Hepatitis, ki ga povzročajo virusi herpesa simpleksa

Virus herpes simpleksa je leta 1912 izoliral W. Gruter. Leta 1921 je B. Lipschutz odkril acidofilne vključke v jedrih celic prizadetih tkiv, ki veljajo za patognomonske znake te okužbe.

Virus herpes simpleksa vsebuje DNK, virion ima premer od 120 do 150 nm in se dobro razmnožuje v tkivih piščančjega zarodka. V okuženih celicah virus tvori intranuklearne vključke in celice velikanke ter ima izrazit citopatogeni učinek. Virus dolgo časa vztraja pri nizkih temperaturah (-70 ^{° C), pri 50–52°} C se inaktivira po 30 minutah, je občutljiv na ultravijolične in rentgenske žarke, vendar lahko v posušenem stanju vztraja dolgo časa, 10 let ali več. Ko virus vnesemo v roženico očesa zajca, morskega prašička ali opice, se pojavi keratokonjunktivitis, ko pa ga damo intracerebralno, se pojavi encefalitis.

Virusi herpes simpleksa so glede na njihove antigenske lastnosti in razlike v zaporedjih nukleotidov DNK razdeljeni v dve skupini: HSV 1 (humani herpes virus tipa 1, HHV 1) in HSV 2 (humani herpes virus tipa 2, HHV2). Prva skupina je povezana z najpogostejšimi oblikami bolezni - lezijami kože obraza in sluznice ustne votline. Virusi druge skupine pogosteje povzročajo lezije genitalij, pa tudi meningoencefalitis. Lezije jeter lahko povzročita tako HSV 1 kot HSV 2. Okužba z eno vrsto HSV ne prepreči pojava okužbe, ki jo povzroča HSV druge vrste.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologija hepatitisa, ki ga povzroča virus herpes simpleksa

Okužba je zelo razširjena. Okužba se pojavi v prvih 3 letih otrokovega življenja. Otroci v prvih šestih mesecih življenja ne zbolijo za herpes simpleksom zaradi prisotnosti specifičnih protiteles IgG, ki jih prejmejo transplacentalno od matere. Vendar pa v odsotnosti imunosti pri materi v primeru okužbe otroci v prvih mesecih življenja še posebej zbolijo - razvijejo generalizirane oblike. 70–90 % 3-letnih otrok ima dokaj visok titer protiteles, ki nevtralizirajo virus, proti HSV 2. Od 5. do 7. leta starosti se število otrok z visoko ravnjo protiteles proti HSV 2 povečuje.

Vir okužbe so bolni ljudje in nosilci virusa. Prenos se zgodi s stikom, spolnim stikom in, očitno, kapljicami v zraku. Okužba se pojavi s poljubljanjem skozi slino, pa tudi prek igrač in gospodinjskih predmetov, okuženih s slino bolne osebe ali nosilca virusa.

Transplacentalni prenos okužbe je možen, vendar se okužba otroka najpogosteje pojavi med prehodom skozi porodni kanal.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza hepatitisa, ki ga povzroča virus herpes simpleksa

Patogeneza hepatitisa HSV do danes ni bila raziskana niti pri imunokompromitiranih niti pri imunokompetentnih bolnikih. Obstaja razlog za domnevo, da se v nekaterih primerih latentna okužba s HSV med citostatičnim zdravljenjem ponovno aktivira. Možnosti neposrednega citopatskega učinka HSV 1 in HSV 2 na hepatocite ni mogoče izključiti.

Patomorfologija

Morfološke spremembe pri hepatitisu HSV niso dovolj raziskane. Ločimo dve obliki: fokalno in difuzno, pri kateri se odkrijejo difuzni mikroabscesi, ki zasedajo več kot 50 % parenhima, in več hepatocitov z značilnimi intranuklearnimi steklastimi vključki in Cowdryjevimi telesci tipa A.

Etiologijo okvare jeter potrjujejo prisotnost značilnih vključkov v hepatocitih - Cowdryjeva telesca tipa A, odkrivanje virusnih delcev HSV1/2 z elektronsko mikroskopijo, odkrivanje antigenov HSV v hepatocitih z imunohistokemičnimi metodami, pa tudi protitelesa proti HSV v jetrnem tkivu.

Neonatalni hepatitis, ki ga povzroča virus herpes simpleksa, pogosto spremlja obsežna nekroza jeter.

Simptomi hepatitisa, ki ga povzroča virus herpes simpleksa

Spekter izražanja HSV v jetrih se razlikuje od blagih in subkliničnih do hudih in malignih oblik hepatitisa. V tem primeru ima HSV-gen git vedno akutni potek. Kronični potek bolezni ni opažen.

Hepatitis HSV se lahko razvije tako pri imunokompetentnih kot pri imunokompromitiranih bolnikih. Predispozicijski dejavniki, poleg imunskih motenj, vključno s tistimi, ki jih povzroča presaditev organov, jemanje steroidnih hormonov, ki niso povezani s presaditvijo organov, vključujejo nosečnost, uporabo inhalacijskih anestetikov itd.

Inkubacijska doba za hepatitis HSV ni natančno določena. Vendar pa je znano, da se pri odraslih bolnikih, ki so prejeli presajene organe, okvara jeter razvije v povprečju 18 dni po presaditvi. To je prej kot pri citomegalovirusnem hepatitisu, ki se razvije 30–40 dni po podobnem posegu.

Predikterično obdobje ni izraženo pri vseh bolnikih, v nekaterih primerih se bolezen kaže s pojavom zlatenice.

Obdobje zlatenice

Pri večini bolnikov je okvara jeter kombinirana z vročino, slabostjo, bruhanjem, bolečinami v trebuhu, levkopenijo, trombocitopenijo in koagulopatijo. V nekaterih primerih se hepatitis HSV-etiologije pojavi v fulminantni obliki.

Pri nosečnicah se pogosto pojavi fulminantni hepatitis, ki ga povzroča HSV 1 ali HSV 2. Poleg izoliranega hepatitisa HSV se lahko pri nosečnicah razvije smrtonosna generalizirana okužba s HSV 2, ki poleg fulminantnega hepatitisa vključuje še vročino, progresivno pljučnico z odpovedjo dihanja, levkopenijo, DIC sindrom, akutno odpoved ledvic in infekcijsko-toksični šok. V tem primeru se etiološka diagnoza potrdi z izolacijo HSV 2 iz vsebine veziklov, hepatocitov in drugega obdukcijskega materiala.

Med tistimi, ki ne trpijo za imunsko pomanjkljivostjo, je bolezen pogostejša pri novorojenčkih, lahko pa se pojavi tudi pri starejših otrocih in odraslih. Možen je tako izoliran hepatitis kot okvara jeter zaradi generalizacije herpes simpleksa s poškodbo številnih organov in sistemov. V tem primeru imajo bolniki visoko vročino, hude simptome zastrupitve, zaspanost, dihalno stisko, dispnejo, cianozo, bruhanje, povečana jetra, vranico, zlatenico, krvavitve. V krvnem serumu se poveča aktivnost jetrnih celičnih encimov, poveča raven konjugiranega bilirubina, zmanjša pa se protrombinski indeks. Tipični herpetični izpuščaji so pri večini bolnikov z izoliranim hepatitisom HSV 1/2 odsotni.

V tem primeru lahko hepatitis pri novorojenčkih, ki ga povzroča HSV, spremlja obsežna nekroza jeter in povzroči smrt. V nekaterih primerih hepatitisa HSV pri novorojenčkih aktivnost encimov jetrnih celic doseže visoke vrednosti (ALT do 1035 U/l, AST do 3700 U/l). Stanje takšnih bolnikov je vedno hudo.

Zdravljenje hepatitisa, ki ga povzroča virus herpes simpleksa

Ker pri veliki večini bolnikov s herpetično boleznijo jeter ne pride do vezikularnih izpuščajev na koži in sluznicah, zdravniki virusa ne smatrajo za možen etiološki vzrok hepatitisa, protivirusno zdravljenje ni predpisano in mnogi bolniki umrejo zaradi akutne odpovedi jeter. V primeru empiričnega dajanja aciklovirja imunokompetentnim in imunokompromitiranim bolnikom se to ne zgodi.

V številnih primerih akutnega hepatitisa HSV 1/2 se pozitiven učinek doseže z zdravljenjem z protivirusnimi zdravili, predvsem z aciklovirjem, katerega pravočasna intravenska uporaba lahko privede do hitrega izboljšanja bolnikovega stanja.

Če povzamemo zgoraj navedeno o problemu hepatitisa HSV, lahko rečemo, da ima ta patologija, čeprav redka, velik klinični pomen. Hkrati ni bilo podrobne in poglobljene študije prognostičnih dejavnikov nagnjenosti določenih kategorij bolnikov k razvoju te bolezni.