozi celotno akutno fazo, vključno s primeri, ko HBsAg ni bil odkrit zaradi padca njegove koncentracije, na primer pri fulminantnem hepatitisu ali poznem sprejemu bolnika v bolnišnico. Odkrivanje anti-HBc IgM je bilo v teh primerih praktično edini informativni test, ki je potrdil hepatitis B. Po drugi strani pa odsotnost anti-HBc IgM pri bolnikih s kliničnimi znaki akutnega hepatitisa zanesljivo izključuje virusno etiologijo bolezni HBc.

Določanje protiteles anti-HBc IgM je še posebej informativno v primerih mešanega hepatitisa ali superpozicije hepatitisa A in hepatitisa D na kronično nosilstvo HBV. Odkrivanje HBsAg v teh primerih potrjuje prisotnost hepatitisa B, vendar negativni rezultati analize za anti-HBc omogočajo, da se takšni primeri nedvoumno razlagajo kot superpozicija drugega virusnega hepatitisa na kronično nosilstvo HB in obratno, odkrivanje protiteles anti-HBc IgM, ne glede na prisotnost HBsAg, kaže na aktivni hepatitis B.

Določanje anti-HBc ali skupnih anti-HBc ne doda bistveno diagnostičnim informacijam, vendar glede na to, da anti-HBc IgG po hepatitisu B očitno ostanejo vse življenje, se lahko njihovo določanje uporabi kot zanesljiv test za retrospektivno diagnozo hepatitisa B ali odkrivanje imunološke plasti, vključno s kolektivno imunostjo.

Virusno DNA v krvnem serumu odkrijemo s PCR. Prednost te študije je, da omogoča odkrivanje samega virusnega genoma v krvi in ne njegovih lastnih antigenov, zato je ta metoda postala zelo razširjena. Virusno DNA je mogoče odkriti v 100 % primerov v zgodnjem obdobju hepatitisa B, kar omogoča priporočilo te metode za diagnosticiranje akutnega hepatitisa B in zlasti za oceno učinkovitosti protivirusnega zdravljenja.

Detekcija virusne DIC polimeraze kaže na aktivno replikacijo virusa hepatitisa B, vendar ta v krvi kroži kratek čas, še preden se pojavijo prvi znaki bolezni, zato tega testa ni mogoče priporočiti za diagnozo hepatitisa B.

Skratka, lahko rečemo, da so trenutno najbolj informativne metode specifične diagnostike akutnega hepatitisa B določanje HBsAg, anti-HBc IgM in HBV DNA v krvnem serumu. Določanje drugih virusnih antigenov in protiteles je pomožnega pomena.

Najbolj značilni spektri markerjev pri akutnem hepatitisu B so prikazani v tabeli.

Akutni ciklični hepatitis

Serološki marker	Obdobje bolezni
	Vrhunec (2–4 tedne)	Zgodnje okrevanje (1–3 mesece)	Pozno okrevanje (3–6 mesecev)
HBsAg	+	+/-	-
Anti-HBc IgM	+	+	-
Anti-HBc IgG	-/+	+	+
Anti-HBs	-	-/+	+
HBeAg	+	+/-	-
Anti-NVE	-	-/+	+

Kot je razvidno iz predstavljenih podatkov, je za vsako obdobje akutnega hepatitisa B značilen svoj serološki spekter markerjev, na podlagi katerega je mogoče natančno diagnosticirati to bolezen, določiti fazo patološkega procesa in napovedati izid.

Diferencialna diagnoza hepatitisa B

Akutni hepatitis B je treba najprej razlikovati od drugih virusnih hepatitisa: A, C, E, D.

Klinična merila za virusni hepatitis, predstavljena v tabeli, je treba šteti za okvirna, saj je na njihovi podlagi mogoče prepoznati značilnosti virusnega hepatitisa le s skupinsko analizo, medtem ko je končno etiološko diagnozo mogoče postaviti le z določitvijo specifičnih markerjev v krvnem serumu.

Pri diferencialni diagnozi hepatitisa B z drugimi boleznimi se pogosto pojavijo objektivne težave, katerih seznam je določen s starostjo bolnika, resnostjo in fazo patološkega procesa. Na primer, v predikteričnem obdobju je treba hepatitis B najpogosteje razlikovati od akutnih respiratornih virusnih bolezni, lezij žolčnih poti, zastrupitve s hrano, akutnih črevesnih okužb, različnih kirurških patologij trebušnih organov itd. Na splošno se diferencialno-diagnostični kriteriji v teh primerih ne razlikujejo veliko od kriterijev za hepatitis A. Enako velja za diferencialno diagnozo hepatitisa B v ikteričnem obdobju. Glavni krog bolezni, s katerimi je treba hepatitis B najpogosteje razlikovati na vrhuncu bolezni, je skoraj enak kot pri hepatitisu A. Med tako imenovanimi suprahepatičnimi zlatenicami so to različne dolgotrajne oblike dednih in pridobljenih hemolitičnih anemij, ki se pojavljajo s sindromom holestaze; Med jetrnimi ali parenhimatoznimi zlatenicami - velika skupina dednih pigmentnih hepatoz (Gilbertov, Dubin-Johnsonov, Rotorjev sindrom); različne nalezljive bolezni, ki jih spremlja poškodba jetrnega parenhima (infekcijska mononukleoza, ikterične oblike leptospiroze, črevesna jersinioza in psevdotuberkuloza, visceralne oblike herpesne okužbe, opisthorhiaza itd.), pa tudi toksične in z zdravili povzročene poškodbe jeter itd. Velike težave pri izvajanju diferencialne diagnostike se lahko pojavijo tudi pri razlikovanju hepatitisa B od subhepatične zlatenice, ki jo povzroči blokada skupnega žolčevoda s tumorjem, cisto ali kamnom pri holelitiazi. Splošna načela diferencialne diagnostike v vseh teh primerih so prav tako v celoti opisana zgoraj.

Ob upoštevanju podobnosti diferencialno-diagnostičnih meril za hepatitis A in B je še vedno treba biti pozoren na njihovo edinstvenost, ki odraža predvsem značilnosti poteka patološkega procesa pri teh hepatitisih. Bistvo razlik je v tem, da je hepatitis A vedno akutna, ciklično pojavljajoča se benigna okužba in pri tem hepatitisu ni treba izvajati diferencialne diagnoze s številnimi kroničnimi boleznimi jeter. Pri hepatitisu B je treba zaradi dejstva, da ima patološki proces pogosto dolgotrajen potek, izključiti druge dolgotrajne bolezni jeter (opisthorhiaza, krvne bolezni, dedne prirojene presnovne anomalije, hepatitis, ki ga povzročajo zdravila itd.).

Osnova za diferencialno diagnozo v takih primerih bi morali biti rezultati laboratorijskih raziskovalnih metod in skrbna obravnava splošnih simptomov, značilnih za te bolezni. Vendar pa je v številnih primerih mogoče ugotoviti dokaj značilne klinične in biokemične značilnosti okvare jeter pri posameznih nozoloških oblikah.

Na primer, pri boleznih krvnega sistema (akutna levkemija, limfogranulomatoza) se okvara jeter zaradi levkemične infiltracije kaže predvsem v znatnem povečanju organa (spodnji rob jeter štrli 3-5 cm pod rebrnim lokom), nestalnem povečanju aktivnosti encimov jetrnih celic (ALT, AST itd.) in vsebnosti konjugiranega bilirubina v krvnem serumu. Timolni test je običajno v normalnem območju ali rahlo povišan, vsebnost holesterola, beta-lipoproteinov in gama globulina se zmerno poveča. Za razliko od hepatitisa B se okvara jeter pri boleznih krvnega sistema pogosto pojavi na ozadju vztrajnega zvišanja telesne temperature in jo spremlja močno izrazito povečanje vranice, povečanje perifernih bezgavk, hitro napredujoča anemija in značilne hematološke spremembe. Pomembno je tudi omeniti, da je specifična okvara jeter pri boleznih krvnega sistema očitno izjemno redka. V vsakem primeru so po podatkih naše klinike med 233 otroki s hemoblastozami (vključno z akutno levkemijo - 78, limfogranulomatozo - 101, limfosarkomom - 54) pri 84 opazili okvaro jeter, pri vseh pa je bil dokumentiran hepatitis B ali C. Izolirane okvare jeter zaradi levkemoidne infiltracije ali toksičnega hepatitisa v povezavi z zdravljenjem s citostatiki niso opazili v nobenem primeru.

Velike težave se lahko pojavijo pri razlikovanju akutnega hepatitisa B od poslabšanja kroničnega hepatitisa ali jetrne ciroze, zlasti če je bila slednja latentna in ni bila pravočasno diagnosticirana. Študije, opravljene na našem oddelku, so pokazale, da skoraj vsa tako imenovana ikterična poslabšanja kroničnega hepatitisa niso nič drugega kot posledica prekrivanj akutnega hepatitisa A ali D s kroničnim hepatitisom B. V teh primerih se bolezen običajno kaže z zvišanjem telesne temperature, pojavom simptomov zastrupitve, zlatenico, hepatomegalijo, zvišanjem ravni konjugiranega bilirubina v krvnem serumu in aktivnosti hepatocelularnih encimov, kar bi lahko dalo podlago za diagnozo akutnega hepatitisa B. Vendar pa se pri dinamičnem opazovanju teh bolnikov izkaže, da po izginotju kliničnih simptomov akutne faze bolezni otrok ohrani hepatosplenični sindrom, odkrije se blaga persistentna hiperfermentemija in HBcAg, medtem ko protitelesa proti antigenu kravje koma razreda IgM niso odkrita ali so v nizkem titru brez pomembnih nihanj. Odločilnega pomena za diagnozo je odkrivanje specifičnih protiteles IgM proti virusu hepatitisa A ali D v krvnem serumu, kar omogoča diagnozo virusnega hepatitisa A ali D v teh primerih pri bolniku s kronično okužbo s HBV.

Jetrne lezije, ki se pojavijo pri bolnikih s prirojenimi presnovnimi anomalijami (tirozinoza, glikogenoza, hemokromatoza, lipoidoza itd.), je pogosto treba razlikovati od kroničnega, če ne celo akutnega hepatitisa B.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Poškodbe jeter zaradi helmintskih invazij

Pri opisthorhijazi in drugih helmintskih invazijah lahko poškodba jeter le bežno spominja na akutni hepatitis B. Pogosti simptomi teh bolezni lahko vključujejo zlatenico, povečanje jeter, artralgijo, povišano telesno temperaturo in dispeptične simptome. Vendar pa za razliko od hepatitisa B pri opisthorhijazi na primer telesna temperatura in simptomi zastrupitve trajajo dolgo časa in dosežejo največjo resnost ne v začetnem predikteričnem obdobju, kot je običajno pri virusnem hepatitisu, temveč v ikteričnem obdobju. V tem primeru je zelo značilna huda bolečina v jetrih pri palpaciji; encimska aktivnost v krvnem serumu pogosto ostane v normalnih mejah ali je rahlo povišana. Pomemben diferencialno-diagnostični pomen ima periferna krvna slika. Pri opisthorhijazi običajno opazimo levkocitozo, eozinofilijo in zmerno povečanje sedimentacije eritrocitov.

Pri otrocih v prvem letu življenja je treba akutni hepatitis B razlikovati od septične okvare jeter, biliarne atrezije, prirojenega hepatitisa, ki ga povzročajo cigomegalovirus, listerija, pa tudi od dolgotrajne fiziološke zlatenice, karotenske zlatenice, toksičnega hepatitisa, prirojene jetrne fibroze, pomanjkanja alfa-1-antitripeina in mnogih drugih prirojenih presnovnih bolezni jeter.

Poškodba jeter pri sepsi

Pri sepsi se okvara jeter običajno pojavi sekundarno, na ozadju izrazitega septičnega procesa in hudega splošnega stanja bolnika. Biokemijska analiza razkrije neskladje med visoko vsebnostjo konjugiranega bilirubina in nizko aktivnostjo hepatocelularnih encimov. Za diagnozo je odločilnega pomena slika periferne krvi: levkocitoza z nevtrofilnim premikom, povečana sedimentacija eritrocitov (ESR) v primeru septičnega hepatitisa in normalna slika pri hepatitisu B.

Atrezija ekstrahepatičnih žolčnih vodov

Glavni simptomi atrezije ekstrahepatičnega kanala so obarvano blato, temen urin in zlatenica, ki se pojavijo takoj po rojstvu (popolna atrezija) ali v prvem mesecu življenja (delna atrezija). Ne glede na čas pojava se zlatenica postopoma stopnjuje, koža sčasoma dobi žafranasto barvo, kasneje pa zelenkasto-umazano barvo zaradi pretvorbe bilirubina v koži v biliverdin, blato je nenehno aholično, sterkobilina v njem ne zaznamo, urin je intenzivno obarvan zaradi povečanja žolčnega pigmenta, medtem ko je reakcija na urobilin vedno negativna. Jetra se postopoma povečujejo, njihova mehka konsistenca se ohranja v prvih 1-2 mesecih, nato se zazna postopno zbijanje organa, pri starosti 4-6 mesecev pa jetra postanejo gosta in celo trda zaradi razvijajoče se biliarne ciroze. Vranica se v prvih tednih življenja običajno ne poveča, ko pa se razvije jetrna ciroza in nastanek portalne hipertenzije, se pojavi splenomegalija. Splošno stanje otrok se v prvih mesecih življenja ne poslabša. Vendar pa kasneje (običajno v 3.-4. mesecu življenja) otroci postanejo letargični, slabo pridobivajo na teži, stopnjujejo se simptomi portalne hipertenzije (krčne žile na sprednji trebušni steni, ascites), poveča se volumen trebuha zaradi hepatosplenomegalije in napenjanja. V terminalni fazi bolezni se pojavi hemoragični sindrom v obliki krvavitev v koži in sluznicah, možno je krvavo bruhanje in krvavo blato. Brez kirurškega posega otroci umrejo v 7.-9. mesecu življenja zaradi progresivne odpovedi jeter zaradi sekundarne biliarne ciroze jeter.

V krvnem serumu bolnikov z ekstrahepatično biliarno atrezijo opazimo visoko vsebnost konjugiranega bilirubina, celotnega holesterola, znatno povečano aktivnost alkalne fosfataze, γ-glutamil transpeptidaze, 5-nukleotidaze in drugih encimov, ki jih izločajo jetra, medtem ko aktivnost hepatocelularnih encimov (AJIT, ACT, F-1-FA, glutamat dehidrogenaza, urokaninaza itd.) v prvih mesecih življenja ostaja v normalnih mejah in se v zadnjih fazah bolezni zmerno poveča. Pri biliarni atreziji ostanejo kazalniki timolnega testa in vsebnost protrombina normalni, distiroteinemije ni.

Druge metode pregleda za diagnosticiranje atrezije ekstrahepatičnih in intrahepatičnih žolčevoda vključujejo retrogradno holangiopankreatografijo, ki omogoča polnjenje žolčevoda z radiopaktno snovjo in s tem ugotavljanje njihove prehodnosti; scintigrafski pregled z bengalskim rožnatim kislem, ki omogoča ugotavljanje popolne odsotnosti prehoda žolča v dvanajstnik s popolno obstrukcijo ali odsotnostjo ekstrahepatičnih žolčevoda; direktna laparoskopija, ki omogoča ogled žolčnika in ekstrahepatičnih žolčevoda ter oceno videza jeter. Dodatne informacije o stanju žolčevoda je mogoče dobiti z ultrazvokom in CT jeter.

Za izključitev atrezije intrahepatičnih žolčnih vodov je odločilnega pomena histološka preiskava jetrnega tkiva, pridobljenega s punkcijo ali kirurško biopsijo, ki omogoča razkritje zmanjšanja ali odsotnosti interlobularnih žolčnih vodov, pa tudi prisotnosti portalne fibroze različnih stopenj resnosti ali vnetne infiltracije portalnih prostorov in velikanskih celic v parenhimu.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Sindrom zgoščevanja žolča

Sindrom mehanske zlatenice se lahko pojavi zaradi zgostitve žolča pri otrocih s podaljšano fiziološko zlatenico ali hemolitično zlatenico, pa tudi zaradi stiskanja skupnega žolčevoda s povečanimi bezgavkami, tumorjem ali cisto skupnega žolčevoda. V vseh teh primerih se pojavijo klinični simptomi, povezani z zmanjšanjem ali popolno prekinitvijo odtoka žolča: progresivna zlatenica zaradi povečanja konjugiranega bilirubina, razbarvanje blata, temen urin, srbenje kože, zvišanje ravni holesterola, žolčnih kislin, beta-lipoproteinov v krvi, visoka aktivnost alkalne fosfataze z nizko aktivnostjo encimov jetrnih celic itd. Ultrazvok, pa tudi CT in negativni rezultati določanja markerjev okužbe s HBV so lahko odločilnega pomena za diagnozo.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Strupena poškodba jeter

Pri uporabi različnih zdravil [klorpromazin (klorpromazin), atofan, metatestosteron, halotan (fluorotan) itd.] se lahko pojavijo klinični simptomi in biokemične spremembe v serumu, kot pri akutnem hepatitisu B. Vendar pa pojav zlatenice v ozadju zdravljenja s hepatotoksičnimi zdravili, odsotnost predikteričnega obdobja, torpidni potek zlatenice (tip) holestaze brez izrazite hiperenzimemije, disproteinemija in izginotje zlatenice po prekinitvi zdravljenja kažejo na okvaro jeter, ki jo povzroča zdravilo. V teh primerih morfološka študija jetrnega tkiva, pridobljenega z intravitalno punkcijsko biopsijo, razkrije sliko maščobne hepatoze.

Prirojeni ali neonatalni hepatitis

Citomegalovirus, listereloza in drugi hepatitisi se običajno pojavijo takoj po rojstvu otroka. V teh primerih ni predikteričnega obdobja. Stanje otrok je hudo: hipotrofija, lisasta koža, splošna cianoza; zlatenica je zmerna, blato je delno obarvano, urin je nasičen. Telesna temperatura je običajno povišana, lahko pa je tudi normalna. Značilen je izrazit hepatosplenični sindrom, hemoragične manifestacije v obliki kožnih izpuščajev, podkožnih krvavitev, krvavitev v želodcu. Potek bolezni je dolg, torpiden. Otroci ostanejo dolgo časa letargični, slabo pridobivajo na teži; zlatenica se opazi več kot mesec dni. Jetra in vranica ostaneta povečani več mesecev. Biokemijske študije so sekundarnega pomena za diferencialno diagnozo hepatitisa B s prirojenim hepatitisom.

Prirojeni hepatitis je indiciran z neugodno porodniško anamnezo matere, pa tudi s kombinacijo simptomov okvare jeter z drugimi manifestacijami intrauterine okužbe (malformacije centralnega živčnega sistema, srca, ledvic, okvare pljuč, prebavil itd.). Za postavitev diagnoze prirojenega hepatitisa so lahko odločilnega pomena specifične raziskovalne metode: odkrivanje DNA in RNA patogenov s PCR, odkrivanje protiteles IgM proti citomegalovirusu, patogenom listereloze z encimskim imunološkim testom ali odkrivanje povečanega titra skupnih protiteles v reakciji fiksacije komplementa (RVO), PH GA itd.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Pomanjkanje α1-antitripsina

Bolezen se običajno kaže v prvih dveh mesecih življenja z zlatenico, obarvanim blatom, temnim urinom in povečanimi jetri. Simptomov zastrupitve ni, zlatenica je kongestivna, kar kaže na atrezijo ekstrahepatičnih žolčnih vodov, ne pa na hepatitis B. V krvnem serumu s pomanjkanjem α1-antitripsina je povečana vsebnost izključno konjugiranega bilirubina in celotnega holesterola, aktivnost alkalne fosfataze in drugih encimov, ki jih izločajo jetra, je lahko visoka, medtem ko aktivnost hepatocelularnih encimov dolgo časa ostane v normalnih mejah. Histološki pregled jetrne punkcije pogosto razkrije sliko duktularne hipoplazije, včasih podaljšane neonatalne holestaze ali ciroze jeter. Zelo značilno je odkrivanje SHI K-pozitivnih teles, ki se nahajajo znotraj številnih hepatocitov in predstavljajo kopičenje α1-antitripsina. V primeru cirotične bolezni se v kombinaciji z duktulno hipoplazijo odkrijejo portalna fibroza in drobnonodularna regeneracija.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Prirojena jetrna fibroza

To je huda prirojena bolezen, za katero je značilna proliferacija vezivnega tkiva vzdolž portalnih poti, prisotnost več žolčnih mikrocist in hipoplazija intrahepatičnih vej portalne vene. Klinično se bolezen kaže s povečanjem volumna trebuha, povečanjem vzorca venske mreže na trebušni in prsni steni, ostrim povečanjem in zbijanjem jeter, vranice, krvavitvami iz krčnih žil požiralnika in želodca. Otroci zaostajajo v telesnem razvoju. Hkrati funkcionalni testi jeter ostanejo skoraj normalni. Pri kontrastiranju žolčnih vodov je mogoče opaziti povečanje njihovega kalibra. Diagnostika je bistveno poenostavljena, če se odkrije sočasna policistična bolezen ledvic. Rezultati punkcijske biopsije jeter so odločilnega pomena za dan diagnoze prirojene jetrne fibroze. Histološki pregled razkrije ostro razširitev portalnih poti, ki vsebujejo močne plasti zrelega vezivnega tkiva s številnimi majhnimi cistično razširjenimi žolčnimi vodi in znake hipoplazije vej portalne vene.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Karotenska zlatenica

Pojavi se kot posledica prekomernega uživanja korenčkovega soka, mandarin in drugega oranžnega sadja in zelenjave. Za razliko od hepatitisa B je za karotensko zlatenico značilna neenakomerna obarvanost kože: bolj intenzivna na dlaneh, stopalih, ušesih, okoli ust, blizu nosu in popolna odsotnost rumenkastega obarvanja beločnice. Splošno stanje otrok ni moteno, funkcionalni testi jeter niso spremenjeni.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Reyev sindrom

Maligni hepatitis B s fulminantnim potekom je včasih treba razlikovati od Reyevega sindroma, pri katerem zaradi steatoze jeter nastopi komatozno stanje, kar vodi do hudih motenj v presnovi amoniaka. Za razliko od hepatitisa B ima Reyev sindrom šibko ali odsotno zlatenico, vodilni simptomi so hepatomegalija, hemoragične manifestacije, ponavljajoče se bruhanje, krči, izguba zavesti in koma. Od biokemijskih sprememb so najbolj značilne hiperamonemija, hipertransaminazemija, hipoglikemija, včasih se poveča vsebnost konjugiranega bilirubina, pogosto se odkrije metabolična acidoza ali respiratorna alkaloza, značilne pa so tudi motnje v sistemu hemostaze. Histološki pregled jetrnega tkiva razkrije sliko masivne maščobne hepatoze brez znakov vnetne infiltracije in brez pojavov nekroze jetrnega parenhima.