Herpetični keratouveitis in glavkom

Okužba očesa z virusom herpes simpleksa (HSV) se kaže kot ponavljajoči se enostranski blefarokonjunktivitis, epitelijski in stromalni keratitis ter uveitis. Prizadetost oči se lahko pojavi tudi pri primarni okužbi s herpes zosterjem (noricami), vendar je pogostejša pri herpes zoster oftalmicus, reaktivaciji virusa herpes zoster pri odraslih z lezijami oftalmične veje 5. možganskega živca.

Uveitis, ki ga povzročata virus HSV in herpes zoster, predstavlja približno 5 % vseh uveitisov pri odraslih in se običajno razvije na ozadju herpetičnega keratitisa. Značilnost ponavljajočega se herpetičnega uveitisa je zvišanje intraokularnega tlaka, kar lahko privede do razvoja sekundarnega glavkoma.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Približno 0,15 % prebivalstva ZDA ima v anamnezi očesne manifestacije okužbe s HSV. Prizadetost oči se pojavi pri dveh tretjinah okužb s herpes zoster oftalmicus. Stromalni keratitis in uveitis sta od vseh oblik ponavljajoče se herpesne očesne bolezni najbolj vidno prizadeta. Stromalni keratitis in uveitis se pojavita pri manj kot 10 % bolnikov s primarno očesno okužbo s herpes simpleksom. Uveitis in očesna hipertenzija pri bolnikih s herpes zoster oftalmicus sta lahko povezana z epitelijskim ali stromalnim keratitisom. Incidenca zvišanega intraokularnega tlaka pri bolnikih s herpes uveitisom je 28–40 %. Incidenca sekundarnega glavkoma pri bolnikih s herpes simpleksom ali herpes zoster uveitisom je 10–16 %.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki herpetičnega keratouveitisa

Ali je razvoj uveitisa, povezanega s keratitisom, ki ga povzroča herpes simpleks, posledica poškodbe roženice ali je povezan z virusno invazijo sprednje horoideje, trenutno ni znano. Povišan intraokularni tlak pri uveitisu, ki ga povzročata herpes simpleks in herpes zoster, se pojavi kot posledica motenega odtoka intraokularne tekočine zaradi trabekulitisa - vnetja trabekularne mreže. Pri uveitisu, ki ga povzroča herpes zoster, se razvije ishemija, povezana z okluzivnim vaskulitisom, kar lahko povzroči tudi povišanje intraokularnega tlaka. Pri herpetičnem uveitisu je bil herpes simpleks izoliran iz tekočine sprednje komore, katerega prisotnost verjetno korelira z razvojem očesne hipertenzije. Povišanje intraokularnega tlaka pri herpetičnem uveitisu je lahko povezano tudi z dolgotrajno uporabo glukokortikoidov.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi herpetičnega keratouveitisa

Bolniki s herpetičnim uveitisom se običajno pojavijo z rdečico v enem očesu, bolečino, fotofobijo in zmanjšano ostrino vida. Pogosto je v anamnezi ponavljajoči se keratitis. Bolniki z uveitisom, ki ga povzroča herpes zoster, so običajno starejši in imajo v anamnezi oftalmični herpes zoster. Redko HSV prizadene oko bilateralno, medtem ko herpes zoster prizadene oko le enostransko.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Potek bolezni

Tako kot druge manifestacije herpetičnih očesnih lezij je tudi herpetični uveitis ponavljajoč se in se lahko pojavi na ozadju ponavljajočega se keratitisa. Med poslabšanjem intraokularnega vnetja se običajno opazi zvišanje intraokularnega tlaka, ki se lahko normalizira ali ostane povišan, ko uveitis izzveni. V približno 12 % primerov se razvije vztrajno zvišanje intraokularnega tlaka, ki zahteva antiglaukomsko terapijo ali operacijo za izboljšanje filtracije.

Oftalmološki pregled

Pri zunanjem pregledu se pokažejo znaki iridociklitisa (kožne lezije herpes zoster), konjunktivalna in ciliarna injekcija. Občutljivost roženice v prizadetem očesu je pogosto zmanjšana. Pri pregledu roženice pri bolnikih s herpetičnim keratouveitisom se pokažejo spremembe, ki kažejo na predhodno poškodbo roženičnega epitelija ali strome (dendritična epitelijska žarišča, dendritične motnosti, aktivni diskoformni ali nekrotični stromalni keratitis, neovaskularizacija ali brazgotinjenje). Pri dveh oblikah herpetičnega uveitisa je mogoče odkriti difuzne negranulomatozne zvezdaste ali pigmentirane granulomatozne precipitate na roženici. Pri hudem herpetičnem uveitisu je mogoče odkriti posteriorne sinehije in zaprtje kota sprednje očesne komore. Pri uveitisu, ki ga povzročata tako virus herpes simpleksa kot herpes zoster, se razvije značilna atrofija šarenice. Pri lezijah HSV se atrofija pojavi v osrednjem delu šarenice bližje zenici, pogosto ima pikčast videz, pri lezijah herpes zoster pa ima atrofija šarenice segmentni značaj in je lokalizirana bližje periferiji. Domneva se, da je pri lezijah herpes zoster vzrok atrofije šarenice okluzivni vaskulitis v stromi.

[ 14 ]

Laboratorijske raziskave

Diagnoza herpetičnega uveitisa se postavi na podlagi kliničnih podatkov in običajno ne zahteva laboratorijskih preiskav. Če protiteles proti HSV in virusu varicella zoster ni, je diagnoza herpetičnega uveitisa izključena. Odkrivanje virusne DNA v intraokularni tekočini s polimerazno verižno reakcijo potrdi diagnozo herpetičnega uveitisa, vendar je ne omogoča.

[ 15 ], [ 16 ]

Diferencialna diagnostika

Herpetični uveitis je treba razlikovati od Fuchsovega heterokromnega iridociklitisa, krize glavkomatoznega ciklitisa in sarkoidoze. Prisotnost hipestezije roženice kaže na herpetični uveitis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Zdravljenje herpetičnega keratouveitisa

Pri uveitisu, povezanem s HSV ali herpes zosterjem, se predpisujejo lokalni glukokortikoidi. V primeru bolečinskega sindroma, povezanega s spazmom ciliarnih mišic, je lahko potrebna uporaba cikloplegičnih zdravil. Za zmanjšanje tveganja za ponovitev epitelijskega keratitisa je treba poleg lokalnih glukokortikoidov predpisati tudi protivirusno zdravilo. Dokazano je, da peroralni aciklovir zmanjšuje pojavnost in resnost dendritičnega keratitisa, stromalnega keratitisa in uveitisa pri bolnikih z oftalmičnim herpes zosterjem. Če se intraokularni tlak zviša, je treba uvesti antiglaukomsko terapijo. Včasih je lahko potreben kirurški poseg za izboljšanje filtracije. Trabekuloplastika z argonskim laserjem se pri herpetičnem uveitisu šteje za neučinkovito.