Operativna histeroskopija

Po določitvi narave intrauterine patologije z vizualnim pregledom lahko diagnostični histeroskopiji takoj sledi operacija ali pa se operacija izvede po predhodni pripravi pacientke (taktika je odvisna od narave ugotovljene patologije in vrste predlagane operacije). Raven sodobne endoskopske opreme in zmogljivosti histeroskopije nam danes omogočajo, da govorimo o posebnem delu operativne ginekologije - intrauterini kirurgiji. Nekatere vrste histeroskopskih operacij nadomeščajo laparotomijo, včasih pa tudi histerektomijo, kar je zelo pomembno za ženske v rodni dobi in starejše bolnice s hudo somatsko patologijo, ko resni kirurški posegi predstavljajo življenjsko nevarnost.

Histeroskopske operacije so običajno razdeljene na preproste in kompleksne. Preproste operacije ne zahtevajo posebne dolgotrajne priprave, se lahko izvajajo med diagnostično histeroskopijo, ne potrebujejo laparoskopskega nadzora in se lahko izvajajo ambulantno, če je na voljo enodnevna bolnišnica. Preproste histeroskopske operacije se izvajajo posebej pod nadzorom histeroskopa. Ne zahtevajo vedno kompleksne opreme; pogosteje se uporablja operacijski histeroskop in pomožni instrumenti.

Preprosti posegi vključujejo odstranitev majhnih polipov, ločitev tankih adhezij, odstranitev intrauterinega vloška, ki se prosto nahaja v maternični votlini, majhnih submukoznih miomatoznih bezgavk na peclju in tankega intrauterinega septuma, sterilizacijo jajcevodov, odstranitev hiperplastične maternične sluznice, ostankov tkiva posteljice in jajčeca.

Vsi drugi posegi [odstranitev velikih parietalnih vlaknatih polipov endometrija, disekcija gostih vlaknatih in fibromuskularnih adhezij, disekcija širokega intrauterinega septuma, miomektomija, resekcija (ablacija) endometrija, odstranitev tujkov, vgrajenih v steno maternice, faloposkopija] so kompleksni histeroskopski posegi. Izvajajo jih v bolnišnici izkušeni endoskopisti. Nekateri od teh posegov zahtevajo predhodno hormonsko pripravo in laparoskopski nadzor.

Če ni potrebe po predhodni hormonski pripravi, je vse histeroskopske operacije najbolje izvesti v zgodnji proliferativni fazi. Po hormonski terapiji je čas operacije odvisen od uporabljenega zdravila:

• pri uporabi agonistov GnRH je treba operacijo opraviti 4–6 tednov po zadnji injekciji;
• Po uporabi antigonadotropnih zdravil ali gestagenov se operacija izvede takoj po zaključku zdravljenja.

Obstajajo naslednje metode operativne histeroskopije:

1. Mehanska kirurgija.
2. Elektrokirurgija.
3. Laserska operacija.

Tekoča histeroskopija se pogosto uporablja za intrauterine kirurške posege. Večina kirurgov meni, da tekočina zagotavlja dober pogled, kar olajša operacijo. Le Galliant raje uporablja CO2 _za razširitev maternične votline med lasersko operacijo.

Pri izvajanju operacij z mehanskimi instrumenti se običajno uporabljajo preproste tekočine: fiziološka raztopina, Hartmannova raztopina, Ringerjeva raztopina itd. To so dostopni in poceni mediji.

V elektrokirurgiji se uporabljajo neelektrolitne tekočine, ki ne prevajajo električnega toka; prednost imajo nizkomolekularne raztopine: 15 % glicin, 5 % glukoza, 3 % sorbitol, reopoliglucin, poliglucin.

Pri uporabi laserja se uporabljajo preproste fiziološke tekočine: fiziološka raztopina, Hartmannova raztopina itd.

Pri uporabi vseh tekočih medijev je potrebna previdnost, saj lahko njihova znatna absorpcija v žilje povzroči sindrom preobremenitve žilnega tkiva s tekočino.

Če torej v žilno strugo vstopi znatna količina glicina, so možni naslednji zapleti:

1. Preobremenitev s tekočino, ki vodi do pljučnega edema.
2. Hiponatremija s hipokaliemijo in njune posledice - srčna aritmija in možganski edem.
3. Glicin se v telesu presnovi v amonijak, ki je zelo strupen in lahko povzroči motnje zavesti, komo in celo smrt.

Da bi se izognili tem resnim zapletom, je treba skrbno spremljati ravnovesje vbrizgane in izločene tekočine. Če je primanjkljaj tekočine 1500 ml, je operacijo bolje prekiniti.

Nekateri avtorji raje uporabljajo 5 % glukozo in 3 % sorbitol. Ti raztopini lahko povzročita enake zaplete kot glicin, če se znatno absorbirata (preobremenitev s tekočino, hiponatremija, hipokaliemija), vendar njihovi presnovki ne vključujejo amoniaka.

Pri uporabi preprostih fizioloških raztopin se lahko razvije tudi sindrom preobremenitve žil (preobremenitev s tekočino).

Za preprečevanje teh zapletov je potrebno tudi spremljanje intrauterinega tlaka. Tekočino je treba v maternično votlino dovajati pod minimalnim tlakom, pri čemer je treba zagotoviti ustrezno vidljivost (običajno 40–100 mm Hg, v povprečju 75 mm Hg). Za lažje spremljanje tlaka v maternični votlini in ravnovesja tekočine je bolje uporabiti endomat.

Pri zagotavljanju varnosti glede preobremenitve s tekočino in krvavitve je najpomembnejši pogoj omejitev globine poškodbe miometrija. Če miometrij prodre pregloboko, se lahko poškoduje žila velikega premera.

Načela elektro- in laserske kirurgije

Uporaba elektrokirurgije pri histeroskopiji sega v sedemdeseta leta prejšnjega stoletja, ko so za sterilizacijo uporabljali kauterizacijo jajcevodov. Pri histeroskopiji visokofrekvenčna elektrokirurgija zagotavlja hemostazo in disekcijo tkiva hkrati. Prvo poročilo o elektrokoagulaciji pri histeroskopiji se je pojavilo leta 1976, ko sta Neuwirth in Amin uporabila modificiran urološki resektoskop za odstranitev submukoznega miomatoznega bezgavke.

Načela elektro- in laserske kirurgije

Vrste elektrokirurgije

Razlikujemo med monopolarno in bipolarno elektrokirurgijo. Pri monopolarni elektrokirurgiji je celotno telo pacienta prevodnik. Skozi njega teče električni tok od kirurške elektrode do bolnikove elektrode. Prej so jih imenovali aktivne in pasivne (povratne) elektrode. Vendar imamo opravka z izmeničnim tokom, kjer ni stalnega premikanja nabitih delcev z enega pola na drugega, temveč prihaja do njihovih hitrih nihanj. Kirurgova in bolnikova elektroda se razlikujeta po velikosti, površini stika s tkivom in relativni prevodnosti. Poleg tega že sam izraz "pasivna elektroda" povzroča premalo pozornosti zdravnikov do te plošče, kar lahko postane vir resnih zapletov.

Vrste elektrokirurgije

Predoperativna priprava na kirurško histeroskopijo in lajšanje bolečin

Predoperativna priprava na kirurško histeroskopijo se ne razlikuje od priprave na diagnostično histeroskopijo. Pri pregledu pacienta in pripravi na kompleksno histeroskopsko operacijo je pomembno vedeti, da se lahko vsaka operacija konča z laparoskopijo ali laparotomijo.

Ne glede na zahtevnost in trajanje operacije (tudi pri najkrajših manipulacijah) je potrebna popolnoma opremljena operacijska soba, da se lahko pravočasno prepoznajo in začnejo zdraviti morebitni kirurški ali anesteziološki zapleti.

Priprava na kirurško histeroskopijo in lajšanje bolečin

Metodologija izvajanja histeroskopskih operacij

Ciljna biopsija endometrija. Običajno se izvaja med diagnostično histeroskopijo. Po temeljitem pregledu maternične votline se skozi operacijski kanal telesa histeroskopa vstavijo biopsijske klešče in pod vizualnim nadzorom se izvede ciljna biopsija koščkov endometrija, ki se nato pošljejo na histološki pregled. V napotnici k histologu je treba navesti dan menstrualno-jajčnega cikla (če je cikel ohranjen), ali je bilo izvedeno zdravljenje s hormonskimi zdravili in katera, kdaj je bilo zdravljenje končano, prisotnost proliferativnih procesov v endometriju v anamnezi.

Metodologija izvajanja histeroskopskih operacij

Resekcija (ablacija) endometrija

Krvavitve iz maternice (menoragija in metroragija), ki se ponavljajo in vodijo v anemijo, so pogosto indikacija za histerektomijo. Hormonska terapija nima vedno pozitivnega učinka in je pri nekaterih ženskah kontraindicirana. Raziskovalci že vrsto let iščejo različne metode zdravljenja krvavitev iz maternice, da bi se izognili histerektomiji. Ablacijo endometrija je prvi predlagal Bardenheuer leta 1937. Njeno bistvo je odstranitev celotne debeline endometrija in površinskega dela miometrija. Skozi leta so bili predlagani različni pristopi za dosego tega cilja. Sprva so bile razvite kemične in fizikalne metode. Tako je Rongy leta 1947 poročal o vnosu radija v maternično votlino. Droegmuller in sodelavci so leta 1971 uporabili kriodestrukcijo za uničenje endometrija. To idejo so kasneje razvili in izboljšali v delih VN Zaporozhan in sodelavcev (1982, 1996) in drugih. Shenker in Polishuk (1973) sta v maternično votlino vnesla kemikalije, da bi uničila endometrij in povzročila zaprtje maternične votline. Poskušali so v maternično votlino vnesti vročo vodo, vendar ta metoda zaradi toplotnih zapletov ni bila uporabljena.

Resekcija (ablacija) endometrija

Histeroskopska miomektomija za submukozne maternične fibrome

Histeroskopski dostop trenutno velja za optimalnega za odstranitev submukoznih miomatoznih bezgavk. Ta operacija služi kot alternativa laparotomiji z minimalno invazivnostjo in boljšimi rezultati.

Histeroskopska miomektomija za submukozne maternične fibrome

Histeroskopska disekcija intrauterinih adhezij

Metoda izbire za zdravljenje intrauterinih adhezij je njihova disekcija s histeroskopom pod neposrednim vizualnim nadzorom.

Po postavitvi diagnoze, določitvi vrste intrauterinih adhezij in stopnje okluzije maternične votline je potrebno izvesti zdravljenje. Cilj zdravljenja je obnoviti normalen menstrualni cikel in plodnost. Glavna metoda zdravljenja je kirurška disekcija intrauterinih adhezij brez poškodbe okoliškega endometrija. To je najbolje izvesti pod vizualnim nadzorom pri veliki povečavi - med histeroskopijo.

Histeroskopska disekcija intrauterinih adhezij

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]