Hepatitis D - diagnoza

Virusni hepatitis mešane etiologije lahko domnevamo z ustrezno epidemiološko anamnezo (transfuzija krvi, intravenska uporaba drog itd., večkratni parenteralni posegi itd.), bolj akutnim začetkom bolezni kot pri virusnem hepatitisu B, vročino, kratkim predikteričnim obdobjem z bolečinami v desnem hipohondriju in sklepih, dvovalovnim in hujšim potekom hepatitisa, hudo hiperfermentemijo, povečanjem (ne ostrim) timolnega testa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Specifična diagnostika hepatitisa D

Temelji na odkrivanju markerjev aktivne replikacije obeh virusov: HBV in HDV. Že od prvih dni po pojavu zlatenice se v krvnem serumu zaznajo HBsAg, visok titer anti-HBV IgM, antigen HBe, HDAg in/ali anti-delta (anti-delta IgM). Anti-delta IgM se proizvajajo že v akutnem obdobju in služijo kot glavni marker delta okužbe. V visokem titru jih je mogoče določati 1-3 tedne, nato pa jih ni več mogoče zaznati, anti-delta IgG pa se zaznajo že 1-3 tedne po začetku ikteričnega obdobja bolezni. Vendar pa anti-delta IgM ni mogoče zaznati pri približno 20 % bolnikov, odkrivanje anti-HD IgG pa se lahko zavleče za 30-60 dni, v tem primeru pa delta okužba ne bo diagnosticirana, razen če se anti-HD IgG ponovno testira v krvnem serumu. Z metodo PCR se HDV RNA v krvnem serumu določi v 1-3 tednih od začetka ikteričnega obdobja.

V krvnem serumu bolnikov s superinfekcijo se v prodromalnem obdobju in od prvih dni ikteričnega obdobja odkrijejo HBsAg, HBcAg ali anti-HBe, vendar ni prisoten anti-HBc IgM. Odkrijejo se tudi anti-delta IgM in nekoliko kasneje (po 1-2 tednih) - anti-delta IgG. HDV RNA se v krvi bolnikov odkrije tako v prodromalnem obdobju kot od prvega dne ikteričnega obdobja, nato pa se kri nenehno testira med razvojem kronične okužbe izolirano ali skupaj z HBV DNA. Z razvojem hudega poteka hepatitisa delta HBsAg in HBV DNA pogosto izgineta iz krvi, vendar se odkrije HDV RNA. Večina raziskovalcev ta pojav razlaga kot posledico zaviranja replikativne aktivnosti HBV z virusom delta.

Na akutni virusni hepatitis D je treba posumiti ob zelo kratkem predikteričnem obdobju, kombinaciji izrazite hepatosplenomegalije z bolečino v desnem hipohondriju, edematozno-ascitnega sindroma, vročine, hiperbilirubinemije, hiperenzimemije, nizkih vrednosti sublimatnega testa, povečanja timolnega testa in ravni frakcije γ-globulina v krvnem serumu. Na akutni hepatitis delta je treba posumiti tudi ob prisotnosti zlatenice pri "zdravih" nosilcih HBsAg ali ob poslabšanju kroničnega hepatitisa B.

Tako je v primeru akutne okužbe z virusom delta potrebno najprej izvesti diferencialno diagnostiko z akutnim in poslabšanim kroničnim virusnim hepatitisom B.

Standard za diagnostiko hepatitisa (bolnišnično zdravljenje)

Diagnostični postopki	Pogostost pregledov	Opombe
Bilirubin	Enkrat na 10 dni	V hujših primerih - po potrebi
ZAKON
ALTERNATIVNO
Popolna krvna slika
Splošna analiza urina
HB s Ag
Protrombinski indeks	1	Ponavlja se glede na resnost hepatitisa.
Analiza krvne skupine in Rh faktorja	1
Anti-HBc IgM	1
Anti-delta IgM	1	Merila za diagnozo OGV z delta agentom (sočasna okužba) v kombinaciji z anti-HBV z IgM
Anti-HD-total	1	Merila za diagnozo akutnega hepatitisa B z delta povzročiteljem (soinfekcija) v primeru negativnega testa med začetno preiskavo in odkritja med poznejšim testiranjem (serokonverzija) v kombinaciji z anti-HBc IgM. Merila za diagnozo akutne delta (super) okužbe v odsotnosti anti-HBc IgM
Proti-HCV	1	Potrebno je izključiti mešano okužbo
Protitelesa proti HAV IgM	1
Proti HIV-u	1

Načrt zdravljenja bolnika z ikterično obliko akutnega virusnega hepatitisa B z delta povzročiteljem (soinfekcija) in akutnim hepatitisom delta pri nosilcu virusa hepatitisa B (superinfekcija)

Podatki o pacientu: anamneza: intravensko dajanje psihoaktivnih zdravil, parenteralni posegi 1-6 mesecev pred prvimi znaki bolezni, akutni ali subakutni začetek bolezni, prisotnost simptomov predikteričnega obdobja virusnega hepatitisa D (vročina, bolečine v trebuhu, huda zastrupitev), kratko prodromalno obdobje, pojav zlatenice, poslabšanje stanja s pojavom zlatenice.

Biokemični krvni test. Krvni test za označevalce virusnega hepatitisa:

• povečana aktivnost ALT in AST (več kot 30-50 norm), povečane frakcije vezanega in prostega bilirubina, normalne vrednosti protrombinskega indeksa. Detekcija markerjev akutne faze HBV v krvnem serumu - HBsAg in anti-HBV IgM, detekcija anti-delta IgM in/ali anti-delta IgG v krvi - diagnoza: "akutni virusni hepatitis B z delta povzročiteljem (soinfekcija), ikterična oblika, zmerna resnost" (glejte taktike zdravljenja):
• povečana aktivnost ALT in AST (več kot 30-50 norm), povečane frakcije vezanega in prostega bilirubina, normalne vrednosti protrombinskega indeksa. Odsotnost markerjev akutne faze HBV v krvnem serumu (anti-HBV IgM) ob pozitivnem testu za HBsAg, detekcija anti-delta IgM in/ali anti-delta IgG v krvi - diagnoza: "akutni virusni hepatitis D pri nosilcu virusnega hepatitisa B (superinfekcija), ikterična oblika, zmerna resnost" (glejte taktike zdravljenja).

Podatki o pacientu: znatno poslabšanje stanja s pojavom zlatenice (povečana slabost, bruhanje, naraščajoča šibkost).

Ukrepi: dnevno spremljanje protrombinskega indeksa, nenačrtovani biokemični krvni test

Podatki o pacientu. Zmanjšanje protrombinskega indeksa na 60-50%, povečanje hiperbilirubinemije, povečanje aktivnosti transaminaz ali močno zmanjšanje njihove aktivnosti. Omotica, zmanjšanje velikosti jeter, bolečina med palpacijo jeter, manifestacije hemoragičnega sindroma.

Diagnoza: »akutni virusni hepatitis B z delta povzročiteljem (soinfekcija), ikterična oblika, hud potek« ali »akutni hepatitis delta pri nosilcu virusnega hepatitisa B (superinfekcija), ikterična oblika, hud potek«.

Ukrepi: intenziviranje terapije.

Podatki o pacientu. Nadaljnje poslabšanje pacientovega stanja, pojav vznemirjenosti ali inhibicije, znižanje protrombinskega indeksa na manj kot 50 %), pojav simptomov akutne jetrne encefalopatije.

Ukrepi: premestitev na oddelek za intenzivno nego (glejte taktiko zdravljenja); plazmafereza, dehidracijska terapija (zmanjšanje možganskega edema), lajšanje vznemirjenosti, po potrebi umetno prezračevanje.