Histerosalpingografija

Histerosalpingografija je rentgenski pregled maternice in jajcevodov, pri katerem so njihove votline napolnjene s kontrastnimi sredstvi. Metoda se uporablja v ginekološki praksi za ugotavljanje prehodnosti jajcevodov in za ugotavljanje anatomskih sprememb v stenah maternične votline. Histerosalpingografija omogoča odkrivanje znakov adhezij v medeničnem predelu. Za izvajanje histerosalpingografije se uporabljajo vodotopna rentgensko kontrastna sredstva (verotrast, urotrast, verografin itd.). Zaradi svojih lastnosti te snovi zagotavljajo jasnejšo sliko razpok, vrzeli, izboklin in niš v steni maternice ter kontrastnih adhezij v medenični votlini.

Histerosalpingografija za ugotavljanje prehodnosti jajcevodov je najbolje opraviti v prvi fazi menstrualnega cikla, 5.–7. dan. Histerografija ima določeno vrednost pri diagnozi spolnega infantilizma, anomalij v razvoju maternice. Običajno je razmerje med dolžino votline in dolžino cervikalnega kanala 2:1, pri infantilizmu 1:2 z izrazitim gubanjem sluznice cervikalnega kanala.

Glosterosalpingografija se lahko izvaja le v odsotnosti vnetnih bolezni spolnih organov.

Med histeroskopijo je včasih težko oceniti obliko in velikost maternične votline, velikost in lokacijo intrauterinih struktur ter njihove odnose. Težave se lahko pojavijo pri diagnosticiranju patoloških struktur, ki se nahajajo zunaj maternične votline v debelini miometrija, pa tudi v primeru razširjenih intrauterinih adhezij in nekaterih malformacij maternice. V takih primerih histerografija zagotavlja dragocene dodatne informacije.

Rentgenski pregled medeničnih organov je bil dolga leta glavna metoda za diagnosticiranje ginekološke patologije. Histerosalpingografijo je leta 1909 predlagal N. M. Nemenov, ki je priporočil vnos Lugolove raztopine v maternično votlino za kontrastiranje notranjih spolnih organov žensk. Rindfleisch je leta 1910 v maternično votlino vnesel raztopino bizmuta. Kasneje so bila predlagana oljna in vodotopna kontrastna sredstva. Vsako od njih ima svoje prednosti in slabosti. Zdravnik, ki izvaja pregled, mora poznati njihove lastnosti, saj je od tega odvisna tehnologija pregleda in pravilna interpretacija pridobljenih slik. Vodotopna kontrastna sredstva hitreje prehajajo skozi maternično votlino in jajcevode, zato je potrebna večja količina zdravila. Pregled je najbolje opraviti pod nadzorom monitorja, ki opazuje prehod kontrastnega sredstva med njegovim vnosom. Pri uporabi oljnih kontrastnih sredstev je potrebna majhna količina zdravila; za diagnozo peritubalnih adhezij je potreben odložen (po 24 urah) pregled.

Za vnos kontrastnega sredstva se uporabljajo različne kanile, vključno s tistimi z vakuumskimi pokrovčki. Leta 1988 je Yoder predlagal uporabo balona, ki se vstavi skozi cervikalni kanal in napihne z vnosom 2 ml sterilne raztopine ali zraka. Takšna sonda je zelo priročna za pregled za razjasnitev stanja jajcevodov, hkrati pa se lahko spregleda kakšna patologija v spodnjem segmentu maternice. Avtorji knjige uporabljajo maternične sonde-manipulatorje podjetja "Karl Storz".

Pred izvedbo histerosalpingografije je potrebno pregledati razmaze iz cervikalnega kanala na prisotnost flore. III. stopnja čistosti razmaza je kontraindikacija za študijo.

Da bi izključili lažno pozitivne rezultate (krč proksimalnih jajcevodov), se 2 uri pred posegom dajejo antispazmodiki in pomirjevala.

Čas histerosalpingografije je odvisen od namena študije, najpogosteje pa se izvaja 7. do 8. dan menstrualnega cikla. Za diagnozo isthmiko-cervikalne insuficience se histerografija izvaja pred menstruacijo, ko je razširitev spodnjega segmenta maternice največja.

Pregled se izvaja v opremljeni rentgenski sobi, po možnosti pod nadzorom monitorja. Pacient leži na rentgenski mizi z nogami, pokrčenimi v kolenih in kolčnih sklepih.

Po zdravljenju nožnice z alkoholom se maternični vrat fiksira s pinceto, v cervikalni kanal se vstavi kanila, nato pa se skoznjo postopoma vnese 10-20 ml kontrastnega sredstva. Pred vnosom je treba iz kanile odstraniti zračne mehurčke in zagotoviti hermetičen stik med kanilo in materničnim vratom.

Pod nadzorom monitorja se opazuje prehod kontrastnega sredstva in polnjenje maternične votline, izberejo se najoptimalnejši trenutki za snemanje na rentgenski sliki. Če ni možnosti vizualnega nadzora nad prehodom kontrastnega sredstva, se najprej vnese majhna količina le-tega (5-10 ml), se naredi rentgenski posnetek, nato se izvede gostejše polnjenje maternične votline s kontrastnim sredstvom (15-20 ml) in se ponovno naredi rentgenski posnetek.

Pri uporabi vodotopnega kontrastnega sredstva je priporočljivo, da se slika posname na rentgenski posnetek že ob dajanju, saj se ob prehodnosti jajcevodov hitro izteče iz maternične votline. Za določitev natančne lokacije okvare polnitve je potrebna anteroposteriorna projekcijska rentgenska slika. Za pregled cervikalnega kanala je priporočljivo narediti dodatno rentgensko sliko takoj po odstranitvi kanile. Pri neplodnih bolnicah se opravi odložena rentgenska slika (po 20 minutah pri uporabi vodotopnega kontrastnega sredstva in po 24 urah pri uporabi oljnega kontrastnega sredstva), da se oceni porazdelitev kontrasta v mali medenici.

Normalno ima maternična votlina trikotno obliko in gladke, enakomerne robove. Zgornji rob (dno maternice) je lahko ovalen, konkaven ali sedlast, vogali maternice so v obliki ostrih kotov. Normalni spodnji segment ima gladke, enakomerne robove. Če je v anamnezi carski rez, je mogoče v predelu brazgotine odkriti enkapsulirane votline ali klinaste divertikule. V primeru patologije cervikalnega kanala so možne napake pri polnjenju, njegova prekomerna širitev, kanal ima lahko nazobčan obris.

V primeru intrauterine patologije je maternična senca na histerogramu deformirana. Razlikujejo se neposredni in posredni znaki sprememb.

Neposredni vključujejo napake v polnjenju in konturne sence, posredni pa ukrivljenost maternične votline, njeno širjenje ali zmanjšanje velikosti. Temeljita analiza teh znakov nam omogoča, da z visoko natančnostjo določimo vrsto patologije.

Submukozni maternični miom. Histerografijo (metrografijo) so za diagnosticiranje submukoznega materničnega mioma uporabili številni raziskovalci. Po njihovih podatkih se sovpadanje radioloških in histoloških diagnoz giblje s frekvenco od 58 do 85 %.

Radiološki znaki fibroidov vključujejo širjenje in ukrivljenost maternične sence.

V submukoznih miomatoznih bezgavkah so vidne polnilne napake z jasnimi konturami, pogosto na široki podlagi.

Večina avtorjev navaja, da radiografski simptomi submukoznega mioma niso patognomonični, saj jih najdemo tudi pri drugih patoloških procesih v maternici: velikih endometrijskih polipih, nodularni adenomiozi, raku maternice. Diagnostično vrednost metrografije do neke mere zmanjšuje nezmožnost njene izvedbe v primeru dolgotrajnega krvavega izcedka. Trenutno se metrografija zaradi visoke ravni in zmogljivosti ultrazvočne opreme ter široke uvedbe histeroskopije redko uporablja za diagnosticiranje submukoznih bezgavk.

Adenomioza se radiološko predstavlja s konturnimi sencami, majhnimi cističnimi votlinami. Nekatere od njih so z maternično votlino povezane z majhnimi prehodi. Včasih so te votline vidne kot majhni divertikuli, podobni grozdu, ki se končajo na obrisih maternice. Poleg tega adenomiozo spremljata mišična hipertrofija in fibroza, kar vodi v togost maternične stene, zlasti njenih kotnih obrisov, zato so na sliki razširjene, jajcevodi pa so poravnani.

Pogostost odkrivanja adenomioze z metrografijo niha med 33,14 in 80 %. To je posledica dejstva, da se radiološko odkrijejo le žarišča, ki komunicirajo z maternično votlino. Radiološka diagnostika nodularne oblike adenomioze je težka; po mnenju E. E. Rotkine (1967), T. V. Lopatine (1972), A. I. Volobueva (1972) jo opazimo v 5,3–8 % primerov. Nodularna oblika adenomioze ima skupne radiološke simptome s submukoznim materničnim miomom.

Mnogi strokovnjaki, ki se ukvarjajo s problemom diagnosticiranja adenomioze, so ugotovili, da je metrografija še danes ena od pomembnih metod za diagnosticiranje adenomioze v kombinaciji z ultrazvokom in histeroskopijo.

Polipi endometrija. V šestdesetih in sedemdesetih letih prejšnjega stoletja se je metrografija pogosto uporabljala za diagnosticiranje hiperplastičnih procesov endometrija. Polipi endometrija so radiografsko opredeljeni kot polnilni defekti okrogle ali ovalne oblike z jasnimi konturami; običajno maternična votlina ni ukrivljena ali razširjena. Mobilnost polipov je mogoče zaznati z zaporednimi rentgenskimi slikami. Prisotnost več polnilnih defektov različnih velikosti z jasnimi konturami je značilna za polipoidno hiperplazijo endometrija; v tem primeru so lahko konture maternice nejasne zaradi znatne debeline endometrija.

Rak endometrija. Rentgenski posnetki kažejo polnilne napake neenakomerne strukture z nepravilnimi konturami.

Trenutno se metrografija zaradi široke uporabe histeroskopije, ki zagotavlja veliko informacij o patoloških procesih v endometriju, praktično ne uporablja za diagnosticiranje hiperplastičnih procesov v endometriju.

Intrauterine adhezije. Rentgenska slika je odvisna od narave adhezij in njihove razširjenosti. Običajno se pojavijo kot posamezne ali večkratne polnilne napake, imajo nepravilno, lakunasto obliko in se razlikujejo po velikosti. Goste večkratne adhezije lahko maternično votlino razdelijo na številne komore različnih velikosti, ki so povezane z majhnimi kanali. Takšne patologije maternice ni mogoče podrobno prepoznati s histeroskopijo, ki prikazuje le prvih nekaj centimetrov spodnjega segmenta maternične votline.

Na podlagi podatkov histerografije je mogoče določiti klasifikacijske značilnosti intrauterinih adhezij, izbrati taktiko zdravljenja in metodo histeroskopske operacije.

Malformacije maternice. Metrografija je zelo dragocena pri diagnosticiranju malformacij maternice. Histerogram lahko jasno določi velikost (dolžino, debelino) in dolžino intrauterinega septuma; velikost in lokacijo vsakega roga dvoroge maternice; prisotnost rudimentarnega roga, povezanega z maternično votlino. Pomembno si je zapomniti, da lahko pri širokem intrauterinem septumu pride do diagnostične napake pri razlikovanju od dvoroge maternice. Histeroskopija ne zagotavlja vedno celovitih informacij pri diagnosticiranju te patologije.

Za določitev vrste malformacije maternice se pred histeroskopijo opravi metrografija.

Siegler (1967) je predlagal histerografske diagnostične kriterije za malformacije maternice.

• Pri dvorogi in dvojni maternici imata polovici njenih votlin lokasto (konveksno) srednjo steno, kot med njima pa je običajno večji od 90°.
• Pri intrauterinem septumu so srednje stene poravnane (ravne), kot med njimi pa je običajno manjši od 90°.

Po J. Burbotu (1975) je diagnostična natančnost malformacij maternice med histeroskopijo 86%, med histerografijo pa 50%.

V bolj zapletenih situacijah je mogoče natančno diagnosticirati vrsto malformacije maternice z dopolnitvijo histeroskopije z laparoskopijo.

Brazgotina na maternici. Histerografija je metoda izbire za oceno stanja brazgotine na maternici po miomektomiji, carskem rezu in perforaciji maternice. Neustreznost brazgotine se določi kot konturni vrečasti divertikulum - senca, odprta navzven od konture maternične votline. Histeroskopija omogoča ugotavljanje le stanja sveže brazgotine na maternici po carskem rezu.

Histeroskopija in histerografija sta torej komplementarni, ne pa konkurenčni diagnostični metodi. Histerografija je dodatna metoda pregleda v primerih, ko histeroskopija ni dovolj informativna. Histerografija je obvezna v primerih neplodnosti in ocene stanja maternične brazgotine. V primeru intrauterinih adhezij se histerografija dodatno izvede, kadar med histeroskopijo ni mogoče v celoti pregledati maternične votline. Neplodnost v kombinaciji z intrauterinimi adhezijami se prav tako šteje za indikacijo za histerografijo. Če se med histeroskopijo odkrije ali sumi na adenomiozo, je priporočljivo opraviti metrografijo za razjasnitev diagnoze. Sum na malformacijo maternice prav tako zahteva histerografijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]