Infektivni endokarditis v nosečnosti

Infektivni endokarditis med nosečnostjo je vnetna bolezen, ki jo povzročajo različni povzročitelji okužb, za katero je značilna poškodba srčnih zaklopk in/ali parietalnega endokardija ter bakteriemija. Povzročitelji infekcijskega endokarditisa med nosečnostjo, ki se lokalizirajo na zaklopkah in/ali parietalnem endokardiju, povzročajo pojav izrastkov (vegetacij), ki jih sestavljajo fibrin, trombociti, levkociti, drugi vnetni elementi, imunski kompleksi, ki postanejo vir embolije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kaj povzroča infekcijski endokarditis med nosečnostjo?

Etiologija. Najpogostejši povzročitelji infekcijskega endokarditisa med nosečnostjo so Streptococcus viridans (do 70 %), Staphylococcus epidermidis ali Staphylococcus aureus, enterokoki; redkeje bolezen povzročajo gramnegativne bakterije (salmonella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella), druga mikrobna flora in glive (Candida, Histoplasma, Aspergillus, Blastomyces).

Pri patogenezi infekcijskega endokarditisa med nosečnostjo je prehodna bakteriemija izjemnega pomena, ki se pojavi med kakršnimi koli operacijami okuženih tkiv, zobozdravstvenimi posegi, endoskopijo z biopsijo, kiretažo maternične votline, porodniškimi posegi (carski rez, klešče, ročni vstop v maternično votlino itd.), urološkimi manipulacijami. Vir bakteriemije so lahko tudi endogena žarišča okužbe, vključno s spremenjenimi tkivi zaklopk in parietalnega endokarda.

Okužba, ki se razvije na zaklopkah in tkivih, ki jih poškoduje, povzroča imunske motnje v telesu, zaradi katerih so prizadeti številni organi in sistemi (nefritis, artritis, vaskulitis, hepatitis itd.). Drug mehanizem poškodbe številnih organov je embolija s poznejšim razvojem infarktov (ledvice, vranica, pljuča, možgani).

Simptomi infekcijskega endokarditisa med nosečnostjo

Med nosečnostjo obstajata dve klinični obliki infekcijskega endokarditisa: subakutna (dolgotrajna) in akutna. Subakutni endokarditis je veliko pogostejši.

Infektivni endokarditis pri nosečnicah je zelo hud in lahko povzroči smrt matere. Tudi ob ustreznem in pravočasnem zdravljenju infekcijski endokarditis pogosto spremljajo hudi zapleti (srčno popuščanje, embolija z infarkti različnih organov, gnojni perikarditis, intrakardialni abscesi, septične anevrizme možganskih arterij, trebušne aorte itd.); če se infekcijski endokarditis ne zdravi, običajno povzroči smrt. Pri 10–15 % bolnic se infekcijski endokarditis med nosečnostjo ponovi.

Simptomi infekcijskega endokarditisa med nosečnostjo so različni. Vključujejo hektično vročino z mrzlico; potenje, zlasti ponoči; anoreksijo; artralgijo; kožne manifestacije (krvavitve, petehialni izpuščaj, Oslerjeve bezgavke); petehije na veznici (Libmanov simptom), ustni sluznici in nebu; povečano vranico; okvaro ledvic (fokalni ali difuzni glomerulonefritis); pljuč (infarkt, pljučnica, pljučni vaskulitis); osrednji živčni sistem (možganska žilna embolija, možganski absces, septične anevrizme, meningitis, encefalitis itd.); znatno povečanje sedimentacije eritrocitov (ESR) in hipokromno anemijo.

Glavni simptom infekcijskega endokarditisa med nosečnostjo je poškodba srca v obliki pojava ali spremembe narave šumov, odvisno od lokacije endokarditisa in prisotnosti predhodne okvare, manifestacij miokarditisa, perikarditisa, srčnega popuščanja.

Klasifikacija

• Aktivnost procesa: aktivna, neaktivna.
• Endokarditis naravnih zaklopk:
  • primarni, ki nastane kot primarna bolezen prej nepoškodovanih zaklopk (pogosto ga najdemo pri odvisnikih od injekcijskih drog);
  • sekundarno, ki se razvija na ozadju predhodne srčne patologije (pridobljene srčne napake, prirojene srčne napake, po operaciji srca, kardiomiopatija, travma, tujki).
• Endokarditis protetične zaklopke.
• Lokalizacija: aortna zaklopka, mitralna zaklopka, trikuspidalna zaklopka, pljučna zaklopka, endokard preddvorov ali prekatov.
• Vzbujevalnik.
• Stadij bolezni zaklopk; stadij srčnega popuščanja.
• Zapleti.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Seznam diagnostičnih testov

• Popolna krvna slika (povečana sedimentacija eritrocitov, anemija, levkocitoza) in analiza urina (hematurija):
  • krvne kulture za sterilnost (pozitivna krvna kultura);
• EKG (motnje ritma in prevodnosti);
• Ehokardiografija (prisotnost vegetacije, pojav insuficience zaklopk, znaki sistolične disfunkcije);
• rentgenska slika prsnega koša (povečanje ustreznih delov srca);
• posvet s kardiokirurgom.

Diagnoza infekcijskega endokarditisa med nosečnostjo

Diagnoza temelji predvsem na značilnih kliničnih podatkih, odkrivanju patogena v krvi in vegetaciji na zaklopkah (s konvencionalno ali transezofagealno ehokardiografijo). Odvzem krvi za setev je treba opraviti trikrat na dan in iz različnih ven. Izvid setve je lahko negativen v primeru glivičnega endokarditisa, pa tudi po 1-2 tednih (včasih 2-3 dneh) antibakterijske terapije.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Taktike vodenja nosečnosti

Prisotnost infekcijskega endokarditisa je indikacija za prekinitev nosečnosti ne glede na termin. Vendar pa prekinitev nosečnosti nikoli ne sme biti nujna. Tako umetni splav kot kakršen koli poseg v pozni fazi (intraamnijska injekcija, carski rez) se lahko izvede le ob ustreznem antibakterijskem zdravljenju in šele po normalizaciji telesne temperature (v redkih primerih po znatnem znižanju vročine) in stabilnem izboljšanju bolnikovega stanja.

Porod bolnic z infekcijskim endokarditisom je treba izvesti skozi naravni porodni kanal, končati z uporabo porodniških klešč. Antibakterijsko zdravljenje se nadaljuje med porodom. Infektivni endokarditis med nosečnostjo je ena tistih bolezni, ki veljajo za kontraindikacijo za carski rez. Zato se je treba k abdominalnemu porodu zateči le ob absolutnih (vitalnih) indikacijah s strani matere (centralna placenta previa, grožnja rupture maternice itd.).

Zdravljenje infekcijskega endokarditisa med nosečnostjo vključuje dolgotrajno uporabo visokih odmerkov antibiotikov; uporabljajo se tudi antikoagulanti, razstrupljevalna in simptomatska sredstva ter včasih glukokortikoidi.

Kirurško zdravljenje se izvaja:

• v primeru neučinkovitosti zdravljenja z zdravili, v primeru endokarditisa umetnih zaklopk, v primeru recidivov bolezni;
• pri zapletih IE (uničenje, perforacija, ruptura zaklopk, ruptura tetiv, intrakardialni abscesi, septična anevrizma Valsalvinega sinusa, ponavljajoče se embolije, gnojni perikarditis, obstrukcija zaklopke z velikimi vegetacijami).

Načela antibiotične terapije za infekcijski endokarditis med nosečnostjo

Zdravljenje je treba začeti čim prej (takoj po diagnozi), sprva empirično predpisati zdravila. Optimalna kombinacija za empirično zdravljenje je penicilinski antibiotik + gentaminin ali cefalosporin. Po prejemu rezultatov hemokultur se lahko predpisani antibiotiki nadomestijo.

Začetno zdravljenje mora biti intravensko in obsežno (visoki odmerki antibiotikov).

Antibakterijsko zdravljenje mora biti dolgotrajno – vsaj 4 tedne z dobrim učinkom. V nekaterih primerih (poškodba umetne zaklopke, mitralne zaklopke, dveh ali več zaklopk, dolgotrajen potek bolezni na začetku zdravljenja) je treba uporabo antibiotikov nadaljevati do 6 tednov ali celo dlje.

Če v 3 dneh ni očitnega kliničnega izboljšanja, je treba antibiotike zamenjati. Pri učinkovitem zdravljenju je treba antibiotike zamenjati vsake 3 tedne.

Kako preprečiti infekcijski endokarditis med nosečnostjo?

Preprečevanje infekcijskega endokarditisa je treba izvajati med porodom (ne glede na metodo in zaplete) ali umetno prekinitvijo nosečnosti pri bolnicah z umetnimi srčnimi zaklopkami, zapletenim porodom ali carskim rezom pri bolnicah s pridobljenimi in prirojenimi srčnimi napakami, kardiomiopatijo, Marfanovim sindromom, miksomatozno degeneracijo mitralne zaklopke.

Za preprečevanje uporabite: ampicilin 2 g + gentamicin 1,5 mg/kg intravensko ali intramuskularno 30–60 minut pred porodom ali prekinitvijo nosečnosti in 8 ur po njem.