Infekcijski endokarditis in poškodba ledvic - Zdravljenje

Zdravljenje okvare ledvic pri infekcijskem endokarditisu je odvisno od značilnosti patogena, lokalizacije in resnosti okvare zaklopke, prisotnosti sistemskih manifestacij bolezni (pri razvoju glomerulonefritisa - od stanja delovanja ledvic). Antibakterijska terapija je metoda etiotropnega zdravljenja infekcijskega endokarditisa. Glavna načela uporabe antibakterijskih zdravil so navedena spodaj.

• Potrebno je uporabljati antibakterijska zdravila z baktericidnim delovanjem.
• Za ustvarjanje visoke koncentracije antibakterijskega zdravila v vegetacijah (kar je potrebno za učinkovito zdravljenje) je indicirano intravensko dajanje zdravil v visokih odmerkih v daljšem časovnem obdobju (vsaj 4-6 tednov).
• Če je bolnikovo stanje hudo in ni podatkov o povzročitelju okužbe, je treba začeti empirično zdravljenje, dokler niso na voljo rezultati mikrobioloških krvnih preiskav.
• V primeru subakutnega infekcijskega endokarditisa ali atipične klinične slike je treba po identifikaciji povzročitelja izvesti etiotropno antibakterijsko zdravljenje.
• Po ozdravitvi infekcijskega endokarditisa so indicirana antibakterijska zdravila za preprečevanje ponovitve okužbe v situacijah, ki povzročajo prehodno bakteriemijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Empirično zdravljenje okvare ledvic pri infekcijskem endokarditisu

• Zdravilo izbire za empirično zdravljenje akutnega infekcijskega endokarditisa so antibakterijska zdravila, aktivna proti Staphylococcus aureus, glavnemu povzročitelju te oblike bolezni: intravenski oksacilin 2 g 6-krat na dan ali cefazolin 2 g 3-krat na dan 4-6 tednov v kombinaciji z gentamicinom v odmerku 1 mg/kg 3-krat na dan 3-5 dni. Če obstaja sum na akutni infekcijski endokarditis, ki ga povzročajo odporni stafilokoki ali enterokoki, se predpiše intravenski vankomicin 1 g 2-krat na dan in gentamicin 1 mg/kg 3-krat na dan. Alternativa vankomicinu v primeru visokega tveganja za nefrotoksičnost je rifampicin intravensko v odmerku 300-450 mg 2-krat na dan.
• Pri subakutnem infekcijskem endokarditisu nativne zaklopke je indiciran ampicilin intravensko 4 tedne po 2 g 6-krat na dan v kombinaciji z gentamicinom 1 mg/kg 3-krat na dan ali benzilpenicilin 3-4 milijone ie 6-krat na dan v kombinaciji z gentamicinom 1 mg/kg 3-krat na dan.
• V primeru subakutnega infekcijskega endokarditisa trikuspidalne zaklopke (pri odvisnikih od drog, ki jemljejo droge intravensko) je zdravilo izbora oksacilin 2 g 6-krat na dan v kombinaciji z gentamicinom 1 mg/kg 3-krat na dan intravensko 2-4 tedne. Priporočajo se tudi alternativna zdravila: cefazolin 2 g v kombinaciji z gentamicinom 1 mg/kg intravensko 3-krat na dan 2-4 tedne ali vankomicin 1 g 2-krat na dan v kombinaciji z gentamicinom 1 mg/kg 3-krat na dan intravensko 4 tedne.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Etiotropno zdravljenje okvare ledvic pri infekcijskem endokarditisu

• V primeru streptokokne etiologije bolezni (Streptococcus viridans, Strept. bovis) so prikazane naslednje sheme.
  • V primeru visoke občutljivosti viridans streptococcus se benzilpenicilin predpisuje v odmerku 2-3 milijone enot 6-krat na dan intravensko 4 tedne ali ceftriakson 2 g enkrat na dan intravensko ali intramuskularno 4 tedne.
  • V primeru visoke občutljivosti streptokokov, trajanja bolezni več kot 3 mesece ali prisotnosti zapletov se bolnikom brez kontraindikacij za uporabo aminoglikozidov predpiše benzilpenicilin 2-3 milijone ie 6-krat na dan + gentamicin 1 mg/kg 3-krat na dan intravensko 2 tedna, nato pa samo benzilpenicilin 2 tedna.
  • Če odkrijemo streptokoke, odporne na penicilin, Enterococcus faecalis, E.faecium in druge enterokoke, se priporoča ampicilin 2 g 6-krat na dan + gentamicin v odmerku 1 mg/kg 3-krat na dan ali benzilpenicilin 4-5 milijonov ie 6-krat na dan + gentamicin 1 mg/kg 3-krat na dan ali vankomicin 15 mg/kg (ali 1 g 2-krat na dan) + gentamicin 1-1,5 mg/kg 3-krat na dan intravensko 4-6 tednov.
• Za stafilokokno etiologijo bolezni so indicirana naslednja zdravila.
  • Oksacilin-občutljivi Staphylococcus aureus, koagulaza-negativni stafilokoki: intravensko oksacilin 2 g 6-krat na dan 4 tedne ali oksacilin 2 g 6-krat na dan + gentamicin 1 mg/kg 3-krat na dan 3-5 dni, nato do 4-6 tednov samo oksacilin ali cefazolin 2 g 3-krat na dan + gentamicin 1 mg/kg 3-krat na dan 3-5 dni, nato do 4-6 tednov samo cefazolin.
  • Proti oksacilinu odporni Staphylococcus aureus: intravenski vankomicin 15 mg/kg ali 1 g 2-krat na dan 4-6 tednov.
• Pri okužbah, ki jih povzročajo mikroorganizmi skupine HASEK, ceftriakson 2 g na dan intravensko ali intramuskularno 4 tedne ali ampicilin 3 g 4-krat na dan intravensko 4 tedne + gentamicin 1 mg/kg 3-krat na dan.
• Pri okužbah, ki jih povzroča Pseudomonas aeruginosa, se tobramicin daje intravensko 6 tednov v odmerku 5–8 mg/kg na dan + tikarcilin/klavulanska kislina v odmerku 3,2 g 4-krat na dan ali cefepim v odmerku 2 g 3-krat na dan ali ceftazidim v odmerku 2 g 3-krat na dan.

Specifično zdravljenje glomerulonefritisa pri infekcijskem endokarditisu se ne izvaja. Učinkovito antibakterijsko zdravljenje endokarditisa pri večini bolnikov vodi do trajne remisije glomerulonefritisa. Zdravljenje bolnikov z glomerulonefritisom z antibakterijskimi zdravili je treba izvajati pod nadzorom vsebnosti komplementa v krvi. V primeru ledvične disfunkcije pri bolnikih z glomerulonefritisom, ki vztraja kljub ustreznemu antibakterijskemu zdravljenju infekcijskega endokarditisa, je indiciran prednizolon v zmernih odmerkih (30-40 mg/dan). Če se razvije nefrotoksični učinek antibakterijskih zdravil, ki se kaže v ledvični disfunkciji, je treba antibakterijsko zdravilo zamenjati v skladu s spektrom občutljivosti patogena.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Prognoza okvare ledvic pri infekcijskem endokarditisu

Prognozo bolnikov z glomerulonefritisom v kontekstu infekcijskega endokarditisa določata predvsem resnost in intenzivnost okužbe ter v manjši meri narava glomerulonefritisa. Neugoden izid se pogosteje opazi pri izčrpanih in starejših bolnikih, ob prisotnosti sepse z razvojem abscesov v notranjih organih, pa tudi ob razvoju vaskulitisa (kožna purpura). Tudi ob znatnem poslabšanju delovanja ledvic na začetku infekcijskega endokarditisa je prognoza bolj odvisna od izida osnovne bolezni kot od morfološke variante nefritisa. Ustrezna antibakterijska terapija za infekcijski endokarditis pri večini bolnikov vodi do ozdravitve glomerulonefritisa. Vendar pa so lahko dejavniki kroničnosti glomerulonefritisa po ozdravitvi infekcijskega endokarditisa koncentracija kreatinina v krvi več kot 240 μmol/l in nefrotski sindrom na začetku bolezni, pa tudi prisotnost polmesecev in intersticijske fibroze v ledvični biopsiji, če je bila opravljena nefrobiopsija. Pri takih bolnikih je po zdravljenju infekcijskega endokarditisa možen vztrajni urinski sindrom in dodatek znakov ledvične odpovedi.