Herpetični encefalitis

Verjetnost okužbe z virusi herpes simpleksa je zelo visoka. Menijo, da je velika večina odraslega prebivalstva planeta seropozitivna za labialni herpes. Zahrbtnost tega znotrajceličnega parazita je, da lahko dolgo časa ostane latenten in v ugodnih pogojih za njegov razvoj lahko prizadene centralni živčni sistem.

Encefalitis je vnetje možganskega parenhima z nevrološko disfunkcijo, ki ga lahko povzročijo infekcijski, postinfekcijski in neinfekcijski vzroki.[ 1 ] Okužba predstavlja približno 50 % prepoznavnih primerov in je najpogostejša etiološka kategorija encefalitisa.[ 2 ]

Herpetični encefalitis je precej redka in huda bolezen, ki jo večino primerov povzroča virus prve vrste. Če bolezen ni pravočasno diagnosticirana in se ne začne protivirusno zdravljenje, jo spremlja visoka umrljivost in veliko število hudih nevroloških zapletov, povezanih z lokalno prizadetostjo limbičnega sistema možganov.

Beseda herpes se prevaja kot »plazijoč« ali »plazeč« in se nanaša na herpetične kožne lezije. Goodpasture [ 3 ] in drugi so dokazali, da material iz herpetičnih lezij na ustnicah in genitalnem predelu povzroča encefalitis, če je bil inokuliran v brazgotinjeno roženico ali kožo kuncev. V dvajsetih letih 20. stoletja je bila Mathewsonova komisija med prvimi, ki je poročala, da HSV povzroča encefalitis pri ljudeh. Prvo pediatrično poročilo o HSVE je bilo objavljeno leta 1941. [ 4 ] Prvi primer odrasle osebe, 25-letnega moškega z glavobolom, vročino, afazijo in razširitvijo leve zenice, je bil opisan leta 1944. [ 5 ] Postmortalna patologija je razkrila številne petehije in ekhimoze s perivaskularnim limfocitnim zamaševanjem v levem temporalnem režnju, srednjih možganih in ledveni hrbtenici. Identificirani so bili intranuklearni vključki in virus je bil izoliran iz bolnikovih možganov. Od teh zgodnjih poročil je bil dosežen pomemben napredek v patobiologiji, diagnosticiranju in zdravljenju HSVE.

Epidemiologija

Herpetični encefalitis vsako leto prizadene dva do štiri ljudi od milijona po vsem svetu. Med vsemi encefalitisi različnega izvora predstavljajo herpetični primeri približno 15 %, ta številka pa se iz leta v leto nekoliko niha navzgor ali navzdol.

V 60–90 % primerov se pri bolnikih odkrije herpesvirus HSV-1. [ 6 ] Večina strokovnjakov ne opaža povezave med pojavnostjo bolezni in letnim časom, nekateri pa so navedli, da se herpes encefalitis pogosteje pojavlja spomladi.

Zboli lahko oseba katerega koli spola in starosti, vendar se približno tretjina primerov pojavi v otroštvu in adolescenci (do 20 let), polovica pa pri bolnikih, ki so presegli starostno mejo pol stoletja.

Čeprav je encefalitis pri okuženih posameznikih redek, je HSV-1 dosledno najpogostejši vzrok sporadičnega encefalitisa po vsem svetu.[ 7 ],[ 8 ] Incidenca HSV po svetu je ocenjena na 2 do 4 primere/1.000.000,[ 9 ] in incidenca v Združenih državah Amerike je podobna. Obstaja bimodalna porazdelitev z najvišjo incidenco pri otrocih (<3 leta) in ponovno pri odraslih, starejših od 50 let, vendar se večina primerov pojavi pri posameznikih, starejših od 50 let, ne glede na spol.[ 10 ],[ 11 ]

Vzroki herpetični encefalitis

Večina strokovnjakov je nagnjena k prepričanju, da se razvoj te bolezni pojavi kot posledica aktivacije herpesvirusov, ki obstajajo latentno in so se integrirali v verige DNK celic živčnega tkiva.

Primarna okužba s HSV-1 ali 2 se lahko pojavi v obliki vnetnega procesa v skorji, podkorteksu in beli snovi možganov in je edina manifestacija okužbe. Takšni primeri so značilni za prvo srečanje z virusom herpesa v otroštvu in adolescenci.

Difuzna okužba z virusom herpes simpleksa, ko so v proces vključeni visceralni organi in koža, se pogosto lahko razširi na centralni živčni sistem z razvojem encefalitisa.

Pri veliki večini bolnikov s herpetičnim vnetjem možganske substance odkrijemo virus herpes simpleksa tipa 1 (HSV-1), ki se kaže kot srbeči mehurji na ustnicah, veliko manj pogosto pa drugega (HSV-2), tako imenovanega genitalnega. V primerih kroničnega počasnega encefalitisa odkrijemo HSV-3 (herpes zoster, ki povzroča norice/skodle), HSV-4 (virus Epstein-Barr, ki povzroča Filatovljevo bolezen ali infekcijsko mononukleozo), citomegalovirus HSV-5, humane herpesviruse HSV-6 in HSV-7, ki jih "opazimo" pri razvoju sindroma kronične utrujenosti. Včasih pri istem bolniku celice različnih tkiv prizadenejo virusi različnih sevov (mešana oblika). Torej lahko teoretično poškodba vseh teh tipov povzroči herpetični encefalitis.

Zaplet v obliki vnetja možganov včasih povzroči tako imenovana herpetična angina. Strogo gledano ta bolezen nima nič skupnega z virusom herpesa. Zato je encefalitis, ki se pojavi na njenem ozadju, virusen, ne pa herpetičen. Povzročitelj je virus Coxsackie - enterovirus. Kar ga povezuje s herpesom, je njegova virusna narava - sposobnost parazitiranja v celicah, vključno z možgani. Enako velja za bolezen, kot je herpetični stomatitis. Pravzaprav je tako imenovana herpetična angina (stomatitis) ista bolezen, le da je pri angini bolj prizadeta sluznica žrela, na njej se pojavijo vezikli, ki spominjajo na herpes. Pri stomatitisu je bolj prizadeta sluznica ustne votline. Sodobna medicina to patologijo imenuje enterovirusni vezikularni faringitis ali stomatitis, odvisno od prevladujočega območja izpuščaja in nelagodja, povezanega z njim. Te bolezni se običajno končajo precej dobro, s popolnim okrevanjem, vendar se v redkih primerih lahko razvijejo zapleti v obliki virusnega encefalitisa, katerega simptomi so enaki herpesu.

Herpesvirusi, ki prizadenejo človeške kožne celice ali sluznice orolabialne cone, se v njih vgradijo, začnejo se množiti in migrirati po telesu po hematogenih in limfogenih poteh, dosežejo živčne celice. Po zatiranju aktivne faze, ki se razvije po okužbi, se virusi vgradijo v svoj genetski aparat in ostanejo v živčnih celicah v "mirujočem" stanju, se ne množijo in se pri večini nosilcev ne manifestirajo. V študijah s posmrtnim oligonukleotidnim sondiranjem je bila DNK virusa herpes simpleksa najdena v nevronih možganskega tkiva večine umrlih ljudi, katerih vzrok smrti ni bil absolutno povezan z okužbo s tem mikroorganizmom. Ugotovljeno je bilo, da vnosa virusa herpesa v celice, zlasti živčno tkivo, ne spremlja vedno njegovo razmnoževanje in smrt gostiteljske celice. Običajno zavira replikacijo tujka in mikroorganizem preide v stanje inkubacije.

Toda pod vplivom določenih sprožilnih dejavnikov se virus herpesa aktivira in latentni potek okužbe se spremeni v akutni ali subakutni proces, medtem ko možgansko tkivo ne bo nujno prizadeto.

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja, ki sprožijo proces reaktivacije, niso natančno določeni. Domneva se, da so to lahko lokalne poškodbe obraza, stres, hipotermija ali pregrevanje, imunosupresija, hormonska nihanja, pogosta cepljenja in neprevidno vedenje po njih. Pomembna je starost, dojenčki in starejši so najbolj ogroženi za razvoj herpesnega encefalitisa.

Patogeneza

Patogeneza herpesnega encefalitisa ni enotna. Domneva se, da pri prvič okuženih virus herpes simpleksa tipa 1 (otroštvo in adolescenca) vstopi v celice možganske snovi iz epitelija sluznice nazofarinksa. Ko mikroorganizem premaga tkivno pregrado, se nevrogeno (po nevritih vohalnih nevronov) preseli v vohalni čebulic in pod ugodnimi pogoji za svoj razvoj povzroči vnetje možganske snovi.

Mehanizmi, s katerimi HSV vstopi v centralni živčni sistem (CŽS) pri ljudeh, niso jasni in ostajajo predmet razprav. Najverjetnejše poti vključujejo retrogradni transport preko vohalnega ali trigeminalnega živca [ 12 ], [ 13 ] ali preko hematogene diseminacije. Virusni tropizem orbitofrontalnega in mezotemporalnega režnja v večini primerov govori proti hematogeni diseminaciji. Eksperimentalni podatki pri živalih podpirajo prenos v CŽS preko ene ali obeh trigeminalnih in vohalnih poti in kažejo, da se virioni lahko diseminirajo v kontralateralni temporalni reženj preko sprednje komisure. [ 14 ]

Za razliko od drugih možganskih živcev s senzoričnimi funkcijami poti vohalnih živcev ne potekajo skozi talamus, temveč se neposredno povezujejo s frontalnim in mezotemporalnim režnjem (vključno z limbičnim sistemom). Obstajajo nekateri dokazi, ki podpirajo razširitev vohalne funkcije na osrednje živčevje pri ljudeh, vendar dokončnih podatkov primanjkuje.[ 15 ],[ 16 ] Trigeminalni živec oživčuje možganske ovojnice in se lahko razteza v orbitofrontalni in meziotemporalni rež.[ 17 ] Ker pa se trigeminalna senzorična jedra nahajajo v možganskem deblu, bi lahko pričakovali, da bo relativno redek s HSVE povezan možganski encefalitis pogostejši, če bi bila to v večini primerov primarna pot vstopa v osrednje živčevje.[ 18 ],[ 19 ]

Ali je HSVE reaktivacija latentnega virusa ali pa ga povzroča primarna okužba, je prav tako predmet razprave; lahko se pojavita oba. Predlagani patogeni mehanizmi vključujejo reaktivacijo latentnega HSV v trigeminalnih ganglijih s poznejšim širjenjem okužbe v temporalni in čelni režnji, primarno okužbo osrednjega živčevja ali morebitno reaktivacijo latentnega virusa v samem možganskem parenhimu.[ 20 ],[ 21 ] V vsaj polovici primerov HSVE se virusni sev, odgovoren za encefalitis, razlikuje od seva, ki povzroča herpetične kožne lezije pri istem bolniku, kar kaže na možnost primarne okužbe osrednjega živčevja.[ 22 ]

Okužba s HSV sproži močan odziv prirojenega imunskega sistema, dokler adaptivni imunski sistem ne more pomagati odpraviti aktivne okužbe. V zgodnji fazi imunskega odziva na HSV receptorji za prepoznavanje vzorcev, imenovani Toll-podobni receptorji (TLR), ki se nahajajo na celicah prirojenega imunskega sistema, prepoznajo in se vežejo na molekularne vzorce, povezane s patogenom. [ 23 ] To sproži dimerizacijo TLR, ki nato aktivira signalne poti, ki sprožijo proizvodnjo provnetnih citokinov, kot so interferoni (IFN), faktor tumorske nekroze in različni interlevkini. [ 24 ] IFN prispevajo k odpornosti gostitelja na virusno proliferacijo z aktivacijo signalne poti Jak-Stat [ 25 ] in s sprožitvijo proizvodnje encimov RNaze, ki razgrajujejo celično RNA (tako gostiteljsko kot virusno), in dvoverižne RNA-odvisne proteinske kinaze, ki ustavi celično translacijo. [ 26 ] Pomanjkljivosti imunskega odziva na HSV (npr. okvare v poti TLR-3, vključno s samim TLR3, UNC93B1, IFN-β, ki inducira adapter, ki vsebuje domeno TIR, faktor 3, povezan z receptorjem faktorja tumorske nekroze, kinaza 1, ki veže TANK, ali regulatorni faktor IFN 3) naredijo gostitelja dovzetnega za HSVE. [ 27 ], [ 28 ]

Vnetna kaskada sproži prilagodljivo imunost, ki lahko vodi do nekroze in apoptoze okuženih celic. Čeprav je imunski odziv gostitelja ključnega pomena za morebitni nadzor nad virusom, lahko vnetni odziv, zlasti rekrutiranje aktiviranih levkocitov, prispeva k uničenju tkiva in posledičnim nevrološkim posledicam.[ 29 ],[ 30 ]

Po primarni okužbi virus vzpostavi latentno stanje za vse življenje gostitelja in ostane v mirujočem stanju, razen če se ponovno aktivira.[ 31 ] Za vzpostavitev in vzdrževanje latence je treba uravnotežiti številne kompleksne procese. Ti vključujejo utišanje virusnih genov v litični fazi, odpravo obrambnih mehanizmov gostiteljskih celic (npr. apoptoze) in izogibanje imunosti gostitelja, vključno s prirojenim in prilagodljivim imunskim odzivom (npr. znižanje izražanja glavnega kompleksa histokompatibilnosti).[ 32 ],[ 33 ] HSV-specifične celice CD8+ T se nahajajo v trigeminalnih ganglijih in prispevajo k vzdrževanju virusne latence.[ 34 ] Med reaktivacijo se izražanje virusnih genov dogaja na prehodno organiziran način, kot je bilo nedavno pregledano.[ 35 ] Po reaktivaciji lahko virus okuži sosednje nevrone in potuje v tkiva, ki jih oživčujejo okuženi dorzalni gangliji, kar povzroči ponovitev bolezni in sprosti kužne virusne delce, ki se lahko prenesejo na druge.

V zgodnjem otroštvu se najpogosteje odkrije virus HSV-2. Večina okužb se pojavi med prehodom otroka skozi materin porodni kanal, če je ta trenutno v akutni fazi bolezni (na genitalijah so izpuščaji). Verjetnost okužbe ob porodu je največja, zato ženskam z akutnim genitalnim herpesom običajno svetujemo porod s carskim rezom.

Veliko manj pogosto je herpesni encefalitis pri novorojenčkih lahko posledica intrauterine okužbe, lahko pa ga povzroči tudi stik z bolnim staršem ali predstavnikom osebja porodnišnice po rojstvu, vendar so takšni primeri veliko manj pogosti.

Odrasli bolniki s to nevroinfekcijo so običajno imeli v preteklosti herpesne izpuščaje ali pa so bili glede na rezultate testov seropozitivni na viruse herpes simpleksa. Encefalitis se lahko razvije ob ponavljajoči se okužbi z drugim sevom virusa – v tem primeru se na sluznici ustne votline ali žrela (nosu) najde sev virusa herpesa, ki se razlikuje od tistega, ki je prizadel možgansko tkivo. Različni sevi se nahajajo pri približno četrtini bolnikov s herpesnim encefalitisom.

Tri četrtine preostalih bolnikov imajo orolabialne seve virusa, identične tistim, ki jih najdemo v možganskem tkivu. V tem primeru se predpostavljata dva scenarija. Prva možnost upošteva hipotezo, da je virus latenten v bezgavkah trigeminalnega živca ali simpatičnih verigah in da ob nevrogeni reaktivaciji (vzdolž živcev, ki oživčujejo srednjo lobanjsko jamo) doseže možgansko tkivo. Druga možnost predpostavlja, da je virus ob okužbi že dosegel možganske nevrone in je bil tam v stanju latence, kjer se je pod ugodnimi pogoji reaktiviral.

Replikacija herpesvirusa poteka znotraj celice, z nastankom intranuklearnih vključkov, ki prizadenejo nevrone, pomožne celice (glijo) in uničijo mednevronske povezave.

Kako se prenaša herpesni encefalitis?

Tesen stik z bolnikom ne predstavlja nevarnosti v smislu neposredne okužbe s herpesnim encefalitisom. Prenaša se le sam virus. Najpogosteje se to zgodi med neposrednim stikom z okuženo osebo v akutni fazi, ko ima orolabialne, genitalne in kožne izpuščaje. Herpes se ne imenuje zaman tudi "bolezen poljubljanja". Tekoči izloček iz kopičenja veziklov na ustnicah bolnika je preprosto prenasičen z virusi, njegova slina in izcedek iz nosu pa sta prav tako posejana s patogeni. Okužba prizadene poškodovano kožo (z mikrorazpokami, praskami), ko kapljice sline, posejane z mikroorganizmi ali rinobronhialnim izločkom, vstopijo v kožo, ko bolnik kašlja in kiha, med čustvenim pogovorom ali med neposrednim stikom, na primer pri poljubljanju. Pri majhnih otrocih lahko virus prodre tudi skozi nepoškodovano kožo. Okužbo je mogoče doseči z izmenično uporabo iste brisače, posode, šminke in drugimi podobnimi dejanji.

Prvo in drugo vrsto celičnega parazita lahko dobite med oralno-genitalnim seksom z okuženim partnerjem. In če so vezikli na ustnicah jasno vidni, je pogosto problematično določiti aktivno fazo HSV-2 (spolno), saj ima večina okuženih ljudi lahko poslabšanja v latentni obliki, bolnik pa tega morda preprosto ne sumi.

Možna je tudi okužba v latentni fazi. To se običajno zgodi s pogostim neposrednim stikom sluznic ali s poškodbami in mikropoškodbami na kontaktnih površinah telesa zdrave osebe.

Genitalni herpes se prenaša z matere, okužene med nosečnostjo, na otroka vertikalno (v maternici) in s stikom med porodom.

Simptomi herpetični encefalitis

Prvi znaki bolezni so nespecifični in spominjajo na manifestacije številnih akutnih nalezljivih bolezni. V zgodnji fazi opazimo visoko temperaturo (39 °C in več), naraščajoč glavobol v čelu in sencih, šibkost, zaspanost in izgubo apetita. Slabost in bruhanje se pri približno polovici obolelih v prvih urah bolezni pridružita simptomom splošne zastrupitve. V zgodnji fazi, drugi ali tretji dan, se precej hitro začnejo pojavljati nevrološki simptomi, ki kažejo na možnost herpesnega encefalitisa.

Bolnik se začne neprimerno obnašati, vedenjske motnje pa napredujejo. Pojavi se zmedenost zavesti, bolnik izgubi prostorsko-časovno orientacijo, včasih preneha prepoznavati bližnje ljudi, pozablja besede, dogodke. Opažene so halucinacije - slušne, vidne, vohalne, taktilne, fokalne in celo generalizirane epileptiformne napade, ki kažejo na poškodbo limbičnega dela možganov. Vedenjske motnje so lahko izrazite, nekateri bolniki doživljajo stanje delirija - so hiperekscitabilni, agresivni, neobvladljivi. V nekaterih primerih (s poškodbo medialnih bazalnih predelov temporalnih režnjev z virusom) opazimo operkularne napade - bolnik izvaja avtomatske žvečilne, sesalne, požirajoče gibe.

Herpes encefalitis pri majhnih otrocih pogosto spremljajo mioklonični napadi.

Stik s pacientom že v zgodnji fazi predstavlja določene težave, povezane z upočasnitvijo duševnih reakcij, izpadi spomina, zmedenostjo in zamegljenostjo zavesti.

Zgodnja faza herpetičnega encefalitisa običajno traja več dni, včasih do enega tedna, vendar lahko hitro napreduje in v nekaj urah preide v fazo vrhunca bolezni, za katero so značilne motnje zavesti do razvoja soporja in kome. V stanju soporja je bolnikova zavest odsotna, ne odziva se na nagovarjanje, vendar so motorične reakcije na bolečino, svetlobo in slušne dražljaje ohranjene. [ 36 ], [ 37 ]

V seriji 106 primerov HSVE so bili glavni razlogi za hospitalizacijo epileptični napadi (32 %), nenormalno vedenje (23 %), izguba zavesti (13 %) in zmedenost ali dezorientacija (13 %).[ 38 ]

Simptomi, ki kažejo na razvoj kome pri bolniku, vključujejo motnje dihalnega ritma s periodičnimi premori (apneja), motorične motnje na obeh straneh, simptome dekortikacije (prekinitev funkcij možganske skorje) in decerebracije (prekinitev sprednjega dela možganov). Te posturalne reakcije so izjemno neugodni znaki.

Položaj, ki kaže na začetek dekortikatne okorelosti, je, da so zgornji udi pokrčeni, spodnji pa iztegnjeni. Položaj decerebracije pomeni, da je pacientovo telo napeto v vrvico, vsi udi so iztegnjeni, ekstenzorne mišice so napete, udi pa zravnani. Stopnjo poškodbe možganskega debla določa stopnja oslabljene zavesti in disfunkcija obraznega in bulbarnega živca.

Če ni ustreznega zdravljenja, se razvije možganski edem, ki premakne lokacijo njegovega debla glede na druge strukture. Običajno se temporalna področja možganov zagozdijo v tentorijsko odprtino, kar spremlja triada simptomov: izguba zavesti, različne velikosti zenic (anizokorija); oslabitev ene polovice telesa. Opažene so tudi druge žariščne lezije možganov in možganskih živcev.

Stopnja regresije herpetičnega encefalitisa nastopi do konca meseca od začetka bolezni in njeno trajanje se lahko izračuna v mesecih. Približno petina bolnikov popolnoma okreva, ostali imajo vseživljenjski nevrološki primanjkljaj različne stopnje. To so lahko lokalne psihomotorične motnje ali pa je prisotno vegetativno stanje.

Herpetični encefalitis pri novorojenčkih najhuje prenašajo nedonošenčki in oslabljeni otroci. Pogosto imajo bolezen v fulminantni nekrotični obliki ali pa se jim hitro razvije dihalna odpoved, ki vodi v komo. Izpuščajev običajno ni, skoraj vedno pa se pojavijo krči, pareza, zaradi česar je refleks požiranja oslabljen in otrok ne more jesti.

Donošenčki imajo običajno blažji potek. Stanje se postopoma slabša - hipertermija, otrok je šibek in muhast, ni apetita. Kasneje se lahko pridružijo nevrološki simptomi - konvulzije, mioklonus, pareza.

Kronični progresivni herpetični encefalitis pri novorojenčkih se s simptomi kaže v prvem ali drugem tednu življenja. Dojenčku se dvigne temperatura, postane letargičen in jokav, na glavi in telesu se pojavijo značilni vezikli, kasneje pa se pridružijo še epileptiformni simptomi. Brez zdravljenja lahko dojenček pade v komo in umre.

Herpetični encefalitis pri odraslih in starejših otrocih se pojavlja tudi z različnimi stopnjami resnosti. Klasični akutni potek bolezni, ki jo povzročata virusa prvega in drugega tipa, je opisan zgoraj. Subakutni se odlikuje po relativno manj izrazitih simptomih zastrupitve in nevrološkega primanjkljaja. Ne doseže kome, vendar so vedno prisotni hipertermija, glavobol, fotofobija, slabost, febrilni napadi, zaspanost, kognitivne motnje, pozabljivost, zmedenost.

Poleg tega obstajajo tudi "blažje" različice bolezni. Kronični počasni herpetični encefalitis je progresivna virusna lezija možganov, ki najpogosteje prizadene ljudi, starejše od 50 let. Simptomi se od akutnega poteka razlikujejo po postopnem naraščanju. Oseba opazi stalno povečano utrujenost, progresivno šibkost. Njegova temperatura se lahko občasno, na primer zvečer, dvigne na subfebrilne vrednosti ali pa je lahko prisotna stalna subfebrilna temperatura. Na ozadju povečanega živčnega in fizičnega stresa, stresa, po prehladu in gripi se praviloma opazi poslabšanje počasnega procesa. Astenija telesa se stopnjuje in sčasoma vodi do zmanjšanja intelektualnega potenciala, izgube delovne sposobnosti in demence.

Ena od oblik počasnega herpetičnega encefalitisa je sindrom kronične utrujenosti, katerega sprožilec je običajno predhodna bolezen s simptomi, podobnimi gripi. Po tem si bolnik dolgo časa ne more opomoči (več kot šest mesecev). Čuti stalno šibkost, utrujen je od običajnih vsakodnevnih obremenitev, ki jih pred boleznijo ni opazil. Ves čas se želi uleči, njegova učinkovitost je na ničli, pozornost je razpršena, spomin odpoveduje itd. Vzrok za to stanje trenutno velja za nevrovirusno okužbo, najverjetnejši etiološki dejavniki pa so herpesvirusi in ne le preprosti herpesvirus, temveč tudi HSV-3 - HSV-7.

Vrste herpetičnega encefalitisa so razvrščene po različnih merilih. Glede na resnost simptomov (obliko poteka) se bolezen deli na akutno, subakutno in kronično ponavljajočo se.

Glede na stopnjo poškodbe možganskega tkiva ločimo fokalni in difuzni vnetni proces.

Lokalizacija lezij se odraža v naslednji klasifikaciji:

• vnetje predvsem sive snovi možganov - polioencefalitis;
• pretežno bela - levkoencefalitis;

Splošni proces, ki prizadene vsa tkiva, je panencefalitis.

Zapleti in posledice

Herpetični encefalitis je potencialno ozdravljiva bolezen, vendar je pravočasno zdravljenje zelo pomembno. Če ga ni ali se pojavi pozno, bolezen pogosto povzroči smrt bolnika ali hude nevropsihiatrične zaplete. Najhujša posledica herpetičnega encefalitisa je akinetični mutizem oziroma progresivno vegetativno stanje. Bolnik popolnoma izgubi sposobnost intelektualne dejavnosti, ne govori in se ne premika, v celoti se obnovi le cikel spanja in budnosti. Poleg tega se ohranita funkcija dihanja in krvnega obtoka. Vsi drugi življenjski procesi potekajo nenormalno: bolnik ne more jesti, piti, spremljati osebne higiene, ne nadzoruje praznjenja črevesja in mehurja. To stanje je nepopravljivo in je posledica obsežne poškodbe možganskega tkiva. Razvije se pri bolnikih po prebujanju iz dolgotrajne kome.

Mnogi bolniki, ki so preživeli hud potek herpesnega encefalitisa, trpijo zaradi vseživljenjskih persistentnih nevropsihiatričnih motenj različne resnosti: hemipareze, hemiplegije, okvare vida in sluha (pogosto na eni strani), epileptiformnih napadov. [ 39 ]

Diagnostika herpetični encefalitis

Idejo o takšni diagnozi nakazuje predvsem prisotnost nevroloških motenj - neprimernega vedenja, epileptičnih napadov, zmedenosti, ki se pojavljajo s simptomi, kot sta visoka temperatura in hud glavobol.

Če obstaja sum na herpesni encefalitis, so nujno predpisani testi (mikroskopski pregled cerebrospinalne tekočine in njena verižna reakcija s polimerazo za odkrivanje fragmentov genotipa herpesvirusa), pa tudi instrumentalne študije, med katerimi je najbolj informativna jedrska magnetna resonanca. Če to ni mogoče, se izvedeta računalniška tomografija in elektroencefalografija [ 40 ], ki sta lahko koristni za oceno učinkovitosti antikonvulzivov. Vendar pa je zahrbtnost bolezni v tem, da v zgodnjih fazah razvoja diagnostični kriteriji morda ne presegajo norme. Nato se študije ponovijo v prvem tednu.

Polimerazna verižna reakcija cerebrospinalne tekočine daje rezultate z visoko natančnostjo in omogoča nadomestitev tako travmatične preiskave, kot je biopsija možganske snovi. Odkriti fragmenti DNK virusa herpesa kažejo na herpetično etiologijo encefalitisa, pozitiven rezultat študije pa se ohrani še en teden po začetku protivirusnega zdravljenja.

Mikroskopija substance hrbtenjače razkriva limfocitozo, prisotnost eritrocitov (v hemoragični obliki), povišane ravni beljakovin in znižane ali normalne ravni glukoze.

Glavna slikovna metoda je jedrna magnetna resonanca (MRI). Uporablja se v nujnih primerih. Poleg tega omogoča razjasnitev, ali je bolniku dovoljena lumbalna punkcija za analizo. MRI herpesnega encefalitisa kaže povečane signale v temporalnih režnjih ali inzularnem predelu možganske skorje, na površini orbitalnih frontalnih girusov, za katere je značilna enostranska ali dvostranska poškodba brez simetrije. Ti rezultati niso specifični, vendar skupaj s kliničnimi simptomi in laboratorijskimi podatki v večini primerov omogočajo natančno diagnozo. [ 41 ]

Zgodnja diagnostika ne potrdi vedno diagnoze: pri 10 % bolnikov so podatki mikroskopije cerebrospinalne tekočine in MRI ter pri 5 % rezultati PCR lažno negativni. [ 42 ] Vendar pa pri večini bolnikov vsaj delni pregled potrdi diagnozo, nadaljnje vizualizacije pa razkrijejo očitne in progresivne spremembe – prisotnost edema in krvavitve, difuzno širjenje lezij.

Diferencialna diagnoza

Najprej je treba ugotoviti izvor patogena, saj je glavno zdravljenje namenjeno njegovi nevtralizaciji: virusni encefalitis zahteva obsežno protivirusno terapijo, bakterijski encefalitis zahteva antibiotike, parazitski encefalitis zahteva ustrezna antiparazitska zdravila itd. V tem smislu imajo odločilno vlogo rezultati testov, zlasti PCR. [ 43 ], [ 44 ]

Herpetični encefalitis je treba razlikovati od multiple skleroze, novotvorb, abscesov, motenj možganskega krvnega obtoka, na primer pri kapi v porečju srednje možganske arterije so običajno poškodovani bazalni gangliji (kar je vidno na MRI), medtem ko pri herpetičnem encefalitisu niso prizadeti, mielitis - vnetje hrbtenjače, še posebej, ker se diseminirana nevroinfekcija pogosto širi na področja hrbtenjače (herpetični encefalomielitis).

Virus HSV-2 pogosteje kot HSV-1 povzroča vnetje mehkih možganskih membran (herpetični meningitis), čeprav je le redko lokalizirano. Vnetje se hitro razširi na možgansko snov - nevrone in glialne celice, pri čemer se razvije herpetični meningoencefalitis. Če se ugotovi izvor povzročitelja, je načelo zdravljenja podobno (protivirusno zdravljenje). Vendar je prizadeto območje večje, zapleti in posledice pa so lahko resnejši. Diferencira se na podlagi rezultatov instrumentalnih študij.

Zdravljenje herpetični encefalitis

Bolniki s sumom na akutno možgansko poškodbo zaradi virusa herpes simpleksa so nujno hospitalizirani in na oddelku za intenzivno nego. [ 45 ] To je posledica velike verjetnosti razvoja kome, odpovedi dihanja, motenj požiranja in drugih motenj vitalnih funkcij, ki jih ni mogoče vzdrževati doma.

V začetni fazi je priporočljivo dajati antitrombotično zdravilo Curantil trikrat na dan v enkratnem odmerku 25-50 mg. To se naredi za preprečevanje ishemičnih motenj možganske cirkulacije.

Glavno zdravljenje je etiotropno, namenjeno zmanjšanju aktivnosti herpesvirusa (trenutno ga ni mogoče popolnoma uničiti). Zdravilo izbire je Aciklovir in njegovi sinonimi, ki so še posebej učinkoviti proti herpesvirusom HSV-1 in HSV-2. Pravočasna protivirusna terapija lahko poveča bolnikove možnosti za ugoden izid bolezni in minimalne zaplete.

Aciklovir je zdravilo, ki cilja na tako imenovane molekularne tarče, purinski analog gvanina, sestavnega dela nukleinskih kislin. Podobna struktura omogoča aciklovirju, da prodre v virusno celico in se ob interakciji z njegovimi encimi spremeni v aciklovir trifosfat, ki ob vključitvi v verigo virusne DNK prekine proces razmnoževanja patogenega mikroorganizma. In kar je najpomembneje, aciklovir nima pomembnega vpliva na genetski aparat človeških celic in spodbuja mobilizacijo imunosti.

Bolnikom s hudimi oblikami herpesne encefalopatije z razvojem kome se aciklovir predpiše v enkratnem odmerku 10–15 mg na kilogram bolnikove teže trikrat na dan intravensko. Običajno se daje kapalno, saj je treba zdravilo dajati v veno zelo počasi. Potek zdravljenja je od enega do dveh tednov. Prednost aciklovirja pri HSVE so dokazali v dveh prelomnih kliničnih preskušanjih, izvedenih sredi osemdesetih let prejšnjega stoletja. Whitley in sod. [ 46 ]. Trenutne smernice priporočajo uporabo aciklovirja intravensko 14–21 dni v primerih HSV. [ 47 ]

V blažjih primerih bolezni, če lahko bolnik samostojno pogoltne zdravila, se lahko predpiše tabletna oblika zdravila.

Aciklovir je na voljo tudi v tabletah. Odmerek predpiše zdravnik glede na bolnikovo stanje in starost, saj se encefalitis zdravi z visokimi odmerki zdravila. Pri bolnikih s hudimi oblikami ledvične odpovedi se odmerek prilagodi. Tablete se jemljejo v terapevtske namene do petkrat na dan.

Če je mogoče, se včasih raje uporabi Valaciclovir. To je sodobnejše zdravilo, katerega prednost je, da deluje dolgotrajno in ga je mogoče jemati manj pogosto kot predhodnika. V telesu se aktivna snov razgradi na aciklovir, ki ima glavni, antiherpetični učinek, in valin, alifatsko kislino, naravno sestavino beljakovin. Pri herpesnem encefalitisu je dragocena sposobnost te snovi, da ščiti in regenerira mielinsko ovojnico živčnih vlaken. Valin poveča energijski potencial mišičnih celic telesa, izboljša koordinacijo gibov, spodbuja celično sintezo in pospešuje obnovo tkiv.

Ta protivirusna zdravila so kontraindicirana za ljudi s preobčutljivostjo na aciklovir. Za vitalne indikacije so predpisana nosečnicam, saj teratogenost zdravila ni bila ugotovljena, vendar popolna varnost še ni dokazana. Valaciklovir se ne predpisuje otrokom. Neželeni učinki jemanja so glavobol, slabost, motnje hematopoeze in izločanja ledvic.

Nedavne študije so pokazale, da je zdravilo proti gripi Arbidol aktivno tudi proti virusu herpes simpleksa tipa 2. Poleg virusne statične sposobnosti spodbuja tudi sintezo interferona, humoralno in celično imunost.

Lahko se predpišejo tudi drugi imunomodulatorji, kot sta Laferobion, ki je humani interferon, ali Levamisol. Odmerjanje in trajanje jemanja zdravil za spodbujanje imunskega sistema predpiše zdravnik. Običajno se uporabljajo kratek čas, od tri do pet dni. Lahko povzročijo tudi alergijske reakcije in niso priporočljivi za ljudi s kroničnimi boleznimi srca, krvnih žil, jeter in ledvic.

Za zmanjšanje vnetja in preprečevanje možganskega edema se predpisujejo glukokortikosteroidi (prednizolon, medrol, deksametazon). [ 48 ] Njihove uporabnosti pri encefalitisu ne priznavajo vsi specialisti, saj imajo kortikosteroidi močan protivnetni in imunosupresivni učinek, kar lahko teoretično spodbudi replikacijo virusa. Ni presenetljivo, da obstajajo različna mnenja o njihovi uporabi pri HSVE [ 49 ], [ 50 ], število stranskih učinkov pa je zastrašujoče, zato se pulzna terapija izvaja v kratkem poteku. Pri njihovem jemanju se odmerka in režima ne smeta v nobenem primeru kršiti. Nerandomizirana retrospektivna študija 45 bolnikov s HSV je pokazala, da je lahko dodatek kortikosteroidov aciklovirju povezan z izboljšanimi rezultati [ 51 ], kar spodbuja obsežnejša klinična preskušanja.

Vitamini skupine B so predpisani za izboljšanje delovanja centralnega živčnega sistema, vzdrževanje normalne presnove v možganih in obnovo mielinskih ovojnic živčnih vlaken. Najpomembnejši za delovanje živčnega sistema so tiamin, piridoksin in cianokobalamin (B1, B6, B12). Tiamin normalizira prevajanje živčnih impulzov, piridoksin pa krepi mielinsko ovojnico živčnih vlaken in proizvodnjo nevrotransmiterjev. Cianokobalamin dopolnjuje vse zgoraj navedene učinke in spodbuja tudi prevajanje živčnih impulzov v distalne dele živčnega sistema. Ta skupina vitaminov pomaga normalizirati hematopoezo, kar je pomembno pri tako resni bolezni in resni terapiji z zdravili.

Lahko jih jemljemo v tabletah (Neurorubin, Neurobion) ali injiciramo - vsako posebej, izmenično med seboj. Ta možnost velja za bolj zaželeno.

Predpiše se tudi askorbinska kislina, katere dnevni odmerek ne sme biti manjši od 1,5 g.

Če je bolnik v stanju psihomotorične vznemirjenosti, mu lahko predpišejo antipsihotike, v primeru epileptiformnih napadov pa se uporabljajo tudi antikonvulzivi, nootropiki in antihipertenzivna zdravila.

Zdravljenje je simptomatsko, namenjeno stabilizaciji dela vseh organov in sistemov - izvaja se dehidracijska terapija (diuretiki), v hujših primerih - razstrupljanje. Podpirajo se vitalne funkcije telesa - dihanje, po potrebi se izvaja umetno prezračevanje pljuč; normalizira se vodno-elektrolitno ravnovesje, reološke lastnosti in sestava krvi itd.

Predpiše se lahko deoksiribonukleaza, v primeru sekundarne bakterijske okužbe pa tudi kura antibakterijske terapije. [ 52 ]

Skoraj vsako zdravilo lahko pri bolniku povzroči alergijsko reakcijo, zato so v režim zdravljenja nujno vključena desenzibilizirajoča zdravila (difenhidramin, suprastin, klaritin).

Med obdobjem okrevanja lahko bolnik potrebuje tudi podporo z zdravili in fizioterapijo.

Herpetični encefalitis je preveč resna bolezen in v tem primeru se ni priporočljivo zanašati na ljudsko zdravljenje. Izid bolezni je neposredno odvisen od hitrosti začetka protivirusne terapije. V preteklosti, pred odkritjem antiherpetičnih zdravil, je bila stopnja umrljivosti od 70 do 100 %. Torej, če upate na zdravljenje z zelišči, lahko le zamudite čas in možnost za okrevanje. Vendar pa so lahko recepti ljudske medicine koristni v obdobju okrevanja. Zdravilna zelišča lahko lajšajo glavobole, zmanjšujejo tesnobo in zmanjšujejo nemir. Za to so primerni maternica, baldrijan, meta in potonika. Šentjanževka je znana kot naravni antidepresiv, ehinaceja pa je imunomodulator. Vendar pa je zdravljenje z zelišči bolje izvajati pod nadzorom usposobljenega zeliščarja.

Homeopatija je lahko koristna tudi v obdobju okrevanja; ima veliko sredstev za razstrupljanje, normalizacijo živčnega sistema in krepitev imunskega sistema, vendar je med akutnim herpesnim encefalitisom bolje čim prej stopiti v stik z nalezljivim zdravnikom.

Kirurško zdravljenje herpetičnega encefalitisa se ne uporablja, če pa se razvijejo zapleti, kot je fokalna epilepsija, odporna na zdravila, se lahko priporoči operacija možganov, da se odpravi vir patologije. Takšne operacije se izvajajo v skladu s strogimi individualnimi indikacijami.

Preprečevanje

Glavni cilj preventivnih taktik je preprečiti okužbo s herpesom. To lahko primerjamo s poskusi zaščite pred respiratornimi virusnimi okužbami. Najprej lahko pomaga dobra imunost, za kar morate voditi zdrav način življenja: jesti dobro in raznoliko, kombinirati izvedljivo telesno aktivnost s počitkom, povečati odpornost na stres, saj se v sodobnem svetu nihče ne more popolnoma izogniti stresu, opustiti navade, ki škodujejo zdravju. Praksa kaže, da je virus herpesa zelo pogost, vendar so nekateri ljudje odporni na okužbo in za to bi se morali zahvaliti le svojemu imunskemu sistemu.

Če pa vidite osebo z očitnimi simptomi labialnega herpesa, je ne smete močno objemati ali poljubljati. Če gre za vašega sorodnika, naj ima ločeno posodo in higienske pripomočke, vendar naj bodo vedno individualni.

Velja spomniti, da se bolezen v akutni fazi lahko prenaša tudi s kapljicami v zraku. Zato je, če je mogoče, vredno razkužiti izpostavljene dele telesa, ki bi lahko bili onesnaženi z mikrodelci izločkov (obraz, vrat), in izprati usta.

Pregradna kontracepcija in zdravljenje genitalij z antiseptikom po stiku delno ščitijo pred genitalnim herpesom. Najboljša zaščita pa je izogibanje priložnostnim spolnim odnosom.

Če se okužbi ni mogoče izogniti, se posvetujte z zdravnikom in redno izvajajte priporočeno protivirusno terapijo. Lahko se zatečete k metodam tradicionalne medicine ali se posvetujete s homeopatom. Takšni ukrepi bodo pomagali nadzorovati virus herpesa in bodo dobra preventiva pred njegovo ponovno aktivacijo in razvojem resnih zapletov.

Napoved

Pravočasen začetek protivirusnega zdravljenja znatno poveča možnosti za ugodno prognozo tudi pri hudih oblikah herpesnega encefalitisa. Brez zdravljenja herpes encefalitis v veliki večini primerov povzroči smrt ali hudo invalidnost. Trenutno se četrtina do petina vnetij možganskega tkiva, ki jih povzroča virus herpesa, konča z neugodnim izidom. Še posebej nevarna je fulminantna oblika bolezni, pri kateri širjenje vnetnega procesa na mehke možganske ovojnice (meningoencefalitis) pušča hujše posledice.

Stopnja umrljivosti zaradi nezdravljenega encefalitisa, ki ga povzroča HSV, je približno 70 %, 97 % preživelih pa se ne bo vrnilo na prejšnjo raven delovanja.[ 53 ],[ 54 ]

Med najpomembnejšimi negativnimi prognostičnimi dejavniki so starejša starost, koma/nižja stopnja zavesti ob predstavitvi, omejena difuzija pri vožnji pod vplivom alkohola in zamuda pri jemanju aciklovirja.

Počasen proces je nevaren zaradi dolžine latentnega obdobja, zaradi česar so do trenutka, ko bolnik poišče pomoč, že obsežne in nepopravljive lezije možganskih struktur.