Herpetični encefalitis

Verjetnost okužbe z virusi Herpes simplex (herpes simplex) je zelo velika. Menijo, da je velika večina odraslega prebivalstva planeta seropozitivna proti labialnemu herpesu. Zahrbtnost tega medceličnega parazita je v tem, da lahko dolgo časa ostane v latentnem stanju in pod pogoji, ki so ugodni za njegov razvoj, vpliva na centralni živčni sistem. 

Encefalitis je vnetje možganskega parenhima z nevrološko disfunkcijo, ki ga lahko povzročijo infekcijski, postinfekcijski in neinfekcijski vzroki. [1]Okužba predstavlja približno 50% ugotovljenih primerov in je najpogostejša etiološka kategorija encefalitisa. [2]

Herpetični encefalitis je precej redka in huda bolezen, večino primerov povzroči ravno virus prve vrste. Ker ni pravočasne diagnoze in poteka protivirusne terapije, bolezen spremlja visoka smrtnost in veliko število hudih nevroloških zapletov, povezanih z lokalno vključenostjo v proces limbičnega sistema možganov.

Beseda herpes se prevaja kot „plazeča“ ali „plazeča“ in se nanaša na herpetične kožne poškodbe. Goodpasture [3] in drugi so dokazali, da je material iz herpetičnih ustnic in genitalnih lezij povzročil encefalitis, ko so vstopili v ključno roženico ali kožo kuncev. V dvajsetih letih prejšnjega stoletja je bila Matthewsonova komisija med prvimi poročili, da je HSV povzročil encefalitis pri ljudeh. Prvo pediatrično poročilo o HSVE je bilo objavljeno leta 1941. [4]Prvi primer za odrasle, 25-letni moški z glavobolom, vročino, afazijo in razširjeno levo učenko, so poročali leta 1944. [5]Obdukcijski pregled je odkril številne petehije in ekhimoze s perivaskularno limfocitno manšeto v levem temporalnem režnjah, srednjem možganu in spodnjem delu hrbta. Ugotovljeni so bili intrauklearni vključki in virus je bil izoliran iz bolnikovih možganov. Od pojava teh zgodnjih poročil je bil na področju patobiologije, diagnostike in zdravljenja HSVE dosežen pomemben napredek.

Epidemiologija

Od dva do štiri od milijona ljudi vsako leto zboli za herpetičnim encefalitisom na svetu. Med vsemi encefalitisi različnega izvora je herpetičnih primerov približno 15%, ta številka se iz leta v leto razlikuje v nekoliko večji ali manjši smeri.

V 60-90% primerov odkrijemo herpes virus HSV-1. [6] Večina strokovnjakov ne opaža povezave incidence z letnim časom, nekateri pa so navedli, da je spomladi pogostejši herpetični encefalitis.

Oseba je lahko bolna katerega koli spola in starosti, vendar se približno tretjina primerov pojavi pri otrocih in mladostnikih (do 20 let), polovica - pri bolnikih, ki so presegli pol stoletja.

Čeprav je encefalitis pri okuženih ljudeh redek, je HSV-1 vedno najpogostejši vzrok sporadičnega encefalitisa po vsem svetu. [7],  [8] Pojavnost HSV na svetu, ki je ocenjen na 2 do 4 primerih / 1 milijon,  [9] medtem ko je v ZDA je incidenca podobna. Obstaja bimodalna porazdelitev z največjo incidenco pri otrocih (do 3 let) in spet pri odraslih, starejših od 50 let, vendar se večina primerov pojavi pri ljudeh, starejših od 50 let, ne glede na spol. [10], [11]

Vzroki herpetični encefalitis

Večina strokovnjakov je naklonjena prepričanju, da se razvoj te bolezni pojavi kot posledica aktiviranja herpes virusov, ki latentno obstajajo in se vključijo v verige DNK celic živčnega tkiva.

V obliki vnetnega procesa v korteksu se lahko pojavi podkorteks, bela snov možganov, primarna okužba s HSV-1 ali 2 in je edina manifestacija okužbe. Takšni primeri so značilni za prvo srečanje z virusom herpesa v otroštvu in mladostništvu.

Difuzna poškodba virusa herpes simpleksa, ko so vključeni visceralni organi in koža, se lahko z razvojem encefalitisa pogosto razširi na centralni živčni sistem.

Pri veliki večini bolnikov s herpetičnim vnetjem možganske snovi odkrijemo virus herpes simpleksa prve vrste (HSV-1), in sicer tistega, ki se pojavi s srbečimi vezikli na ustnicah, veliko manj pogosto - drugega (HSV-2), tako imenovanega genitalija. V primerih kroničnega počasnega encefalitisa je HSV-3 (Zosterjev herpes, ki povzroča norice / skodle), HSV-4 (virus Epstein-Barr, ki povzroča Filatovo bolezen ali infekcijsko mononukleozo), citomegalovirus HSV-5, humani herpesvirusi HSV-6 in HSV 7, ki jih "opazimo" pri razvoju sindroma kronične utrujenosti. Včasih v enem bolniku celice različnih tkiv vplivajo virusi različnih sevov (mešana oblika). Torej, teoretično lahko poraz vseh teh vrst privede do herpetičnega encefalitisa.

Zaplet v obliki vnetja možganov včasih povzroči tako imenovano herpetično vneto grlo. Strogo gledano ta bolezen nima nič skupnega z virusom herpesa. Zato je encefalitis, ki je nastal na njegovem ozadju, virusen, ne pa herpetičen. Povzročitelj je virus Coxsackie - to je enterovirus. S herpesom ga povezuje njihova virusna narava - sposobnost parazitiranja znotraj celic, vključno z možgani. Enako velja za bolezen, kot je herpetični stomatitis. Pravzaprav je tako imenovani herpetični tonzilitis (stomatitis) ena in ista bolezen, samo z angino je bolj prizadeta faringealna sluznica, nanjo se vlijejo vezikularne tvorbe (vezikli), ki spominjajo na herpes. S stomatitisom bolj vpliva na sluznico ustne votline. Sodobna medicina to patologijo imenuje enterovirusni vezikularni faringitis ali stomatitis, odvisno od prevladujočega območja izpuščaja in nelagodja, povezanega z njimi. Te bolezni se v bistvu končajo dokaj varno, popolno okrevanje, vendar se lahko v redkih primerih razvijejo zapleti v obliki virusnega encefalitisa, katerih simptomi so identični herpetičnim.

Herpes virusi, ki okužijo človeške kožne celice ali sluznico orolabialnega pasu, se integrirajo v njih, se začnejo množiti in migrirati po telesu po hematogenih in limfogenih poteh, dosežejo živčne celice. Po zatiranju aktivne faze, ki se razvije po okužbi, se virusi integrirajo v svoj genetski aparat in ostanejo v "spalnem" stanju živčnih celic, se ne razmnožujejo in se ne kažejo v večini prenašalcev. V študijah posmrtnega oligonukleotidnega sondiranja DNA virusa herpes simpleksa so našli možgansko snov večine mrtvih v nevronih, katerih vzrok smrti absolutno ni bil povezan z okužbo s tem mikroorganizmom. Ugotovljeno je bilo, da vnosa virusa herpesa v celice, zlasti v živčna tkiva, ne spremlja vedno njegovo množenje in smrt gostiteljske celice. Običajno zavira razmnoževanje tujcev, mikroorganizem pa preide v stanje inkubacije.

Toda pod vplivom nekaterih sprožilnih dejavnikov se virus herpesa aktivira, latentni potek okužbe pa preide v akutni ali subakutni proces, zato možganska snov ne bo nujno prizadela.

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja, ki sprožijo postopek reaktivacije, niso natančno določeni. Domnevajo, da so to lahko lokalne poškodbe obraza, stres, hipotermija ali pregrevanje, imunosupresija, hormonska nihanja, pogosta cepljenja in neprevidno vedenje po njih. Pomembno je starost, najbolj ogroženi herpetični encefalitis so dojenčki in starejši.

Patogeneza

Patogeneza herpetičnega encefalitisa ni enotna. Domneva se, da za prve okužene virus herpes simpleksa prve vrste (otroštvo in mladostništvo) vstopi v celice možganske snovi iz epitelija sluznice nazofarinksa. Po premagovanju tkivne pregrade se na nevrogeni način (vzdolž nevritov vohalnih nevronov) mikroorganizem seli v vonjalno čebulico in pod pogoji, ki so ugodni za njen razvoj, povzroči vnetje možganske snovi.

Mehanizmi, s katerimi HSV dobi dostop do centralnega živčnega sistema (CNS) pri ljudeh, so nejasni, in to še vedno ostaja predmet razprave. Najverjetnejši način vključujejo vzvratno prevozi vohalnih ali trigeminalnega živca  [12],  [13] ali jih hematogenim razširjanje. Virusni tropizem orbitofrontalnega in mezotemporalnega režnja v večini primerov nasprotuje hematogenim razširjanju. Podatki o eksperimentalnih živalih potrjujejo prenos v osrednji živčni sistem po enem ali obeh trigeminalnih živcih in vohalnih poteh in kažejo, da se virioni lahko razširijo na kontralateralni temporalni reženj s pomočjo sprednje proge. [14]

Za razliko od drugih lobanjskih živcev s senzoričnimi funkcijami poti olfaktornih živcev ne prehajajo skozi talamus, temveč se povezujejo neposredno s čelnimi in mezotemporalnimi režnjami (vključno z limbičnim sistemom). Obstaja nekaj dokazov, ki podpirajo širjenje vonja v centralnem živčnem sistemu pri ljudeh, vendar natančnih podatkov je malo. [15],  [16] Trigeminalni živec inervira meninge in se lahko širi po orbitofrontalnem in mesiotemporalnem režnjah. [17] Ker pa se čutna jedra trigeminalnega živca nahajajo v možganskem steblu, bi pričakovali, da bi bil razmeroma redek encefalitis možganskega stebla, povezan s HSVE, pogostejši, če bi bila to v večini primerov glavna pot do centralnega živčnega sistema. [18], [19]

Ali je HSVE reaktivacija latentnega virusa ali ga povzroča primarna okužba, je tudi sporno; oboje se lahko zgodi. Domnevni patogeni mehanizmi vključujejo reaktivacijo latentnega HSV v trigeminalnih ganglijih, ki mu sledi širjenje okužbe na temporalni in prednji reženj, primarna okužba CNS ali morebitna reaktivacija latentnega virusa v samem možganskem parenhimu. [20],  [21] Vsaj polovica HSVE sev virusa odgovorni za encefalitis, ki se razlikuje od seva, ki povzroča herpesom kožne lezije na koži pacienta, opazovanja kar kaže možnost primarnih okužb centralnega živčnega sistema. [22]

Okužba s HSV povzroči močan odziv prirojenega imunskega sistema, dokler adaptivna imunost ne more pomagati odpraviti aktivne okužbe. Na začetku imunskega odziva na HSV se receptorji za prepoznavanje vzorcev, imenovani receptorji, podobni cestnini (TLR), ki se nahajajo na celicah prirojenega imunskega sistema, prepoznajo in se vežejo na molekularne vzorce, povezane s patogeni. [23] To sproži dimerizacijo TLR, ki pozneje aktivira signalne poti, ki sprožijo tvorbo protivnetnih citokinov, kot so interferoni (IFN), faktor nekroze tumorja in različni interlevkini. [24] IFN prispevajo k odpornosti gostitelja proti virusni proliferaciji tako, da aktivirajo signalno pot Jak-Stat  [25] in sprožijo proizvodnjo obeh encimov RNAse, ki uničijo celično RNA (tako gostitelja kot virusa), in dvo verige RNA-odvisne proteinske kinaze, ki ustavi prevajanje celic. [26] Pomanjkljivosti imunskega odziva na HSV (na primer napake na poti TLR-3, vključno s samim TLR3, UNC93B1, IFN-β, ki vsebujejo TIR-domeno, faktor-3, povezan s receptorjem faktorja tumorske nekroze, kinazo, ki veže TANK, ali regulacijskim faktorjem IFN-3) pustite gostitelja dovzetnega za HSVE. [27], [28]

Vnetna kaskada sproži prilagodljivo imunost, kar lahko privede do nekroze in apoptoze okuženih celic. Čeprav je imunski odziv gostitelja ključen za morebitno zatiranje virusov, lahko vnetni odziv, zlasti rekrutiranje aktiviranih belih krvnih celic, prispeva k uničenju tkiv in posledičnim nevrološkim posledicam. [29], [30]

Po začetni okužbi virus vzpostavi latentno stanje za življenje gostitelja in ostane v mirovanju, če se ne aktivira. [31] Za vzpostavitev in vzdrževanje zamude je treba številne kompleksne procese uravnotežiti. Sem spadajo utišanje virusnih genov litske faze, ukinitev obrambnih mehanizmov gostiteljskih celic (npr. Apoptoza) in izmikanje imunosti gostitelja, vključno z prirojenimi in pridobljenimi imunskimi odzivi (npr. Zatiranje izražanja glavnega histokompatibilnega kompleksa)  [32],  [33] HSV-specifičen CD8 + T celice se naselijo v trigeminalnih ganglijih in pomagajo vzdrževati virus v latentnem stanju. [34] Med reaktivacijo pride do izražanja virusnih genov na začasno organiziran način, kot je bilo nedavno obravnavano. [35] Po ponovni aktivaciji lahko virus okuži sosednje nevrone in se preseli v tkiva, ki jih inficirajo okuženi gangliji hrbtne korenine, kar povzroči ponovitev bolezni in sprosti nalezljive virusne delce, ki se lahko prenašajo na druge.

V zgodnjem dojenčku pogosteje odkrijemo virus HSV-2. Glavni del okužb pade na napredovanje otroka po rojstnem kanalu matere, če ima trenutno akutno stopnjo bolezni (na spolovilih so izpuščaji). Verjetnost okužbe ob rojstvu je največja, zato ženskam z akutno obliko genitalnega herpesa običajno priporočamo porod s carskim rezom.

Mnogo manj pogosto je herpetični encefalitis pri novorojenčkih lahko posledica intrauterine okužbe in tudi - povzroči jo lahko stik z bolnim staršem ali predstavnikom bolnišničnega osebja po rojstvu, vendar je takih primerov veliko manj.

Odrasli bolniki s to nevroinfekcijo so imeli v preteklosti navadno herpetične izbruhe ali pa so se po rezultatih testov izkazali za seropozitivne na viruse herpes simpleksa. Encefalitis se lahko razvije ob ponovni okužbi z drugim sevom virusa - v tem primeru se na virusu herpesa na sluznici ustne votline ali žrelu (nosu) pojavi sev virusa herpesa, ki se razlikuje od tistega, ki je vplival na možgansko snov. Pri približno četrtini bolnikov s herpetičnim encefalitisom najdemo različne seve.

Tri četrtine preostalih primerov ima orolabialni virus virus, identičen tistim, ki jih najdemo v možganskem tkivu. V tem primeru se pričakujeta dva scenarija. Prva možnost upošteva hipotezo, da je virus latenten v vozliščih trigeminalnega živca ali simpatičnih verig, in ko se ponovno aktivira po nevrogeni poti (vzdolž živcev, ki inervirajo srednjo lobanjsko foso), doseže možgansko tkivo. Druga možnost predvideva, da je virus ob okužbi že dosegel možgane in je bil tam v latenci, kjer je pod ugodnimi pogoji prišlo do njegove reaktivacije.

Razmnoževanje virusa herpesa se dogaja znotrajcelično, pri čemer nastanejo intranuklearni vključki, ki vplivajo na nevrone, pomožne celice (glia) in uničijo medvrevronske povezave.

Kako se prenaša herpetični encefalitis?

Tesni stik z bolnikom ni nevaren v smislu neposredne okužbe s herpetičnim encefalitisom. Prenaša se samo sam virus. Pogosteje se to zgodi, ko je v neposrednem stiku z okuženo osebo v akutni fazi, ko ima orolabialne, genitalne, kožne izpuščaje. Ni čudno, da se herpes imenuje tudi "bolezen poljubov". Tekoča skrivnost zaradi kopičenja veziklov na pacientovih ustnicah je preprosto prenasičena z virusi, njena slina in izcedek iz nosu sta poleg tega posejana s patogeni. Okužba okuži poškodovano kožo (z mikro razpokami, praskami), ko se kapljice razširijo s mikroorganizmi ali rinobronhialnimi izločki, kadar kašljamo in kihamo, čustveni pogovor, ob neposrednem stiku, na primer s poljubom. Pri majhnih otrocih virus lahko prodre celo skozi nepoškodovano kožo. Okuži se lahko z izmenično uporabo ene brisače, posode, šminke in drugimi podobnimi dejanji.

Celični parazit prve in druge vrste lahko dobite med oralno-genitalnim seksom z okuženim partnerjem. In če so vezikli na ustnicah jasno vidni, potem je pogosto problematično določiti aktivno fazo HSV-2 (spolno), saj pri večini okuženih ljudi lahko pride do poslabšanj v izbrisani obliki, sam pacient pa se tega preprosto ne zaveda.

V latentni fazi se lahko tudi okužite. Običajno se to zgodi s pogostim neposrednim stikom sluznic ali ob prisotnosti poškodb in mikrodomencev na kontaktnih površinah telesa zdrave osebe.

Genitalni herpes se prenaša z matere, okužene med nosečnostjo, na otroka skozi vertikalno (v maternici) in kontaktni način med porodom.

Simptomi herpetični encefalitis

Prvi znaki bolezni so nespecifični in spominjajo na manifestacijo številnih akutnih nalezljivih bolezni. V zgodnji fazi je visoka (39 ℃ in več) temperatura, poslabša glavobol v čelu in templjih, šibkost, zaspanost in pomanjkanje apetita. Pri slabo polovico bolnikov se slabost in bruhanje v prvih urah bolezni pridružijo simptomom splošne zastrupitve. Dokaj hitro se v zgodnji fazi, drugi ali tretji dan, začnejo pojavljati nevrološki simptomi, kar kaže na možnost herpetičnega encefalitisa.

Bolnik se začne neprimerno obnašati in vedenjske motnje napredujejo. Pojavi se zmeda, bolnik izgubi prostorsko-časovno usmerjenost, včasih preneha prepoznati ljubljene, pozabi besede, dogodke. Opažamo halucinacije - slušni, vidni, vohalni, taktilni, žariščni in celo generalizirani epileptiformni napadi, kar kaže na poškodbo limbičnega dela možganov. Motnje vedenja so lahko izrazite, pri nekaterih bolnikih opazimo stanje delirija - so hipervzbujajoči, agresivni, neobvladljivi. V nekaterih primerih (ko virus okuži mediabasalna področja temporalnega režnja) opazimo očesne napade - pacient samodejno premika žvečenje, sesanje in požiranje.

Herpetični encefalitis pri majhnih otrocih pogosto spremljajo mioklonski napadi.

Stik s pacientom že v zgodnji fazi predstavlja določene težave, povezane z upočasnitvijo duševnih reakcij, izgubo spomina, zmedenostjo in zastoj zavesti.

Zgodnja faza herpetičnega encefalitisa običajno traja več dni, včasih tudi do tedna, vendar lahko nadaljuje s svetlobno hitrostjo in v nekaj urah preide v stopnjo višine bolezni, za katero je značilna oslabljena zavest do razvoja stupora in kome. V stanju hlapljivosti je bolnikova zavest odsotna, ne odziva se na obračanje nase, vendar motorične reakcije na bolečino, svetlobo in slušne dražljaje obstajajo. [36], [37]

V vrsti 106 primerov HSVE so bili glavni razlogi za pojav v bolnišnici krči (32%), nenormalno vedenje (23%), izguba zavesti (13%) in zmedenost ali dezorientacija (13%). [38]

Simptomi, ki kažejo na razvoj kome pri bolniku, so motnje dihalnega ritma, z občasnimi zaustavitvami (apneja), motoričnimi motnjami na obeh straneh, simptomi dekortifikacije (onemogočanje funkcij možganske skorje) in decerebracija (onemogočanje sprednjih možganov). Te pozotonične reakcije so izjemno neugodni znaki.

Pozira, kar kaže na začetek togosti dekortikacije - zgornji okončine so upognjene, spodnje pa ne upognjene. Decerebralna drža - bolnikovo telo je potegnjeno v vrvico, vsi udi so razgibani, mišice ekstenzorjev so napete in okončine poravnane. Stopnja poškodbe možganskega stebla je določena glede na stopnjo oslabljene zavesti in disfunkcijo obraznih in bulbarnih živcev.

Če ni ustreznega zdravljenja, se razvije možganski edem, ki premakne lokacijo njegovega debla glede na druge strukture. Značilen je klin temporalnih delov možganov v šotorijski odprtini, ki ga spremlja triada simptomov: izguba zavesti, različne velikosti zenic oči (anisocoria); oslabitev ene polovice telesa. Opazimo tudi druge žariščne poškodbe možganov in lobanjskih živcev.

Stopnja obratnega razvoja herpetičnega encefalitisa nastopi proti koncu meseca od začetka bolezni, njegovo trajanje pa se lahko izračuna v mesecih. Približno petina bolnikov si popolnoma opomore, ostali imajo vseživljenjski nevrološki primanjkljaj različne resnosti. Lahko gre za lokalne psihomotorne motnje ali pa za vegetativno stanje.

Herpetični encefalitis pri novorojenčkih najtežje prenaša prezgodnje in oslabljene dojenčke. Pogosto imajo bolezen v fulminantni nekrotični obliki ali se hitro razvije komora, ki vodi v komo. Ponavadi ni izpuščajev, skoraj vedno pa so prisotni krči, pareza, zaradi česar je požiralni refleks moten in otrok ne more jesti.

Pri novorojenčkih običajno opazimo blažji potek. Stanje se postopoma poslabša - hipertermija, otrok je šibek in kapricičen, apetita ni. Kasneje se lahko pridružijo nevrološki simptomi - konvulzije, mioklonus, pareza.

Kronični progresivni herpetični encefalitis pri novorojenčkih se kaže v simptomih v prvem ali drugem tednu življenja. Dojenčkova temperatura narašča, postane letargična in solzna, na glavi in telesu se pojavijo značilni vezikularni vezikli, kasneje pa se pridruži tudi epileptiformna simptomatologija. Brez zdravljenja lahko dojenček pade v komo in umre.

Herpetični encefalitis pri odraslih in starejših otrocih prav tako poteka z različnimi stopnjami resnosti. Zgoraj je opisan klasični akutni potek bolezni, ki ga povzroča virus prve in druge vrste. Subakutno odlikujejo relativno manj izraziti simptomi intoksikacije in nevrološke pomanjkljivosti. Ne doseže koma, vendar so potrebni hipertermija, glavobol, fotofobija, slabost, vročinski napadi, zaspanost, kognitivne okvare, pozabljivost in zmedenost.

Poleg tega obstaja več "mehkejših" različic poteka bolezni. Kronični počasni herpetični encefalitis je progresivna virusna lezija možganov, ki jo pogosteje prizadenejo ljudje, starejši od 50 let. Simptomatologija se od akutnega poteka razlikuje s postopnim povečevanjem. Človek opazi stalno povečano utrujenost, progresivno šibkost. Občasno se lahko, na primer zvečer, temperatura dvigne na subfebrilne vrednosti in lahko opazimo konstantno subfebrilno stanje. Glede na povečan živčni in fizični stres, stres po trpljenju prehlada in gripe praviloma opazimo poslabšanje počasnega procesa. Astenizacija telesa se povečuje in na koncu vodi do zmanjšanja intelektualnega potenciala, izgube delovne sposobnosti in demence.

Ena od oblik počasnega herpetičnega encefalitisa je sindrom kronične utrujenosti, katerega sprožilec je običajno prenesena bolezen s gripi podobnimi simptomi. Po tem pacient ne more okrevati dlje časa (več kot šest mesecev). Čuti nenehno šibkost, utrujen je od običajnih dnevnih dejavnosti, ki jih pred boleznijo ni opazil. Ves čas hočem ležati, uspešnost je na ničli, pozornost je raztresena, spomin ne uspe in podobno. Vzrok tega stanja trenutno velja za nevrovirusno okužbo, najbolj verjetni etiofaktorji pa so virusi herpesa in ne le preprosti, temveč tudi HSV-3 - HSV-7.

Vrste herpetičnega encefalitisa so razvrščene po različnih kriterijih. Glede na resnost simptomov (oblika seveda) je bolezen razdeljena na akutno, subakutno in kronično relaps.

Glede na stopnjo poškodbe snovi v možganih razlikujemo žariščni in difuzni vnetni proces.

Lokalizacija lezij se odraža v naslednji klasifikaciji:

• vnetje pretežno sive snovi možganov - polioencefalitis;
• pretežno bel - levkoencefalitis;

Posplošeni proces, ki zajema vsa tkiva - panencefalitis.

Zapleti in posledice

Herpetični encefalitis je potencialno zdravljiva bolezen, vendar je pravočasno zdravljenje zelo pomembno. Zaradi svoje odsotnosti ali poznega nastanka bolezen pogosto povzroči smrt bolnika ali hude nevropsihiatrične zaplete. Najtežja posledica herpetičnega encefalitisa je akinetični mutizem ali progresivno vegetativno stanje. Pacient popolnoma izgubi sposobnost intelektualne dejavnosti, ne govori in se ne premika, v celoti se povrne le cikel spanja in budnosti. Poleg tega je ohranjena funkcija dihanja in krvnega obtoka. Vsi drugi vitalni procesi so nenormalni: bolnik ni sposoben jesti, piti, spremljati higiene svojega telesa, ne nadzoruje praznjenja črevesja in mehurja. Ta pogoj je nepopravljiv in je posledica obsežne poškodbe možganskega tkiva. Pri bolnikih se razvije po izstopu iz dolgotrajne kome.

Pri mnogih bolnikih, ki so preživeli hud potek herpetičnega encefalitisa, ostanejo vztrajne nevropsihične motnje različne resnosti: hemipareza, hemiplegija, okvara vida in sluha (pogosto na eni strani), epileptiformni napadi. [39]

Diagnostika herpetični encefalitis

Prvi predlog takšne diagnoze je prisotnost nevroloških motenj - neprimernega vedenja, konvulzivnih napadov, zmedenosti, ki izhajajo iz simptomov, kot so visoka vročina in močan glavobol.

Če predvidevamo možnost herpetičnega encefalitisa, potem nujno naročimo analize (mikroskopija cerebrospinalne tekočine in njena verižna reakcija s polimerazo za odkrivanje drobcev genotipa virusa herpesa), pa tudi instrumentalne študije, od katerih je najbolj informativno slikanje jedrske magnetne resonance. Če to ni mogoče, se naredi računalniška tomografija in elektroencefalografija,  [40] kar je lahko koristno za oceno učinkovitosti antikonvulzivov. Res je, zahrbtnost bolezni je v tem, da v zgodnjih fazah razvoja diagnostična merila morda ne presegajo norme. Nato se študije ponovijo prvi teden.

Polimerna verižna reakcija cerebrospinalne tekočine daje rezultate z visoko natančnostjo in vam omogoča, da nadomestite takšno travmatično študijo, kot je biopsija možganske snovi. Odkriti fragmenti DNK virusa herpesa kažejo na herpetično etiologijo encefalitisa, pozitiven rezultat študije pa ostane še teden dni po začetku protivirusne terapije.

Mikroskopija cerebrospinalne snovi razkrije limfocitozo, prisotnost rdečih krvnih celic (s hemoragično obliko), povečano raven beljakovin, nizko ali normalno glukozo.

Glavna metoda slikanja je jedrski MRI. Uporablja se v nujnih primerih. Poleg tega vam omogoča, da razjasnite, ali lahko bolnik naredi ledveno punkcijo za analizo. Herpetični encefalitis na MRI kaže povečanje signalov v temporalnih režnjah ali otočjih predelu možganske skorje, na površini orbitalnega čelnega žile, za katero so značilne enostranske ali dvostranske lezije s pomanjkanjem simetrije. Ti rezultati so brez posebnosti, vendar je v večini primerov skupaj s kliničnimi simptomi in podatki laboratorijskih testov mogoče postaviti natančno diagnozo. [41]

Zgodnja diagnoza ne potrdi vedno diagnoze: pri 10% bolnikov so podatki mikroskopske preiskave CSR in MRI, pri 5% bolnikov pa so rezultati PCR lažno negativni. [42] Kljub temu pri večini bolnikov vsaj nekatere raziskave potrdijo diagnozo, kasnejše vizualizacije pa razkrijejo očitne in napredujoče spremembe - prisotnost edema in krvavitve, difuzno širjenje lezij.

Diferencialna diagnoza

Najprej je treba ugotoviti izvor patogena, saj je glavno zdravljenje usmerjeno v njegovo nevtralizacijo: virusni encefalitis zahteva množično protivirusno terapijo, bakterijsko - imenovanje antibiotikov, parazitsko - ustrezna protiparazitska zdravila itd. V tem smislu imajo rezultati analiz, zlasti PCR, odločilno vlogo. [43], [44]

Herpetični encefalitis je treba razlikovati od multiple skleroze, neoplazme, abscesa, cerebrovaskularne nesreče, na primer s kapjo v porečju srednje možganske arterije, bazalna jedra so ponavadi poškodovana (kar lahko vidimo na MRI), pri herpetičnem encefalitisu pa jih ne prizadene, mielitis - vnetje hrbtenjače, še posebej, ker se diseminirana nevroinfekcija pogosto širi na območja hrbtenjače (herpetični encefalomielitis).

Virus HSV-2 pogosteje kot HSV-1 povzroči vnetni proces v mehkih membranah možganov (herpetični meningitis), čeprav je le redko iste lokalizacije. Vnetje se hitro razširi na možgansko snov - nevrone in glialne celice, razvije pa se herpetični meningoencefalitis. Če je ugotovljen izvor patogena, je načelo zdravljenja podobno (protivirusna terapija). Toda območje lezije je večje, zato so zapleti in posledice lahko resnejši. Razlikuje glede na rezultate instrumentalnih študij.

Zdravljenje herpetični encefalitis

Bolnike, pri katerih obstaja sum akutne poškodbe možganov zaradi virusa herpes simpleksa, je treba hospitalizirati v enoti intenzivne nege ali na intenzivni negi. [45] To je posledica velike verjetnosti nastanka kome, respiratorne odpovedi, motenj pri požiranju in drugih motenj vitalnih funkcij, ki jih doma ni mogoče vzdrževati.

V začetni fazi je priporočljivo dajati antitrombotično zdravilo Curantil trikrat na dan v enem odmerku 25-50 mg. To se naredi, da se prepreči ishemična cerebrovaskularna nesreča.

Glavni je etiotropno zdravljenje, namenjeno zmanjšanju aktivnosti virusa herpesa (trenutno ga ni mogoče popolnoma uničiti). Izbirno zdravilo je Acyclovir in njegovi sinonimi, zlasti učinkoviti proti virusom herpesa HSV-1 in HSV-2. Pravočasna protivirusna terapija lahko znatno poveča pacientove možnosti za ugoden izid bolezni in minimalne zaplete.

Aciklovir je zdravilo, osredotočeno na tako imenovane molekularne tarče, purinski analog gvanina, sestavine nukleinskih kislin. Podobna struktura omogoča, da aciklovir prodre v celico virusa in se v interakciji z njegovimi encimi spremeni v aciklovir trifosfat, ki z vključitvijo v verigo virusne DNK prekine proces razmnoževanja patogenega mikroorganizma. In kar je najpomembneje - Acyclovir ne vpliva bistveno na gensko napravo človeških celic in pomaga pri mobilizaciji imunosti.

Bolnikom s hudimi oblikami herpetične encefalopatije z razvojem kome se predpiše aciklovir v enkratnem odmerku 10-15 mg na kilogram pacientove teže trikrat na dan intravensko. Običajno ga kapljamo, saj je treba zdravilo vbrizgati v veno zelo počasi. Potek zdravljenja je od enega do dveh tednov. Prednost aciklovirja pri HSVE so ugotovili z dvema ikoničnima kliničnima preskušanjima, izvedenima sredi osemdesetih. Whitley in sod. [46]. V sodobnih smernicah priporočamo uporabo aciklovirja intravensko 14–21 dni v primerih HSV. [47]

Z blažjim potekom bolezni, če lahko bolnik zdravilo pogoltne sam, se lahko predpiše tabletna oblika zdravila.

Acyclovir je na voljo tudi v tabletah. Odmerek predpiše zdravnik glede na stanje in starost pacienta, saj se encefalitis zdravi z velikimi odmerki zdravila. Pri bolnikih s hudo odpovedjo ledvic se odmerek prilagodi. Vzemite tablete za zdravilne namene do petkrat na dan.

Če je mogoče, je včasih prednostna ustna oblika Valaciklovir. To je sodobnejše zdravilo, katerega prednost je, da deluje dolgotrajno in ga ni mogoče jemati tako pogosto kot njegov predhodnik. V telesu se učinkovina razgradi na aciklovir, sledi glavni, antiherpetični učinek in valin - alifatska kislina, naravna sestavina beljakovin. Pri herpetičnem encefalitisu je dragocena sposobnost te snovi za zaščito in obnavljanje mielinskega plašča živčnih vlaken. Valin povečuje energijski potencial mišic telesnih mišic, izboljšuje koordinacijo gibov, spodbuja sintezo celic in spodbuja obnovo tkiva.

Ta protivirusna zdravila so kontraindicirana pri ljudeh s preobčutljivostjo za aciklovir. Glede na vitalne indikacije jih predpišejo nosečnicam, saj teratogenost zdravila še ni bila ugotovljena, vendar popolna varnost še ni dokazana. Valaciklovir otrokom ni predpisan. Neželeni učinki jemanja izraženega glavobola, slabosti, okvarjene hematopoeze in izločevalne funkcije ledvic.

Nedavne raziskave so pokazale, da je proti gripi zdravilo Arbidol aktivno tudi proti virusu druge vrste herpes simpleksa. Poleg virološke sposobnosti spodbuja tudi sintezo interferona, humoralne in celične imunosti.

Lahko se predpišejo drugi imunomodulatorji, na primer Laferobion, ki je humani interferon ali Levamisol. Odmerjanje in trajanje dajanja zdravil za spodbujanje imunskega sistema predpiše zdravnik. Običajno jih uporabljamo kratek čas od treh do petih dni. Prav tako lahko povzročijo alergijske reakcije in niso zaželene za ljudi s kroničnimi boleznimi srca, ožilja, jeter in ledvic.

Za zmanjšanje vnetja in preprečevanje možganskih edemov so predpisani glukokortikosteroidi (prednizolon, Medrol, deksametazon). [48] Njihove uporabnosti pri encefalitisu ne priznavajo vsi strokovnjaki, saj imajo kortikosteroidi tako močan protivnetni kot imunomodulacijski učinek, ki teoretično lahko prispevajo k razmnoževanju virusa, zato ne preseneča, da obstajajo različna mnenja glede njihove uporabe pri HSVE  [49],  [50] število stranskih učinkov pa je zastrašujoče, zato utripajo kratek tečaj terapije. Ko jih jemljete, v nobenem primeru ne smete kršiti režima odmerjanja in odmerjanja. Retrospektivna študija na 45 bolnikov s HSV je pokazala, da je dodajanje kortikosteroidov aciklovirju lahko povezano z izboljšanimi rezultati,  [51] kar vodi v večje klinične preskuse.

Vitamini skupine B so predpisani za izboljšanje delovanja osrednjega živčnega sistema, vzdrževanje normalne presnove v možganski snovi in obnavljanje mielinskih oblog živčnih vlaken. Tiamin, piridoksin, ciankobalamin (B1, B6, B12) so najpomembnejši za delovanje živčnega sistema. Tiamin normalizira izvajanje živčnih impulzov, piridoksin krepi mielinsko plast živčnih vlaken in proizvodnjo nevrotransmiterjev. Cianokobalamin dopolnjuje vse zgoraj navedene učinke, poleg tega pa spodbuja izvajanje živčnih impulzov v distalnem živčnem sistemu. Ta skupina vitaminov prispeva k normalizaciji tvorbe krvi, kar je pomembno pri tako hudi bolezni in resni terapiji z zdravili.

Jemljete jih lahko v tabletah (Neurorubin, Neurobion) ali nabodene - vsaka posebej, izmenično. Ta možnost velja za prednostno.

Prav tako se daje askorbinska kislina, katere dnevni odmerek naj bo najmanj 1,5 g.

Če je bolnik v psihomotorni vznemirjenosti, mu lahko predpišejo antipsihotike, z epileptiformnimi napadi - uporabljajo se tudi antikonvulzivi, nootropiki, antihipertenzivi.

Simptomatsko zdravljenje, namenjeno stabiliziranju dela vseh organov in sistemov, se izvaja z dehidracijsko terapijo (diuretiki), s hudimi stopnjami poškodb - razstrupljanjem. Podpirajo vitalne funkcije telesa - dihala, če je potrebno, izvajajo umetno prezračevanje pljuč; normalizirati vodno-elektrolitno ravnovesje, reološke lastnosti in sestavo krvi in drugo.

Lahko se predpiše deoksiribonukleoza s sekundarno bakterijsko okužbo - potek antibakterijske terapije. [52]

Skoraj katero zdravilo lahko pri bolniku povzroči alergijsko reakcijo, zato so v režim zdravljenja nujno vključena desenzibilizirajoča zdravila (Difenhidramin, Suprastin, Klaritin).

V obdobju okrevanja lahko bolnik potrebuje tudi medicinsko podporo in fizioterapevtsko zdravljenje.

Herpetični encefalitis je preveč resna bolezen, v tem primeru ni priporočljivo računati na alternativno zdravljenje. Izid bolezni je neposredno odvisen od hitrosti uvedbe protivirusne terapije. V preteklosti se je umrljivost gibala od 70 do 100% pred odkritjem antiherpetičnih zdravil. Tako lahko v upanju na zeliščno zdravljenje zamudite le čas in priložnost za okrevanje. Toda recepti za alternativno zdravilo so lahko koristni v obdobju okrevanja. Zdravilna zelišča lahko zaustavijo glavobol, zmanjšajo tesnobo, zmanjšajo tesnobo. Za to so primerni matičnica, valerijana, meta, potonika. Šentjanževka je znana kot naravni antidepresiv, ehinaceja pa kot imunomodulator. Vendar je bolje uporabiti zeliščno zdravljenje pod nadzorom usposobljenega fitoterapevta.

V obdobju okrevanja je lahko koristna tudi homeopatija, v njenem arzenalu je veliko orodij za razstrupljanje, normalizacijo živčnega sistema, krepitev imunosti, vendar je v obdobju akutnega herpetičnega encefalitisa bolje, da se čim prej obrnete na strokovnjaka za nalezljive bolezni.

Kirurško zdravljenje herpetičnega encefalitisa se ne uporablja, toda z razvojem zapletov v obliki žariščne farmakorezistentne epilepsije se lahko priporoči operacija možganov, da se odpravi žarišče patologije. Takšne operacije se izvajajo po posameznih strogih navodilih.

Preprečevanje

Glavni cilj preventivne taktike je preprečiti okužbo s herpesom. To je mogoče primerjati s poskusom zaščite pred respiratornimi virusnimi okužbami. Najprej lahko pomaga dobra imuniteta, za kar morate voditi zdrav življenjski slog: jesti dobro in spremenljivo, kombinirati telesno aktivnost s sproščanjem, povečati stresno odpornost, saj se v sodobnem svetu nihče ne more popolnoma izogniti, opustiti navade, ki prinašajo škodo zdravje. Praksa kaže, da je herpesvirus zelo pogost, vendar nekateri kažejo odpornost na okužbo in pri tem se morajo zahvaliti le svojemu imunskemu sistemu.

Kljub temu, če vidite osebo z očitnimi simptomi labialnega herpesa, ga ne objemajte tesno, poljubite. Če je to vaš sorodnik, bi moral imeti ločene posode in higienske pripomočke, kljub temu pa naj bodo vedno individualne.

Vredno je zapomniti, da se bolezen v akutni fazi lahko prenaša tudi po kapljicah iz zraka. Zato je po možnosti vredno razkužiti odprte dele telesa, ki bi jih lahko posejali z mikro delci skrivnosti (obraz, vrat), sperite usta.

Preprečni kontraceptivi in genitalno antiseptično zdravljenje po stiku delno ščitijo pred genitalnim herpesom. Najboljša obramba pa bi bila odprava naključnih povezav.

Če okužbi ni mogoče preprečiti, se posvetujte s svojim zdravnikom in redno jemljite priporočeni tečaj protivirusne terapije. Lahko se zatečete k metodam alternativne medicine, obrnite se k homeopatu. Takšni ukrepi bodo pomagali ohranjati herpesvirus pod nadzorom in bodo dobro preprečili njegovo reaktivacijo in razvoj resnih zapletov.

Napoved

Pravočasno sprožena protivirusna terapija znatno poveča možnosti za ugodno prognozo, tudi pri hudih oblikah herpetičnega encefalitisa. Če je ne zdravimo, herpetični encefalitis v veliki večini primerov vodi v smrt ali hudo invalidnost. Trenutno se četrtina do peta vnetja možganske snovi, ki jo povzroča virus herpesa, konča z neugodnim izidom. Posebej nevarna je fulminantna oblika bolezni, pa tudi resnejše posledice širjenja vnetnega procesa na mehke membrane možganov (meningoencefalitis). 

Smrtnost zaradi nezdravljenega encefalitisa HSV je približno 70%, 97% preživelih pa se ne bo vrnilo na prejšnjo raven delovanja. [53], [54]

Med najpomembnejšimi negativnimi prognostičnimi dejavniki so starost, koma / nižja stopnja zavesti med manifestacijo, omejena difuzija glede na DWI in zapozneli vnos aciklovirja. 

Počasen proces je nevaren v času latentnega obdobja, zaradi česar ima bolnik v času iskanja pomoči že obsežne in nepovratne poškodbe možganskih struktur.