Hernija diska

Hernija diska (ali prolaps diska) je izboklina v zadnji steni diska ali iztiskanje njegove vsebine, ki vztraja tudi, ko ni pritiska.

Pojasniti je treba vzroke za to bolezen, saj je dolga leta veljalo prepričanje, da vse težave s hrbtom povzroča hernija diska. V tridesetih letih prejšnjega stoletja so diske razglasili za glavni vzrok bolečin v hrbtu in ta koncept je prevladal skoraj do danes.

[ 1 ], [ 2 ]

Kako nastane hernija diska?

Ko se s hrbtom zgodi kaj nepričakovanega, se domneva, da se je medvretenčna ploščica premaknila glede na splošno linijo hrbtenice – kot krožnik, ki skoči iz kozarca – in stisnila bližnji živec. Ko je bolečina blaga in splošna, je lahko diagnoza uničenje ali popolna izčrpanost medvretenčne ploščice (osteohondroza). (Artritis fasetnih sklepov je šele pred kratkim prišel v ospredje.)

V vlaknatem obroču včasih res pride do izbokline, vendar je to po sodobnih raziskavah vzrok za težave s hrbtom le v 5 % primerov. Za pravo hernijo diska je značilno, da obroč na enem mestu izboči, ko je jedro degeneriralo, razpadlo in bilo iztisnjeno iz središča v procesu splošnega uničenja. Bolečina ne izvira toliko iz diska (disk je kot noht, skoraj brez živcev), temveč iz boleče občutljivih struktur, ki jih je prizadela hernija.

Ko medvretenčna ploščica izgubi svoje lastnosti, se lahko na območju, kjer zadnja stena prenaša obremenitev, oblikuje hernija diska.

Če se disk hernira na zadnji strani fibroznega obroča, lahko povzroči stiskanje repa equine, kar povzroča simptome, kot so bolečine v globokem hrbtu, impotenca, težave s črevesjem in izločanjem ter išias. Če se disk izboči posterolateralno, lahko povzroči stiskanje hrbteničnih živcev, kar povzroča bolečino v nogi, odrevenelost, mravljinčenje in splošno mišično oslabelost v mečih ali stopalu.

Hernija diska se ne pojavi nenadoma – vedno je naravna posledica določenih sprememb na disku. Hernija diska je le del celotne slike, stena diska pa se uničuje v daljšem časovnem obdobju. To se preprosto ne more zgoditi, dokler je segment zdrav. (Laboratorijske študije so pokazale, da se z naraščajočo obremenitvijo kost uniči veliko hitreje kot disk.)

En sam neroden gib nikoli ne bo izpahnil medvretenčne ploščice in človeka spremenil v invalida. Ko so zdravi, so ploščice neverjetno močne in jih ni mogoče izpahniti s slabo premišljenim gibom. So nenavadno prožne povezovalne člene med vretenci.

Včasih se fasetni sklep lahko rahlo izpahne, vendar se stena diska preprosto izboči (to imenujemo izboklina), v nekaterih primerih pa prolaps poči in sprosti svojo vsebino – nenormalno jedro – v hrbtenico, kjer se bodisi premakne bodisi ovije okoli živčne korenine in tvori sekvestrum. To se sliši grozljivo, a v resnici se material jedra sčasoma absorbira v kri, čeprav se lahko telo, če je degeneriralo, odzove z avtoimunsko reakcijo, ki draži živčne korenine.

Morda je prav izraznost besede "prolaps", ki se je pogosto uporabljala kot sinonim za herniirano, poškodovano steno diska, tako prevzela domišljijo tako pacientov kot specialistov, da je privedla do neke zastoje v odnosu do te težave. Ko imate hude bolečine v hrbtu, že sama beseda vzbuja slabe asociacije, kot da bi nekaj izpadlo in blokiralo celoten sistem, čeprav je mehanizem hrbtenice preveč zapleten, da bi se lahko zgodilo nekaj tako primitivnega. Preprosto neverjetno je, koliko "grehov" so pripisali tako malo verjetnemu vzroku, posledično pa je ta redka bolezen pridobila najširši sloves.

Pravzaprav so hernije diska pogoste, vendar izjemno redki vzroki za človeško trpljenje. To je bilo dokazano šele pred kratkim s pojavom magnetne resonance. Med tistimi, ki niso imeli bolečin v hrbtu (brez tveganja obsevanja, ki je pri rentgenski mielografiji neizogibno), so bile izvedene obsežne študije, da bi videli, kako je videti najbolj običajen hrbet od znotraj. Na začudenje vseh se je izkazalo, da ima vsaka peta oseba, mlajša od 60 let, hernijo diska, ljudje pa sploh niso ničesar posumili. Med starejšimi ljudmi številka ni bila nič manj impresivna: disk je bil poškodovan pri vsaki tretji osebi, prav tako brez kakršnih koli simptomov. Skoraj 80 % preiskovancev je imelo hernijo diska. Postalo je povsem očitno, da hernija diska ni glavni vir težav, kot se je vedno mislilo.

Hernija diska se pojavi, ko druge motnje v gibalnem segmentu povzročijo mišični krč. Strukture okoli diska so zelo občutljive na bolečino in če se vnamejo, lahko zlahka vklopijo mišično obrambo. Ko obrambna reakcija traja predolgo, se segment stisne in stena diska se sčasoma deformira. Tonična navpična kompresija mišic, zlasti na problematični ravni, postopoma iztisne tekočino iz diska in oteklina v njem začne igrati svojo usodno vlogo.

Pri zdravih medvretenčnih ploščicah se to nikoli ne zgodi. Za kratek čas se razširijo za nekaj milimetrov, da prevzamejo obremenitev, vendar to sploh ni podobno stisnjenemu segmentu, ko se vlaknati obroč deformira na šibki točki. Zdrave medvretenčne ploščice so izjemno elastične in se nikoli nenadoma ne deformirajo ali počijo. Zgodbe o tem, kako je med nerodnim gibom medvretenčna ploščica zdrsnila in se je po nogi pojavila nenadna bolečina, niso zgodbe o herniji medvretenčne ploščice. Vedno je bila prisotna začetna motnja, četudi je bila neopazna in ni povzročala nobenih simptomov. Išias, ki ga povzročajo spremembe na medvretenčni ploščici, običajno "zori" več let, sprva se kaže kot moteča bolečina v spodnjem delu hrbta, kot da bi bila gibljivost hrbteničnega segmenta omejena. Sčasoma se vse premakne z mrtve točke, začetno bolečino pa nadomesti nova, ki seva v nogo.

Kaj povzroča hernijo diska?

• Dolgotrajna motnja kvalitativno spremeni jedro in oslabi steno diska.
• Stena diska se poruši zaradi upogibanja hrbta in dvigovanja težkih predmetov.

Dolgotrajna motnja kvalitativno spremeni jedro in oslabi steno diska.

Medvretenčne ploščice so zasnovane tako, da absorbirajo udarce, zato morajo biti obsežne. V zdravem stanju se debelina vsake ploščice neopazno poveča, ko med običajnimi vsakodnevnimi aktivnostmi prenašamo težo z ene noge na drugo. Ko pritisk prehaja po hrbtenici, jedro porazdeli obremenitev v vse smeri. Zahvaljujoč učinku hidravlične blazine se stiskanje pretvori v vzmetno, potisno silo, ki daje povezovalnim členom hrbtenice elastičnost in ščiti celotno hrbtenico pred vibracijami, ko stopimo na tla.

Ko se hrbtenica med gibanjem upogne in zravna, pride do sinhrone izmenjave energije. Najprej se deformira jedro, trenutek kasneje pa se vlakna stene medvretenčne ploščice raztegnejo, ko prevzamejo obremenitev. Ko se stena raztegne skoraj do svoje meje, nežno potisne "energijo" nazaj v jedro, zaradi česar se to nabreka. Zahvaljujoč tej veličastni dinamiki ploščica absorbira udarce in naša hoja postane vzmetna.

Izmenjava energije deluje dobro, ko sta tako jedro kot obroč zdrava. Dokler jedro ohrani svojo normalno konsistenco in obroč elastičnost, lahko disk absorbira pritisk v nedogled. Toda poškodba fasetnega sklepa ali diska – ali prevelik mišični krč – lahko vse spremeni. Omejena gibljivost v sprednjem segmentu in artritis fasetnega sklepa na zadnji strani lahko sčasoma povzročita hernijo diska, kar uniči njegovo sposobnost preživetja.

Pogosto se vse začne z mišičnim krčem; že manjša motnja lahko postane kronična, če zaščitna reakcija mišic ne mine. Segment je kot vpet v primež, kar otežuje dinamiko izmenjave energije. Ko mišični krč in napetost vztrajata, se medvretenčna ploščica začne izbočevati po celotnem obodu. To je še vedno manjša in enostavno popravljiva sploščenost, vendar lahko sčasoma medvretenčna ploščica odpove.

Ko se ploščica dehidrira, jedro postane bolj viskozno in nagnjeno k deformacijam. Ni več podobno tesni krogli s tekočino v notranjosti, temveč se deformira in teče pod pritiskom. Ko jedro zaradi gibov hrbtenice stisnemo v različne smeri, se zaleti v notranje plasti vlaknatega obroča – in to je edino, kar ga omejuje. Sčasoma nenehni udarci poškodujejo steno ploščice in ta se začne sesedati.

Dejanja, ki povečajo pritisk znotraj diska, le pospešijo njegovo uničenje. Na primer, pri upogibanju, ki ga skoraj vedno spremljajo rotacijski gibi, obremenitev pade na zadnji del vlaknatega obroča.

Stena diska se poruši zaradi upogibanja hrbta in dvigovanja težkih predmetov.

Ko je telo obremenjeno z dvigovanjem težkih predmetov, se lahko več raztrganin vlaken na enem območju fibroznega obroča razvije v majhno razpoko, v katero je jedro potisnjeno.

Ko se jedro premika, ima lahko pogosto upogibanje nazaj najresnejše posledice. Tlak v disku se med upogibanjem poveča. Če upogibanje spremlja vrtenje (tudi rahlo), se tlak še poveča, ker mišični napor stisne disk. Ko se vrtenje dogaja ves čas v isti smeri, jedro uničuje isti del vlaknatega obroča plast za plastjo, dokler se ne zlomi.

Zadnja kaplja čez rob je lahko napor dvigovanja uteži. Hrbtenico, zlasti spodnje medvretenčne ploščice, izpostavlja ogromnim obremenitvam. Pritisk v ploščici postane preprosto neverjeten, vedno več vlaken se trga na istem mestu in sčasoma stena predre od znotraj. Postopoma se jedro stisne v nastalo razpoko in jo na poti ven razširi. Posledično lahko celotna stena poči, jedro pa pade v hrbtenični kanal in tvori hernijo medvretenčne ploščice.

Dodatni dejavniki tveganja za hernijo diska

Do rupture stene diska bo prišlo hitreje, če dvignjeno breme držimo stran od telesa ali če je breme zelo težko. V obeh primerih se tlak v disku poveča. Rupturo zlahka povzroči tudi zvijanje telesa. Ko se segment premakne naprej, se fasetni sklepi razmaknejo, zaradi česar je disk bolj ranljiv; izmenične plasti stene se ponavadi ločijo, kar povzroči periferne raztrganine v zunanjih plasteh. Pri očitni notranji okvari pri ledvičastih diskih se lahko na mestih največje ukrivljenosti ruptura sreča s periferno, jedro pa se stisne skozi različne dele stene.

Kombinacija pritiska jedra od znotraj in zunanje napetosti stene med vrtenjem povzroči, da se disk najpogosteje poruši na mestih, ki, če jih primerjamo s številčnico ure, približno ustrezajo 5. in 7. uri. To pojasnjuje, zakaj prevladujejo posterolateralne hernije diska. Posterolateralne hernije diska se najpogosteje pojavijo na desni (in ne na levi), kar je lahko posledica dejstva, da je več desničarjev. Mišice desne strani telesa in desne roke dodatno pritiskajo na disk.

Tukaj je odličen primer Murphyjevega zakona: na teh območjih največje zaobljenosti medvretenčne ploščice izstopijo korenine ishiadičnega živca iz hrbteničnega kanala. Po kanalu potujejo v več pramenih in nato na ustrezni ravni izstopijo skozi medvretenčne odprtine. Zadnja izboklina ploščice lahko stisne živčno korenino znotraj hrbteničnega kanala, posterolateralna izboklina ploščice pa lahko draži živec v medvretenčni odprtini. V odprtini je veliko manj prostora kot v hrbteničnem kanalu, zato živec trpi dvojno. Lahko ga hkrati pritisnemo ob zadnjo steno in raztegnemo vzdolž obrisa izbokline (podobno kot takrat, ko se moramo na avtobusu stlačiti mimo debele ženske, da pridemo do izhoda).

Ni presenetljivo, da hernijo diska pogosto povzroči težko fizično delo. Najhujša vrsta je dvigovanje težkih predmetov, ki vključuje zvijanje telesa: na primer kopanje z dolgim ročajem lopate ali nenehno sklanjanje, da bi dvignili škatle z iste višine na tla. Medicinske sestre pogosto trpijo zaradi težav s hrbtom, čeprav te težave niso vedno povezane z diski. Neuspešno dvigovanje lahko oslabi steno diska, toda da se jedro iztisne, mora biti disk že poškodovan.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kaj se dogaja s tvojim hrbtom?

Akutna hernija diska

Nekaj dni po poškodbi hrbtenice se bolečina v nogi postopoma pojavi. Običajno se človek natančno spomni, kaj je počel, ko se je bolečina pojavila, zelo redko pa je bil prizadet hrbet. Morda je bil rahlo napet in je bila v njem ostra bolečina, ki je hitro minila. Morda ste si hrbtenico poškodovali z neuspešnim dvigovanjem nečesa, kar ni bilo najtežje, a zelo neprijetno. Morda ste vlekli kavč za en naslon za roke in se je njegov vogal zataknil za nekaj. Vaš boj s kavčem je lahko zadnja kaplja in v hrbtu se bo pojavila akutna napetost. Naslednjih nekaj dni hrbet ostane boleč in napet, nato pa se bolečina začne širiti v nogo.

Boleča napetost se čuti globoko v zadnjici in se širi po nogi navzdol, nato pa se razvije v neznosno krčevito bolečino. Sprva se zdi, kot da bi v nogi preprosto nategnili mišico ali vez. Bolečina se običajno začne v zadnjici in se spusti do stegna, nato pa se, mimo kolena, vrne v meča. Če s konicami prstov globoko preiščete zadnjico, lahko najdete vir bolečine in, nenavadno, pritisk na to točko pomiri bolečino v nogi.

Živec se lahko vname in postane tako občutljiv na napetost, da pete sploh ne morete spustiti na tla. Hrbtenica je običajno prisiljena upogniti se v stran (to je skolioza pri išiasni nevralgiji), da se sprosti napetost na živčni korenini. Od zadaj je hrbtenica videti popolnoma zvita in šibka. Včasih ni le prisotna stranska ukrivljenost, ampak se v ledvenem predelu namesto vdolbine pojavi grba. Zadnjica na prizadeti strani lahko postane ploščata in mlahava. Obe deformaciji hrbtenice sta zaščitna mehanizma, ki zmanjšujeta napetost na vneto živčno korenino.

Ko stojite, se naslonite na prste prizadete noge in jo pokrčite v kolenu, da ne bi raztegnili živca; noga se pogosto nekontrolirano trese. Ko hodite, močno šepate. Vsak korak povzroča grozno, skoraj nezavedno bolečino v nogi, kot bi vanjo zapičili ostro, razbeljeno kopje (običajno opisano kot streljajoča bolečina v nogi). Upogibanje naprej je skoraj nemogoče. Ko se poskušate skloniti, se v nogi pojavi huda bolečina, hrbtenica pa se še bolj upogne, kot da bi pihal veter, da se ne bi raztegnila.

Pri akutni herniji diska ste videti grozno: ko stojite, ne morete postaviti pete na tla, hoja pa postane nemočno šepanje, ker ne morete raztegniti živca, da bi premaknili nogo naprej.

Sedenje je običajno preprosto nemogoče, saj stiskanje hrbtenice poveča pritisk na medvretenčno ploščico in s tem na živec. Že po nekaj sekundah sedenja lahko bolečina postane tako huda, da morate vstati in se na nekaj nasloniti, da sprostite nogo. Bolečina je lahko prav tako neznosna po nekaj minutah stanja, ko pritisk na ploščico postopoma povečuje krčevito bolečino. Najudobnejši položaj je ležanje na boku v fetalnem položaju z blazino med koleni.

Kaj povzroča akutno bolečino zaradi hernije diska?

Možno je, da bolečine v hrbtu, ki se pojavijo pri stanju, kot je akutna hernija diska, povzroči raztezanje stene diska. Pritisk na lokalno izboklino stimulira mehanoreceptorje med vlakni, kar se kaže v globoki bolečini v hrbtu, ki je ne olajša ročni pritisk na boleče mesto.

Disk sam je skoraj neobčutljiv na bolečino. Inervirane so le zunanje plasti njegove stene, kar pojasnjuje, zakaj so manjše izbokline neboleče. Notranje plasti vlaknatega obroča prenesejo glavni pritisk jedra, ki se premakne na stran, in ščitijo občutljive zunanje plasti pred neposrednim stikom z njim.

Uničeno jedro se premakne in kot klin prodre skozi majhne razpoke v notranjih plasteh stene ter jih med premikanjem navzven razširi. Ko ga zadržuje le še nekaj plasti, je napetost v steni medvretenčne ploščice največja, mišični krč pa jo še poveča. (To lahko pojasni, zakaj problematična ploščica pogosto eksplodira z glasnim pokom, ko jo kirurški skalpel prereže, zaradi česar jedro poleti več metrov čez operacijsko sobo.)

Ko se vaše stanje poslabša, napetost živca povzroča več bolečine kot stiskanje, običajna bolečina v hrbtu izgine, pojavijo pa se bolečine v nogi. To je lahko posledica spontanega preboja jedra skozi zunanjo steno. To zmanjša pritisk na steno, vendar se pojavijo nove težave. Na tej točki je jedro morda dobilo rjavkast odtenek (kar pomeni, da je degeneriralo in postalo strupeno) in zdaj kemično draži živčno korenino.

Menijo, da je napetost živčne korenine bolj moteča kot njena kompresija. Vsi smo se že kdaj morali nasloniti na kondil nadlahtnice pri komolcu in vemo, da živci precej dobro prenašajo pritisk. Lahko začasno izgubijo prevodnost in roka otrpne; to je neprijetno, in ko se roka začne premikati stran, se pojavi kurja polt, vendar ne povzroča hude bolečine. Če živec močno potegnemo in ga s tem izpostavimo ne le raztezanju, ampak tudi trenju, ga veliko bolj dražimo. Zato bo majhna izboklina, pri kateri živec ni raztegnjen, neboleča.

Prva stvar, ki se zgodi živcu, ko je stisnjen (in raztegnjen), je moten krvni obtok. Sveža kri ne more doseči prizadetega območja, blokirana, stoječa kri pa ne more odstraniti presnovnih odpadnih produktov. Oboje draži proste živčne končiče v okoliških tkivih in na problematičnem območju čutite vse večje nelagodje.

Ne pozabite, da vnetna reakcija ni specifična za disk, ker je ta prikrajšan za prekrvavitev. Pojavi se v drugih tkivih okoli diska, ki postanejo rdeča, otekla in s tem povečajo splošno kompresijo. Zaradi tega se mišični krč okoli segmenta okrepi, pritisk se poveča in vse še bolj oteče – vključno z diskom. V omejenem prostoru se vse strukture še bolj vnamejo in pridejo v še tesnejši stik druga z drugo.

Ko je živec hkrati stisnjen in raztegnjen, pride do trenja med napetim živcem in njegovo lastno zaščitno ovojnico. Fizično trenje obeh hiperemičnih (s krvjo napolnjenih) površin povzroča vse hujšo bolečino, saj se živec bolj vname. Iz poškodovanih in vnetih površin izcedi bistra tekočina, podobna tisti pri opeklinah, in bolečina postane neznosna.

Če bi pogledali v notranjost, bi videli neverjetno rdeč in otekel živec, tkivo okoli njega pa se utaplja v tekočini. Prav to presnovno stanje povzroča neznosne bolečine v nogah; zelo težko ga je zdraviti konzervativno.

Medvretenčna ploščica, kot najmanj prekrvavljen del segmenta, je resnično najboljši objekt za kirurško odstranitev, ko je postopek že tako daleč. Če je vse blokirano zaradi nepovratnega kongestivnega edema, je prav medvretenčno ploščico, močno stisnjeno, a inertno komponento, najlažje ločiti in izrezati. To je najhitrejši in najučinkovitejši način za sprostitev napetosti iz segmenta, ko so vse konzervativne metode odpovedale, ne glede na morebitne negativne učinke na celotno hrbtenico v prihodnosti.

Kronična hernija medvretenčne ploščice

V tem času izboklina ni več zelo opazna, čeprav vam disk še vedno povzroča bolečino. V kronični fazi se notranje strukture segmenta borijo proti preostalemu vnetju, bolečina pa se lahko pojavi iz več razlogov. Na primer, lahko se pojavijo simptomi kronične omejitve gibljivosti hrbteničnega segmenta in artropatije fasetnih sklepov, pa tudi kronična fibroza nekoč vnete živčne korenine. Zaradi prejšnjega akutnega vnetja se tekočina, ki izteka iz živca, postopoma strdi in tvori brazgotinsko tkivo. Ta masa prilepi živec na njegovo ovojnico in na druge bližnje strukture, vključno s stenami medvretenčnega foramena. Celoten segment je prežet s suhimi belkastimi brazgotinami, ki ustvarjajo nekakšen ovratnik, ki postopoma stisne živec. To je tako imenovana fibroza ovojnice živčne korenine.

Takšna ovratnica fiksira živec in mu ne dovoli prostega prehoda skozi kostno odprtino, ko se noga premika. Gosta mreža adhezij narekuje svoje zakone, živec je pogosto pritrjen na zadnji del diska. Zaradi dolgotrajne kompresije postane bistveno tanjša. Zdi se, da je noga podaljšek hrbta. Nemogoče jo je prosto upogniti v kolku, da bi se usedli ali stopili naprej, hrbet se ves čas premika z njo – zato imate značilno šepanje. Hrbet je stisnjen, vsa dejanja spremljajo različne bolečine, bolečina v nogi se pojavlja in izginja, odvisno od stopnje napetosti živca.

Včasih se hrbtenjača pritrdi na notranjo steno kanala z brazgotinskim tkivom. Ko sedite, se vaš hrbet ne more upogniti in v hrbtu se pojavi občutek napetosti, ki se razteza po hrbtenici navzgor in navzdol v zadnjico in stegno. Temu pravimo privezovanje. Ko sedite, se hrbtenjača raztegne in poskuša prekiniti privezovanje, kar povzroči globoko, dih jemajočo bolečino, ki se lahko razteza vse do lopatic. Včasih lahko napetost v hrbtenici skoraj občutite od znotraj, ko se sklonite.

Če je v medvretenčni odprtini fiksirana le živčna korenina, bo večina simptomov v nogi. Pri sedenju se zadnjica ponavadi premakne naprej, da zmanjša kot dviga bokov; pri poskusu iztegnitve noge se koleno samodejno upogne. Sčasoma se lahko pri sedenju razvijejo drugi simptomi, kot sta otrplost v peti ali bolečina v stopalu. Najhujša pa je topa, boleča bolečina v kolku, ker upogibanje hrbta raztegne živčno korenino tam, kjer se pritrdi na medvretenčno odprtino. In še dolgo po tem, ko vsi drugi simptomi izginejo, lahko dolga vožnja z avtomobilom ali letalom povzroči bolečino, ki je niste čutili že leta.

Poleg šibke noge in težav pri sedenju obstajajo tudi bolj subtilni znaki poškodbe živcev. Mišice na prizadeti strani so lahko nekoliko izčrpane. Zadnjica lahko postane sploščena in mlahava, prav tako meča, kjer se mišični tonus zmanjša. Znaki so lahko manj očitni, na primer sploščenje stopalnega loka, zaradi česar se sprednji del stopala razširi in se zdi, kot da je vaše stopalo preveliko za čevelj. Morda boste opazili, da imate težave z določenimi stvarmi, kot je stanje na prstih ali odrivanje nečesa s prizadetim stopalom. Pri hoji se vam lahko zdijo stopala pretežka, težje jih je nadzorovati in morda jih boste morali potegniti navzgor, da naredite korak.

[ 7 ], [ 8 ]

Kaj povzroča kronično bolečino zaradi hernije diska?

Nenaden razteg živca, na primer zaradi brce z nogometno žogo, lahko povzroči lokalno vnetno reakcijo na mestu, kjer je živec pritrjen na odprtino. Živca ni mogoče odtrgati, tako kot kuhane špagete, prilepljene na lonec, se komaj premika. Nenaden premik lahko poškoduje nekaj adhezij in povzroči manjšo krvavitev v brazgotinskem tkivu, nato pa se na tem mestu oblikuje še več brazgotinskega tkiva, kar stanje še poslabša. Na tej točki se znana bolečina v nogi okrepi, ker lokalna vnetna reakcija razdraži živec.

Aktivna rast adhezij lahko sčasoma privede do zožitve hrbteničnega kanala, saj je lastna oskrba živca s krvjo ovirana zaradi prekomerne rasti medvretenčne odprtine. V tem stanju noge vedno bolijo, pri vsakem gibanju. Po hoji, tudi na kratki razdalji, ste prisiljeni sesti in počivati, še posebej težko je plezati navkreber ali po stopnicah.

Običajno, ko mišice nog aktivno delujejo kot črpalka in premikajo telo, živec sesa kri in zaradi tega ohranja svojo sposobnost prenosa impulzov v možgane. Ko je vse krčevito stisnjeno, živec ne more absorbirati krvi. Trpi zaradi pomanjkanja kisika, noge pa postajajo vse težje in težje, dokler jih najhujša krčevita bolečina popolnoma ne blokira – takrat se morate ustaviti. Počivati morate – skloniti se ali počepniti, kar razširi premer hrbteničnega kanala, s čimer prehaja več krvi in s tem prinese olajšanje. Zoženje hrbteničnega kanala lahko opazimo tudi pri artropatiji fasetnega sklepa: otekanje sklepa vpliva na živec na podoben način.

Po nekaj minutah bolečina popusti in počutite se bolje. Ko pa boste spet hodili, boste bolečino začutili prej in se boste morali prej ustaviti, da bi počivali. Vsakič boste prehodili krajše razdalje, preden vas bodo noge začele boleti in biti težke, zaradi česar se boste morali ustaviti. Na koncu hoje se boste morali ustaviti ravno takrat, ko boste začeli hoditi. (Prav krajši čas med postanki loči bolečino zaradi spinalne stenoze od krčevite bolečine, ki jo povzročajo težave s krvnim obtokom.)

Čeprav obstajajo očitni organski razlogi za odpovedovanje nog, je neverjetno, kako zelo se njihovo stanje spreminja iz dneva v dan. Nekega dne lahko prehodite blok, naslednji dan pa komaj pridete do pločnika. Spremenljivka v tej enačbi je krč hrbtnih mišic. Tudi pri minimalnem krču je segment bolj stisnjen, zaradi česar je pretok krvi skozenj še težji. Tudi tesnoba in psihološki stres igrata svojo vlogo, saj neposredno vplivata na mišični tonus. Ko ste zelo utrujeni ali živčni, se vaše noge manj gibljejo in na najkrajših razdaljah se pojavi znani občutek hoje v gosti melasi. Druge dni, na videz iz nič, dobesedno lebdite.

Kako se prepozna hernija diska?

O medvretenčnih ploščicah je bilo vedno težko reči karkoli dokončnega, ker jih je težko videti. Material ploščice je prozoren za rentgenske žarke, zato je na rentgenskem posnetku nemogoče dobiti jasno sliko. Da bi ugotovili, ali hernija ploščice vpliva na hrbtenjačo (skozi hrbtenični kanal) ali stiska hrbtenični živec (v medvretenčnem foramenu), so v hrbtenični kanal vbrizgali kontrastno sredstvo; pacient se je nato nagnil, da je barvilo steklo okoli ploščice. Nato so naredili rentgensko sliko, da bi prikazali njeno obliko. Celoten postopek se imenuje mielografija.

Na srečo je bil ta zelo neprijeten postopek (po katerem je bolnik pogosto več dni trpel zaradi glavobolov, v resnejših primerih pa se je lahko razvil arahnoiditis - vnetje membrane hrbtenjače) najprej popolnoma nadomeščen z rentgensko računalniško tomografijo, nato pa z magnetno resonanco. Čeprav je slednja draga, daje zelo jasne, skoraj tridimenzionalne slike tako mehkih tkiv kot kosti, kar razjasni stanje v vseh vretenčnih strukturah.

Fizioterapevt ne more palpirati medvretenčnih ploščic z rokami, ker se nahajajo v sprednjem delu hrbtenice. Splošno stanje hrbtenice lahko ugotovi le s palpacijo skozi spinozne odrastke. Čeprav lahko palpacija razkrije značilno "vez" hrbtenice, ko ploščica močno štrli, je to zelo težko zaznati. Včasih rahel pritisk z rokami draži ploščico in povzroča bolečino v oddaljenem delu telesa, morda zato, ker njena deformirana stena prizadene živčno korenino. Če minimalen pritisk povzroča krče v nogi, to kaže na močno razdraženost živeca, čeprav je treba izključiti artropatijo fasetnega sklepa. V ta namen palpirajte hrbet 1-2 cm stran od osrednjega žleba.

Ker same ploščice ni mogoče otipati, se je treba zanašati na objektivne simptome, ki kažejo na stiskanje živčne korenine. To so tako imenovani nevrološki simptomi hernije diska, ki kažejo, koliko je živec razdražen in koliko je izgubil svojo funkcijo. Eden od testov je dvig iztegnjene noge pod kotom 90 stopinj. S povečanjem napetosti živčnih korenin lahko ugotovite, ali je katera od njih vneta. Pri vnetju živeca se takoj, ko dvignete nogo s postelje, pojavi ostra bolečina. Drugi nevrološki simptomi so zmanjšani ali popolni odsotnost refleksov (v gležnju in pod kolenom), odrevenelost kože na nogi in izguba mišične moči. Vendar pa so skoraj enaki simptomi značilni za akutno vnetje fasetnih sklepov. Zdi se mi, da lahko sklepamo, da gre za hernijo diska, če so prisotne tudi motnje v delovanju črevesja in mehurja (ki jih ne more povzročiti fasetni sklep).

Popolnoma prepričani, da gre za hernijo diska, ste lahko le, če je s fasetnimi sklepi vse v redu. Prepogosto pacienti pridejo v kliniko z razsodbo: "indicirana je operacija diska", medtem ko vsi simptomi kažejo na stisnjen živec. Posledično že najbolj površen ročni poseg na fasetnem sklepu na isti ravni odpravi težave v nekaj dneh.

Hernijo diska je zelo težko zdraviti konzervativno, vendar je mogoče. Ko se jedro premakne, ga je zelo težko namestiti nazaj; to je kot da bi zobno pasto vrnili v tubo. Edini trik je mobilizacija celotnega segmenta, da se sprosti stiskanje. Sprostitev zmanjša pritisk na disk in mu omogoči, da zadrži več tekočine, ter izboljša prekrvavitev celotnega območja, kar pomeni, da se sprosti vnetje, ki ga povzroča otekanje struktur znotraj segmenta (disk je le ena od njih).

Tudi ko se hernija diska diagnosticira s CT ali MRI preiskavo, je zelo ozdravljiva. Če je mogoče poškodovani segment normalno premikati skupaj s celotno hrbtenico, je mogoče odpraviti tudi najhujše bolečine v nogi. Vendar pa po hudem vnetju živčna korenina ostane preobčutljiva in ranljiva več mesecev ali celo let, zlasti po dolgotrajnem sedenju. Tudi pri blagem mišičnem krču ali težavah s krvnim obtokom se lahko znana bolečina v nogi vrne.

Kaj storiti, če imate hernijo diska?

V akutni fazi je najpomembneje odpreti zadnji del ledvenih vretenc, da se sprosti pritisk zaradi izbokline. To lahko dosežemo s potegom kolen k prsnemu košu, vendar bo izboljšanje kratkotrajno, razen če se mišični krč sprosti. In to se ne bo zgodilo, dokler se vnetje mehkih tkiv ne pozdravi. V vsakem primeru morate jemati zdravila, ki vam jih je predpisal zdravnik (nesteroidna protivnetna zdravila in mišični relaksanti). Poteg kolen k bradi bo prav tako pomagal sprostiti mišični krč, tudi pri akutnem išiasu.

Ko oteklina popusti in vnetje živca popusti, je pomembno doseči ločitev segmentov. Tukaj so pomembne vaje za hrbtni blok in počepi, ki povzročijo pretok tekočine v medvretenčne ploščice. Hkrati pa naporni predklon iz ležečega položaja poveča intraabdominalni tlak, kar prav tako razbremeni medvretenčne ploščice.

Kronično hernijo medvretenčne ploščice je treba zdraviti s stabilizacijo in raztezanjem. Včasih je nestabilnost segmenta neizbežna zaradi zmanjšanega tlaka v ploščici in oslabitve njene stene. Upogibanje s prsti na nogah, vključno z diagonalnim upogibanjem, pomaga pri pretoku tekočine v ploščice in krepi globoke mišice, ki povezujejo segmente. Diagonalno upogibanje s prsti na nogah in diagonalno zvijanje odpravlja adhezije v medvretenčnih odprtinah, ki lahko ostanejo zaradi vnetja. Korenina živca je lahko pritrjena na druge strukture, ritmično raztezanje in krčenje živca med upogibanjem pa pomaga pri nežnem sproščanju. V tej fazi rotacijski gibi hrbtenice sprostijo vlakna stene ploščice, kar ji omogoča, da bolj prosto absorbira vodo.

Tipično zdravljenje akutne hernije diska

Cilj: Za lajšanje mišičnega krča odprite zadnji kompleks hrbtenice, da sprostite pritisk poškodovanega diska.

• Vlečenje kolen proti prsim (60 sekund)
• Sprostitev (z blazino pod spodnjim delom nog) (30 sekund)
• Zgibi od kolen do prsi
• Sprostitev
• Zgibi od kolen do prsi
• Sprostitev
• Zgibi od kolen do prsi
• Sprostitev
• Zgibi od kolen do prsi
• Sprostitev
• Zgibi od kolen do prsi
• Sprostitev

Jemljite zdravila, ki vam jih je predpisal zdravnik. Večino časa ležite v postelji z nogami na stolčku ali blazinah, tako da so vaša stegna in goleni pod pravim kotom. Vsaj vsake pol ure ponovite pritisk kolen k prsim in bradi.

Trajanje: Če bolečina v nogi ni več stalna, preidite na subakutni režim.

Tipično zdravljenje hernije medvretenčne ploščice v subakutni fazi hernije ploščice

Cilj: lajšanje mišičnih krčev; sprostitev hrbta za povečanje pretoka tekočine v medvretenčno ploščico; krepitev trebušnih mišic za lajšanje pritiska na medvretenčno ploščico.

• Vlečenje kolen proti prsim (60 sekund)
• Zavrtljaji nazaj (15–30 sekund)
• Potegi od kolena do brade (5-krat)
• Počepi (30 sekund)
• Zgibi od kolen do prsi
• Nazaj zvitki
• Poteg kolena proti bradi
• Počepi
• Vaja za hrbtni blok (60 sekund)
• Vlečenje kolen proti prsim (30 sekund)
• Potegi od kolena do brade (15-krat)
• Počepi (30 sekund)

Vaje je treba izvajati zgodaj zjutraj ali popoldne, nato pa se 20 minut sprostite, pri čemer si pod spodnji del nog položite blazino ali stolček. Ko opravljate svoje delo, se izogibajte dolgotrajnemu zadrževanju v enem položaju; poskusite hoditi vsaj 2-krat na dan (ne več kot 15 minut).

Tipično zdravljenje hernije diska pri kronični herniji diska

Namen: lajšanje stiskanja baze hrbtenice, raztezanje adhezij, obnova koordinacije trebušnih in hrbtnih mišic.

• Počepi (30 sekund)
• Vaja za hrbtni blok (60 sekund)
• Vlečenje kolen proti prsim (60 sekund)
• Predklon iz ležečega položaja (15-krat)
• Počepi
• Blokovska vaja za hrbet
• Zgibi od kolen do prsi
• Predklonski upogibi iz ležečega položaja
• Počepi
• Diagonalno zvijanje v ležečem položaju (2-krat na boleči strani, 1-krat na zdravi strani)
• Počepi
• Ležeči diagonalni zasuk
• Diagonalni upogibi z dotikanjem prstov (4-krat na boleči strani, 1-krat na zdravi strani - ponovite trikrat)
• Počepi
• Počepi
• Blokovska vaja za hrbet
• Zgibi od kolen do prsi
• Predklonski upogibi iz ležečega položaja
• Celoten kompleks ponovite 3-krat na teden.

Če vas noga boli pri upogibanju naprej iz ležečega položaja, to nadomestite s privijanjem kolen k bradi. Bolečine v nogi se lahko pojavijo po daljšem sedenju ali potovanju. V tem primeru se morate vrniti k režimu subakutne faze.

Kirurško zdravljenje hernije medvretenčne ploščice

Kirurška odstranitev hernije diska je običajno neuspešna, ker presnovne motnje v vnetem segmentu prispevajo k draženju živčne korenine. Po nekaterih ocenah se stanje 50 % bolnikov, ki so bili operirani zaradi hernije diska, ne izboljša, včasih pa se celo poslabša. Odstranitev diska ne reši vedno težave in jo v mnogih primerih le še poslabša. Ko sta otečena tako disk kot fasetni sklep, občasna bolečina v nogi verjetno izvira iz fasetnega sklepa. Zaradi bogate prekrvavitve fasetnega sklepa je ta bolj dovzeten.
Pravzaprav so glavni vir bolečine fasetni sklepi, zato odstranitev diska skrajša segment in te sklepe prisili, da nosijo večjo težo. Po operaciji se bolečina v nogi okrepi – in to je za bolnika zelo depresivno, še posebej po vsem, kar je moral prestati. Takoj ko vstaneš, se vsi simptomi ponovno pojavijo v vsej svoji veličini. Včasih slišiš o ponovni operaciji čez 2-3 tedne, že na drugačni ravni.

Kljub temu so številne operacije hrbtenice uspešne. V preteklosti so izvajali bolj radikalno operacijo, imenovano laminektomija, ki je vključevala najprej odstranitev celotnega diska (pulitev kosa za kosom s skalpelom in kleščami, kot bi si odtrgali noht) in nato odstranitev dela koščenega loka vretenca nad in pod živcem. Včasih je ista operacija vključevala tudi spajanje hrbteničnih segmentov, da bi preprečili nestabilnost, ki bi razbila vlaknasto vezivno tkivo, bodisi z zapolnitvijo praznega prostora, kjer je bil disk, s kostnimi fragmenti (običajno odvzetimi iz iliakalnega grebena) bodisi z vstavitvijo dveh velikih vijakov v fasetne sklepe. V zadnjem času je operacija hrbtenice postala manj radikalna (in manj moteča za mehaniko hrbtenice, ko se je ta prisiljena ponovno premikati).

Mikroektomija diska je veliko bolj občutljiva operacija: skozi droben rez na koži se odstrani čim manjši del diska (v bistvu samo hernija diska). Rana je majhna in je malo rezov, zato je brazgotina skoraj nevidna. Najboljši kirurgi ne le naredijo, kar je potrebno, ampak tudi obnovijo prerezano torakolumbalno fascijo, preden rano zašijejo. Zahvaljujoč temu se ohrani vertikalna fiksacija hrbteničnih segmentov (in to na koncu pomaga preprečiti nestabilnost). Zelo pomembno je tudi, da se med operacijo čim bolj zmanjša izguba krvi. Mnogi zdravniki priporočajo, da se bolnik po odstranitvi hernije diska čim prej vrne k normalni motorični aktivnosti. Gibanje preprečuje zastajanje krvi in limfe v tkivih, zato nastane manj adhezij, ki preprečujejo, da bi vse gibljive strukture hrbtenice ponovno začele delovati.

Selektivnejši kirurgi uporabljajo najstrožja merila, v tem primeru se hernija diska operira le, če so prisotni nevrološki simptomi v išiasnem predelu in noge ne morejo normalno delovati. Bolečina sama po sebi ni razlog za odpiranje hrbta in odstranitev diska. To je preveč subjektiven dejavnik. Poleg tega lahko bolečino povzročijo številne druge motnje. Predstavljajte si, kako grozno je, ko disk odstranijo, bolečina pa ostane – in to se dogaja zelo pogosto.