Zdravljenje infekcijskega endokarditisa

Zdravljenje infekcijskega endokarditisa obsega dolgotrajno protimikrobno terapijo. Kirurški poseg je lahko potreben pri zapletih, ki motijo biomehaniko zaklopnega aparata ali pri odpornih mikroorganizmih. Praviloma se antibiotiki dajejo intravensko. Ker zdravljenje traja 2–8 tednov, se intravenske injekcije pogosto izvajajo ambulantno.

Vse vire bakteriemije je treba agresivno obravnavati, vključno s kirurško ekscizijo nekrotičnega tkiva, drenažo abscesov in odstranitvijo tujkov ter okuženih naprav. Intravenske katetre (zlasti centralne venske) je treba zamenjati. Če se pri bolniku z novo vstavljenim centralnim venskim katetrom razvije endokarditis, ga je treba odstraniti. Organizmi, prisotni na katetrih in drugih napravah, se verjetno ne bodo odzvali na protimikrobno zdravljenje, kar bi lahko povzročilo neuspeh zdravljenja ali ponovitev bolezni. Če se namesto intermitentnega bolusnega dajanja uporabljajo kontinuirane infuzije, interval med infuzijami ne sme biti predolg.

Antibakterijski režimi zdravljenja infekcijskega endokarditisa

Zdravila in odmerki so odvisni od mikroorganizma in njegove odpornosti na protimikrobno zdravljenje. Začetno zdravljenje pred identifikacijo mikroorganizma se izvaja s širokospektralnim antibiotikom, ki zajame vse verjetne patogene. Običajno bolniki z naravnimi zaklopkami, ki si ne injicirajo intravenskih zdravil, prejemajo ampicilin 500 mg/h kontinuirano intravensko plus nafcilin 2 g intravensko vsake 4 ure plus gentamicin 1 mg/kg intravensko vsakih 8 ur. Bolniki s protetičnimi zaklopkami prejemajo vankomicin 15 mg/kg intravensko vsakih 12 ur plus gentamicin 1 mg/kg vsakih 8 ur plus rifampin 300 mg peroralno vsakih 8 ur. Intravenski injicirniki drog prejemajo nafcilin 2 g intravensko vsake 4 ure. Pri vseh režimih zdravljenja je treba bolnike z alergijo na penicilin nadomestiti z vankomicinom 15 mg/kg intravensko vsakih 12 ur. Intravenski injicirniki drog pogosto ne upoštevajo navodil, nadaljujejo z jemanjem zdravil in ponavadi hitro zapustijo bolnišnico. Takšne bolnike je mogoče zdraviti s kratkimi intravenskimi ali (manj priporočljivo) peroralnimi zdravili. Pri endokarditisu desne strani srca, ki ga povzroča meticilin-občutljivi Staphylococcus aureus, je učinkovit nafcilin 2 g intravensko vsake 4 ure in gentamicin 1 mg/kg intravensko vsake 8 ur 2 tedna, prav tako pa tudi peroralni ciprofloksacin 750 mg dvakrat na dan in peroralni rifampin 300 mg dvakrat na dan. Endokarditis leve strani srca se ne odziva na 2-tedenske cikle zdravljenja.

Antibiotični režimi za endokarditis

Mikroorganizem	Odmerki za zdravila / odrasle	Zdravilo/odmerki za odrasle, alergične na zdravila s penidilinom
Streptokoki, občutljivi na penicilin (MIC za penicilin G < 0,1 μg/ml), vključno z večino S. viridans	Benzilpenicilin (sterilna natrijeva sol penicilina G) 12–18 milijonov enot na dan intravensko neprekinjeno ali 2–3 milijone enot vsake 4 ure 4 tedne ali 2 tedna, če bolnik hkrati prejema gentamicin 1 mg/kg* intravensko (do 80 mg) vsakih 8 ur	Ceftriakson 2 g enkrat na dan intravensko 4 tedne ali enako 2 tedna, če bolnik hkrati prejema gentamicin 1 mg/kg* intravensko (do 80 mg) vsakih 8 ur. Zdravila se dajejo preko centralnega venskega katetra (lahko se daje ambulantno). Bolnik ne sme imeti anafilaksije na penicilinska zdravila. Vankomicin 15 mg/kg intravensko vsakih 12 ur 4 tedne.
Streptokoki, relativno odporni na penicilin (MIC penicilin G > 0,1 μg/ml), vključno z enterokoki in nekaterimi drugimi sevi streptokokov	Gentamicin 1 mg/kg* IV vsakih 8 ur plus benzilpenicilin (sterilna natrijeva sol penicilina G) 18–30 milijonov enot na dan IV ali ampicilin 12 g/dan IV neprekinjeno ali 2 g vsake 4 ure 4–6 tednov ++	Desenzibilizacija na peniciline. Vankomicin 15 mg/kg intravensko (do 1 g) vsakih 12 ur in gentamicin 1 mg/kg* intravensko vsakih 8 ur, 4–6 tednov
Pnevmokoki ali streptokoki skupine A	Benzilpenicilin (sterilna natrijeva sol penicilina G) 12–18 milijonov ie na dan intravensko neprekinjeno 4 tedne, če so mikroorganizmi občutljivi na peniciline. Vankomicin 15 mg/kg IV vsakih 12 ur 4 tedne za pnevmokoke s penicilinom G MIC > 2 mcg/ml	Ceftriakson 2 g enkrat na dan intravensko 4 tedne skozi centralni venski kateter (lahko se uporablja ambulantno), če v anamnezi ni anafilaksije na peniciline. Vankomicin 15 mg/kg intravensko vsakih 12 ur, 4 tedne
Sevi Staphylococcus aureus, odporni na oksacilin in nafcilin	Vankomicin 15 mg/kg IV vsakih 12 ur - samo ta antibiotik, če je prizadeta nativna zaklopka, se doda gentamicin 1 mg/kg* IV vsakih 8 ur 2 tedna, rifampicin peroralno 300 mg vsakih 8 ur, če je prizadeta protetična zaklopka 6-8 tednov.
Mikroorganizmi skupine NACEK	Ceftriakson 2 g enkrat na dan intravensko 4 tedne. Ampicilin 12 g/dan intravensko neprekinjeno ali 2 g vsake 4 ure plus gentamicin 1 mg/kg* intravensko vsake 8 ur, 4 tedne	Ceftriakson 2 g enkrat na dan intravensko 4 tedne ali 2 tedna, če bolnik sočasno prejema gentamicin 1 mg/kg* intravensko (do 80 mg) vsakih 8 ur. Bolnik ne sme imeti anamneze anafilaksije na penicilin.
Bakterije črevesne skupine	β-laktamski antibiotiki, če je dokazana občutljivost (npr. ceftriakson 2 g IV vsakih 12–24 ur ali ceftazidim 2 g IV vsakih 8 ur) in aminoglikozid (npr. gentamicin 2 mg/kg* IV vsakih 8 ur) 4–6 tednov
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidim 2 g IV vsakih 8 ur ali cefepim 2 g IV vsakih 8 ur ali imipenem 500 mg IV vsakih 6 ur plus tobramicin 2,5 mg/kg vsakih 8 ur 6–8 tednov; amikacin 5 mg/kg vsakih 12 ur nadomesti tobramicin, če so bakterije občutljive.	Ceftazidim 2 g IV vsakih 8 ur ali cefepim 2 g IV vsakih 8 ur plus tobramicin 2,5 mg/kg vsakih 8 ur 6–8 tednov; amikacin 5 mg/kg vsakih 12 ur nadomesti tobramicin, če so bakterije občutljive samo na kamikacin.
Penicilin-odporni sevi Staphylococcus aureus	Za bolnike s poškodbo levih nativnih zaklopk: oksacilin ali nafcilin 2 g intravensko vsake 4 ure, 4-6 tednov. Za bolnike s poškodbo desnih nativnih zaklopk: oksacilin ali nafcilin 2 g intravensko vsake 4 ure 2–4 tedne in gentamicin 1 mg/kg* intravensko vsake 8 ur 2 tedna. Za bolnike s protetično zaklopko: oksacilin ali nafcilin 2 g intravensko vsake 4 ure 6–8 tednov plus gentamicin 1 mg/kg* intravensko vsake 8 ur 2 tedna plus rifampin peroralno 300 mg vsake 8 ur 6–8 tednov	Cefazolin 2 g intravensko vsakih 8 ur 4–6 tednov, če je stafilokok občutljiv na oksacilin ali nafcilin in ni anamneze anafilaksije na peniciline. Cefazolin 2 g intravensko vsakih 8 ur 2–4 tedne in gentamicin 1 mg/kg* intravensko vsakih 8 ur 2 tedna. Cefazolin 2 g intravensko vsakih 8 ur 4–6 tednov plus gentamicin 1 mg/kg* intravensko vsakih 8 ur 2 tedna plus rifampicin peroralno 300 mg vsakih 8 ur 6–8 tednov. Vankomicin 15 mg/kg IV vsakih 12 ur - samo ta antibiotik, če je prizadeta nativna zaklopka, se doda gentamicin 1 mg/kg* IV vsakih 8 ur 2 tedna, rifampicin peroralno 300 mg vsakih 8 ur, če je prizadeta protetična zaklopka 4-6 tednov.

* Izračunajte idealno, ne dejanske telesne teže, če je bolnik debel. Pri predpisovanju vankomicina je treba spremljati njegovo koncentracijo v krvnem serumu, če odmerek preseže 2 g v 24 urah. ⁺⁺ Če enterokokni endokarditis traja več kot 3 mesece in povzroča velike vegetacije ali vegetacije na protetičnih zaklopkah, je treba zdravljenje izvajati več kot 6 tednov. Nekateri zdravniki pri bolnikih z nativno zaklopko dodajajo gentamicin 1 mg/kg intravensko vsakih 8 ur 3–5 dni.

Srčna operacija zaradi patologije zaklopk

Kirurško zdravljenje (čiščenje rane, popravilo ali zamenjava zaklopke) je pogosto indicirano pri abscesu, perzistentni okužbi kljub protimikrobnemu zdravljenju (perzistentno pozitivne krvne kulture ali ponavljajoči se emboliji) ali hudi valvularni regurgitaciji.

Čas kirurškega posega zahteva klinično presojo. Če se srčno popuščanje, ki ga povzroča potencialno korektivna lezija, poslabša (zlasti če ga povzroča Staphylococcus aureus, gramnegativne bakterije ali glive), je lahko kirurško zdravljenje potrebno takoj po 24- do 72-urnem ciklu protimikrobnega zdravljenja. Pri bolnikih s protetičnimi zaklopkami je kirurško zdravljenje lahko potrebno v naslednjih primerih:

• TTE dokazuje razcep zaklopke ali prisotnost perivalvularnega abscesa;
• disfunkcija zaklopk povzroči srčno popuščanje;
• odkrite so bile ponavljajoče se embolije;
• Okužbo povzročajo mikroorganizmi, odporni na antibiotike.

[ 1 ], [ 2 ]

Odziv na zdravljenje infekcijskega endokarditisa

Po začetnem zdravljenju se bolniki s streptokoknim endokarditisom, občutljivim na penicilin, običajno počutijo bolje in njihova vročina popusti v 3 do 7 dneh. Vročina lahko vztraja tudi zaradi drugih razlogov kot okužbe (npr. alergija na zdravila, flebitis, embolični infarkt). Bolniki s stafilokoknim endokarditisom se običajno počasneje odzivajo na zdravljenje.

V večini primerov se ponovitev pojavi v 4 tednih. Včasih je učinkovita ponavljajoča se antibiotična terapija; v drugih primerih je potrebno kirurško zdravljenje infekcijskega endokarditisa. Pri bolnikih brez protetičnih zaklopk je ponovitev endokarditisa po 6 tednih običajno posledica nove okužbe in ne ponovitve bolezni. Tudi po uspešnem antimikrobnem zdravljenju se lahko sterilni emboli in ruptura zaklopke pojavijo do 1 leta.

Preprečevanje infekcijskega endokarditisa

Pri bolnikih z visokim in zmernim tveganjem za infekcijski endokarditis je pred posegi, povezanimi z bakteriemijo in posledičnim infekcijskim endokarditisom, priporočljiva protimikrobna profilaksa. V večini primerov je učinkovit enkratni odmerek, dan tik pred posegom.