Neinfektivni endokarditis: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Neinfekcijski endokarditis (nebakterijski tromboendokarditis) je bolezen, ki jo spremlja nastanek sterilnega trombocitov in fibrinskega tromba na srčnih zaklopkah in sosednjem endokardiju kot odziv na travmo, imunske komplekse v krvnem obtoku, vaskulitis ali povečano strjevanje krvi. Simptomi neinfekcijskega endokarditisa vključujejo manifestacije sistemske arterijske embolije. Diagnoza temelji na ehokardiografiji in negativnih bakterioloških krvnih preiskavah. Zdravljenje obsega antikoagulante.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kaj povzroča neinfekcijski endokarditis?

Vegetacije so posledica fizične travme in ne okužbe. Lahko so asimptomatske ali pa lahko povzročijo infekcijski endokarditis, embolijo ali pa povzročijo disfunkcijo srčnih zaklopk.

Vstavitev katetrov skozi desno stran srca lahko poškoduje trikuspidalno ali pljučno zaklopko, kar povzroči adhezijo trombocitov in fibrina na mestu poškodbe. Pri boleznih, kot je sistemski eritematozni lupus (SLE), lahko imunski kompleksi v krvnem obtoku povzročijo razvoj ohlapnih vegetacij trombocitov in fibrina vzdolž apozicijskih področij lističev zaklopke (Liebman-Sachsov endokarditis).

Postopki, ki zahtevajo protimikrobno profilakso endokarditisa

Zobozdravstveni posegi in manipulacije v ustni votlini

Medicinski kirurški posegi

Ekstrakcija zoba. Vgradnja zalivk ali kron, zdravljenje že zalivkiranih zob. Lokalne injekcije anestetika. Parodontalni posegi, vključno s kirurškim zdravljenjem, ekstrakcijo, zdravljenjem koreninskih kanalov in diagnostičnim sondiranjem kanalov. Preventivno čiščenje zob ali vsadkov, če obstaja tveganje za krvavitev. Instrumentalno zdravljenje koreninskega kanala zoba ali kirurško zdravljenje onkraj vrha zoba. Subgingivalna namestitev ortodontskih aparatov, ne pa zobnega aparata

Kirurški posegi na žolčnih poteh. Rigidna bronhoskopija. Cistoskopija. ERCP za obstrukcijo žolčevoda. Dilatacija striktur požiralnika. Kirurški poseg na črevesni sluznici. Operacija prostate. Operacije na sluznici dihalnih poti. Skleroterapija za varice požiralnika. Tonzilektomija ali adenoidektomija. Dilatacija sečnice

Priporočena profilaksa endokarditisa med oralno-zobozdravstvenimi, respiratornimi ali endoskopskimi posegi

Pot uporabe zdravila	Zdravilo za odrasle in otroke	Zdravilo za ljudi z alergijami na peniciline
Peroralno (1 uro pred posegom)	Amoksicilin 2 g (50 mg/kg)	Klindamicin 600 mg (20 mg/kg). Cefaleksin ali cefadroksil 2 g (50 mg/kg). Azitromicin ali klaritromicin 500 mg (15 mg/kg)
Parenteralno (30 minut pred posegom)	Ampicilin 2 g (50 mg/kg) i.m. ali i.v.	Klindamicin 600 mg (20 mg/kg) i.v. Cefazolin 1 g (25 mg/kg) im ali iv

* Bolniki z zmernim in visokim tveganjem.

Priporočena profilaksa endokarditisa med invazivnimi posegi na prebavilih ali sečilih

Stopnja tveganja*	Zdravilo in odmerjanje	Zdravilo za ljudi z alergijami na peniciline
Visoka	Ampicilin 2 g IM ali IV (50 mg/kg) in gentamicin 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - ne prekoračite odmerka 120 mg - IV ali IM 30 minut pred posegom; ampicilin 1 g (25 mg/kg) IM ali IV ali amoksicilin 1 g (25 mg/kg) peroralno 6 ur po posegu.	Vankomicin 1 g (20 mg/kg) intravensko vsaj 1-2 uri pred posegom in gentamicin 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - ne prekoračite odmerka 120 mg - intravensko ali intramuskularno 30 minut pred posegom.
Zmerno	Amoksicilin 2 g (50 mg/kg) peroralno 1 uro pred posegom ali ampicilin 2 g (50 mg/kg) intramuskularno ali intravensko 1-2 uri pred začetkom posega	Vankomicin 1 g (20 mg/kg) 1-2 uri, končati 30 minut pred posegom

* Ocena tveganja temelji na spremljajočih pogojih:

Visoko tveganje - umetna srčna zaklopka (bioprostetska ali alograftna), anamneza endokarditisa, cianotične prirojene srčne napake, kirurško rekonstruirani sistemski pljučni šanti ali anastomoze;

Zmerno tveganje - prirojene srčne napake, pridobljena insuficienca srčnih zaklopk, hipertrofična kardiomiopatija, prolaps mitralne zaklopke s šumom ali odebeljenimi lističi zaklopke.

Te lezije običajno ne povzročajo znatne valvularne obstrukcije ali regurgitacije. Antifosfolipidni sindrom (lupusni antikoagulant, ponavljajoče se venske tromboze, možganska kap, spontani splavi, livedo reticularis aestivalis) lahko povzroči tudi sterilne endokardialne vegetacije in sistemsko embolijo. Občasno Wegenerjeva granulomatoza povzroči neinfekcijski endokarditis.

Marantični endokarditis. Pri bolnikih s kroničnimi boleznimi hiranja, diseminirano intravaskularno koagulacijo, metastatskim rakom, ki proizvaja mucin (pljuč, želodca ali trebušne slinavke), ali kroničnimi okužbami (kot so tuberkuloza, pljučnica, osteomielitis) se lahko na zaklopkah tvorijo velike trombotične vegetacije, ki povzročijo razširjene embolije v možgane, ledvice, vranico, mezenterij, okončine in koronarne arterije. Te vegetacije se običajno tvorijo na prirojeno malformiranih srčnih zaklopkah ali zaklopkah, ki jih je poškodovala revmatična mrzlica.

Simptomi neinfekcijskega endokarditisa

Vegetacije same po sebi ne povzročajo kliničnih manifestacij. Simptomi so posledica embolije in so odvisni od prizadetega organa (možgani, ledvice, vranica). Včasih se zazna vročina in šum na srcu.

Na neinfekcijski endokarditis je treba posumiti, kadar se pri kroničnem bolniku pojavijo simptomi, ki kažejo na arterijsko embolijo. Opravijo se serijske krvne kulture in ehokardiografija. Diagnozo podpirajo negativne kulture in identifikacija zaklopnih vegetacij (vendar ne atrijskega miksoma). Pri postavitvi diagnoze pomaga tudi pregled emboličnih fragmentov po embolektomiji. Diferencialna diagnoza z infekcijskim endokarditisom, povezanim z negativnimi krvnimi kulturami, je pogosto težka, vendar pomembna, ker so antikoagulanti, predpisani za neinfekcijski endokarditis, kontraindicirani pri endokarditisu infekcijske etiologije.

Prognoza in zdravljenje neinfekcijskega endokarditisa

Prognoza je na splošno slaba, bolj zaradi resnosti osnovne patologije kot zaradi srčne prizadetosti. Zdravljenje vključuje antikoagulantno terapijo z natrijevim heparinom ali varfarinom, čeprav ni bilo študij, ki bi ovrednotile rezultate takšnega zdravljenja. Če je mogoče, je indicirano zdravljenje osnovne bolezni.