Zasvojenost z igrami na srečo ali odvisnost od iger na srečo

Prva objavljena znanstvena študija na temo patološkega hazardiranja je nakazovala, da je odvisnost od iger na srečo večfaktorska. Njen avtor je bil Gerolamo Cardano (1501–1576). Cardano je bil prvi, ki je postavil vprašanje, ali je odvisnost od iger na srečo neozdravljiva bolezen. Prav tako je predlagal, da ima odvisnost od iger na srečo aktivno psihološko vlogo, »saj psihološko hazardiranje pomaga pri žalovanju, melanholiji, tesnobi in napetosti«.

Cardanova dela neposredno kažejo, da je iz prve roke vedel, da človek med igro doživlja zelo specifična duševna stanja, kot so izguba nadzora nad samim seboj, želja po povečanju stav, preganjanje, osredotočenost na probleme igre. Poleg tega je ugotovil, da strast do iger na srečo vodi v socialne in pravne težave, vse skupaj pa predstavlja diagnozo "odvisnosti od iger na srečo".

Koda MKB-10

• F63 Motnje navad in nagonov.
• F63.0 Patološka privlačnost do iger na srečo.

Kratek zgodovinski esej o odvisnosti od iger na srečo

Igre na srečo so znane že od antičnih časov. Beseda "igre na srečo" izvira iz arabske besede "alzar" - "kocke". Prve dokumentarne vire o igrah na srečo so našli med ruševinami starodavnega Babilona (3000 pr. n. št.). Klasična literatura mnogih kultur omenja privlačnost iger na srečo (Stara in Nova zaveza, epska pesnitev "Mahabharata" v sanskrtu itd.). Kocke so bile najpogostejša igra v srednjem veku. Igre s kartami so se v Evropi pojavile med križarskimi vojnami v 13. stoletju.

Zgodovina razvoja pravnih odnosov v družbi in nastanek negativnih posledic iger na srečo kažeta, da je bila že od antičnih časov neposredna dolžnost države kot institucije politične moči, upravljanja in zaščite interesov vseh slojev družbe naslednja: igre na srečo se ne smejo odvijati v javnosti, privabljati širokega kroga ljudi ali vplivati na materialno blaginjo širše populacije.

Treba je opozoriti, da uradna prepoved iger na srečo in različna obdobja družbenega razvoja teh niso uničili, temveč so le začasno zmanjšali število igralniških obratov in njihovih lokacij. Prepoved iger na srečo ni nikoli zagotovila njihovega dejanskega izginotja.

V Rusiji v času Sovjetske zveze in obstoja Sovjetske zveze ni bilo igralnic ali igralnih lokalov za igranje kart ali igralnih avtomatov. Razpad Sovjetske zveze in sprememba političnega sistema Rusije sta zelo hitro privedla do nastanka igralniškega posla in igralniških združenj. Moskva in Sankt Peterburg sta se hitro spremenila v nekakšno parodijo Las Vegasa.

Zaradi negativnih družbenih posledic, povezanih z igralniškim poslom, je ruska vlada spomladi 2007 sprejela resolucijo o odstranitvi igralniških obratov zunaj meja mesta.

Po mnenju A. K. Egorova (2007) in mnogih drugih raziskovalcev je pomembnost problema odvisnosti od iger na srečo posledica naslednjih treh razlogov:

• resne socialne in finančne težave;
• razširjenost kriminalne dejavnosti med njimi (do 60 % odvisnikov od iger na srečo stori kazniva dejanja);
• visoko samomorilno tveganje (13–40 % poskuša samomor, 42–70 % bolnikov poroča o samomorilnih mislih).

Temu seznamu je treba dodati še visok delež komorbidnih motenj (alkoholizem, odvisnost od drog, endogena patologija) ter izrazito moralno in etično degradacijo z vsemi socialnimi posledicami, značilnimi za to skupino ljudi med odvisniki od iger na srečo.

Trenutno obstajajo štiri glavne kategorije iger na srečo.

1. Redne legalne igre - loterije, video loterije, stave na dirke, športne stave, bingo, igralnica, igralni avtomati.
2. Igre v nezakonitih igralnicah in stave pri nezakonitih stavnicah.
3. Različne denarne stave in vložki med znanci, prijatelji in sodelavci. To so lahko popolnoma vse stave in vložki, ki zasedajo pomembno mesto v kulturnem življenju prebivalstva.
4. Igranje na borzi ni poklicna dolžnost, temveč dobi značaj hazarderstva.

Ameriški psihologi so bili med prvimi, ki so sistematično preučevali odvisnost od iger na srečo na začetku 20. stoletja. Verjeli so, da se dedujejo ne le anatomske, temveč tudi vedenjske oziroma »mentalne« osebnostne značilnosti. Na podlagi teh prepričanj so sklepali, da ponavljajoče se (namerno) približevanje življenjsko nevarnim situacijam, ki izzovejo nehoteno reakcijo preživetja (samoohranitve), vključuje biološko potrebo po takšnih izkušnjah. To hipotetično potrebo, ki velja tudi za nujno za proces preživetja, podpira prisotnost vedenjskih strategij, ki vodijo k iskanju tveganih situacij in se prenašajo na naslednje generacije.

E. Moran (1975) je na podlagi Jellinekove klasifikacije alkoholizma v pet tipov opredelil pet skupin patološkega hazardiranja: subkulturno, nevrotično, impulzivno, psihopatsko in simptomatsko. Patološko hazardiranje je obravnaval kot kompleksen sistem odnosov med individualno konstitucijo, družinskimi in socialnimi vidiki in pritiski, dostopnostjo igralniških prostorov, denarnimi izgubami in finančnimi težavami, ki jih te povzročajo, socialno izolacijo in družinskimi težavami. Pri vsakem tipu, pa tudi v vsakem primeru vsakega tipa, imajo lahko različni dejavniki večji vpliv kot drugi.

Caster (Caster R., 1985) je menil, da se odvisnost od iger na srečo razvije v 10–15 letih. Opredelil je pet glavnih stopenj v razvoju odvisnosti od iger na srečo. Caster je ugotovil, da »virus« odvisnosti od iger na srečo ne prizadene vseh, ki pridejo v stik z njim. Njegova opažanja so mu omogočila, da je prepoznal določene lastnosti, katerih prisotnost pri potencialnem igralcu na srečo ga naredi bolj dovzetnega za virus zdravljenja. Med take lastnosti spadajo nizka samozavest, nestrpnost do zavrnitve in neodobravanja, impulzivnost, visoka tesnoba ali globoka depresija, nizka toleranca do razočaranja in potreba po takojšnjem zadovoljstvu, občutek vsemogočnosti in nagnjenost k magičnemu razmišljanju, aktivnosti, žeja po aktivnosti, vznemirjenju, stimulaciji in tveganju.

V zadnjih letih se precejšnja pozornost posveča igralnemu ciklu, ki vključuje postopno spreminjanje določenih stanj ("faz"), značilnih za patološkega igralca na srečo. Razumevanje dinamike cikla je pomembno za oblikovanje in reševanje psihoterapevtskih in farmakoterapevtskih nalog pri delu s problematičnimi igralci na srečo. V. V. Zajcev in A. F. Šajdulina (200) sta ponudila svojo vizijo razvoja faz in vedenja pacientov, ki sestavlja tako imenovani igralni cikel: faza abstinence, faza "avtomatskih fantazij", faza naraščajoče čustvene napetosti, faza odločitve za igro, faza potlačitve sprejete odločitve, faza izvajanja sprejete odločitve.

Drugi raziskovalci (Malygin VL, Tsygankov BD, Khvostikov GS, 2007) so ugotovili določen vzorec v oblikovanju igralniškega cikla:

• obdobje stiske takoj po igri;
• obdobje zmernih anksiozno-depresivnih motenj;
• obdobje subdepresivnih motenj s prevlado astenije ali apatije;
• obdobje anksioznih in disforičnih motenj v kombinaciji s subdepresijo;
• obdobje zožene zavesti (igralni trans) tik pred zlomom.

Karakterološke lastnosti patoloških hazarderjev so določene s prevalenco hipertimičnih, ekscitabilnih in demonstrativnih značajskih lastnosti, ki dosežejo raven akcentuacije le pri 14,3 %. Analiza psiholoških obrambnih mehanizmov odraža prevalenco obrambnih mehanizmov, kot so zanikanje, represija, projekcija in regresija.

Pri preučevanju psiholoških značilnosti problematičnih igralcev na srečo večina raziskovalcev opozarja na izgubo nadzora nad lastnim vedenjem, kar velja za vse vrste iger na srečo (od stav do igralnih avtomatov). Avstralski raziskovalci opredeljujejo tri podskupine problematičnih igralcev na srečo:

• z vedenjsko motnjo;
• čustveno nestabilen;
• antisocialen, nagnjen k impulzivnemu vedenju.

[ 1 ]

Epidemiologija iger na srečo

Igre na srečo so razširjene po vsem svetu, v igralniški posel pa je vključenih veliko držav, ki prinašajo super dobičke. Razširjenost patološke odvisnosti od iger na srečo med svetovnim prebivalstvom se giblje od 1,4 do 5 %.

Približno 5 % rednih obiskovalcev igralnic trpi za patološkim hazardiranjem. V povprečju 60 % prebivalstva v razvitih državah igra na srečo, od 1 do 1,5 % pa jih je lahko odvisno od iger na srečo.

Klasifikacija kaznivih dejanj, zabeleženih v igralniških podjetjih, je po besedah enega od članov Odbora za varnost Ruskega združenja za razvoj iger na srečo (RARIB) naslednja: kazniva dejanja, povezana s poskusom prodaje ponarejenih bankovcev v apoenih po 100, 500 in 1000 rubljev: kraja in poneverba sredstev; huliganstvo. Iz različnih medijskih virov je znano tudi, da obiskovalci igralniških obratov storijo hujša kazniva dejanja (požig, uničenje igralnih avtomatov, streljanje z varnostniki in umori).

V državah z razvitim igralniškim poslom je bila celovita rešitev problemov patološkega hazardiranja dvignjena na raven državne regulacije:

• država sprejema zakone, ki določajo dejavnosti igralniške dejavnosti, in spremlja njihovo izvajanje;
• država se zavezuje k epidemiološkemu preučevanju, izvajanju celovitih ukrepov za preprečevanje odvisnosti od iger na srečo ter zdravljenju in rehabilitaciji tistih, ki trpijo zaradi odvisnosti od iger na srečo;
• država financira preventivne, terapevtske in rehabilitacijske programe proti igram na srečo ter optimizira dejavnosti komercialnih struktur igralniške dejavnosti in javnih organizacij na tem področju;
• odvisnost od iger na srečo je treba oceniti kot resen problem, ki ogroža duševno zdravje državljanov in vodi v osebno in socialno neprilagojenost;

Igralniška dejavnost se nato zavezuje, da bo financirala programe socialnega varstva prebivalstva pred negativnimi posledicami svojih dejavnosti, vključno s preprečevanjem, zdravljenjem in rehabilitacijo odvisnikov od iger na srečo.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Socialni portret ljudi z odvisnostjo od iger na srečo

Večina avtorjev ugotavlja, da gre pretežno za moške posameznike, povprečna starost je 21–40 let, izobrazba – srednja, nepopolna višja, višja (porazdelitev je približno v enakih razmerjih z nekaj prevlade srednje izobrazbe), večina je bila v času anketiranja zaposlenih (42–68 %), poročenih (37,3–73,0 %). Družinski odnosi so pretežno konfliktni (v povprečju 69,7 %), komorbidnost z alkoholizmom je 42,4 %. Omeniti velja tudi, da večina raziskovalcev pri bolnikih z odvisnostjo od iger na srečo ugotavlja visok delež dednosti alkohola, ki je v povprečju 41–52 %. Poleg tega samomorilne težnje med bolniki predstavljajo 52 %. Nezakonita dejanja – >50 %. Socialni portret igralcev na srečo dopolnjujejo rezultati psihološkega pregleda, ki kažejo na njihovo čustveno nestabilnost, zmanjšano sposobnost samokontrole in refleksije, antisocialne odnose, nagnjenost k precenjenim idejam in povečano aktivnost, kar je bilo kombinirano s prevlado narcističnih in mejnih osebnostnih lastnosti.

Mnogi tuji avtorji navajajo v veliki meri identično socialno značilnost tipičnega igralca (razen starosti) (Caster et al., 1985).

Vzroki za odvisnost od iger na srečo

Kljub precejšnji raznolikosti mnenj o predpogojih, ki prispevajo k razvoju odvisnosti od iger na srečo, se v večini primerov daje prednost biološkim, psihološkim, okoljskim in socialnim dejavnikom.

Od vseh komponent, ki prispevajo k razvoju odvisnosti od iger na srečo, je vpliv okolja relativno dominanten – 36 %. Velik je tudi vpliv socialnih dejavnikov – 22 %. Jasno je, da imajo tudi drugi predispozicijski dejavniki, ki se medsebojno krepijo, enako pomembno vlogo pri razvoju patološke odvisnosti od iger na srečo.

V kontekstu zgoraj navedenega je treba opozoriti, da bolniki pogosto iščejo razlog in opravičilo za svoje »življenje v igri« in njegove hude posledice v zunanjih »globalnih«, predvsem v družbenih in okoljskih dejavnikih, ne pa v sebi. Pravzaprav so si v veliki večini primerov želeli biti uspešni in ekonomsko varni ljudje.

[ 6 ]

Klinični simptomi odvisnosti od iger na srečo

Sindrom odvisnosti pri zasvojenosti z igrami na srečo predstavlja patološka (pogosto neustavljiva) privlačnost do iger na srečo, kombinirana z različnimi stopnjami izražanja kognitivnih, vedenjskih, čustvenih in somatskih motenj. Vključuje lahko nekatere znake, opažene pri odvisnostnih motnjah, ki nastanejo kot posledica zlorabe substanc (patološka privlačnost, izguba nadzora nad igrami na srečo, AS, povečana toleranca do iger na srečo, dolgotrajna udeležba v igrah na srečo kljub očitnim znakom škodljivih posledic itd.).

[ 7 ], [ 8 ]

Sindrom patološkega hazardiranja (igralni nagon, motivacijski koncept)

Kaže se v brezkompromisni želji po sodelovanju v igri, ne glede na kakršne koli ovire, pa naj gre za družino, delo, družbene odgovornosti, ekonomske težave, politično, poklicno ali kriminalno dejavnost, somatske bolezni, ki zahtevajo pozornost in zdravljenje. V strukturi patološke privlačnosti do igre zunaj odtegnitvenega sindroma pri patoloških igralcih na srečo prevladujejo ideacijske motnje, vključno z obsesivnimi idejami (fantaziranjem) o značilnostih igre, možnostmi za "obvezno" zmago, kombinacijami digitalne, kartne ali simbolne serije, ki prinašajo "brezpogojno" zmago in osebni triumf. Pojavljajo se občutek zaupanja v zmago in vera v lastne posebne lastnosti, stanje pričakovanja užitka od prihajajoče igre, iluzije nadzora nad igralno situacijo. Fantaziranje o igrah na srečo pogosto spremljajo infantilne predstave o obveznem materialnem uspehu, spoštovanju, pridobljenem v primeru zmage s strani ljudi okoli sebe in zlasti drugih pomembnih oseb, ko bodo "vsi in predvsem sorodniki razumeli", da "nisem zaman igral in verjel v uspeh". Včasih pacienti na ozadju takšnega fantaziranja slišijo zvoke, značilne za igralniške ustanove - hrup igralnih avtomatov, rulete, glasbe itd. Pride do nezavedne potopitve v to stanje, ki človeku omogoča, da pozabi, se odvrne od resničnih vsakdanjih skrbi in številnih negativnih težav, ki jih ustvarja tako odvisnost od iger na srečo (predvsem) kot tudi samo življenje. Poleg primarne patološke privlačnosti do iger na srečo, ki se pojavi na ozadju abstinence od iger na srečo in velja za "sprožilni mehanizem" za zlome in ponovitve odvisnosti, je sekundarna privlačnost do iger na srečo temeljnega pomena. Pojavi se med procesom sodelovanja v igri in kaže na znatno zmanjšanje bolnikove sposobnosti, da preneha igrati, izstopi iz igralnega transa in posledično nadzoruje svoje vedenje, kljub jasnim znakom škodljivih posledic sodelovanja v igri.

Prisotnost abstinenčnega sindroma ali odtegnitvenega sindroma pri igrah na srečo se zdi sporna zaradi pomanjkanja prenehanja uporabe drog. Čeprav ta vrsta odvisnosti vključuje tudi odtegnitveni sindrom/odvzem igre. Hkrati odtegnitveni sindrom vključuje skupino znakov različne resnosti in kombinacij: čustvene, vedenjske, nespečnost, blage vegetativne, somatske motnje in naraščajočo patološko privlačnost do igre. Pri bolnikih, ki so dan prej izgubili v kateri koli igri (velika večina), v odtegnitvenem sindromu prevladujejo notranja praznina, obžalovanje zaradi poraza, samoobsojanje, včasih samomorilne misli, elementi samomorilnega vedenja in agresije. V strukturi afektivnih motenj prevladujejo tesnoba, subdepresija in depresija, disforija, povečana razdražljivost, čustvena inkontinenca. Praviloma so prisotne motnje spanja v obliki nespečnosti, neprijetnih sanj, prizorov vodenja igre, same igre itd. Med vegetativnimi motnjami običajno opazimo povečano potenje, tahipnejo, zardevanje kože obraza, pa tudi tahikardijo, hipertenzijo, kardialgijo, angino pektoris. Astenija, izguba apetita, srčni in glavoboli, zmanjšana učinkovitost in zanimanje za delo, odtujenost od družinskih članov niso redki. V tem ozadju se z zmanjševanjem afektivnih, somatskih in vegetativnih motenj občasno pojavlja vse večja obsesivna želja po "maščevanju", "vračanju", "dokazovanju", ki jo postopoma nadomešča neustavljiva hrepenenje po igri. V akutnem obdobju odtegnitvenega sindroma se patološka privlačnost do iger na srečo kaže predvsem v vedenjski komponenti (razmišljanje o sistemu za premagovanje ovir, ki stojijo na poti do zadovoljitve želje, izogibanje ljudem, ki nasprotujejo igri, pridobivanje denarja z uporabo širokega nabora metod prevare, kraje, izsiljevanja itd.). Trajanje tega sindroma je od 12 ur do 2 dni. V primerih zmage je stanje bolnikov povsem drugačno. Dobro spijo, imajo prijetne sanje. Razpoloženje je dvignjeno, doživljajo občutek zmage, superiornosti, dobrodušnosti, so nagnjeni k zapravljanju denarja, dajanju daril, ustvarjanju nerealnih načrtov, zlasti o delnem odplačilu dolgov. Čutijo privlačnost do iger na srečo, upajo na ponovitev uspeha, obilno fantazirajo o prihajajoči igri in o tem, kaj bodo storili z zelo velikimi količinami denarja, ki jih bodo zagotovo osvojili, se postavljajo na zmerno in previdno igro, verjamejo v ponavljajočo se srečo pri igranju na srečo. Stopnjuje se iluzorna predstava o sposobnosti obvladovanja igralne situacije in sposobnosti, da se sreča obrne v svojo korist.

Sindrom igralnega transa

Zatopljenost v igro, strast, nezmožnost prenehanja igranja, kljub znatnim zmagam ali porazom. Najpogosteje igra traja od 4 do 14 ur, pravzaprav dokler so na voljo sredstva (denar) za sodelovanje v igri. Glavni cilj igralca je zmagati, osvojiti. Ta ostane enak tudi med dolgim igralnim transom, vendar izgubi svojo prvotno svetlost in kontrast. Med igro se motivacijski poudarek premakne z zmage na samo igro, postopoma pa začneta prevladovati igralniška strast in preobremenjenost, kar vodi do izrazitih asteničnih in žilnih motenj. Pojavijo se hipertenzija, tahikardija, kardialgija, oslabita koncentracija in spomin, zmanjšata se igralniška zmogljivost in profesionalnost. Igralci popolnoma pozabijo na racionalne in vedenjske odnose. Zavest se zoži in izgubi se ustrezen odziv na situacijo, izgine sposobnost nadzora nad potekom igre in polne uporabe igralniških veščin. Izgine sposobnost pravočasne ustavitve igre, vstajanja in zapuščanja igralnice. Bolnik je potopljen v svojevrstno stanje "visenja" v igri, v katerem je nemogoče samostojno prekiniti igro, prijatelji ali sorodniki pa igralca zaradi njegovega besnega odpora ne morejo na silo izvleči iz igralnice. Glede na to značilnost se mnogi igralci bojijo dolgega igralnega cikla in mu pripisujejo velik pomen. Na kratki razdalji (2-3 ure), kot verjamejo, se ohrani sposobnost nadzora nad potekom igre in svojimi dejanji, zato vedno obstaja velika verjetnost zmage. Na dolgi razdalji (več kot 3 do 14 ur) se po njihovem mnenju izgubijo številne igralne ali "borbene" lastnosti, kar vodi v neizogibno izgubo. Pogosto na dolgi igralni razdalji nastopi določeno kritično stanje, v katerem glavni motiv igre - zmaga - praktično izgine, prevlada želja, da se igra hitro konča s kakršnim koli rezultatom, tudi z izgubo, nato pa "lahko mirno odidete" in si odpočijete (sindrom igralniške izčrpanosti). Treba je opozoriti, da bolniki v stanju igralniškega transa pozabijo na vse osebne in socialne težave, ki jih ustvarja njihova boleča odvisnost. Trdijo, da "počivajo", se sproščajo in okrevajo po napornem delu ter da naj bi "imali pravico do tega". V resnici je to eden od mitov o igralcih videoiger, ki je, mimogrede, najpomembnejša tarča psihoterapevtov.

Sindrom zmage

Povzdignjeno, včasih evforično razpoloženje, naval energije, občutek superiornosti, veselje ob doseganju cilja. To stanje je veliko zadovoljstvo ("za to se splača živeti in igrati", kot verjamejo bolniki). Zmaga ustvarja samozavest, samozavest in omogoča fantaziranje o najbolj privlačnih smereh v življenju, vključno z nadaljnjim uspehom v igri in pridobljenim bogastvom. Prav tako se fiksira v spominu, kar prispeva k okvaram in ponovitvam bolezni.

V prvi fazi nastanka sindroma odvisnosti traja zmagovalni sindrom od nekaj ur do nekaj dni. Hkrati so bolniki v evforiji, kažejo ekstravaganco in dobrohotnost. V fazi izrazite patologije iger na srečo trajanje zmagovalnega sindroma praviloma ne presega 4-10 ur in, kar je zelo značilno, ima bistveno manj izrazito pozitivno afektivno komponento.

Sindrom izgube

Pojavi se med igro, takoj po njenem koncu ali pa se lahko preloži za en, redkeje za dva dni. Ko bolniki izgubijo med igro in spoznajo, da je vse manj možnosti za povrnitev zmage, doživljajo naraščajočo tesnobo, povečano razdražljivost, občutek jeze, včasih obžalujejo, da so začeli igrati. Pogosto želijo prekiniti igro, vendar jih ustavi navdušenje, nenehno upanje na zmago, spomini na dobitke in pomembne uspehe, ki so se zapisali v spomin. Pojavi se agresija, občasna želja po maščevanju, iskanju in kaznovanju krivcev. V takem stanju bolniki v nekaterih primerih prosijo božanske ali hudičeve sile za pomoč, za usmiljenje, v drugih pa preklinjajo in preklinjajo vse. Pogosto se prekrižajo, berejo molitve, izgovarjajo uroke, božajo igralni avtomat ali pa ga, nasprotno, poškodujejo in uničijo.

Po koncu igre, ko bolnik zapusti igralnico, se sindrom izgube kaže v depresivnem razpoloženju, pomanjkanju zadržanosti, povečani razdražljivosti, nesramnosti, včasih agresivnosti in destruktivnih dejanjih, frustraciji, samomorilnih mislih. Spanje je moteno, tesnobne sanje, ni apetita, pogosti so glavoboli in bolečine v srcu. Boleče stanje spremljajo samoobsojanje, samomorilne misli in težnje, začasna samokritika, obljube "nikoli več ne bom igral" (podobno kot obljube v stanju odtegnitvenega sindroma pri alkoholizmu - "nikoli več ne bom pil"). Lahko traja od 12 ur do 2 dni, postopoma bledi in ga nadomesti vedno večja želja po igri.

Toleranca do igre in njene dinamike

V procesu razvoja odvisnosti od iger na srečo se bolnikova toleranca do dolgotrajne udeležbe v igri znatno poveča. Če torej bolniki v začetni fazi odvisnosti preživijo 1,5–3,5 ure v igralnici, potem kasneje, ko se pojavijo znaki dekompenzacije, lahko igrajo 10–24 ur. Pravzaprav dokler je denar in je igralnica odprta. Hkrati se v kategoriji bolnikov, starejših od 50 let, toleranca do iger na srečo zmanjša, bolniki pa zaradi hitre izčrpanosti fizično niso sposobni sodelovati v igri več kot 4–5 ur.

Sindrom spremembe osebnosti

Zelo hitro (6-12 mesecev) med nastajanjem odvisnosti od iger na srečo se na ozadju različnih stopenj resnosti sindroma odvisnosti od iger na srečo pojavijo znaki negativnih osebnostnih, vedenjskih, čustvenih in intelektualno-mnestičnih motenj. To so laganje, neodgovornost, konfliktnost, kršitve delovne discipline, začasna ali vztrajna brezbrižnost do dela (pogoste menjave služb) v družini, zmanjšana delovna uspešnost, kriminaliteta (tatvina, goljufija, ponarejanje itd.), osamljenost. Poleg čustvene grobosti opazimo znatno zmanjšanje zahtevnosti do lastnega videza, osebne higiene, neurejenosti itd. Afektivne motnje se kažejo v stalni tesnobi, subdepresiji, depresiji, disforiji. Značilne so samomorilne misli in nagnjenja. Zoži se krog interesov, izgubijo se dolgoročne povezave s prijatelji. Postopoma se poslabša spomin, delovna uspešnost in sposobnost ustvarjalne dejavnosti.

Ljudje, ki trpijo zaradi odvisnosti od iger na srečo, postanejo občutljivi, hitri, nesramni, "dolgočasni", spolno šibki, sebični, postavljajo nerazumne zahteve, ne želijo kupovati stvari in hrane, ki so potrebne za družino, varčujejo pri vsem, da bi prihranili denar za igro.

Osebna degradacija in socialna neprilagojenost nista le preprečili bolnikov, da bi sodelovali v igrah na srečo, temveč sta prispevali tudi k napredovanju in stabilizaciji bolezni.

Zasvojenost z igrami na srečo in z njo povezana patologija

Pri odvisnikih od iger na srečo je trikrat pogosteje prisotni simptomi depresije, shizofrenije in alkoholizma. Pri njih je 6-krat pogosteje prisotni simptomi antisocialne osebnostne motnje kot pri ne-igrencih. V ICD-10 je antisocialna osebnostna motnja razvrščena kot antisocialna osebnostna motnja. Ob prisotnosti obeh diagnoz se antisocialna osebnostna motnja pojavi prej, v povprečju za 11,4 leta. Alkoholizem v večini primerov predhodi pojavu odvisnosti od iger na srečo v povprečju za 2 leti, odvisnost od drog pa za 1-1,5 leta. Študija 4499 parov dvojčkov je prav tako pokazala neposredno povezavo med različnimi motnjami v otroštvu, poznejšim pojavom antisocialne osebnostne motnje in pojavom odvisnosti od iger na srečo. Ugotovljeno je bilo, da genetska predispozicija vsaj delno določa opisano komorbidnost. Dedno breme alkoholizma je bilo ugotovljeno pri 41,4 % bolnikov z odvisnostjo od iger na srečo, odvisnostjo od drog pri 2,7 %, duševnimi boleznimi pa pri 37,4 %. Po podatkih raziskave je imelo 36 % pregledanih bolnikov z odvisnostjo od iger na srečo težave z alkoholom, zdravili so se zaradi alkoholizma, več kot polovica bolnikov (53,6 %) je imela dedno obremenitev alkoholizma.

Pri bolnikih s shizofrenijo so klinične manifestacije sindroma patološke privlačnosti bistveno spremenjene. Po mnenju O.Ž. Buzika (2007) se pri bolnikih s shizofrenijo v kombinaciji s patološkim hazardiranjem sindrom patološke privlačnosti k hazardiranju kaže z manjšo intenzivnostjo kot pri bolnikih z odvisnostjo od iger na srečo samo in pri bolnikih z odvisnostjo od iger na srečo v kombinaciji z odvisnostjo od alkohola ali drog. Tudi ideacijske, afektivne in vedenjske komponente sindroma patološke privlačnosti so bile "manj žive in izrazite".

Patološki igralci na srečo lahko trpijo zaradi prenajedanja in so nagnjeni k uživanju različnih snovi in drog v velikih odmerkih, 30 % jih ima kompulzivne spolne motnje, 25 % pa je odvisno od nakupovanja. Obsesivno-kopulzivne motnje so ugotovljene pri vsaj 50 % igralcev na srečo, depresija je diagnosticirana pri 43 %, bipolarne afektivne motnje pri 7 %, shizofrenija pa pri 5 %. Ta statistika kaže, da imajo obsesivno-kompulzivne in čustvene motnje (depresija, afektivna patologija) pomembno vlogo pri nastanku patološkega hazardiranja.

Faze odvisnosti od iger na srečo

Razvoj kliničnih manifestacij odvisnosti od iger na srečo poteka skozi tri medsebojno povezane faze: kompenzacijo, subkompenzacijo in dekompenzacijo. Med seboj se razlikujejo po resnosti kvalitativnih manifestacij sindromskih motenj, pa tudi po resnosti njihove manifestacije. Seveda so hude motnje jasno vidne v drugi in tretji fazi bolezni, ko pride do "igralne" degradacije, vključno z osebnimi in socialnimi komponentami.

Faza kompenzacije

V fazi kompenzacije se oblikuje sindrom patološke privlačnosti do iger na srečo, v strukturi katerega sprva prevladuje ideacijska komponenta, kristalizirajo se "nore in strastne misli" ter "slutnje" neizogibnega dobitka. Kot je zapisal F. Dostojevski, pride do "samozastrupitve z lastno fantazijo", ki se, večkrat ponovljena, zanesljivo utrdi v zavesti in se spremeni v svetovnonazorski koncept, včasih v "sladko" ustvarjalno dejavnost in posledično povzroča vedno večjo "žejo po tveganju". Igre na srečo in izgubljanje sta le nekakšno plačilo za potopitev v svet ustvarjalnih fantazij in namišljenih dobitkov, za iluzijo celostnega "jaz-a", zaščiten občutek osamljenosti, krivde, sramu, strahu, začasnega ali včasih popolnega neuspeha, za izhod iz stanja pomanjkanja in malodušja med igro in igralnim transom. Za vse to so odvisni bolniki pripravljeni plačati "veliko" in plačati z denarjem, dragim premoženjem, avtomobili, počitniškimi hišami, stanovanji, socialno stabilnostjo in družinskim blagostanjem ter z lastnim življenjem.

V tej fazi odvisnosti od iger na srečo se poveča toleranca do iger na srečo, zabeleži se radosten občutek same igre, fetišizirajo se igralni atributi, oblikuje se mitoslovje o igrah, pojavijo se prvi znaki osebnih odstopanj moralnega in etičnega spektra. V fazi kompenzacije bolniki ohranijo svoje službe, družine, verjamejo, da se bo »vse nekako izšlo«, kljub dolgom in težavam, ki so se pojavile. Ohrani se sposobnost spontanih remisij. Socialne izgube začnejo ustvarjati resne težave in povzročajo tesnobo. Hiter vstop v fazo nastajanja bolezni je posledica biološke in duševne predispozicije za odvisnost od iger na srečo. Njeno povprečno trajanje je od 6 mesecev do 2 let.

[ 9 ]

Faza subkompenzacije

V fazi subkompenzacije (stabilizacija bolezni) se oblikujejo sindromi, kot so odtegnitveni sindrom, igralniški trans, zmagovanje, izguba, osebna degradacija in socialna neprilagojenost. Komponente odtegnitvenega igralniškega sindroma - duševne, vegetativne, somatske motnje - se kažejo z značilnimi in lahko prepoznavnimi simptomi. Toleranca do iger na srečo je visoka in stabilna. Bolniki lahko igrajo 5-20 ur na dan. Sekundarna privlačnost do iger na srečo je močno izražena. Redko opazimo spontane remisije, med katerimi bolniki vodijo urejen življenjski slog in delajo. Ti "svetli intervali" zlahka nadomestijo dolge epizode iger na srečo. Zmaga prinaša občutek samozavesti, moči in vsemogočnosti. Bolniki precenjujejo kognitivne sposobnosti in intuitivne lastnosti, sposobnost "predvidevanja" rezultata. Odnos do nenehnih neuspehov je lahkomiseln in nekritičen. Obupano poskušajo dobiti nazaj izgubljeni denar in pogosto stavijo velike stave. Sistematični neuspehi v igri vodijo do znatne spremembe vedenja, kar spremljajo vse pogostejši primeri prevare sorodnikov, prijateljev in delodajalcev. V igralniškem transu bolniki najdejo odrešitev pred razočaranji in slabim razpoloženjem. Spanje je moteno, večina sanj postane motečih in neprijetnih. Družinski odnosi so na robu propada ali pa so že prekinjeni. Bolniki iščejo izhod v velikih dobitkih in veliki sreči. Končno pride dan, ko so vsa možna zakonita finančna sredstva izčrpana in pride do "sistemskega zloma". V tej fazi se najprej pojavijo misli o samomoru in želja po skrivanju pred vsemi (pred družino, prijatelji, upniki). Nekateri igralci vstopijo v fazo, ko obupajo nad bojem za velik dobitek, toleranca do iger na srečo se zmanjša in nastopi razočaranje. V tem stanju igralci pod pritiskom bližnjih sorodnikov pristanejo na zdravljenje. Trajanje te faze je 3-6 let.

Faza dekompenzacije

Ta faza ustreza drugi in tretji fazi sindroma odvisnosti od iger na srečo. Idejna komponenta sindroma privlačnosti in občutek "zaupanja" v lastne dobitke oslabita. Kritika očitnih znakov nevarnih posledic odvisnosti od iger na srečo se znatno zmanjša. V obrazložitvi bolnikov je majhen seznam resnično tehtnih motivov za abstinenco, kar pa jih praviloma ne ustavi pri sodelovanju v igrah na srečo. Bolniki opažajo znaten moralni in etični upad ter čustveno grobost. Pogosto se uresničujejo samomorilne težnje. Izražajo se afektivne motnje s prevlado depresije. Zmanjšuje se spolno zanimanje in spolna želja. Družine se uničujejo, pojavljajo se težave z delom (najpogosteje izguba dela) in organi pregona. Za somatsko stanje je značilno poslabšanje srčno-žilnih bolezni (arterijska hipertenzija, angina pektoris itd.), bolezni prebavil itd.

Trajanje nastajanja te faze je od 7 do 15 let.

Diagnoza patološke odvisnosti od iger na srečo

Patološko igranje na srečo je obravnavano v poglavju o motnjah osebnosti in vedenja pri odraslih pod naslovom F6O–F69 Motnje navad in impulzov po MKB-10. Patološko igranje na srečo (F63.0) sestavljajo pogoste, ponavljajoče se epizode igranja na srečo, ki prevladujejo v življenju osebe in vodijo v upad socialnih, poklicnih, materialnih in družinskih vrednot. Bolniki lahko tvegajo svojo službo, si izposojajo velike vsote in kršijo zakon, da bi dobili denar ali se izognili odplačilu dolgov. Opisujejo močno željo po igranju na srečo, ki jo je težko nadzorovati, pa tudi obsesivne misli in podobe o dejanju igranja na srečo in okoliščinah, ki ga spremljajo. Te obsesivne ideje in podobe se običajno okrepijo v času, ko so v njihovem življenju stresni. Ta motnja se imenuje tudi kompulzivno igranje na srečo, vendar je ta izraz kontroverzen, ker vedenje ni kompulzivne narave ali zaradi povezave teh motenj z obsesivno-kompulzivno nevrozo.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnostične smernice

Glavni simptom je nenehno ponavljajoča se vpletenost v igre na srečo, ki se nadaljuje in pogosto poglablja kljub socialnim posledicam, kot so osiromašenje, motnje v družinskih odnosih in uničenje osebnega življenja.

[ 12 ]

Diferencialna diagnostika

Patološko igranje na srečo je treba razlikovati od:

• nagnjenost k igram na srečo in stavam (Z72.6):
• pogosto igranje iger na srečo za užitek ali denar; takšni ljudje običajno omejijo svojo željo, ko se soočijo z velikimi izgubami ali drugimi negativnimi posledicami iger na srečo;
• pretirano hazardiranje pri maničnih bolnikih (F30); hazardiranje pri sociopatskih osebnostih (F60.2*); te osebe kažejo bolj razširjeno in vztrajno motnjo socialnega vedenja, ki se kaže v agresivnem vedenju, s katerim kažejo svojo brezbrižnost do dobrega počutja in čustev drugih.

Patološko igranje na srečo vključuje tudi:

• obsesivna privlačnost do iger na srečo;
• Kompulzivno igranje na srečo. Faze odvisnosti od iger na srečo in rehabilitacijski potencial pri patološkem igranju na srečo.

Osnova odvisnosti od iger na srečo (patološko igranje na srečo, ludomanija) je patološka privlačnost do iger na srečo, ki spada v področje duševne patologije. Zato je za odvisnost od iger na srečo, tako kot za druge duševne bolezni, značilno zaporedje pojavljanja kliničnih sindromov bolezni, njihova dinamika, stadij, ki skupaj odražajo evolucijski razvoj patologije. Resnost poraza odvisnosti od iger na srečo je določena z močjo in dinamiko privlačnosti do igre, izgubo nadzora, toleranco, resnostjo odtegnitvenega sindroma ter stopnjo osebne in socialne degradacije. Prav razlike v resnosti in stabilnosti sindromov odvisnosti od iger na srečo predstavljajo bistvo posameznih stopenj bolezni, ki pa v veliki meri določajo raven rehabilitacijskega potenciala bolnikov z odvisnostjo od iger na srečo.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Rehabilitacijski potencial za patološko igranje na srečo

V zadnjih letih se veliko pozornosti posveča osebnemu potencialu bolnikov z odvisnostnimi motnjami in zlasti rehabilitacijskemu potencialu, ki določa značilnosti nastanka odvisnosti in okrevanja od nje. Diagnostika rehabilitacijskega potenciala temelji na razmerju objektivnih podatkov o dednosti, predispoziciji, zdravstvenem stanju, vrsti, resnosti in posledicah bolezni, značilnostih osebnega (duhovnega) razvoja in socialnem statusu bolnikov. Ugotovljene so bile ravni rehabilitacijskega potenciala bolnikov z odvisnostjo od iger na srečo (koncept T. N. Dudka). Bolniki s srednjo in nizko stopnjo rehabilitacijskega potenciala večinoma iščejo zdravniško pomoč, delež bolnikov z visoko stopnjo rehabilitacijskega potenciala pa ne presega 10 %. Glavne komponente ravni rehabilitacijskega potenciala bolnikov z odvisnostjo od iger na srečo imajo seveda svojo določeno relativnost. Opažena so pomembna nihanja v diagnostičnih značilnostih, ki so značilne za vsakega od štirih blokov, ki označujejo visoko, srednjo ali nizko stopnjo rehabilitacijskega potenciala.

V primeru monogamije (ob odsotnosti komorbidnosti) ima vsaka raven rehabilitacijskega potenciala najpogosteje naslednje značilnosti:

Visoka stopnja rehabilitacijskega potenciala

Predispozicija. Nizek delež dedne obremenitve duševnih in z drogami povezanih bolezni (do 10–15 %). Duševni in telesni razvoj je večinoma v mejah normale, vzgojno okolje je ugodno.

Klinična slika. Stopnja kompenzacije in pojav prvih znakov subkompenzacije; začetna (prva) stopnja sindroma odvisnosti od iger na srečo, visoka toleranca do iger na srečo in celo njeno naraščanje; nizka intenzivnost sindroma odtegnitvenih simptomov od iger na srečo. Presledki med epizodami iger na srečo, zlasti po ponovni izgubi, lahko dosežejo več mesecev. Za visoko stopnjo rehabilitacijskega potenciala je značilna obvezna prisotnost spontanih remisij, vključno z dolgotrajnimi remisijami po izgubi in celo zmagi. Kristalizira se fetišizacija igralniških atributov, iluzija nadzora nad igralniško situacijo. Sekundarna privlačnost do iger na srečo se povečuje. Postopoma se vključuje v študij "teorije iger na srečo". Prevladuje abstinenca od zlorabe alkohola. Trajanje sindroma odvisnosti je 1-3 leta.

Spremembe osebnosti. Moralni in etični odkloni v obliki "majhnih" laži, kršitev obveznosti, odgovornosti, epizod izposojanja denarja za igre na srečo, vračanje denarja, vendar ne vedno pravočasno. Prve epizode tatvin v družini. Nekaj zmanjšanja kritičnosti, lahkomiseln odnos do dejstev o posledicah odvisnosti, tesnobne misli o spremenjenem vedenju. Po službi ni želje po vrnitvi domov zaradi "dolgočasnega vzdušja družinskega obstoja". Znaki afektivnih motenj nevrotične vrste se kažejo v obliki inkontinence, konfliktov, zmerno izraženih anksiozno-depresivnih motenj.

Socialne posledice. Pojav prvih znakov socialne neprilagojenosti, vključno s poslabšanjem družinskih odnosov, manjšimi konflikti v službi ali šoli zaradi zmanjšane odgovornosti; nekaj zoženja kroga interesov; zmanjšanje časa za običajne prostočasne dejavnosti (družina, šport, telesna vzgoja, umetnost, turizem).

Pri bolnikih z visoko stopnjo rehabilitacijskega potenciala so opaženi vsi značilni znaki odvisnosti od iger na srečo, vključno z ne le pojavom klinično začrtanih simptomov motenj hrepenenja, temveč tudi blagimi moralnimi in etičnimi spremembami, afektivnimi motnjami in zmanjšanjem kritičnosti do negativnih manifestacij odvisnosti od iger na srečo.

Povprečna raven rehabilitacijskega potenciala

Predispozicija. Povprečen delež dedne obremenitve duševnih bolezni in bolezni odvisnosti od drog (20–25 %); vzgoja v enostarševski družini, pogosto z neenakomernimi ali konfliktnimi odnosi med družinskimi člani. Pogosto deviantno vedenje in z njim povezan neenakomeren učni uspeh v šoli, nedoslednost hobijev. Povečana sugestibilnost.

Klinična slika. Subkompenzacijska faza. Srednja (druga) faza sindroma odvisnosti od iger na srečo; dosledno visoka toleranca do iger na srečo; resnost igralniške odvisnosti in post-abstinenčnih motenj. Izražena je sekundarna privlačnost po začetku igre, bolnik igre, ko jo enkrat začne, ne more prekiniti. Stabilnost oblikovane ideologije sodelovanja v igrah na srečo, »močan sistem« zaščite lastnih prepričanj. Iluzija nadzora nad igro. Lahkomiseln odnos do zlorabe alkohola in drugih psihoaktivnih snovi. Trajanje sindroma odvisnosti je vsaj tri leta.

Spremembe osebnosti. Nenehni konfliktni odnosi s starši in družino; zmanjšanje moralnih in etičnih lastnosti: kraja denarja ne le od družine, ampak tudi iz službe, goljufije, huliganstvo, naraščajoči dolgovi. Zmanjšana spolna sla in potenca, izogibanje srečanjem z zakoncem.

Močno zmanjšanje kritičnosti do dejstev osebnega in socialnega zloma. Občasno naraščajoča želja po intenzivnem in velikem delu, zlasti ob grožnji z odpovedjo. Izražene afektivne motnje v obliki psihogene depresije, motenj spanja, samomorilnih nagnjenj (predvsem misli in demonstrativne grožnje s samomorom).

Družbene posledice. Družinska in socialna neprilagojenost. Negativna dinamika družinskih odnosov; odhod iz družine, grožnja ločitve ali razveza. Konflikti na delovnem mestu ali v šoli. Sodni pregon. Pogoste odpovedi z dela. Zoženje kroga interesov.

Nizka raven rehabilitacijskega potenciala

Predispozicija. Visok delež dedne obremenitve duševnih in z drogami povezanih bolezni (več kot 30 %). Odraščanje v enostarševski družini, destruktivni odnosi med družinskimi člani, zloraba alkohola s strani enega ali dveh družinskih članov, nevrotičen razvoj, osebnostna odstopanja, neenakomeren akademski uspeh v šoli, nedoslednost hobijev, strast do iger na srečo.

Simptomi. Faza dekompenzacije. Druga ali tretja faza sindroma odvisnosti od iger na srečo; stabilna ali rahlo zmanjšana toleranca do iger na srečo; resnost sindroma odtegnitve od iger na srečo in post-abstinenčnih motenj. Spontane remisije se skoraj nikoli ne opazijo, pogosto jih povzročajo zunanji motivatorji - bolezen, pomanjkanje denarja, zapor. Sodelovanje ali neudeležba v igri je odvisno od prisotnosti ali odsotnosti denarja. Opaženo je nekaj razočaranja nad fetišizacijo igralnih atributov in nadzorom nad igralno situacijo. Intenzivnost evforične komponente igralnega transa in sindroma zmage se zmanjša, sindrom poraza v veliki meri izgubi svojo inherentno svetlo negativno obarvano čustvenost in boleče obžalovanje. Izguba se dojema kot nekaj običajnega, obstaja le rahlo upanje - "morda bom imel naslednjič srečo." Ideologija sodelovanja v igrah na srečo in "vztrajen sistem" zaščite lastnih prepričanj ostajata, ko pa sta predstavljena, je mogoče zaslediti negotovost in pesimizem. Zelo pogosto bolniki zlorabljajo alkohol in druge psihoaktivne snovi. Trajanje sindroma odvisnosti ni krajše od 5 let. Spremembe osebnosti. Konfliktni odnosi s starši in družino. Izrazito zmanjšanje moralnih in etičnih lastnosti: tatvine, goljufije, huliganstvo, naraščajoči dolgovi in odsotnost kakršne koli želje po njihovem odplačilu. Zmanjšana spolna slo in spolna potenca. Močno zmanjšanje kritičnosti do bolezni, odtujitev dejstev osebnega in socialnega propada. Brezbrižnost do družine. Vztrajne afektivne motnje v obliki disforije, depresije, motenj spanja, samomorilnih nagnjenj. Izražanje samomorilnih misli in poskusi samomora.

Socialne posledice. Izrazita družinska in socialna neprilagojenost. Nenehno slabšanje družinskih odnosov, odhod iz družine, grožnja z ločitvijo ali razvezo. Konflikti v službi ali šoli. Sodni pregon. Sistematična brezposelnost ali delo z nižjo stopnjo kvalifikacije. Pacient je do dela ravnodušen, predvsem si prizadeva za cilj "nekako zaslužiti denar". Ozek krog družbenih interesov.

Razlikovanje pacientov glede na stopnjo rehabilitacijskega potenciala nam omogoča napovedovanje možnosti zdravljenja, ustvarjanje in izvajanje najoptimalnejših programov zdravljenja in rehabilitacijskega procesa za paciente ter psihokorekcijskih programov za njihove svojce.

Zdravljenje odvisnosti od iger na srečo in rehabilitacija bolnikov z odvisnostjo od iger na srečo

Opazovanja so pokazala, da soglasje in posledično zunanja in notranja motivacija odvisnikov od iger na srečo za zdravljenje in rehabilitacijo določajo naslednji glavni dejavniki:

• znatno poslabšanje družinskega (družinski konflikti, grožnja z ločitvijo ali razvezo) in socialnega statusa (težave v službi, grožnja z odpovedjo ali razvezo, dolgovi), ki ga spremljajo občutki krivde, občutki osebnega in socialnega zloma;
• psihološki pritisk družinskih članov, neposrednega okolja ali družbe zaradi nerešljivosti dolgotrajnih psihotravmatskih težav in naraščajočih posledic neprilagojenosti;
• pojav subjektivno zaznavnih bolečih znakov poslabšanja duševnega zdravja - nevrotičnih in depresivnih motenj, pa tudi samomorilnih nagnjenj, ki jih povzroča odvisnost od iger na srečo.

Zdravljenje in rehabilitacija patoloških hazardistov se začne že ob prvem stiku med pacientom in zdravnikom, ko se postavijo temelji za kasnejše ustvarjanje in utrjevanje odnosov v obliki dogovora in skupnega načrta za premagovanje odvisnosti in okrevanje.

Večina strokovnjakov meni, da je treba pri zagotavljanju zdravljenja in rehabilitacijske oskrbe bolnikov z odvisnostjo od iger na srečo uporabiti sistemski pristop, ki temelji na načelih kompleksnosti, multidisciplinarnosti, kontinuitete obdobij in stopenj ter dolgoročnosti. Načelo kompleksnosti predpostavlja enotnost medicinskih, psiholoških, psihoterapevtskih in socialnih metod rehabilitacije bolnikov, vključno s pregledom, diagnostiko, farmakoterapijo, psihoterapijo in socioterapijo. Načelo multidisciplinarnosti temelji na uporabi timskega pristopa k delu, ki združuje prizadevanja in izkušnje psihiatra-narkologa, kliničnega psihologa, psihoterapevta, socialnega delavca in drugih specialistov s področja diagnostike in rehabilitacije. Načelo kontinuitete temelji na treh obdobjih: predrehabilitaciji, sami rehabilitaciji in preventivnem obdobju. Prvo vključuje uporabo diagnostičnih tehnologij, zdravljenje akutnih in subakutnih stanj, ki jih povzroča odvisnost od iger na srečo (zdravljenje igralniške odvisnosti, post-abstinenčnih motenj, zatiranje patološkega hrepenenja po igrah na srečo, motivacija za sodelovanje v rehabilitacijskih programih). Njegovo trajanje je običajno 2-4 tedne. Samo rehabilitacijsko obdobje vključuje celoten nabor medicinskih, psihoterapevtskih in socialnih ukrepov, namenjenih obnavljanju duševnega zdravja, zatiranju hrepenenja po igrah na srečo, normalizaciji družinskih odnosov in socialnega statusa. Običajno traja od 9 do 12 mesecev, da se rešijo težave. Preventivno obdobje je namenjeno preprečevanju ponovitev bolezni, vključuje podporo z zdravili in psihoterapevtsko podporo ter optimizacijo bolnikovih socialnih odnosov. Njegovo trajanje ni krajše od enega leta.

Pogoji za izvajanje zdravljenja in rehabilitacijske oskrbe: ambulantno, polbolnišnično (dnevna bolnišnica) in bolnišnično. Izbira specifičnih pogojev je odvisna od stopnje rehabilitacijskega potenciala, resnosti patološkega hazardiranja, njegove komorbidnosti z drugimi duševnimi boleznimi in socialnega statusa bolnikov. Pogosteje se zdravljenje in rehabilitacija izvajata ambulantno, v nekaterih primerih v bolnišnicah.

Glavne indikacije za zdravljenje bolnikov z odvisnostjo od iger na srečo v bolnišničnem okolju vključujejo:

• hude manifestacije sindroma odtegnitve od iger na srečo, vključno z neobvladljivo, neobvladljivo željo po igrah na srečo in objektivno potrjenimi dnevnimi ali zelo pogostimi obiski igralnic, ki jih spremlja zloraba alkohola;
• izrazita afektivna patologija, vključno z depresijo in disforijo;
• kombinacija z odvisnostjo od psihoaktivnih snovi in psihopatijo v fazi dekompenzacije;
• kombinacija z endogenimi duševnimi boleznimi v akutni fazi;
• izrazito samomorilno tveganje, vključno s samomorilnimi izjavami in nagnjenostjo k njihovemu izvajanju;
• težki družinski odnosi, ki se kažejo v naraščajoči sovražnosti in grožnji z razpadom družine.

Skupno trajanje zdravljenja in rehabilitacijske oskrbe, ob upoštevanju progradne narave bolezni, je določeno s stabilizacijo terapevtskih remisij in socialno prilagoditvijo bolnikov, vendar mora biti vsaj 2 leti.

Treba je opozoriti, da trenutno ni specifičnega psihofarmakološkega in psihoterapevtskega zdravljenja za odvisnost od iger na srečo in z njo povezane motnje. Ni standardov za zdravljenje odvisnosti od drog. Zdravljenje z drogami je treba kombinirati z različnimi vrstami psihoterapije. Zdravila se izberejo na podlagi podobnosti ali skupnih značilnosti nekaterih duševnih motenj pri patološkem hazardiranju in dobro znanih psihopatoloških stanjih.

Psihoterapija

Vodnik za zdravljenje problematičnega igranja na srečo Ministrstva za javno zdravje Massachusettsa iz leta 2004 opredeljuje štiri možnosti za psihoterapevtsko in terapevtsko intervencijo:

• zmanjševanje škodljivih posledic igre za igralca in njegovo mikrodružbo (družino, prijatelje, sodelavce);
• zmanjšanje tveganja v situacijah, ki so neposredno povezane z denarjem;
• sposobnost obvladovanja tesnobe, depresije, osamljenosti, stresa z obvladovanjem novih oblik vedenja;
• zadovoljevanje potrebe po zabavi in komunikaciji z manj destruktivno in bolj uravnoteženo obliko prostega časa.

Raziskovalci z Univerze Laval v Quebecu (Hnjod et al. 1994; Sylvain et al. 1997) so ustvarili model zdravljenja, ki prav tako temelji na kognitivno-vedenjski terapiji in vključuje štiri komponente:

• popravljanje logičnih popačenj, povezanih z igrami na srečo (kognitivno prestrukturiranje);
• izbira rešitve (natančna opredelitev problema, zbiranje potrebnih informacij, predlogi različnih možnosti s študijo posledic, seznam prednosti in slabosti posamezne možnosti, izvedba in vrednotenje sprejete odločitve);
• poučevanje socialnih veščin (komunikacija, kvantitativno mišljenje), pa tudi obvladovanje čustev in učenje zavračanja; sproščanje skupaj s telesno aktivnostjo in meditacijo; elementi simbolne drame);
• usposabljanje za veščine preprečevanja recidivov - vedenjska terapija, vključno s tehnikami hiposenzibilizacije in averzije.

Za ljudi z blago stopnjo odvisnosti od iger na srečo se kot "hitra" možnost zdravljenja uporablja psihodinamična psihoterapija. Menijo, da so igre na srečo nadomestek za neizpolnjeno potrebo, ki jo je treba prepoznati in uresničiti.

Druge psihoterapevtske tehnike vključujejo desenzibilizacijo z gibi oči (Henry, 1996), akupunkturo, hipnozo, meditacijo, biofeedback, vadbo v prostem času in 12-stopenjski program Anonimnih hazarderjev.

12-stopenjski program

Po mnenju številnih raziskovalcev (Stewart, Brown, 1988; Zaitsev VV, Shaidulina AF, 2003) je eden od načinov samoizboljšanja, spreminjanja odnosa do iger na srečo in razvijanja osebne odgovornosti za aktivno odpornost proti patološki odvisnosti ideologija skupine anonimnih igralcev na srečo z dobro strukturiranim in skrbno razvitim programom "12 korakov". Dokazano prepričanje, da si ljudje s podobnimi težavami lahko medsebojno pomagajo in so drug drugemu zgled, je temeljno konceptualno načelo programa anonimnih igralcev na srečo. Edina zahteva za članstvo je želja po prenehanju igranja na srečo in udeležbi v skupinah anonimnih igralcev na srečo. Prva društva anonimnih igralcev na srečo so se pojavila v ZDA leta 1957. Trenutno delujejo v mnogih državah, vključno z Rusijo (Moskva, Sankt Peterburg itd.).

Menijo, da približno 70–90 % članov skupine Anonimni hazarderji zgodaj opusti zdravljenje, le 10 % pa postane aktivnih članov. Od teh jih le 10 % doživi remisijo, ki traja eno leto ali več (Brown, 1985).

Družinska psihoterapija. Družinska psihoterapija je obvezna komponenta celovitega pristopa k zdravljenju in rehabilitaciji bolnikov z odvisnostjo od iger na srečo. AF Shaidulina (2007) opisuje štiri stereotipe družinskih reakcij ("zanikanje", "aktivna dejanja", "izolacija", "ustrezna reakcija"), s katerimi se srečujemo v procesu dela s pacienti in njihovimi družinami. S spreminjanjem vedenja družinskih članov je bilo mogoče postopoma spremeniti vedenje igralca. Pacienti so pridobili nove vedenjske veščine, povečali so se njihovi motivi za sodelovanje v procesu zdravljenja in rehabilitacije ter spreminjanje lastnega življenja.

Znanstveno-raziskovalni center za narkologijo (Rehabilitacijski inštitut) je razvil koncept rehabilitacijskega potenciala, na podlagi katerega se določa strategija in taktika zdravljenja in rehabilitacijskega dela (Dudko TN). Glede na raven rehabilitacijskega potenciala se uporabljajo različne možnosti kompleksnih pristopov, upošteva pa se tudi vprašanje trajanja procesa zdravljenja in rehabilitacije. V vseh primerih strategija in taktika zdravljenja in rehabilitacijske oskrbe temeljita na sistemskem pristopu, vključno z uporabo načel in tehnologij za okrevanje bolnikov z odvisnostnimi motnjami.

Zdravljenje odvisnosti od iger na srečo z zdravili

Uporabljajo se nevroleptiki, pomirjevala, antikonvulzivi, antidepresivi, nevrometabolna sredstva in zaviralci opioidnih receptorjev.

V predrehabilitacijskem obdobju (predvsem terapevtskem) se pri odtegnitvenih motnjah pri patoloških hazarderjih uporablja predvsem psihofarmakoterapija. Priporoča se kombinacija enega od stimulativnih antidepresivov (Prozac v odmerku do 60 mg na dan, Paroksetin (Paxil) v odmerku do 40 mg na dan, Wellbutrin v odmerku 225-450 mg na dan, Amineptin (Survector) v odmerku 100-500 mg na dan) s pomirjevalci (Amitriptilin v srednjih odmerkih), pa tudi z nevroleptiki (Stelazin, Klozapin, Klorprotiksen). Uspešno se uporablja kombinacija klomipramina z dokaj visokimi odmerki nevroleptikov: Perfenazin (Etaperazin) v odmerku do 60 mg, Stelazin v odmerku do 30 mg, Klozapin (Leponex) v odmerku do 75 mg. Izbira zdravil je odvisna od narave depresivnega afekta. Tako je pri razširjenosti melanholije najprimernejša kombinacija klomipramin (anafranil). Pri anksioznosti je priporočljivo kombinirati amitriptilin s klozapinom (leponeks) in fenazepamom. Od serotonergičnih antidepresivov se pozitiven učinek doseže s predpisovanjem fluvoksamina (fevarin). Poleg tega so bili pri nagnjenosti k anksiozno-fobičnim reakcijam uporabljeni benzodiazepinski pomirjevalci. Glede na podatke o negativnem učinku pomirjevalcev na kognitivne funkcije so bolj zaželena zdravila z minimalnimi mišičnimi relaksantnimi in sedativnimi učinki: tranxen do 30 mg, alprazolam (ksanaks) v odmerku do 1,5 mg, lexomil v odmerku do 12 mg na dan.

Naltrekson ima pomembno vlogo pri zdravljenju odvisnosti od iger na srečo. V. V. Khaikov (2007) meni, da so vodilno mesto v samoporočanju odvisnikov od iger na srečo, ki so jemali naltrekson, zasedali:

• zmanjšanje svetlosti izkušenj igralnega transa, vse do skoraj popolne izravnave čustvene komponente igre;
• znatna oslabitev fiksacije na igro s sposobnostjo opazovanja okolice, ocenjevanja situacije, odzivanja na klice itd.;
• možnost prekinitve igre pred katastrofalno izgubo;
• pojav »utrujenosti od igre«, »izgube zanimanja«, ki prej ni bila značilna ali pa se je pojavila veliko kasneje (2-krat ali večkrat).

Zdravljenje z naltreksonom se lahko začne v obdobju abstinence in po abstinenci, odmerek je 50–100 mg na dan, trajanje zdravljenja pa je 2–16 tednov. Pri bolnikih, ki uporabljajo naltrekson, se želja po igrah na srečo in tesnoba precej hitro zmanjšata, razpoloženje pa se izboljša. Z nepooblaščenim zmanjšanjem odmerka ali prenehanjem jemanja naltreksona se želja poveča.

Zdravljenje in rehabilitacija bolnikov z visoko stopnjo rehabilitacijskega potenciala se običajno izvaja ambulantno. Od psihoterapevtskih metod imajo prednost racionalna psihoterapija, avtogeni trening, nevrolingvistično programiranje, telesno usmerjena terapija, vodenje dnevnikov in opravljanje domačih nalog. Pomembno mesto ima metoda transakcijske analize, ki se izvaja ne le s pacientom, temveč tudi z družinskimi člani. Bolniki z visoko stopnjo rehabilitacijskega potenciala pogosto zavračajo skupinske seje, vključno z obiskovanjem skupin anonimnih igralcev na srečo, vendar se prostovoljno strinjajo z individualnim delom in jemanjem zdravil. Zdravljenje z zdravili je simptomatsko, neintenzivno in kratkotrajno. Potek zdravljenja z naltreksonom traja vsaj tri mesece.

Bolniki s povprečno stopnjo rehabilitacijskega potenciala potrebujejo dodatno in daljše zdravljenje. Večinoma gre za ljudi s komorbidnimi oblikami odvisnosti. Tudi če gre za bolnike z monoodvisnostjo, je najprej treba uporabiti metodo racionalne psihoterapije. Poleg motivacije za zdravljenje vključuje temeljito preučevanje himitoma in sindromov bolezni ter medicinskih in socialnih posledic odvisnosti od iger na srečo. Zdravljenje z zdravili se predpisuje za daljše obdobje. Zgornjim psihoterapevtskim metodam se lahko dodajo seanse hipnoze (po določitvi stopnje hipnotizabilnosti in pripravi bolnika na to vrsto psihoterapije). Bolnikom se priporoča obiskovanje anonimnih skupin za igralce na srečo. Družinska terapija je v vseh primerih nujna. Naltrekson se predpisuje v tečajih od dva do tri mesece z odmori do dva tedna, med katerimi je treba preučiti dinamiko duševnega stanja in odnosa do igre. Pri stabilni remisiji se zdravljenje z naltreksonom nadaljuje 6-9 mesecev. V preventivnem rehabilitacijskem obdobju se v primerih poslabšanja hrepenenja priporočajo majhni odmerki antikonvulzivov (karbamazepin v odmerku 50-150 mg na dan), v primeru afektivnih motenj - antidepresivi [citalopram v odmerku 35 mg na dan, fluvoksamin v odmerku 200-300 mg na dan, cipramil (v odmerku 20 mg zjutraj), mirtazapin (remeron) v odmerku 15-30 mg ponoči], majhni odmerki pomirjeval (fenazelam, afobazol, diazepam, fenibut).

Učinkovitost zdravljenja odvisnosti od iger na srečo

Odvisnost od iger na srečo je progresivna bolezen. Stabilne spontane ali terapevtske remisije opazimo predvsem pri bolnikih z visoko stopnjo rehabilitacijskega potenciala. Znanstvene publikacije o učinkovitosti zdravljenja in rehabilitacije bolnikov z odvisnostjo od iger na srečo vsebujejo številna nasprotujoča si stališča, kar je v veliki meri posledica kompleksnosti organizacije procesa zdravljenja in rehabilitacije ter težavnosti upoštevanja njegovih osnovnih načel. Pogosto se ocenjuje učinkovitost le posameznih metod ali tehnologij: vedenjske terapije, psihodinamičnih pristopov, dela skupin anonimnih igralcev na srečo, zdravljenja odvisnosti od drog itd. Po Bujoldu (1985) se pri uporabi psihoterapevtske metode skupnosti anonimnih igralcev na srečo doseže remisija pri 10 % bolnikov. Le z uporabo kombinirane terapije, ki vključuje individualno, kolektivno terapijo in obvezno sodelovanje v skupinah anonimnih igralcev na srečo, je mogoče doseči večjo učinkovitost (55 %).

Opravljen kontrolni pregled odvisnikov od iger na srečo s povprečno stopnjo rehabilitacijskega potenciala nam je omogočil, da smo pri 43,7 % bolnikov ugotovili šestmesečne remisije, pri 25 % pa remisije, ki trajajo več kot eno leto. Trajanje remisij je neposredno sorazmerno s trajanjem zdravljenja, torej z obdobjem sistematičnega medicinskega in psihoterapevtskega dela s bolniki in njihovimi svojci.

Zdravljenje in rehabilitacija v bolnišničnem okolju, ki je trajalo vsaj 28 dni, je pri 54 % bolnikov omogočila doseganje stabilne remisije za eno leto. RL Caster je z uporabo individualne in skupinske psihoterapije ter sodelovanja odvisnikov od iger na srečo v skupinah anonimnih igralcev dosegel stabilno izboljšanje v 50 % primerov. V. V. Zajcev in A. F. Šajdulina (2003) ugotavljata, da je psihoterapevtski cikel s 15–20 sejami, ki sta ga razvila, omogočil doseganje terapevtskega učinka pri 55–65 % bolnikov. V vseh primerih mora biti za doseganje visoke in stabilne učinkovitosti zdravljenje celovito, dosledno in dolgoročno.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kakšna je prognoza za odvisnost od iger na srečo?

Prognozo za odvisnost od iger na srečo določa veliko dejavnikov.

Znaki dobre prognoze, ko so bolniki vključeni v program zdravljenja in rehabilitacije:

• visoka stopnja rehabilitacijskega potenciala, vključno z ugodno dednostjo, konstruktivno družino, pozitivno dinamiko telesnega in osebnostnega razvoja, dobro premorbidno, socialno in poklicno anamnezo;
• pozen razvoj patološke odvisnosti, prisotnost spontanih remisij, blaga ali zmerna stopnja bolezni (faza kompenzacije ali subkompenzacije);
• močni zakonski odnosi, želja po ohranitvi družine, navezanost na družino;
• razpoložljivost dela in sistema socialne in psihološke podpore s strani družine in bližnjih oseb;
• odsotnost dolgov ali dejanske zmožnosti in želje po odplačilu dolgov (duševno nelagodje ob prisotnosti denarnih dolgov);
• stabilna motivacija za zdravljenje, sposobnost bivanja v oblikovanem motivacijskem polju in uporaba izkušenj latentnih pozitivnih motivov za zavrnitev sodelovanja v igrah na srečo;
• dolgotrajno sodelovanje v programih zdravljenja in rehabilitacije, obiskovanje skupin anonimnih igralcev na srečo.